הפטיטיס (ממאיר) הפטיטיס

הפטיטיס מוחלט של תפקודי - צורה מיוחדת של צהבת קלינית חריפה הנובעת נימק בכבד submassive או מסיבים המושרה על ידי הגורם האטיולוגי, ומאופיין על ידי תסמינים קליניים וביוכימיים מורכבים של אי ספיקת כבד מתקדמת.

זיהום HCV ממאירה מתואר בשמות שונים: נימק חריף של כבד, כבד רעיל, מסיבי או submassive hepatodystrophy נימק בכבד, ניוון צהוב חריף של הכבד וכו 'כל הכותרים הקיימים לא יכול להיחשב מוצלח לחלוטין שכן הם גם משקפים שינויים מורפולוגיים (נימקו בכבד). , או בכלל לא לכסות את המהות הפתוגנטית של השינויים בכבד (דיסטרופה רעילה של הכבד). בספרות זרה, המונח "הפטיטיס הדלקתית", כלומר, הפטיטיס עם הקורס הקורס, משמש לייצוג צורות כאלה. באופן עקרוני, המינוח הזה הוא לא פוגע, אבל המונח "התפקודי", או "ברק" נשמע מדי קטלני, במיוחד כאשר לוקחים בחשבון כי המחלה לעתים קרובות מסתיימת התאוששות בשנים האחרונות.

אין לספק קלינאים במונחים כגון "hepatodystrophy", "אי-ספיקת כבד", "אנצפלופתיה פורטל", "אנצפלופתיה כבדית", "gepatargiya" gepatonekroz "ואח.

לדעת רוב הרופאים, למשל, הפטיטיס הנגיפית, המלווה בכרם כבד או כנוע בכבד ובכשל בכבד מתקדם, נקראת יותר ממאירה, בהתחשב בחומרת הביטויים הקליניים ובתמותה הגבוהה. טופס ממאיר לא יכול להיות מזוהה עם צורה חמורה של המחלה. אלו הן שתי מצבים שונים מבחינה איכותית - הן בתופעות קליניות (עם צורה ממאירה, סימפטומים שאינם קיימים בצורות אחרות של הפטיטיס), ומורפולוגי (נדיר, ולפעמים נמק בכבד נמצא רק בצורת ממאירה). מצד שני, טופס ממאיר לא יכול להיות מזוהה עם הרעיון של "כישלון בכבד" או "תרדמת כבד". המונח "צורה ממאירה" משמש להתייחסות לצורה קלינית נפרדת של הפטיטיס ויראלי, בעוד שהמושג "כשל בכבד" משקף הפרה של תפקוד הכבד. מקובל להבחין בין אי ספיקה של הכבד I, II, III מעלות, כמו גם פיצוי, תת פיצוי ו פיצוי צורות של הפטיטיס ממאיר. במקרים בהם כשל הכבד מלווה בנזק למערכת העצבים המרכזית, נהוג לדבר על תרדמת כבד. כתוצאה מכך, תרדמת הכבד היא ביטוי חמור ביותר של אי ספיקת כבד, השלב הסופי שלה.

טופס ממאיר לא יכול להתפרש כמו סיבוך של הפטיטיס ויראלי. עם זאת, ד"ר פ. בוטקין הציג את הטענה כי ניוון צהוב חריף מתאים לתפיסה של "צהבת של צנתר" כצורה החמורה ביותר, המאוחדת עמה באטיולוגיה ובמהות. על פי הרעיונות המודרניים, בכל מקרה, אפילו במקרה הקל ביותר, של הפטיטיס ויראלי, תאי הכבד מתים, כלומר, "ניוון כבד במיניאטורה". לאור זאת, טופס ממאיר צריך להיחשב הצורה החמורה ביותר של הפטיטיס ויראלי.

[1], [2], [3], [4],

גורם הפטיטיס ממאיר

בין הגורמים שיכולים להוביל את תהליך הפיתוח כבד תפקודי להפריש וירוסים hepatotropic בעיקר - מטהרי הפטיטיס A, B, C, D ו- E, עם לשיעורם קרות הפטיטיס ממאירה היא 60-70%.

וירוסים הרפטיים מסוגים 1, 2, 4, 5 ו -6 יכולים להיות מבודדים כסוכנים סיבתיים של הפטיטיס.

דלקת כבד נלוהית עלולה להתרחש עם נזק כבד לכבד עקב הרעלת אלכוהול, פטריות, רעלים תעשייתיים, וכן תרופות (תרופות נוגדות דיכאון, תרופות נגד שחפת, פרצטמול וכו '). מחלות מטבוליות מסוימות "כגון מחלת וילסון-קונובלוב, סטאטפוטיטיס, במקרים מסוימים הופכות לגורמי הפטיטיס. יש לציין כי, על פי מחברים שונים, ב 20-40% מהמקרים האטיולוגיה של הפטיטיס דוממת נשאר יציב.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

פטומורפולוגיה

במונחים של חומרת שכיחות, נמק בכבד בצורות ממאירות של הפטיטיס יכול להיות מסיבי או כנוע. עם נמק מאסיבי, כמעט כל אפיתל perishes או שולי חסר משמעות של תאים נשאר סביב הפריפריה של lobules. עם נמק כנועה, הרוב המכריע של hepatocytes נהרסים. בעיקר במרכז של lobules.

נמק של הכבד יכול להיות חריף או תת קרקעי. עם הפטיטיס ויראלי, הוא נצפתה בדרך כלל בשיא של ביטויים קליניים, מן היום ה -5 עד ה -14 של המחלה. לעתים רחוקות יותר נמק גדול של הכבד מתפתח עם הופעת המחלה, עוד לפני הופעת צהבת (טפסים במהירות הבזק), או בתקופה מאוחרת - בשבוע 3-4 מתחילת המחלה (טופסי משנה).

כשהחקירה הפאתואנטומית חשפה נמק חריף של הכבד, ירידה במסה כמעט פי שניים, מתוארת קפסולה מקומטת של עקביות מרופטת; הכבד נראה מטושטש על השולחן, בד בקלות דמעות. על קטע, אזורים נרחבים של צבע צהוב או אדום כהה נקבעים על ידי הספגת הרקמה עם זרימת הדם מרה ומטרידה (מסומן קו תחתון). בדיקה היסטולוגית חושפת שדות נרחבים של הסטרומה ההרוסה והמנומנמת עם שימור רק שולי קטן של אפיתל הכבד לאורך פריפריה של האונות; תהליכי התחדשות נעדרים או חסרי משמעות. Stroma ו reticuloendothelium בדרך כלל לא עוברים נמק. שינויים נקרוטיים כל כך גדולים שהתרופה דומה לתמונה של אוטוליזה קדדית מלאה של הכבד.

תמונה כזו היא בדרך כלל נצפו במקרים של קטלני התוצאה ביום 6 - 8 של המחלה. עם הופעת המוות מאוחר יותר, הכבד מופחת גם בגודלו ורפיון, אבל קצת יותר גמיש בעקביות ומוצג מנומר על ידי חילופי של רבים אדומים קטנים ושוקעים וכמה כתמים צהוב בולט. היסטולוגית נקבע שדות עצומים של בדרגות שונות של שכיחות של שינויים דיסטרופי ב parenchyma הכבד עם חיסול הדרגתי של פסולת הסלולר, עד ריקון מלא של parenchyma.

