הרעלת ברזל: תסמינים, אבחון, טיפול

הרעלת ברזל היא הגורם המוביל למוות מהרעלה אצל ילדים. התסמינים מתחילים בדלקת גסטרואנטריטיס חריפה, מתקדמים לתקופה סמויה, לאחר מכן הלם ואי ספיקת כבד. האבחון מתבצע על ידי מדידת ברזל בסרום, גילוי טבליות ברזל אטומות לרדיו במערכת העיכול, או חמצת מטבולית בלתי מוסברת בחולים עם תסמינים אחרים המצביעים על הרעלת ברזל. בליעת כמויות גדולות של ברזל דורשת שטיפה מלאה של המעי וטיפול בדפרוקסמין תוך ורידי.

תרופות רבות ללא מרשם מכילות ברזל. התרופות הנפוצות ביותר המכילות ברזל ותרופות מרשם הן ברזל סולפט (20% ברזל טהור), ברזל גלוקונאט (12% ברזל טהור) וברזל פומרט (33% ברזל טהור). ילדים עשויים ליטול טבליות ברזל כמו סוכריות. מולטי-ויטמינים להריון מכילים ברזל והיו גורם שכיח להרעלה קטלנית אצל ילדים. מולטי-ויטמינים לעיסים לילדים דלים בברזל וגורמים להרעלה לעיתים רחוקות.

ברזל רעיל למערכת העיכול, למערכת העצבים המרכזית ולמערכת הלב וכלי הדם. המנגנון הספציפי אינו ברור, אך עודף ברזל חופשי משולב בתהליכים אנזימטיים ופוגע בזרחון חמצוני, וגורם לחמצת מטבולית. ברזל גם מזרז את היווצרותם של רדיקלים חופשיים, ופועל כחומר חמצון כאשר קשרי חלבון הפלזמה רוויים, ברזל ומים יוצרים ברזל הידרוקסיד ויוני H ⁺ חופשיים, מה שגם מחמיר את החמצת מטבולית. קרישה עלולה להתרחש מוקדם עקב הפרעות במפל הקרישה, או מאוחר יותר עקב נזק לכבד. רמות ברזל טהור של <20 מ"ג/ק"ג אינן רעילות; 20-60 מ"ג/ק"ג גורמות להרעלה בינונית, ו->60 מ"ג/ק"ג עלולות לגרום להרעלה וסיבוכים חמורים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תסמינים של הרעלת ברזל

ישנם 5 שלבים בהתפתחות התמונה הקלינית, אך התסמינים עצמם והתפתחותם משתנים. חומרת התסמינים של השלב הראשון משקפת בדרך כלל את חומרת ההרעלה בכללותה; השלבים הבאים של התפתחות התסמינים מתרחשים רק אם התסמינים בשלב הראשון היו בינוניים או חמורים.

שלבי הרעלת ברזל

שָׁלָב	הזמן שחלף מאז ההרעלה	תֵאוּר
אֲנִי	פחות מ-6 שעות	הקאות דם, שלשולים עזים, עצבנות, כאבי בטן, נמנום. בשכרות חמורה - טכיפניאה, טכיקרדיה, לחץ דם עורקי, תרדמת וחמצת מטבולית.
ב'	6-48 שעות	שיפור נראה לעין עד 24 שעות (תקופה סמוי)
ג'	12-48 שעות	הלם, התקפים, חום, קרישת דם וחמצת מטבולית
ד'	2-5 ימים	אי ספיקת כבד, צהבת, קרישת דם והיפוגליקמיה
ו	2-5 שבועות	חסימה של מוצא הקיבה או התריסריון עקב צלקות

ייתכן חשד להרעלת ברזל לאחר נטילת תרופות מרובות (מכיוון שברזל נמצא כמעט בכל התרופות) ובילדים צעירים עם גישה לברזל הסובלים מחמצת מטבולית בלתי מוסברת או דלקת גסטרואנטריטיס דימומית חמורה. ילדים חולקים לעיתים קרובות תרופות, לכן יש להעריך גם משפחה וחברים של ילדים צעירים שצרכו חומרים המכילים ברזל.

צילום רנטגן של הבטן מבוצע בדרך כלל כדי לאשר בליעת גוף זר ועשוי להראות טבליות ברזל לא מומסות או משקעי ברזל. עם זאת, טבליות לעוסות ומומסות, תכשירי ברזל נוזליים וברזל במולטי-ויטמינים עשויים שלא להיות מזוהים בצילום רנטגן. ברזל בסרום, אלקטרוליטים ו-pH נמדדים 3 עד 4 שעות לאחר הבליעה. תסמינים שעשויים להצביע על הרעלת ברזל כוללים הקאות וכאבי בטן, ברזל בסרום >350 מיקרוגרם/ד"ל (63 מיקרומול/ליטר), משקעי ברזל גלויים בצילום רנטגן, או חמצת מטבולית בלתי מוסברת. רמות ברזל עשויות להצביע על הרעלה, אך אינן מאשרות את קיומה. קיבולת קשירת ברזל כוללת בסרום (TIBC) היא לרוב בדיקה לא מדויקת ואין להשתמש בה לאבחון הרעלה חמורה. השיטה המדויקת ביותר כוללת מדידה רציפה של ברזל בסרום, HCO3 _ו- pH, ולאחר מכן הערכת התוצאות יחד וקישורן למצבו הקליני של המטופל. לדוגמה, הרעלה חשודה על ידי רמות ברזל גבוהות בסרום, חמצת מטבולית, החמרה בתסמינים, או, לרוב, שילוב כלשהו של תסמינים אלה.

פרוגנוזה וטיפול בהרעלת ברזל

אם אין תסמינים בשש השעות הראשונות לאחר הבליעה, הסיכון להרעלה חמורה הוא מינימלי. אם מתפתחים הלם ותרדמת בשש השעות הראשונות, הסיכון למוות הוא כ-10%.

אם טבליות רדיוקונטראסט נראות בצילום רנטגן של הבטן, ניתנת שטיפת מעי גס עם פוליאתילן-גליקול, 1-2 ליטר/שעה למבוגרים או 24-40 מ"ל/ק"ג לשעה לילדים, עד שמשקעי הברזל אינם נראים עוד בצילום רנטגן חוזר. שטיפת קיבה בדרך כלל אינה מועילה; הקאה מושרת מרוקנת את הקיבה בצורה יעילה יותר. פחם פעיל אינו סופג ברזל ומשמש רק אם רעלים אחרים נבלעו.

יש לאשפז את כל החולים עם תסמינים חמורים יותר מדלקת גסטרואנטריטיס בינונית. במקרים של הרעלה חמורה (חמצת מטבולית, הלם, דלקת גסטרואנטריטיס חמורה או רמת ברזל בסרום >500 מק"ג/ד"ל), ניתן דפרוקסמין תוך ורידי ליונים חופשיים של כלאט בפלזמה. דפרוקסמין מוזרק בקצב של עד 15 מ"ג/ק"ג לשעה, תוך טיטרציה של המינון ללחץ הדם. מכיוון שגם דפרוקסמין וגם הרעלת ברזל יכולים להוריד את לחץ הדם, חולים המקבלים דפרוקסמין תוך ורידי זקוקים גם הם להידרציה תוך ורידית.