הערכת חומרת המחלה וחיזוי תוצאתה

WA Knauss ואחרים (1981) פיתחו ויישמו את מערכת הסיווג APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), החלה על מבוגרים וילדים גדולים יותר, המאפשרת שימוש בפרמטרים שגרתיים ביחידה לטיפול נמרץ ונועדה להעריך את כל המערכות הפיזיולוגיות העיקריות. מאפיין ייחודי של סולם זה היה שהערכות המשתמשות בפרמטרים ספציפיים של תפקוד לקוי של מערכות איברים מוגבלות למחלות של מערכות אלו, בעוד שהערכת מערכות שיכולות לספק מידע נרחב יותר על מצבו של המטופל דורשת ניטור פולשני נרחב.

בתחילה, סולם APACHE הכיל 34 פרמטרים, והתוצאות שהתקבלו ב-24 השעות הראשונות שימשו לקביעת המצב הפיזיולוגי בתקופה האקוטית. הפרמטרים הוערכו מ-0 עד 4 נקודות, מצב הבריאות נקבע מ-A (בריאות מלאה) עד D (אי ספיקת איברים מרובה חריפה). התוצאה הסבירה לא נקבעה. בשנת 1985, לאחר עדכון (APACHE II), הסולם נותר עם 12 פרמטרים עיקריים הקובעים את התהליכים העיקריים של פעילות חיונית (Knaus WA et al., 1985). בנוסף, התברר כי מספר אינדיקטורים, כגון ריכוזי גלוקוז ואלבומין בפלזמה, לחץ ורידי מרכזי או דיאורזה, הם בעלי משמעות מועטה בהערכת חומרת הסולם ומשקפים יותר את תהליך הטיפול. אינדיקטור סולם גלאזגו הוערך מ-0 עד 12, וקריאטינין, שהחליף את האוריאה, מ-0 עד 8 נקודות.

קביעה ישירה של חמצן בדם עורקי החלה להתבצע רק ב-Fi02 נמוך מ-0.5. תשעת הפרמטרים האחרים לא שינו את הערכתם. מצב הבריאות הכללי מוערך בנפרד. יתר על כן, חולים ללא ניתוח או שעברו ניתוח עקב אינדיקציות חירום היו בעלי סיכוי נמוך משמעותית לשרוד בהשוואה לחולים מתוכננים. ההערכה הכוללת של גיל ובריאות כללית אינה יכולה לעלות על 71 נקודות; אצל אנשים עם הערכה של עד 30-34 נקודות, ההסתברות לתוצאה קטלנית גבוהה משמעותית מאשר אצל חולים עם הערכה גבוהה יותר.

באופן כללי, הסיכון לפתח תוצאה קטלנית השתנה במחלות שונות. לפיכך, התמותה בקרב אנשים עם תסמונת תפוקה נמוכה גבוהה יותר מאשר בחולים עם אלח דם, עם אותה הערכה בסולם. התברר שניתן היה להכניס מקדמים שלוקחים בחשבון שינויים אלה. במקרה של תוצאה חיובית יחסית, למקדם יש ערך שלילי גדול, ובמקרה של פרוגנוזה שלילית, מקדם זה חיובי. במקרה של פתולוגיה של איבר בודד, מתרחש גם מקדם מסוים.

אחת המגבלות העיקריות של ציון APACHE I היא שניבוי הסיכון לתמותה מבוסס על תוצאות מטופלים ביחידה לטיפול נמרץ בין השנים 1979 ל-1982. בנוסף, הציון לא תוכנן במקור לחזות מוות עבור מטופל בודד והיה לו שיעור שגיאה של כ-15% בניבוי תמותה בבית החולים. עם זאת, חוקרים מסוימים השתמשו בציון APACHE II כדי לקבוע את הפרוגנוזה עבור מטופל בודד.

סולם APACHE II מורכב משלושה בלוקים:

1. הערכת שינויים פיזיולוגיים חריפים (ניקוד פיזיולוגיה חריפה-APS);
2. הערכת גיל;
3. הערכת מחלות כרוניות.

נתונים עבור בלוק "הערכת שינויים פיזיולוגיים חריפים" נאספים במהלך 24 השעות הראשונות של קבלתו של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ. אפשרות ההערכה הגרועה ביותר שהתקבלה במהלך פרק זמן זה מוזנת לטבלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

סולם הערכה של הפרעות פיזיולוגיות חריפות והפרעות כרוניות

פיזיולוגיה חריפה והערכת בריאות כרונית II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA et al., 1985)

ציון פיזיולוגיה חריפה (APS)

סִימָן	מַשְׁמָעוּת	נקודות
טמפרטורה רקטלית, מעלות צלזיוס	>41	+4
	39-40.9	+3
	38.5-38.9	+1
	36-38.4	0
	34-35.9	+1
	32-33.9	+2
	30-31.9	+3
	>29.9	+4
לחץ עורקי ממוצע, mmHg	>160	+4
	130-159	+3
	110-129	+2
	70-109	0
	50-69	+2
	>49	+4
דופק, דקות	>180	+4
	140-179	+3
	110-139	+2
	70-109	0
	55-69	+2
	40-54	+3
	>39	+4
RR, דקות	>50	+4
	35-49	+3
	25-34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

סִימָן	מַשְׁמָעוּת	נקודות
חמצון (A-a002 או Pa02)	А-аD02 > 500 ו- РFiO2 > 0.5	+4
	А-аD0, 350-499 ו-Fi02 > 0.5	+3
	A-aD02 200-349 ו-Fi02 > 0.5	+2
	A-aD02 > 200 ו-Fi02 > 0.5	0
	Ra02 > 70 ו-Fi02 > 0.5	0
	Ra02 61-70 ו-Fi02 > 0.5	+!
	Ra02 55-60 ו-Fi02 > 0.5	+3
	Ra02 > 55 ו-Fi02 > 0.5	+4
רמת החומציות בדם העורקי	>7.7	+4
	7.6-7.69	+ 3
	7.5-7.59	+ 1
	7.33-7.49	0
	7.25-7.32	+2
	7.15-7.24	+3
	>7.15	+4
נתרן בסרום, מילימול/ליטר	>180	+4
	160-179	+3
	155-159	+2
	150-154	+ 1
	130-149	0
	120-129	+2
	111-119	+3
	>110	+4
אשלגן בסרום, מילימול/ליטר	>7.0	+4
	6.0-6.9	+3
	5.5-5.9	+ 1
	3.5-5.4	0
	3.0-3.4	+1
	2.5-2.9	+2
	>2.5	+4