עם נמק תת קרקעי, הכבד הוא צפוף בדרך כלל, ללא ירידה משמעותית במשקל של האורגן. מיקרוסקופית ציין ההטרוגניות של שינויים מורפולוגיים באזורים השונים ממנו בשל אונות דיאלוג ההדרגתיות בתהליך הנימקים: בנוסף נימק מסיבי submassivnsh ב אוניות מסוימות התחדשות פעילה גלויה לשרוד hepatocytes עם לוקליזציה של תאים רגנרטיבית רצוי סביב פורטל בדרכי הים, עם התפשטות של רקמת חיבור ולקויי parenchyma הארכיטקטוני . התחדשות התא אזורי ישנו סוג של atomizing hepatocytes השמנה עם גידול בגודל והתמדה שלהם במרכז הגרעין. התהליכים בחלקים שונים של הכבד מתנהלים אחרת. המרכזי מביניהם, prigilyusnth במיוחד, בקרבה בפיתוח הכלי הגדול של שינויים פתולוגיים בתהליך לקראת החלקים ההיקפיים של האיבר. בנוסף, האונה השמאלית של הכבד מושפעת בדרך כלל מהימין. אם נמק בכבד חריפה התעכבה במשך זמן רב (5-6 חודשים או יותר), אז את התמונה של שחמת postnecrotic.

בצורות ממאירות של הפטיטיס, שינויים דיסטרופיים נמצאים לא רק בכבד, אלא גם בכליות, הטחול, המוח ואיברים אחרים. בחולים שמתו בתרדמת כבד, כליות מראות רמות שונות של ניוון שומן וחלבון, עד לנמק הרחב של אפיתל הכליה; הטחול - הסמקה, ואת היפרפלזיה של עיסת myelosis רשתי: במוח - שינויים ניווניים קשים של תאי עצב, דפנות כלי גליה מקומי מועדף בקליפת המוח, אזורים קורטיקליים של המוח ובמוח הקטן. בחלק מהמקרים, המחקר היסטולוגית של המוח של ילדים שמתו של תרדמת כבדית, חשף מחלחל תא perivascular סביב הגרעינים הבזליים בתוך הקרום הרך ואת החומר הלבן קורטיקליים. בדרך כלל יש הפרעות במחזור הדם, קיפאון, בצקת perivascular, שינויים דיסטרופיים חמורים macrolia המוביל למוות שלה, כמו גם microglia. במקרים של ניוון תת-קרקעי, שינויים מתרבים ב- macroglia נרשמים. שינויים מורפולוגיים במוח קשורים בדרך כלל עם השפעות רעילות המתפתחות בקשר עם פירוק מהיר של רקמת הכבד.

מדוע הפטיטיס בודדים לוקחים קורס ממאיר?

השאלה היא מאוד מסובכת. בהתחשב בכך הפטיטיס מוחלט של תפקודי מפתחת כמעט בלעדי אצל ילדים צעירים, ולעתים קרובות מאוד -. מוקדם בגילאי 2-6 חודשים, ניתן להניח כי הגורמים הקובעים הם מערכות חיסון לקויות ורגישות מיוחדת של תהליכים מטבוליים המתרחשים parenchyma הכבד נמוך הבדיל

יש לקחת בחשבון את העובדה כי בגיל שנה יש גידול מהיר במיוחד של הילד ועלייה במסה של הכבד, אשר, בתורו, קובע את עוצמת תהליכים מטבוליים, וכתוצאה מכך, הפגיעות הגוברת שלהם.

גורם המשפיע לרעה על מהלך הפטיטיס ויראלי, יכול גם להיות זיהומיות גבוהה של הפתוגן. חשוב להדגיש כי כל הילדים שמתו נמק כבד בכבד מאובחנים עם הפטיטיס B או הפטיטיס B ו- D; זיהום בהם התרחש עם עירוי תוך ורידי של פלזמה או דם, לפעמים מרובים, כלומר, הזיהום היה מסיבי.

פרדוקסלית במבט ראשון נראה העדר HBsAg בסרום של ילדים עם צורות ממאירות של הפטיטיס. מתוך 36 החולים שנבדקו עם נמק כבד כבד, HBsAg זוהתה ב -9 ילדים. והאנטיגן במטופלים אלה נקבע רק בפעם הראשונה של ימי מחלה; במהלך הלימודים שלאחר מכן בתקופות precomatous ו comatose כבר לא נקבע. נתונים אלה יכולים להיות מוסברים על ידי הרס מוחלט של parenchyma הכבד, המשמש שכבתית מורפולוגית לשכפול נגיפי.

ככל הנראה, עם הפטיטיס מוחלט של תפקודי בשל סינתזה עניים HBsAg ב hepatocytes ואת צריכת מספיק נזק עמוק בדמו במקום אנטיגן עודף (כמו במקרה עם אור וצורות מתונה) יש עודף של נוגדנים מתאימים (אנטי-NVe;, אנטי-HBS ו אנטי HBV).

לפיכך, המחקרים שלנו אפשרה לנו להעמיק את ההבנה שלנו של immunopogenesis של הפטיטיס ויראלי. הם במידה מסוימת אפשרה לנו להאמין כי התקף hyperimune על הכבד נגוע משחק תפקיד בהתפתחות של צורה ממאירה של המחלה. יש גם סיבות לבחון את השפעת הנגיף ומורכבותיו עם נוגדנים כגורם מכריע בפיתוח נמק כבד בכבד. במנגנון האינטימי של האינטראקציה של הנגיף עם hepatocytes, את התהליכים המופעלים של חמצון השומנים ואת הפעולה של הידרזות lysosomal הם בעלי חשיבות רבה.

ההיפותזה המוצעת על ידינו יכולה לשמש כבסיס לבניית טיפול פתוגנטי לצורות חמורות של דלקת כבד נגיפית ולהיות נקודת מוצא למחקר מעמיק יותר של הפתוגנזה של המחלה.

כיצד מתפתח הפטיטיס הממאיר?

תפקידם של וירוסים hepatotropic

הפתוגנזה של צורות ממאירות נותרת קשה ומובנת. קודם כל, הוא לא קל לענות על השאלה הזאת עומדת במוקד של המפולת של קריסה לא מבוקרת של parenchyma הכבד, מהו תפקידו של וירוסים וגורמים תוקפנות אוטואימוניות, מה הם המנגנונים הנהיגה של cytolysis ו autolysis.

כדי לענות על השאלות האלה ניסינו על בסיס מחקר מקיף של ההתמדה של וירוסי hepatotropic, חקר חמצון שומנים, הפעילות של hydrolases ליזוזומלית, תיקון נוגדנים ספציפיים נוגדנים עצמיים רקמת כבד.

בשנת lzolyatah HBV, המתקבל חולה עם טופס תפקודי של הפטיטיס B, משמעותי בתדירות גבוהה יותר מאשר בחולים עם וריאנט שפיר של המחלה מזוהות על ידי מוטציות רבות וייחודיות באזורי RRE-ליבת ליבה של-גן P, כמו גם בגן פולימראז. בנוסף, עם תדירות גבוהה עם הפטיטיס B דומיננטי בגנום של HBV, יש הפרה של סינתזה של האזור המלא של p-e-82.

ישנן עדויות לגילוי דומיננטי בחולים עם הפטיטיס B דלקת של זן מוטציה של HBVe-Minus.

בהופעתה של צורה ממאירה בצהבת נגיפית חריפה, בנוסף לזנים המוטנטיים של פתוגנים, ניתנת חשיבות רבה לזיהומים מעורבים. לדוגמא, שיתוף זיהום עם וירוסים הפטיטיס B ו- D, וכן צהבת D superinfekniya למנשא HBV כרוני או דלקת כבד כרונית עשוי להיות בתדירות גבוהה גורמת להיווצרות צורות צורמות של צהבת.

כפי שהראו מחקרים, עם זיהום משותף עם הפטיטיס B ו- D, הצורה הקלה של המחלה נרשמה ב -14%, מתונה - ב -18, חמורה - ב -30, וממאירה - ב -52% מהחולים.

Superinfection של הפטיטיס D בנשאים כרוניים של וירוס HBV בצורה פושעת הוקמה ב 42% מהמקרים.

Hepatologists שמועה, הפטיטיס מוחלט של תפקודי מפתחת בעיקר הפטיטיס B & D, אבל יש התרחשות סדירה של צורות ממאירות של תקשורת הפטיטיס C. עם זאת, קערה עם הגנום HCV הפטיטיס המוחלט של תפקודי זוהתה בו זמנית עם וירוס הפטיטיס B

דלקת כבד הפטריטיס A ו- E יכולה להתפתח בצורה רבת עוצמה יחסית.

עם נגיף הפטיטיס E, שכיחות גבוהה של דלקת כבד דלקתית קשורה בנשים הרות באזורים הפטיטיס E אנדמיים, והגיעה ל-20-40%.

הפטיטיס A במונחים של התפתחות אפשרית של טופס ממאיר הוא מסוכן ביותר עבור קשישים.

המנגנון של נמק בכבד מסיבי אקוטי או subacute או submassive הוא אחד הקשים ביותר והמובן פחות Hepatology. רוב Hepatologists המראה המודרני נמק בכבד מסיבי קשורה לתסמונת cytolytic, שבאמצעותו הוא הבין את ערכה של כל השינויים hepatocytes המשקף היסטולוגית, הפרעות ביוכימיות הלחות בכבד שמקורם בתגובה נזק לתאי הכבד גורמים אגרסיביים (preimushestvenno וירוסים hepatotropic).

בתיק זה, נעשה ניסיון להציג את הפתוגנזה של נמק בכבד בהתבסס על המחקר של חמצון השומנים, תפקידם של פרוטאזות ליזוזומליות, מעמד אימונולוגי ותהליכים אוטואימוניים.

חמצון חמצן של שומנים ותסמונת ציטוליזה

זה ידוע כי הסימן הראשוני המוקדם של פציעות הסלולר השונים הם שינויים בקרום התא, ובין הגורמים הגורמים להפרעות אלה, אחד המקומות הראשונים חמצון חמצן של שומנים.

חמצון חמצני מתרחשת בכל תא במבנים שונים קרום. תהליך זה הוא של שרשרת, טבע רדיקלים חופשיים בתנאים פתולוגיים. בתנאים פיזיולוגיים, זה לא קורה, שכן יש מערכת שלמה המסדירה חמצון. לצמיתות רמה הנמוכה של תהליך אנדוגני בדרך כלל נשלטת נוגדי חמצון רקמות בעיקר (טוקופרול, גלוקוקורטיקואידים, וכו ')., קיומם של peroxidase glugation מתפרק hydroperoxides שומנים בלי ההיווצרות של תאי רדיקלים חופשיים שמסודרים במבנה. עם זאת, בתנאים פתולוגיים שונים, כאשר ההשפעה המרסנת של נוגדי חמצון מפחית או משתנה המבנה הארגוני של חמצון תאים יכול להאיץ באופן דרמטי, רכישת "חבלה" מסוכן.

כדי ללמוד את שיטת הקינטית שומני חמצון לשקילת chemiluminescence דם בסרום שמש, כלומר ultraweak זוהר ביוזמת יונים שחורים. לדעתו של Yu.A. Vladimirov et al. (1969), פליטה זו נובעת recombination של רדיקלים חמצן, ולכן עוצמתה מאפיינת את קצב התהליך של חמצון השומנים. זה האחרון הוערך גם על פי כמות המוצר הסופי, דיאלדהיד malonic (MDA). ספקטרום השומנים בדם נבדק על ידי כרומטוגרפיה בשכבה דקה על ג'ל קבוע ב- Yu.A. בורישקובה ואח '(1966); Yu.E. Veltisheva ssoavt. (1974). טכניקה זו מאפשרת לזהות phospholipids, כולסטרול חופשי, מונו, די וטריגליצרידים של אסטרים כולסטרול, כמו גם NLC. עם תוספת פשוטה, אתה יכול לחשב את רמת הכולסטרול הכולל ואת השומנים הכולל, וגם להפיק את הגורם esterification כולסטרול.

נמצא כי ב צהבת נגיפית חריפה בעליות בסרום הדם באופן דרמטי את מספר שיעורי הגדילה משמעותית של חמצון השומנים בסרום הארה אולטרה-חלש משופרת. דרגת החומרה של ההפרעות שנגלו ישירות תלויה בחומרת המחלה.

רמות גבוהות של חמצון שומנים נצפים גם במהלך ההתפתחות של hepatodystrophy, בתקופה של ירידה חדה בגודל הכבד. עם התפתחות של תרדמת כבד, אינדיקטורים אלה אצל חלק מהחולים מראים מגמת ירידה. בתקופה של עוצמת chemiluminescence עמוק בתרדמת הכבד ירד בחדות (על ידי 3 פעמים בהשוואה לזו ב precoma) ותכנים מד"א לאחר ירידה מסוימת שוב גדל, מתקרב הערכים המסומנים בצורות קשות, הראשונה של נמק בכבד. שינויים אלה בשלב המסוף של נמק בכבד מחוברים, ככל הנראה, עם דעיכה מלאה והרס של parenchyma של איבר זה. תהליכים של חמצון שומנים בדלקת כבד ויראלית מתגברים על רקע שינויים משמעותיים בספקטרום השומנים בדם. בשלב האקוטי של המחלה בכל הצורות מגבירות טריגליצרידים, פוספוליפידים, NEFA, בטא-ליפופרוטאין, כולסטרול חופשי תוך הפחתת שיעור esterification כולסטרול.