סִימָן	מַשְׁמָעוּת	נקודות
	>3.5 ללא OPN	+4
	2.0-3.4 ללא OPN	+3
	1.5-1.9 ללא OPN	+2
	0.6-1.4 ללא OPN	0
קריאטינין, מ"ג/100 מ"ל	> 0.6 ללא OPN	+2
	>3.5 שניות פתיחה	+8
	2.0-3.4 עם OPN	+6
	1.5-1.9 שניות פתוח	+4
	0.6-1.4 עם OPN	0
	>0.6 שניות פתוח	+4
	מעל 60	+4
	50-59.9	+2
המטוקריט, %	46-49.9	+ 1
	30-45.9	0
	20-29.9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20-39.9	+2
לויקוציטים	15-19.9	+1
(מ"מ³ x 1000 תאים)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
דירוג גלאזגו	3-15 נקודות בגלזגו

הערה: אומדן הקריאטינין בסרום כפול אם לחולה יש פגיעה חריפה בכליות (AKI). לחץ דם עורקי ממוצע = ((לחץ דם סיסטמי) + (2 (לחץ דם דיאסטי))/3.

אם אין נתוני גזים בדם, ניתן להשתמש בביקרבונט בסרום (המחברים ממליצים להשתמש בפרמטר זה במקום ב-pH עורקי).

סִימָן	מַשְׁמָעוּת	נקודות
ביקרבונט (מילימול/ליטר)	>52.0	+4
	41.0-51.9	+3
	32.0-40.9	+ 1
	22.0-31.9	0
	18.0-21.9	+2
	15.0-17.9	+3
	>15.0	+4

הערכת גיל המטופל

גִיל	נקודות
>44	0
45-54	2
55-64	3
65-74	5
>75	6

הערכת מחלות כרוניות נלוות

התערבות כירורגית	פתולוגיה נלווית	נקודות
חולים שלא נותחו	היסטוריה של אי ספיקת איברים חמורה או חוסר חיסוני	5
	אין היסטוריה של אי ספיקת איברים חמורה או ליקוי חיסוני.	0
חולים לאחר ניתוחי חירום	היסטוריה של אי ספיקת איברים חמורה או חוסר חיסוני	5
	אין היסטוריה של אי ספיקת איברים חמורה או ליקוי חיסוני.	0
מטופלים לאחר ניתוחים מתוכננים	היסטוריה של אי ספיקת איברים חמורה או חוסר חיסוני	2
	אין היסטוריה של אי ספיקת איברים חמורה או ליקוי חיסוני.	0

פֶּתֶק:

• אי ספיקת איברים (או מערכת) או חוסר חיסוני קדמו לאשפוז הנוכחי.
• מצב של חוסר חיסוני מוגדר אם: (1) המטופל קיבל טיפול המפחית את מערכת החיסון (מדכא חיסון
• טיפול, כימותרפיה, טיפול בקרינה, שימוש ארוך טווח בסטרואידים, או שימוש קצר טווח במינון גבוה בסטרואידים), או (2) סובל ממחלות המדכאות את תפקוד מערכת החיסון, כגון לימפומה ממאירה, לוקמיה או איידס.
• אי ספיקת כבד אם: ישנה צירוזיס כבד שאושרה בביופסיה, יתר לחץ דם פורטלי, אירועי דימום ממערכת העיכול העליונה על רקע יתר לחץ דם פורטלי, אירועי אי ספיקת כבד קודמים, תרדמת או אנצפלופתיה.
• אי ספיקת לב וכלי דם - דרגה IV לפי הסיווג של ניו יורק.
• אי ספיקת נשימה: אם קיימת מגבלה נשימתית עקב מחלות כרוניות רסטריקטיביות, חסימתיות או כלי דם, היפוקסיה כרונית מתועדת, היפרקפניה, פוליציטמיה משנית, יתר לחץ דם ריאתי חמור, תלות במכונת הנשמה.
• אי ספיקת כליות: אם המטופל מטופל בדיאליזה כרונית.
• ציון APACH EII = (ציון סולם שינויים פיזיולוגיים חריפים) + (ציון גיל) + (ציון מחלה כרונית).
• ציוני APACHE II גבוהים קשורים לסיכון גבוה לתמותה ביחידה לטיפול נמרץ.
• המשקל אינו מומלץ לשימוש בחולים עם כוויות ולאחר השתלת עורקים כליליים.

חסרונות סולם APACHE II:

1. לא לשימוש על ידי אנשים מתחת לגיל 18.
2. יש להעריך את מצב הבריאות הכללי רק בחולים במצב קשה, אחרת הוספת מדד זה מובילה להערכת יתר.
3. אין הערכה זמינה לפני אשפוז ליחידה לטיפול נמרץ (הוצג בציון APACHE III).
4. במקרה של מוות בתוך 8 השעות הראשונות לאחר האשפוז, הערכת הנתונים חסרת משמעות.
5. בחולים מורדמים ומאונטובים, ציון גלאזגו צריך להיות 15 (נורמלי); במקרה של היסטוריה של פתולוגיה נוירולוגית, ציון זה עשוי להיות מופחת.
6. עם שימוש חוזר ותכוף, הסולם נותן דירוג מעט גבוה יותר.
7. מספר קטגוריות אבחון מוחמצות (רעלת הריון, כוויות ומצבים אחרים), מקדם האיבר הפגוע לא תמיד נותן תמונה מדויקת של המצב.
8. עם מקדם אבחון נמוך יותר, הערכת קנה המידה משמעותית יותר.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

הסולם הפך מאוחר יותר לסולם APACHE III.

APACHE III פותח בשנת 1991 כדי להרחיב ולשפר את הערכות הפרוגנוזה של APACHE II. מסד הנתונים ליצירת הסולם נאסף עבור התקופה שבין 1988 ל-1990 וכלל נתונים על 17,440 חולים ביחידות טיפול נמרץ. המחקר כלל 42 יחידות ב-40 בתי חולים שונים. אוריאה, דיאורזה, גלוקוז, אלבומין ובילירובין נוספו לסולם כדי לשפר את הערכת הפרוגנוזה. נוספו פרמטרים לאינטראקציה בין משתנים שונים (קריאטינין ודיאורזה בסרום, pH ו-pCO2). סולם APACHE III שם לב יותר למצב החסינות (Knaus WA et al., 1991).

לפיתוח APACHE III היו המטרות הבאות:

1. להעריך מחדש את המדגם ואת משמעות הסטיות באמצעות מודלים סטטיסטיים אובייקטיביים.
2. עדכון והגדלה של גודל וייצוגיות הנתונים הנבחנים.
3. להעריך את הקשר בין הציונים בסולם לבין משך האשפוז של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ.
4. יש להבחין בין השימוש בהערכות פרוגנוסטיות עבור קבוצות של חולים לבין ניבוי תמותה בכל מקרה בנפרד.

למערכת APACHE III שלושה יתרונות עיקריים. ראשית, ניתן להשתמש בה כדי להעריך את חומרת המחלה ואת הסיכון לחולים בתוך קטגוריה אבחנתית אחת (קבוצה) או קבוצת חולים שנבחרה באופן עצמאי. הסיבה לכך היא שציונים עולים בסולם מתואמים עם הסיכון העולה לתמותה בבית החולים. שנית, סולם APACHE III משמש להשוואת תוצאות בחולים ביחידה לטיפול נמרץ, אם כי קריטריוני האבחון והבחירה דומים לאלה ששימשו לפיתוח מערכת APACHE III. שלישית, ניתן להשתמש ב-APACHE III כדי לחזות תוצאות טיפול.

מבחן APACHE III חוזה תמותה בבית חולים עבור קבוצות של חולים ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) על ידי התאמת מאפייני החולים ביום הראשון לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ ל-17,440 חולים שנכללו במקור במסד הנתונים (בין השנים 1988 ו-1990) ו-37,000 חולים שאושפזו ביחידות טיפול נמרץ בארצות הברית שנכללו במסד נתונים מעודכן (1993 ו-1996).

סולם III להערכת הפרעות פיזיולוגיות חריפות והפרעות כרוניות

אקוטית פיזיולוגיה והערכת בריאות כרונית III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

ציון APACHE III מורכב ממספר מרכיבים - גיל, מחלות כרוניות, מצב פיזיולוגי, חומצי-בסיסי ונוירולוגי. בנוסף, נלקחים בחשבון גם ציונים המשקפים את מצבו של המטופל בזמן הקבלה ליחידה לטיפול נמרץ ואת קטגוריית המחלה הבסיסית.

בהתבסס על הערכת חומרת המחלה, מחושב הסיכון למוות בבית החולים.

הערכת מצבו של המטופל לפני אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ

הערכת מצב לפני אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ עבור חולים בעלי פרופיל רפואי

אשפוז ראשוני לפני קבלה ליחידה לטיפול נמרץ	צִיוּן
מחלקת חירום
מחלקה אחרת בבית החולים	0.2744
הועבר מבית חולים אחר
יחידת טיפול נמרץ אחרת
קבלה חוזרת לטיפול נמרץ
חדר ניתוח או מחלקה לאחר ניתוח

הערכת קבלה ליחידה לטיפול נמרץ עבור חולים כירורגיים

סוג ההתערבות הכירורגית לפני אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ	צִיוּן
ניתוח חירום	0.0752
ניתוח אלקטיבי

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

קטגוריית המחלה הבסיסית עבור חולים בפרופיל הטיפולי

מערכת האיברים	מצב פתולוגי	צִיוּן
מערכת הלב וכלי הדם	הלם קרדיוגני	1.20
	אִי סְפִיקַת הַלֵב	1.24
	מפרצת אבי העורקים	1D1
	אי ספיקת לב	1.30

מערכת האיברים	מצב פתולוגי	צִיוּן
	מחלות כלי דם היקפיות	1.56
	הפרעות קצב	1.33
	אוטם שריר הלב חריף	1.38
	לַחַץ יֶתֶר	1.31
	מחלות לב וכלי דם אחרות	1.30
מערכת הנשימה	דלקת ריאות טפילית	1.10
	דלקת ריאות שאיפה	1.18
	גידולים של מערכת הנשימה, כולל הגרון וקנה הנשימה	1,12
	דום נשימה	1.17
	בצקת ריאות לא קרדיוגנית	1.21
	דלקת ריאות חיידקית או ויראלית	1.21
	מחלות ריאות חסימתיות כרוניות	1.28
	טלה	1.24
	חסימה מכנית של דרכי הנשימה	1.30
	אסתמה ברונכיאלית	1.40
	מחלות אחרות של מערכת הנשימה	1.22
מערכת העיכול	אי ספיקת כבד	1,12
	ניקוב או חסימה של ה"מעיים"	1.34
	דימום מדליות ורידים במערכת העיכול	1.21
	מחלות דלקתיות של מערכת העיכול (קוליטיס כיבית, מחלת קרוהן, דלקת לבלב)	1.25
	דימום, ניקוב של כיב קיבה	1.28
	דימום במערכת העיכול עקב דיוורטיקולום	1.44
	מחלות אחרות במערכת העיכול	1.27