מידת הביטוי של הפרעות אלה, כמו גם הפרמטרים של חמצון, קשורה ישירות לחומרת המחלה. אם בצורה המתונה של טריגליצרידים, פוספוליפידים, מונה ו diglitteridov, כולסטרול חופשי ושומנים הכוללים גדלה ב 44-62%, אז עם צורות בינוניות וקשות - ידי 70-135% לעומת הנורמה. עוד יותר מגדיל באופן משמעותי את התוכן של PEGC. עם צורה קלה, הכמות שלהם עולה על הנורמלי ב 2.8 פעמים, ובמקרה של טופס חמור, 4.3 פעמים. מערכת יחסים אחרת מאפיינת את הדינמיקה של אסטרים כולסטרול; עם צורה מתונה, התוכן שלהם הוא בתוך הנורמה, עם חמור - מתחת לנורמה על ידי 40.2%. רמת הכולסטרול הכללי אינה עולה בקנה אחד עם חומרת המחלה. בכל הצורות, הוא גדל ב 16-21%, בעיקר בשל הגידול של החלק החופשי, שתוכנו בצורה קלה עולה 1.6 פעמים, ובצורה חמורה - 2.2 פעמים נגד הנורמה. מקדם האסטריפיקציה של הכולסטרול פוחת יותר, וכבד יותר את צורת המחלה.

עם ההתפתחות נימק בכבד מהסיבית גרם לירידה חדה בהיקף תוכן של אסטרים כולסטרול בטא-ליפופרוטאין וטריגליצרידים תוך ירידה מתונה שברי שומנים אחרים, מלבד פוספוליפידים PEZHK שתכולתם עם הפיתוח של עליות בתרדמת כבדות עוד יותר.

כאשר משווים את חימצון של שומנים מן הספקטרום השומנים בסרום במהלך המחלה הצביעו קורלציה ישירה בין עוצמת חמצון השומנים, מחד גיסא, לבין NEFA התוכן של מונו ו diglycerides, פוספוליפידים, טריגליצרידים, - ומצד שני, אזי ביצועי הרשת של שברים שומנים אלה ככל שעוצמת הדם גבוהה יותר וככל שתכולת מד"א גבוהה יותר.

לגורמים המשפרים את התהליכים של חמצון השומנים, מחברים רבים מייחסים תופעות של היפוקסיה.

תחת היפוקסיה, הפרעה חלקית של מבנה הממברנה מתרחשת, ברזל מופחת מצטבר, התנאים נוצרים כדי להגביר את חמצון השומנים.

מחקרים הראו נוכחות של היפוקסיה בחולים עם הפטיטיס ויראלי. טבעו של היפוקסיה לא נקבע באופן סופי. מוצע כי התפתחות היפוקסיה מעגלית עם הפרעות במחזור הדם המקומי בהיפוקסיה של הכבד ורקמות קשורה לירידה בפעילות של תהליכי הפחתת חמצון. M. מלק הקים קשר ישיר בין מידת השכרות לבין חומרת ההיפוקסיה.

תופעות של היפוקסיה, הצטברות של ברזל, חומצות שומן בלתי רוויות ושינויים בולטים בספקטרום השומנים ליצור את התנאים הדרושים לשיפור חמצון השומנים ב הפטיטיס ויראלי.

לא פחות משמעותי שיפור של חמצון השומנים עשוי להיות הפרה של מערכות נוגדות חמצון - בולמי התהליך. בתנאים פיזיולוגיים, נוגדי חמצון מפחיתים את עוצמת הפרוקסידציה של השומנים. כמה חוקרים מקשרים תכונות נוגדות חמצון עם חומרים מסוימים, למשל עם טוקופרול, הורמונים סטרואידים. אחרים מאמינים כי המאפיינים נוגדי חמצון הם הטמון בסכום של רכיבי השומנים, ההשפעה ההדדית של אשר מוביל לשינוי המאפיינים נוגדי חמצון.

זה הוכח כי חומרים עשירים בקבוצות sulfhydryl (SH) יכול להפחית את ההשפעה המזיקה של מוצרים חמצן השומנים. עם זאת, מנגנון זה של נטרול של חמצן רעילים לא יכול להתרחש הפטיטיס ויראלי, שכן התוכן של קבוצות sulfhydryl במחלה זו מופחת בצורה חדה. רמה נמוכה במיוחד של קבוצות SH בסרום הדם נצפתה עם נמק מסיבי של הכבד עם תוצאה קטלנית. כתוצאה מכך, שיפור של חמצון השומנים ואת הצטברות של חמצן רעילים שגורמים נזק קרום התא ב הפטיטיס ויראלי קשורות עם ירידה בפעילות של מערכות נוגדות חמצון.

לכן, המחקרים שלנו חשפו הפרעות משמעותיות במטבוליזם שומנים ב צהבת נגיפית, שמהותו היא להגדיל את תוכן NEFA בסרום, מונה, דוּ ו טריגליצרידים וכולסטרול בחינם, שיפור חמצון שומנים. הפרעות אלה הן מידתיות לחומרת התהליך הפתולוגי בכבד. הוא האמין כי כתוצאה חדירה של הנגיף לתאי האפיתל של הכבד והאינטראקציה הבאה שלה עם תאי מצעים לעורר תגובות רדיקליות שרשרת מתנהגות כמו יוזמי חמצון שומנים - מרכיב חיוני של ממברנות תאים. קבוצות hydroxyl וכתוצאה מכך לגרום המראה של "חורים" במחסום הידרופובי של הממברנה הביולוגית. קודם כל, חדירות של ממברנות עבור יונים של מימן, אשלגן, נתרן וסידן עולה. תאים מאבדים חומרים פעילים ביולוגית, כולל אנזימים. הפוטנציאל הביולוגי של הפטוציטים נופל. פרוטאזות ליזוזומליות מופעלות, אשר עשויות להיות השלב הסופי של המוות של parenchyma הכבד.

אנזימים פרוטאוליטיים ליזוזומליים ותסמונת אוטוליזה

Lysosomes יותר מ 60 של אנזימים hydrolytic (כולל cathepsins, B, D, C), המסוגל משפיל תרכובת ביולוגית הפעילה של כיתות היסוד ובכך לשרת לגרום למוות של תאים. עם זאת, כיום הרעיון של lysosomes שולט כמו "תיק" המכיל את כל הדרוש לחיים התא.

פרוטאוליזה תאיים ממלא תפקיד חשוב בתגובות של חסינות, סינתזה והתפוררות של חומרים פעילים מבחינה פיזיולוגית. זה מוצג, למשל, להשתתף היווצרות isoforms hydrolases חומצה של אנזימים מסוימים, כמו גם חומרים הורמונליים ממוצא חלבון (תירוקסין, אינסולין, וכו '). התגובות המתרחשות בליזוזומים בתנאים פיזיולוגיים יכולות להיות מאופיינות כאוטוליזה מוגבלת, המהווה חלק בלתי נפרד מתהליך התחדשות התאים. נתונים רבים הושגו על תפקידם של ליזוזומים ואנזימים ליזוזומליים בהאצת תהליכי השלה ותפיסה של תאים לא מתאימים מבחינה תפקודית. אנרגיה וחומר פלסטי המשוחררים בו זמנית משמשים בבניית מבנים סלולריים חדשים. לפיכך, lysosomes "לנקות את הדרך" עבור התחדשות תאיים, לשחרר את התא מן המוצרים ריקבון. בידוד מבני של חומצה הידרולזות בתוך ליזוזומים הוא בעל חשיבות ביולוגית גדולה, שכן הוא מספק הגנה פיזיולוגית של חלבונים תאיים נגד השפעה הרסנית של האנזימים שלהם. הגנה נוספת היא נוכחות בתא של מעכבי פרוטאוליזה. כיום, מעכבים של cathepsins B, C, D ו אנזימים proteolytic אחרים ידועים.