מערכת האיברים	מצב פתולוגי	צִיוּן
מחלות מערכת העצבים	דימום תוך גולגולתי	1.37
	דימום תת-עכבישי	1.39
	שָׁבָץ	1.25
	מחלות זיהומיות של מערכת העצבים	1.14
	גידולים של מערכת העצבים	1.30
	מחלות נוירומוסקולריות	1.32
	התכווצויות	1.32
	מחלות עצבים אחרות	1.32
אֶלַח הַדָם	לא קשור לדרכי השתן	1.18
	אלח דם בדרכי השתן	1.15
פְּצִיעָה	פגיעה ראשונית (TBI) עם או בלי פגיעה נלווית	1.30
	פגיעה משולבת ללא פגיעה ראשונית (TBI)	1.44
מֵטַבּוֹלִיזם	תרדמת מטבולית	1.31
	קטואצידוזיס סוכרתית	1.23
	מנת יתר של סמים	1.42
	מחלות מטבוליות אחרות	1.34
מחלות דם	קרישה, נויטרופניה או טרומבוציטופניה	1.37
	מחלות דם אחרות	1.19
מחלות כליות		1.18
מחלות פנימיות אחרות		1.46

קטגוריית המחלה הבסיסית עבור מטופלים כירורגיים

מַעֲרֶכֶת	סוג הפעולה	צִיוּן
מערכת הלב וכלי הדם	ניתוחים על אבי העורקים	1.20
	ניתוח כלי דם היקפיים ללא תותבות	1.28
	ניתוחי מסתמי לב	1.31
	ניתוח מפרצת אבי העורקים הבטני	1.27
	ניתוח עורקים היקפיים עם תותבות	1.51

מַעֲרֶכֶת	סוג הפעולה	צִיוּן
	כריתת אנדארטרקטומיה של הקרוטיד	1.78
	מחלות לב וכלי דם אחרות	1.24
מערכת הנשימה	זיהום בדרכי הנשימה	1.64
	גידולי ריאות	1.40
	גידולים בדרכי הנשימה העליונות (חלל הפה, הסינוסים, הגרון, קנה הנשימה)	1.32
	מחלות נשימה אחרות	1.47
מערכת העיכול	ניקוב או קרע במערכת העיכול	1.31
	מחלות דלקתיות של מערכת העיכול	1.28
	חסימת מערכת העיכול	1.26
	דימום במערכת העיכול	1.32
	השתלת כבד	1.32
	גידולים של מערכת העיכול	1.30
	דלקת כיס מרה או דלקת כיס מרה	1.23
	מחלות אחרות במערכת העיכול	1.64
מחלות עצבים	דימום תוך גולגולתי	M7
	המטומה תת-דורלית או אפידורלית	1.35
	דימום תת-עכבישי	1.34
	למינקטומיה או ניתוח אחר בחוט השדרה	1.56,
	קרניוטומיה לגידול	1.36
	מחלות אחרות של מערכת העצבים	1.52
פְּצִיעָה	פגיעה ראשונית (TBI) עם או בלי פגיעה נלווית	1.26
	פגיעה משולבת ללא פגיעה ראשונית (TBI)	1.39
מחלות כליות	גידולי כליות	1.34
	מחלות כליות אחרות	1.45
גִינֵקוֹלוֹגִיָה	כְּרִיתַת הַרֶחֶם	1.28
אוֹרְתוֹפֵּדִיָה	שברים בירך ובגפיים	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

סולם פיזיולוגי APACHE III

הסולם הפיזיולוגי מבוסס על מגוון פרמטרים פיזיולוגיים וביוכימיים, כאשר הציונים ניתנים בהתאם לחומרת המצב הפתולוגי באותו רגע.

החישוב מבוסס על הערכים הגרועים ביותר במהלך 24 שעות של תצפית.

אם המדד לא נחקר, ערכו נלקח כרגיל.

דופק, פעימות לדקה	צִיוּן
>39	8
40-49	5
50-99	0
100-109	1
110-119	5
120-139	7
140-154	13
>155	17

לחץ דם ממוצע	צִיוּן
>39	23
40-59	15
60-69	7
70-79	6
80-99	0
100-119	4
120-129	7
130-139	9
>140	10

טמפרטורה, מעלות צלזיוס	צִיוּן
>32.9	20
33-33.4	16
33.5-33.9	13
34-34.9	8
35-35.9	2
36-39.9	0
>40	4

קצב הנשימה	צִיוּן
5 פאונד	17
6-11	8 אם אין אוורור מכני; 0 אם מתבצע אוורור מכני
12-13	7 (0 אם RR = 12 ומבוצע אוורור מכני)
14-24	0
25-34	6
35-39	9
40-49	11
>50	18

Ra02,mm הוא	צִיוּן
>49	15
50-69	5
70-79	2
>80	0

אא בו,	צִיוּן
>100	0
100-249	7
250-349	9
350-499	11
500 פאונד	14

המטוקריט, %	צִיוּן
>40.9	3
41-49	0
>50	3

לויקוציטים, מיקרוליטר	צִיוּן
>1000	19
1000-2900	5
3000-19 900	0
20,000-24,999	1
>25,000	5

קריאטינין, מ"ג/ד"ל, ללא אי ספיקת כליות חריפה	צִיוּן
>0.4	3
0.5-1.4	0
1.5-1.94	4
>1.95	7

דיאורזה, מ"ל/יום	צִיוּן
>399	15
400-599	8
600-899	7
900-1499	5
1500-1999	4
2000-3999	0
>4000	1

חנקן אוריאה שיורי, מ"ג/ד"ל	צִיוּן
>16.9	0
17-19	2
20-39	7
40-79	11
>80	12

נתרן, mEq	צִיוּן
>119	3
120-134	2
135-154	0
>155	4

אלבומין, גרם/דציליטר	צִיוּן
>1.9	11
2.0-2.4	6
2.5-4.4	0
>4.5	4

בילירובין, מ"ג/ד"ל	צִיוּן
>1.9	0
2.0-2.9	5
3.0-4.9	6
5.0-7.9	8
>8.0	16

גלוקוז, מ"ג/ד"ל	צִיוּן
>39	8
40-59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

פֶּתֶק.

1. לחץ דם ממוצע = לחץ דם סיסטולי + (2 x לחץ דם דיאסטולי)/3.
2. הערכת Pa02 אינה בשימוש בחולים המאובזרים באינטובציה. Fi02>0.5.
3. Aa D02, משמש רק בחולים אינטובציה עם Fi02 > 0.5.
4. אבחנת ARF נעשית כאשר ריכוז הקריאטינין הוא > 1.5 מ"ג/ד"ל, קצב תפוקת השתן הוא > 410 מ"ל/יום ואין דיאליזה כרונית.

הערכה בסולם פיזיולוגי = (הערכת דופק) + (הערכת CAP) + (הערכת טמפרטורה) + (הערכת RR) + (הערכת Ra02 או Aa D02) + (הערכת המטוקריט) + (הערכת לויקוציטים) + (הערכת רמת קריאגין +/- ARF) + (הערכת דיאורזה) + (הערכת חנקן שיורי) + (הערכת נאגר) + (הערכת אלבומין) + (הערכת בילירובין) + (הערכת גלוקוז).

פֵּשֶׁר:

• דירוג מינימלי: 0.
• ציון מקסימלי: 192 (עקב מגבלות של Pa02, A-aD02 וקריאטינין). 2.5.

הערכת מאזן חומצה-בסיס

הערכת המצבים הפתולוגיים של מאזן חומצה-בסיס מבוססת על מחקר תכולת pCO2 ו-pH של הדם העורקי של המטופל.

החישוב מבוסס על הערכים הגרועים ביותר בתוך 24 שעות. אם ערך אינו זמין, הוא נחשב נורמלי.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

הערכת מצב נוירולוגי

הערכת המצב הנוירולוגי נקבעת על סמך יכולתו של המטופל לפקוח את עיניו, תקשורת מילולית ותגובה מוטורית. הציון מבוסס על הערכים הגרועים ביותר במשך 24 שעות. אם הערך אינו זמין, הוא נחשב נורמלי.

ציון APACHE III להערכת חומרת המחלה בחולים ביחידה לטיפול נמרץ יכול לשמש לאורך כל האשפוז כדי לחזות את הסבירות לתמותה בבית החולים.

בכל יום של שהותו של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ, נרשם ציון APACHE III. בהתבסס על המשוואות הרב-משתניות שפותחו, ניתן לחזות את ההסתברות למותו של המטופל ביום הנוכחי באמצעות ציון APACHE III היומי.

סיכון יומי = (ציון פיזיולוגיה חריפה ביום 1 של שהותו של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ) + (ציון פיזיולוגיה חריפה במהלך היום הנוכחי) + (שינוי בציון פיזיולוגיה חריפה מהיום הקודם).

המשוואות הרב-משתניות להערכת סיכון התמותה היומי מוגנות בזכויות יוצרים. הן אינן פורסמו בספרות אך זמינות למנויים של המערכת המסחרית.

לאחר רישום הפרמטרים הכלולים בציון APACHE III, ניתן לחשב את ציוני החומרה ואת הסבירות למוות בבית החולים.

דרישות נתונים:

• ההערכה מתבצעת על מנת לקבוע את האינדיקציות לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.
• אם לחולה יש פתולוגיה רפואית, יש לבחור את ההערכה המתאימה לפני הקבלה ליחידה לטיפול נמרץ.
• אם המטופל עבר ניתוח, יש לבחור את סוג הניתוח (חירום, מתוכנן).
• ההערכה נעשית עבור הקטגוריה העיקרית של המחלה.
• אם המטופל הוא מטופל רפואי, בחר את המצב הפתולוגי העיקרי הדורש אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.
• אם המטופל עבר ניתוח, יש לבחור את המצב הפתולוגי העיקרי מבין מחלות כירורגיות הדורשות אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ.

[ 25 ], [ 26 ]

ציון APACHE III הכללי

ציון APACHE III כולל = (ציון גיל) + (ציון מחלה כרונית) + (ציון מצב פיזיולוגי) + (ציון איזון חומצה-בסיס) + (ציון מצב נוירולוגי)

ציון APACHE III מינימלי כולל = O

ציון APACHE III מקסימלי כולל = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

ציון חומרה APACHE III = (ציון טרום טיפול נמרץ) + (ציון קטגוריית מחלה חמורה) + + (0.0537 (0 ציון APACHE III כולל)).

הסתברות למוות בבית חולים = (exp(ציון חומרה APACHE III)) / ((exp(משוואת הסיכון APACHE III)) + 1)

שוב, יש להדגיש כי ציוני הפרוגנוזה אינם נועדו לחזות מוות עבור מטופל בודד בדיוק של 100%. ציונים גבוהים בסולם אינם מעידים על ייאוש מוחלט, כשם שציונים נמוכים אינם מבטיחים מפני סיבוכים בלתי צפויים או מוות מקרי. למרות שחיזוי מוות באמצעות ציוני APACHE III המתקבלים ביום הראשון לאשפוז ביחידה לטיפול נמרץ הוא אמין, עדיין נדיר לקבוע פרוגנוזה מדויקת עבור מטופל בודד לאחר היום הראשון לטיפול נמרץ. היכולת לחזות את סיכויי ההישרדות של מטופל בודד תלויה, בין היתר, באופן שבו הוא או היא מגיבים לטיפול לאורך זמן.

קלינאים המשתמשים במודלים ניבוייים חייבים להיות מודעים ליכולות הטיפול המודרני ולהכיר בכך שמרווחי הסמך עבור כל ערך מתרחבים מדי יום, מה שמגדיל את מספר התוצאות החיוביות החשובות יותר מערכים מוחלטים, וכי גורמים ומדדים מסוימים של תגובה לטיפול אינם נקבעים על ידי אנומליות פיזיולוגיות חריפות.