תפקיד גדול יכול להיות משחק על ידי ה- pH של המדיום, ריכוז של סידן ונתרן יונים. Hydrolases ליזוזומלית במיוחד מופעל בקלות על ידי שינוי pH לצד חומצה, מאז בסביבה חומצית, לא רק מופעלים hydrolase, אבל הוא מקדם מצעים denaturation וחלבון, ובכך להקל lysosomes אנזימים פיצולם. חשוב במיוחד עבור ההפעלה של הידרולס ליזוזומלית היא מצב של ממברנות lysosomal. עם חדירות מוגברת של האחרון או במקרה של קרע שלהם, זה קל במיוחד ליצור קשר עם אנזימים עם מצעים. במקרה זה, hydrolases חומצה יכול לפזר לתוך הציטופלסמה ולגרום ריקבון hydrolytic של תאים. יש להניח כי תנאים דומים נוצרים הפטיטיס ויראלי, במיוחד במקרים מלווים נמק מסיבי של הכבד

מחקרים חשפו כמה שינויים מאוד חשובים במערכת ו antiproteoliticheskoy פעילות החלבונים של סרום הדם צהבת נגיפית בילדים. מהות השינויים הללו היא כי השלב האקוטי של המחלה סימנה עלייה קבועה של חומצה RNAse, aminopeptidase לאוצין, cathepsin D, C, ובמידה פחותה במידה - B. Cathepsin במקרה זה הפעילות של מעכב - A2-macroglobulin - נטייה בולטת מזהה הפחתה.

השינויים המתוארים בולטים יותר בצורות קשות של המחלה מאשר בריאות. על ידי הפחתה הקלינית של מחלה כבדה, והחזרת היכולת התפקודית של הפעילות של אנזימים ליזוזומלית פוחתת פעילות עם התגברות A2-macroglobulin, מתקרבת לערכים הנורמלים בתקופת ההחלמה, אולם רק ב צורות קלות של המחלה.

הגדלת הפעילות של אנזימים ליזוזומלית מצביע על עלייה חדה החדירות של ממברנות של lysosomes - "אחסון" של אנזימים מפרקי חלבונים. התנאים נוצרים עבור פעולה הרסנית של אנזימים על parenchyma של הכבד מושפע על ידי הנגיף. עם זאת, במקרים המתרחשים ללא נימק מסיבי, את הפעולה ההרסנית של hydrolases ליזוזומלית מוגבלת נשמרה בארגון תא מבני וכנראה חסרות תנאים סביבתיים אופטימליים (pH, ריכוז K +, Ca 2 +, Na2 +, וכו '), ועל ההשפעה המרסנת של מערכות עיכוב .

כאשר נימק המגושם submassive עקב תהליכים ניווניים עמוקים בתוך parenchyma הכבד במיוחד מופחת בחדות מעכבת סינתזה של proteinases ליזוזומלית - A2-macroglobulin ומסומן המשמרת של pH לצד החומצה, ישנם תנאים אופטימליים עבור הפעלה ושחרור hydrolases ליזוזומלית וקואולות חומצי. השלב הסופי של הפעולה שלהם עשוי להיות אוטוליזה של parenchyma הכבד.

בשלבים המוקדמים של תקופת necrobiosis "החיים התא" - "תא מת" autoliticheekih מעבדת התעצמות מתרחשת עקב להגדיל "תקפו" אנזימים חלבונים, וכתוצאה מכך להגדיל את הפעילות של אנזימים מפרקי חלבונים. במבט necrobiosis עמוק (בעיקר בתקופה "התא מת" - "תא נימקים") פעילות אנזים פרוטאוליטים יורדת עקב ריקבון משלהם יתר מופחת באופן דרסטי אפשרות של חשיפת חלבונים פרוטאזות, כפי שקורה חלבוני קרישה ועלולה לייצר יציבה , תרכובות מסיסות במשורה. זה ברור כי הפטיטיס ויראלי, יש אינטראקציות מורכבות בין תהליכים של נקרוביוזה, קרישה ו proteolysis. נקרוביוזה ופרוטוליזה בתאים נראים מתפתחים בו זמנית, מחזקים זה את זה. במקרה זה, אנזימים פרוטאוליטים צפויים לשנות את המצב הפיסיקלי וכימי של מבנים הסלולר, גורמים לניוון שלהם, וזה, בתורו, משפר proteolysis. נוצר קרואט סגור - הפטוציט הופך ל"קורבן "של מערכות פרוטאוליטיות משלו.

מסקנות חשובות בעקבות ניתוח של תוצאות הקביעה של פעילות של חלבון דמויי טריפסין כמו של דם,

עם הפטיטיס הנגיפית בתקופה החריפה של המחלה, הפעילות של פרוטאזות דמויי טריפסין נמוכה מהרגיל, ובמקרים חמורים היא אינה נקבעת כלל. ירידה בפעילות של פרוטאזות כמו טריפסין ניתן להסביר בפרט על ידי עליית חדת התוכן בסרום של המעכב שלהם - פעילות 1-antitrypsin, אשר בצורות מתונות חורגת מהנורמה ידי 0.5-2 פעמים, בעוד כבד - ב 2-3.

ככל שהתופעות הקליניות של הפטיטיס הנגיפית נמוגו ודגימות הכבד הפונקציונליות מנורמל, הפעילות של מעכב החלבון דמוי טריפסין פוחתת, ואילו הפעילות של אנזימים חלבוניים בסרום עולה, מתקרב לנורמה. נורמליזציה שלמה של פרוטאזות דמויי טריפסין מתרחשת על ידי היום 15-20 של המחלה, ללא קשר לחומרה, ואת מעכבת שלהם - ביום 25-30 של המחלה ורק בצורות מתונות.

בחולים עם דלקת כבד דלקתית בתקופה הפרה-קומטוטית ובתקופה במיוחד, הפעילות של פרוטאזות דמויי טריפסין מתחילה לעלות באופן דרמטי, בעוד פעילות המעכבים יורדת במהירות.

פעילות מוגברת של A1-טרפסין עם קורס חיובי של צהבת נגיפית, אנו נוטים לראות כתגובה הגנתית שמטרתה דיכוי הפעילות של פרוטאזות כמו טריפסין -. טריפסין, kallikrein, פלסמין, וכו 'עמדה זו אושרה על ידי הרמות הנמוכות של פרוטאזות בסרום בצורות קלות, בינוניות וקשות לא מלוות נמק של הכבד.