בשנת 1984 הוצע סולם SAPS (UFSHO), שמטרתו העיקרית הייתה לפשט את השיטה המסורתית להערכת חולים קשים (APACHE). גרסה זו משתמשת ב-14 אינדיקטורים ביולוגיים וקליניים שקל לקבוע, אשר משקפים במידה מספקת את הסיכון למוות בחולים ביחידות טיפול נמרץ (Le Gall JR et al., 1984). האינדיקטורים מוערכים ב-24 השעות הראשונות לאחר האשפוז. סולם זה סיווג נכון חולים לקבוצות עם הסתברות מוגברת למוות ללא קשר לאבחון והתברר כדומה לסולם הפיזיולוגי של מצבים חריפים ולמערכות הערכה אחרות המשמשות ביחידות טיפול נמרץ. UFSHO התברר כפשוט ביותר ולקח פחות זמן משמעותי להערכתו. יתר על כן, כפי שהתברר, ניתן לבצע הערכה רטרוספקטיבית של המצב, מכיוון שכל הפרמטרים המשמשים בסולם זה נרשמים באופן שגרתי ברוב יחידות הטיפול הנמרץ.

סולם מקורי פשוט להערכת הפרעות פיזיולוגיות

ציון פיזיולוגיה חריפה פשוט מקורי (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

ציון הפיזיולוגיה החריפה הפשוט (SAPS) הוא גרסה פשוטה של ציון הפיזיולוגיה החריפה (APS) של APACHE. הוא מאפשר ניקוד קל באמצעות מידע קליני זמין; הציונים תואמים את הסיכון לתמותה של המטופל ביחידה לטיפול נמרץ.

נְתוּנִים:

• שהתקבלו במהלך 24 השעות הראשונות של השהייה לאחר הקבלה ליחידה לטיפול נמרץ;
• 14 ערכי מידע לעומת 34 ערכים לפי APACHE APS.

פָּרָמֶטֶר	מַשְׁמָעוּת	נקודות
גיל, שנים	>45	0
	46-55	1
	55-65	2
	66-75	3
	>75	4
קצב לב, פעימות לדקה	>180	4
	140-179	3
	110-139	2
	70-109	0
	55-69	2
	40-54	3
	>40	4
לחץ דם סיסטולי, mmHg	>190	4
	150-189	2
	80-149	0
	55-79	2
	>55	4
טמפרטורת גוף, "צלזיוס	>41	4
	39-40.9	3
	38.5-38.9	אֲנִי
	36-38.4	0
	34-35.9	1
	32-33.9	2
	30-31.9	3
	>30	4
נשימה ספונטנית, RR, דקות	>50	4
	35-49	3
	25-34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	על הנשמה מלאכותית או CPAP	3

פָּרָמֶטֶר	מַשְׁמָעוּת	נקודות
	55700	2
	3.5-4.99	1
דיאורזה ב-24 שעות, ליטר	0.70-3.49	0
	0.50-0.69	2
	0.20-0.49	3
	>0.20	4
	154 פאונד	4
	101-153	3
אוריאה, מ"ג/ד"ל	81-100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	מעל 60	4
	50-59.9	2
המטוקריט, %	46-49.9	1
	30-45.9	0
	20.0-29.9	2
	>20.0	4
	>40	4
	20-39.9	2
	15-19.9	1
	3.0-14.9	0
	1.0-2.9	2
	>1.0	4
לויקוציטים, 1000/ליטר	>800	4
	500-799	3
	250-499	1
	70-249	0
	50-69	2
	29-49	3
	>29	4

פָּרָמֶטֶר	מַשְׁמָעוּת	נקודות
אשלגן, mEq/L	>7.0	4
	6.0-6.9	3
	5.5-5.9	1
	3.5-5.4	0
	3.0-3.4	1
	2.5-2.9	2
	>2.5	4
נתרן, mEq/L	>180	4
	161-179	3
	156-160	2
	151-155	1
	130-150	0
	120-129	2
	119-110	3
	>110	4
НС03 מק"ג/ליטר	>40	3
	30-39.9	1
	20-29.9	0
	10-19.9	1
	5.0-9.9	3
סולם תרדמת גלזגו, נקודות	>5.0	4
	13-15	0
	10-12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

הערות:

1. גלוקוז הומר למ"ג/ד"ל מ-mol/L (מול/L כפול 18.018).
2. אוריאה מומרת ל-mg/dL מ-mol/L (mol/L x 2.801). ציון SAPS כולל = סכום כל ציוני SAPS. הציון המינימלי הוא 0 והמקסימום הוא 56. ההסתברות למוות מוצגת להלן.

SAPS	סיכון תמותה
4
5-6	10.7 ±4.1
7-8	13.3 ±3.9
9-10	19.4 ±7.8
11-12	24.5 ±4.1
13-14	30.0 ± 5.5
15-16	32.1 ±5.1
17-18	44.2 ±7.6
19-20	50.0 ± 9.4
>21	81.1 ±5.4

הסולם שונה לאחר מכן על ידי המחברים ונודע בשם SAPS II (Le Gall JR et al., 1993).

סולם פשוט חדש להערכת הפרעות פיזיולוגיות II

ציון פיזיולוגיה חריפה פשוט חדש (SAPS II) (Le Gall JR. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

ציון הפיזיולוגיה החריפה הפשוט החדש (SAPS II) הוא ציון פיזיולוגיה חריפה פשוט ומעודכן. הוא משמש להערכת מטופלים ביחידה לטיפול נמרץ ויכול לחזות את הסיכון לתמותה על סמך 15 משתנים מרכזיים.

בהשוואה ל-SAPS:

• לא נכללים: גלוקוז, המטוקריט.
• נוסף: בילירובין, מחלות כרוניות, סיבת אשפוז.
• שונה: Pa02/Fi02 (אפס נקודות אם לא על הנשמה מכנית או על CPAP).

ציון SAPS II נע בין 0 ל-26 לעומת 0 עד 4 עבור SAPS.