תמונה שונה נתפסת אצל חולים עם נימק בכבד מסיבי, הפיתוח של תרדמת כבדה ולאחר מכן למותו. במקרים אלה, ירידה חדה בפעילות של המעכב מלווה לפחות עליית חדת פעילות הפרוטאז טריפסין דמוי דם יוצרת תנאים אופטימליים הפעולה פתולוגי שלהם. זה ידוע כי הגדלת הפעילות של פרוטאזות כמו טריפסין מובילה להיווצרות מוגברת של מבשר - kinins חומרים ביו (ברדיקינין, kalidina) אשר להגדיל באופן משמעותי את חדירות כלי דם, לחץ דם נמוך, כמויות שתן, הגורם לתסמונת כאב, חנק ודפיקות. יש כל סיבה להאמין כי בפתוגנזה של תרדמת כבדית, במיוחד בהיווצרות תסמונת המורגי ב kinins צהבת נגיפית, מופעל על ידי אנזימים מפרקי חלבונים של דם, ממלאים תפקיד חשוב. לפיכך, על ידי העלאת חדירות הממברנה ליזוזומלית בסרום צהבת נגיפית חריפה דרמטי מגביר את הפעילות של רקמות פרוטאזות חומצי - RNAse. Aminopeptidase לאוצין (LAP), cathepsins B ו- C. קורס חיובי של הפעולה ההרסנית הצהבת הנגיפית של proteinases מוגבל נשמרו מבנה ארגוני של מוצר מספק hepatocytes ו 1-antitrypsin ו- A2-macroglobulin, ואולי חוסר תנאים סביבתיים אופטימליים (pH, ריכוז יון, ו אחר).

כאשר באופן ממאיר עקב התהליכים ההרסניים העמוקים בתוך parenchyma של הכבד, הפרעות של מבני subcellular הארגון, ירידה חדה של מעכבי proteolysis הם תנאים אופטימליים למען שחרורו של hydrolases ליזוזומלית וקואולות חומצי והשפעתם המזיקה על מצעי חלבון בתוך hepatocytes. זהו במידה מסוימת לתרום משמרת pH לצד חומצה, הצטברות של יוני נתרן וסידן hepatocytes. Hydrolases ליזוזומלית השלב הסופי של הפעולה בחולים עם הפטיטיס מוחלט של תפקודי הופך parenchyma הכבד autolysis עם קריסת חלבונים משלו לתוך חומרים פשוטים - חומצות אמינו ופפטידים. מבחינה קלינית, זה בא לידי ירידת כבד גודל ומסה של parenchyma הכבד, העלייה המהירה של סימפטומים שכרותים, הפיתוח של תרדמת כבדיה. צמצום הפעילות של אנזימים ליזוזומלית לאפס לאחר ירידה חדה בגודל של הכבד בתקופה של תרדמת עמוקה כבדה מתייחס להרס המוחלט של הפטוציט המנגנון ליזוזומלית ואחריו הפסקת הפעילות התפקודית שלה.

זוהי המשמעות הפאתוגנטית העיקרית של הידרולזות ליזוזומליות בצהבת נגיפית המלווה בכרם כבד או כנוע.

תפקידה של חסינות הסלולר בפתוגנזה של נמק כבד מסיבי

תגובות חיסוניות ניידות ידועות כקריטיות בקביעת אופיו של מהלך הפטיטיס ויראלי. הוא הציע כי חורבן הווירוס וכתוצאה של תאי כבד והתאמה של האחרון על הסינתזה של חלבוני נגיף שיש תגובה אוטואימונית נגד תאים כבדים, התהליך פתולוגי מפתחת רגישה יתר מסוג מושהה כמו עם דומיננטיות של התגובות הסלולר אוטואימוניות. המהות של האחרון טמונה בעובדה, בשל האינטראקציה של הנגיף ואת hepatocytes, אנטי וירוס המושרה וירוס להופיע על פני השטח של האחרון; תאי T המזהים את הגורמים החדשים גורמים להרס הפטוציטים נגועים. הנגיף משוחרר מן התאים, בתורו, מדביק hepatocytes אחרים. כתוצאה מכך, תאי הכבד משתחררים מהווירוס במחיר מותם. בנוסף, כתוצאה גירוי של תאי T hepatocytes פגום מופעלים תאי- B תגובה לנוגדנים משטח הפטוציט כולל ספציפית עבור lipoprotein הכבד. יש סינתזה של נוגדנים זה macrolipoprotein, אשר נחשב מרכיב נורמלי של ממברנות של hepatocytes שלם. נוגדנים אלה, להגיע הכבד, לאגד את פני השטח של hepatocytes. מאחר והמנגנון הסביר ביותר להופעת נמק הוא קיבוע משלים, יש להניח גם הפעלה של תאי K. על פי תפיסה זו, תהליך פתולוגי בצורות חמורות של צהבת נגיפית נגרמת לא כל כך שכפול הרבה ותוצאה ציטוטוקסיות של הנגיף, אלא התגובה של תאי מערכת החיסון אל הגורמים אנטיגני.

ח. Wexler et al. חקרנו את מודל תפקוד לימפוציטים ציטוטוקסיים התחדשות hepatocytes ביופסיות כבד בתרבית רקמה explant של חולים עם הפטיטיס B (1973). המחקרים אפשרו לזהות את ההשפעה הציטוטוקסית של לימפוציטים על תאי כבד ב -55% מהחולים עם הפטיטיס ויראלית חריפה וב -67% מהחולים עם שחמת הכבד. יחד עם זה, סרום בדם, עשיר HBsAg, והכנת מטוהרים HBsAg עוררה את התפשטות תאים של תרבויות רקמות ביופסיה של הכבד ואת הצינורות המרה.

בהתבסס על התוצאות של המחקרים הללו, hepatologists החלו להאמין החשוב ביותר, אם לא מכריע, גורם התפתח נמק מסיבי של פעילות הכבד ותאי mmunokompetentnyh כדי האפיטופים immunogenic של הנגיף. כתוצאה מכך, הפטיטיס ויראלי, כולל צורות חמורות שלה, יכול להיחשב מחלה אימונולוגית נגרמת על ידי תגובה של תאים immunocompetent. יש להניח כי בחולים עם נמק מסיבי של הכבד hepatocytes, פעיל במיוחד מוערך חלקיקים הנגיף השולט. לפי נקודת מבט זו, המנגנון העיקרי להתפתחות נמק בכבד הוא ציטוליזה של המערכת החיסונית, הגורמת למוות של מסת כבד בכבד. מאז השילוט הרגיש הספציפי עבור lipoprotein הכבד נמצא רוב החולים עם צהבת, מנגנון של רגישות אנטיגן ממברנות של תאי כבד נתפס כתהליך אוטואימוניות עיקרי כי משותף לכל סוגי מחלות, ובעיקר, זה הופך להיות גורם הניזק כבד וממושך.