אינדיקטור משתנה	הנחיות הערכה
גִיל	בשנים מיום ההולדת האחרון
קצב הלב	הערך הגבוה ביותר או הנמוך ביותר ב-24 השעות האחרונות שיעניק את הציון הגבוה ביותר
לחץ דם סיסטולי	הערך הגבוה ביותר או הנמוך ביותר ב-24 השעות האחרונות שיעניק את הציון הגבוה ביותר
טמפרטורת הגוף	הערך הגדול ביותר
מקדם >p>Pa02/Fi02	רק אם מחובר/ת למכונת הנשמה או ל-CPAP, יש להשתמש בערך הנמוך ביותר
דיאורזיס	אם התקופה היא פחות מ-24 שעות, יש להביא אותה לערך של 24 שעות.
אוריאה בסרום או BUN	הערך הגדול ביותר
לויקוציטים	הערך הגבוה ביותר או הנמוך ביותר ב-24 השעות האחרונות שיעניק את הציון הגבוה ביותר
אֶשׁלָגָן	הערך הגבוה ביותר או הנמוך ביותר ב-24 השעות האחרונות שיעניק את הציון הגבוה ביותר
נַתרָן	הערך הגבוה ביותר או הנמוך ביותר ב-24 השעות האחרונות שיעניק את הציון הגבוה ביותר
ביקרבונט	הערך הקטן ביותר
אוֹדֶם הַמָרָה	הערך הקטן ביותר
סולם התרדמת של גלאזגו	הערך הנמוך ביותר; אם המטופל טעון (מסומם), יש להשתמש בנתונים שלפני הטעינה
סוג הקבלה	ניתוח אלקטיבי אם נקבע לפחות 24 שעות לפני הניתוח; ניתוח לא מתוכנן עם הודעה מראש של פחות מ-24 שעות; מסיבות בריאותיות אם לא בוצע ניתוח בשבוע האחרון שלפני הקבלה לטיפול נמרץ
איידס	HIV חיובי עם זיהום אופורטוניסטי או גידול הקשור לאיידס
סרטן הדם	לימפומה ממאירה; מחלת הודג'קין; לוקמיה או מיאלומה מוכללת
גרורות של סרטן	גרורות שזוהו במהלך ניתוח באמצעות רנטגן או שיטה זמינה אחרת

פָּרָמֶטֶר	מַשְׁמָעוּת	נקודות
גיל, שנים	>40	0
	40-59	7
	60-69	12
	70-74	15
	75-79	16
	80	18
קצב לב, פעימות לדקה	>40	11
	40-69	2
	70-119	0
	120-159	4
	>160	7
לחץ דם סיסטולי, mmHg	>70	13
	70-99	5
	100-199	0
	>200	2
טמפרטורת גוף, מעלות צלזיוס	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (אם מחובר/ת להנשמה מכנית או CPAP)	>100	11
	100-199	9
	>200	6
דיאורזה, ליטר ל-24 שעות	>0,500	11
	0.500-0.999	4
	>1,000	0
אוריאה, מ"ג/ד"ל	>28	0
	28-83	6
	>84	10
לויקוציטים, 1000/ליטר	>1.0	12
	1.0-19.9	0
	>20	3
אשלגן, mEq/L	>3.0	3
	3.0-4.9	0
	>5.0	3

פָּרָמֶטֶר	מַשְׁמָעוּת	נקודות
נתרן, mEq/L	>125	5
	125-144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15-19	3
	>20	0
בילירובין, מ"ג/ד"ל	>4.0	0
	4.0-5.9	4
	>6.0	9
סולם תרדמת גלזגו, נקודות	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11-13	5
	14-15	0
מחלות כרוניות	קרצינומה גרורתית	9
	סרטן הדם	10
	איידס	17
סוג הקבלה	ניתוח מתוכנן	0
	מסיבות בריאותיות	6
	ניתוח לא מתוכנן	8

>SAPS II = (ציון גיל) + (ציון HR) + (ציון לחץ דם סיסטולי) + (ציון טמפרטורת גוף) + (ציון אוורור) + (ציון דיאורזה) + (ציון חנקן אוריאה בדם) + (ציון ספירת תאי דם לבנים) + (ציון אשלגן) + (ציון נתרן) + (ציון ביקרבונט) + + (ציון בילירובין) + (ציון גלאזגו) + (ציון מחלה כרונית) + (ציון סוג אשפוז).

פֵּשֶׁר:

• ערך מינימלי: O
• ערך מקסימלי: 160
• לוגיט = (-7.7631) + (0.0737 (SAPSII)) + ((0.9971(LN((SAPSII) + 1))),
• הסתברות למוות בבית חולים = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

ציון פגיעת ריאות (Murray JF, 1988)

פרמטר משוער	מַד	מַשְׁמָעוּת	צִיוּן
צילום רנטגן של בית החזה	איחוד אלוואולרי	אין איחוד אלוואולרי	0
		קונסולידציה אלוואולרית ברביע אחד של הריאות	1
		קונסולידציה אלוואולרית בשני רבעי הריאות	2
		קונסולידציה אלוואולרית בשלושה רבעים של הריאות	3
		קונסולידציה אלוואולרית בארבעת רבעי הריאות	4
היפוקסמיה	Ra02/Ri02	>300	0
		225-299	1
		175-224	2
		100-174	3
		>100	4
תאימות מערכת הנשימה, מ"ל/ס"מ H20 (עם הנשמה מכנית)	הַתאָמָה	>80	0
		60-79	1
		40-59	2
		20-39	3
		>19	4
לחץ נשיפה סופי חיובי, ס"מ H20 (עם הנשמה מלאכותית)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
סך הנקודות	נוכחות של נזק ריאתי	אין נזק לריאות	0
		פגיעה ריאתית חריפה	0.1-2.5
		פגיעה חמורה בריאה (ARDS)	>2.5

קנה מידה של רובה

(הקרן הלאומית לכליות: הנחיות קליניות של K/DOQI למחלת כליות כרונית: הערכה, סיווג וריבוד, 2002)

כדי לאחד גישות להגדרה וריבוד חומרת אי ספיקת כליות חריפה, קבוצת מומחים מיוזמת איכות הדיאליזה החריפה (ADQI) יצרה את סולם RIFLE (rifle), הכולל את השלבים הבאים של אי ספיקת כליות:

• סיכון - סיכון.
• פגיעה - נזק.
• כישלון - חוסר מספיק.
• אובדן - אובדן תפקוד.
• ESKD (מחלת כליות בשלב סופי) - מחלת כליות בשלב סופי = אי ספיקת כליות סופנית.