עם זאת, למרות נתונים אלה, רבים hepatologists להראות איפוק בפרשנות התוצאות שהתקבלו לגבי cytotoxicity. העובדה היא כי התופעה של cytotoxicity של לימפוציטים הוא תהליך נפוץ אוניברסלית לא צריך להיחשב כקשר מוביל הפתוגנזה של המחלה. אנחנו צריכים לקחת בחשבון את העובדה כי חולים שנפטרו עם נמק מסיבי כבד תפקודי בבית במחקר הנתיחה מורפולוגיים מצליח לזהות חדירה לימפוציטית מסיבי; במקביל, שדות מוצקים של אפיתל בכבד necroized מתגלות ללא תופעות של resorption ותוקפנות הלימפומה.

התוצאות הראו כי בשלב החריף של הפטיטיס B מזוהה בתור אנטיגן אנטיגן שטח הדם-HBS והדואר, הקשורים המעטפה הפנימית של הנגיף. אנטיגן ההשאלה E הוא קצר (עבור 2 השבועות הראשונים של המחלה) ומאוחר יותר נוגדנים מופיעים - אנטי HBE. באופן כללי, את הרכיבים של e-המערכת, כי הוא NVeAg ואנטי NVe, התגלו 33.3% מהחולים. מחזור הדם היה ארוך יותר (ממוצע של 31 ימים); בעוד titres HBsAg בחולים עם צורה בינונית עד חמורה היו גבוהים יותר מאשר בחולים עם צורה קלה. נוגדנים ל- HBsAg לא זוהו. בשנת וריאנט ממאירים של הפטיטיס B ברוב שנסקרו על ידי e-מערכת בתחילת המחלה סימנה את המראה בדם יחד עם NVeAg ו HBsAg, אבל כמו אנטיגנים precoma ותרדמת נגיפים בדם כבר לא זוהה. על הרקע מחזור רכיבים ויראלי בדינמיקה של צהבת נצפה שינויים ביחסים כמותיים של תת-אוכלוסיות של לימפוציטים. לפיכך, בעשורים הראשונים והשניים של המחלה, דהיינו בשיא המחלה, רמת E-ROC עבור כל הצורות של המחלה מצטמצמת משמעותית כאחוז, שכן הערך המוחלט של ערבה. בעשור הרביעי עם קלה עד מתונה צורות של מספר גדל E-ROCK לערכו הרגיל, מחלת חמור ROCK-E תוכן בתקופה זו עדיין לא נורמלי, המהווים 47.5 ± 6.2% (1354,9 ± 175.3 Cl / מ"מ ³ ). התוכן של תאי B גדל באופן משמעותי בעיצומו של צהבת רק מיתון נע בגבולות נורמלים עם צורות בינוניות וקשות. עד תקופת החלמה המוקדמת של חולים עם העלאות תוכן תא B קשות 525.4 ± 98.9 תאים / מ"מ ³ לעומת 383.9 + 33.2 תאים / מ"מ ³ בשיא המחלה (p <0.05 ב בכלל, את הדינמיקה של התוכן של תאי B מתאפיינים כמובן המחזורי של המחלה בוריאציות קטנות לעומת הדינמיקה אצל ילדים בריאים. התוכן של לימפוציטים ללא תאי קולטן ו- B T (תאי null), הגובה של צהבת עולה על הנורמה של יותר מ 2 פעמים בכל תקופת המחלה, בתקופה של החלמה מוקדמת, רמת האפס של התאים נשארת גבוהה יותר באופן משמעותי עם צורות קלות וחמורות של המחלה.

התוכן של לימפוציטים מסוג T, שיש להם תפקיד מווסת ביחסים של תאי T-T, תאי T ו- B (תאי TM ו- TG), תלוי מעט בחומרת המחלה. אופיינית היתה ירידה במספר תאי ה- TM בצורות אור ובינוניות כבדות, ממוצע של 1.5 פעמים לעומת הנורמה, שהיה 22.7 + 3.1% (נורמה 36.8 ± 1.2%). השבר בתאי TG נשאר ללא שינוי במהלך המחלה: הרמה בשיא המחלה היא 10.8 ± 1.8% (נורמה 10.7 + 0.8%).

התגובה של לימפוציטים לגירוי המיטוגני האוניברסלי של PHA בחולים עם מחזור מחזורי חריף של הפטיטיס B נשארת קרובה לנורמה. מספר לימפוציטים T בוגרת הוא 57.2 ± 3.6% בשיא של המחלה בנורמה של 62.0 ± 2%.

תגובתיות ספציפית של תאי T לגירוי עם HBsAg עולה עם ההתאוששות: התדירות של תוצאות חיוביות של RTML עולה מ -42% בשבועיים הראשונים של המחלה ל -60% בשבוע הרביעי. הערך הממוצע של מדד ההגירה הוא 0.75 ± 0.05 (נורמה 0.99 + 0.03) וכתוצאה מכך, רגישות ספציפית לאנטיגן פני השטח של הפטיטיס B מזוהה ב -86% מהחולים. בבדיקת מעקב של החודש השלישי -9 לאחר הפטיטיס B חריפה, עיכוב הגירה ליקוציט במהלך גירוי במבחנה של HBsAg נמשכת במחצית של ההחלמה.

בהשוואה לצורות שפירות של המחלה של צורות ממאירות של חסינות תאית ו לחות בחולים יש מספר המאפיינים בולטים. לפיכך, התוכן של E-POK., הוא נמוך למדי precom. שהתאפיין בירידה מתמדת בתקופה של תרדמת הוא כמעט 2 פעמים נמוכות מהמקובל, בעוד שמספר תאי B ב 2 פעמים גבוהות מרגיל. התוכן כמותי של תת-אוכלוסיות של E-רוק פעיל E יציבה ROK משתנה מעט את הדינמיקה של המחלה בהשוואה לסכום בחולים בריאים. במקביל לירידה במספר תאי ה- T, מספר תאי ה- null גדל פי 3 בהשוואה לנורמה. בשנת צהבת ממאירים בתקופה של נימק בכבד מסיבי במיוחד בתרדמת כבדה הצביעו טרנספורמציה פיצוץ הלימפוציטים חוסר היכולת להשלים תחת השפעת phytohemagglutinin, רעלן הפנימי Staphylococcus ו HBsAg הנכות התפקודית שלהם, ניתן להסיק כי הצהבת הנגיפית, במיוחד בצורה ממארת, יש לימפוציטים ניזק מחוספסים.

הנתונים המוצגים מעידים על הפרעות משמעותיות בקישור התא של חסינות בחולים עם הפטיטיס ויראלי מלווה נמק מסיבי של הכבד. אופי ההפרות שנחשפו אינו ברור. הם עשויים להעיד על חוסר חסינות הסלולר בחולים עם צורות ממאירות של צהבת נגיפית, אך סביר יותר כי שינויים אלה נובעים ההרס של תאי חיסון של דם היקפי הם מטבוליטים רעילים. בהקשר זה נשאלת השאלה: איך לימפוציטים שונים ניוונית עם ממברנות נורמלים אינם מסוגלים לפוצץ טרנספורמציה, והגירה, עם ירידה חדה כזאת בכמות שלהם יש השפעה הרסנית על parenchyma הכבד, עד הנימק ימס המוחלטים שלה. זו הסיבה ההשערה של תוקפנות אוטואימונית מעורבים תאים immunocompetent דורש מחקר נוסף מעמיק.