מַחלָקָה	קריאטינין בסרום	קצב השתן	ספציפיות/ רגישות
אני (סיכון)	עלייה בריכוז הקריאטין בסרום פי 1.5 ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR) ביותר מ-25%	יותר מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה במשך 6 שעות	רגישות גבוהה
אני (נזק)	עלייה בריכוז קריאטינין בסרום פי 2 או יותר. ירידה של SCF ביותר מ-50%	יותר מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה למשך 12 שעות
אי ספיקה (F)	עלייה של פי 3 בריכוז קריאטינין בסרום ירידה של SCF ביותר מ-75% עלייה בריכוז קריאטינין בסרום ל-4 מ"ג/ד"ל (>354 מיקרומול/ליטר) או יותר עם עלייה מהירה ל->0.5 מ"ג/ד"ל (>44 מיקרומול/ליטר)	יותר מ-0.3 מ"ל/ק"ג/שעה למשך 24 שעות או אנוריה למשך 12 שעות	ספציפיות גבוהה
L (אובדן תפקוד כליות)	ARF מתמשך (אובדן תפקוד כליות מוחלט) במשך 4 שבועות או יותר
אי ספיקת כליות סופנית (E)	אי ספיקת כליות סופנית במשך יותר מ-3 חודשים

מערכת סיווג זו כוללת קריטריונים להערכת סילוק קריאטינין וקצב דיאורזה. בבדיקת מטופל, נעשה שימוש רק בהערכות המצביעות על כך שלמטופל יש את סוג הנזק הכלייתי החמור ביותר.

יש לזכור כי עם ריכוז קריאטינין בסרום (Scr) גבוה בתחילה, אי ספיקת כליות (F) מאובחנת גם במקרים בהם העלייה ב-Scr אינה מגיעה לעלייה של פי שלושה מהרמה ההתחלתית. מצב זה מאופיין בעלייה מהירה ב-Scr ביותר מ-44 מיקרומול/ליטר לריכוז קריאטינין בסרום מעל 354 מיקרומול/ליטר.

הסימון RIFLE-FC משמש כאשר לחולה עם אי ספיקת כליות כרונית יש הידרדרות חריפה בתפקוד הכליות "מאי ספיקת כליות חריפה עד אי ספיקת כליות כרונית" ועלייה בריכוז קריאטינין בסרום בהשוואה לרמת הבסיס. אם אי ספיקת כליות מאובחנת על סמך ירידה בקצב תפוקת השתן השעתית (אוליגוריה), נעשה שימוש בסימון RIFLE-FO.

"הרגישות הגבוהה" של הסולם פירושה שרוב החולים עם המאפיינים שהוזכרו לעיל מאובחנים עם תפקוד כלייתי בינוני גם בהיעדר אי ספיקת כליות אמיתית (ספציפיות נמוכה).

עם "ספציפיות גבוהה", כמעט ואין ספק לגבי נוכחות של נזק כלייתי חמור, אם כי אצל חלק מהחולים ייתכן שהוא לא יאובחן.

אחת המגבלות של הסולם היא שהוא דורש ידע על תפקוד הכליות הבסיסי כדי לדרג את חומרת ARF, אך בדרך כלל מידע זה אינו ידוע בחולים המאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ. זה היה הבסיס לביצוע מחקר נוסף, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), שעל סמך תוצאותיו חישבו מומחי ADQI הערכות של ערכי "בסיס" עבור ריכוזי קריאטינין בסרום בקצב סינון גלומרולרי נתון של 75 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר.

הערכת ערכי קריאטינין "בסיסיים" בסרום (μmol/L) התואמים לערכי קצב סינון גלומרולרי של 75 מ"ג/דקה/1.73 מ"ג עבור אנשים לבנים

גיל, שנים	אֲנָשִׁים	נָשִׁים
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
>65	88	71

בהתבסס על התוצאות שהתקבלו, מומחים מרשת פגיעה בכליות חריפה (AKIN) הציעו לאחר מכן שיטה לריבוד חומרת AKI, שהיא שינוי של שיטת RIFLE.

נזק לכליות לפי AKIN

שָׁלָב	ריכוז קריאטינין בסרום של המטופל	קצב השתן
1	ריכוז קריאטינין בסרום (Beg) > 26.4 מיקרומול/ליטר או עלייה של יותר מ-150-200% מהרמה ההתחלתית (פי 1.5-2.0)	יותר מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה במשך שש שעות או יותר
2	עלייה בריכוז Beg ביותר מ-200% אך פחות מ-300% (יותר מפי 2 אך פחות מפי 3) מהרמה ההתחלתית	יותר מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה למשך 12 שעות או יותר
3	עלייה בריכוז Beg ביותר מ-300% (יותר מפי 3) מהערך ההתחלתי או ריכוז Beg >354 מיקרומול/ליטר עם עלייה מהירה של יותר מ-44 מיקרומול/ליטר	יותר מ-0.3 מ"ל/ק"ג/שעה למשך 24 שעות או אנוריה למשך 12 שעות

המערכת המוצעת, המבוססת על שינויים בריכוז קריאטינין בסרום ו/או קצב תפוקת שתן לשעה, דומה במובנים רבים למערכת RIFLE, אך עדיין יש בה מספר הבדלים.

בפרט, סיווגי RIFLE L ו-E אינם בשימוש בסיווג זה ונחשבים כתוצאה של פגיעה חריפה בכליות. יחד עם זאת, קטגוריה R במערכת RIFLE שקולה לשלב הראשון של AKI במערכת AKIN, וסיווגי RIFLE I ו-F תואמים לשלבים השני והשלישי לפי סיווג AKIN.