תפקידם של נוגדנים עצמיים בפתוגנזה של נמק בכבד בדלקת כבד נגיפית

רעיונות מודרניים על הטבע האוטואימוניות של נזק לכבד מבוססים על זיהוי שכיח מאוד של נוגדנים נוגדי הגוף ב הפטיטיס ויראלי. מחברים רבים מאמינים כי נוגדנים עצמיים נמצאים לעיתים קרובות יותר בצורות חמורות של המחלה.

עם זאת, זיהוי פשוט של נוגדנים נגד איברים במחזור הדם עדיין לא לקבוע את תפקידם האמיתי הפתוגנזה של המחלה. יותר מבטיח מבחינה זו הם השיטות של לימוד שינויים אימונומורפולוגיים ישירות ברקמת הכבד. באחד העבודות הראשונות על בדיקה אימונופתוכימית של רקמת הכבד בצהבת, נוצלו נוגדנים שכונו פלואורסצנטי צבעי נגד y-globulin האדם. זה הוכח כי עם דלקת כבד ויראלית חריפה ברקמת הכבד, y- גלובולין המכילים תאים נמצאים כל הזמן, הממוקם בעיקר במעברים הפורטל ו sinusoids בתוך lobules. לפי F, Paronetto (1970), תאים המסנתזים את הגלובולינים אינם קשורים לנגיף; מספרם קשור במידת ההרס של רקמת הכבד. התוצאות של מחקרים אלה אושרו במידה רבה על ידי מחקרים שנעשו לאחרונה באמצעות תווית נוגדנים המכילים סרום מונוולנטי נגד IgA, IgG, IgM.

כדי לבסס את הנימק בכבד מסיבית בפיתוח התפקיד autoaggression בילדים שנערך histochemical ומחקרי immunofluorescent בד 12 ילדים הרוגים כבד עם סימפטומים של תרדמת כבדיה (של אלה, 8 היו נימקו בכבד מסיבי, ב 2 - נימק submassive, ב 2 - הפטיטיס cholestatic הענק הפעיל subacute ). בנוסף לשיטות המקובלות במחקר מורפולוגי והיסטוכימי, נעשה שימוש בגרסה ישירה של שיטת קונס.

גורמי חסינות הומוראליים (אימונוגלובולינים ונוגדנים עצמיים) נחקרו ב -153 חולים עם הפטיטיס ויראלי. הצורה החמורה של המחלה הייתה ב -12, מתונה - ב -48, קלה - ב -80; 13 ילדים נפגעו מדלקת כבד ויראלית עם צורה נמחקה או ללא אנמיה.

קביעת נוגדנים חוזרים נגד נוגדנים בוצעה שוב ושוב במהלך המחלה. באותם סרום, נבדקו רמות IgA ו- IgM.

נוגדנים אורגניים לכבד ושרירי המעי החלקים נקבעו בתגובת ה- PGA, על פי בויידן, התוכן של אימונוגלובולינים - בשיטה של דיפוזיה רדיאלית פשוטה באגר. עיבוד סטטיסטי של התוצאות בוצע באמצעות מערכת רב ערוצית לתגובות סרולוגיות בודדות ורבות, תוך התחשבות בתוצאות השליליות.

שיטת הטיפול הסטטיסטי המשמשת אותנו מבוססת על התפלגות נורמלית לוגריתמית של titers נוגדנים; המספרים הסידוריים של דילולים בשורה של צינורות מופצים על פי החוק הרגיל. ממוצע על הסדרה בוצע לאחר הקמת המיקום של הצינור עם הערכה של התגובה של 2 + בכל שורה תוך לקיחת בחשבון את התוצאות השליליות, בזכות כל החומר השתתפו בטיפול.

מהימנות ההבדל בין גובה נוגדנים נוגדן בקבוצות מטופלים שונות חושבה על ידי מבחן של התלמיד. המתאם בין titers של נוגדנים נוגדי הגידול לתוכן של אימונוגלובולינים במי גבינה נקבע במחשב על ידי תוכנית סטנדרטית.

תוצאות המחקרים הראו כי אצל אנשים בריאים, נוגדנים נוגדי איברים בציר של 1:16 ומעלה נמצאים לעיתים רחוקות; ב 2 מתוך 20 נבדקו, נוגדנים לרקמת הכבד התגלו, ב 2 - ל רקמות כליות ב 1 - כדי להחליק את השרירים של המעי. בחולים עם נגיף הפטיטיס נמצאו נוגדנים לרקמת הכבד בטייט אבחון (1:16) ומעלה ב -101 (66%) מתוך 153 נבדקים, 13 מהם (21.7%) מתוך 60 שרירים חלקים של המעי - ב -39 (26.4%) מתוך 144 שנבדקו. נוגדנים לרקמת הכבד בחולים עם צורות מתונות ומתונות של המחלה נתקלו בערך באותה תדירות (ב -36 מתוך 48 וב-52 מתוך 80 בהתאמה) בחולים עם צורות חמורות - הרבה פחות (ב -4 מתוך 12).

עם זרימה מחזורית של הפטיטיס ויראלי, עקומת טיטרס של נוגדנים פרו- hepatic בצורה קלה ומתונה של המחלה היה עלייה ניכרת בתקופה של ביטויים קליניים וביוכימיים של המחלה. עקומת טיטרס של נוגדנים שרירים חלקים חזרה על העקומה הקודמת, אבל ברמה נמוכה יותר. הדמות מראה כי עם החומרה הגוברת של המחלה, titers של נוגדנים איברים ירידה משמעותית, עם titers הנוגדן הנמוך ביותר היו בצורה חמורה של הפטיטיס ויראלי. בחולים עם צורה ממאירה, titres של נוגדנים לרקמת הכבד היו נמוכים במיוחד, ולא נוגדנים עצמיים התגלו בתקופה של תרדמת כבד עמוקה.

כאשר רמת האימונוגלובולינים בדם נבדקה בו זמנית, התקבלו התוצאות הבאות.

במקרים חמורים של המחלה בגובה של הביטויים הקליניים נצפתה עלייה מתונה (1.5-1.8 פעמים לעומת הנורמה) ריכוז של נוגדנים מכל המעמדות, התוכן IgM שווה 1.72 ± 0.15 g / L "- 13, 87 ± 0.77 גרם / l, IgA - 1.35 ± 0.12 גרם / l. בתקופה של החלמה מוקדמת, רמת IgM הייתה מובהקת סטטיסטית. ריכוז מוגבר של IgA ו IgG התעקש.

בחולים עם צורה ממארת בתקופה של תרדמת כבד עמוקה, התוכן של האימונוגלובולין נוטה לרדת, ו -1.58 לעומת 2.25 g / l בתקופה הפרה-קומטוזית.

התוצאות של ניתוח המתאם של titers של נוגדנים נוגדי הפטיטיס ו אימונוגלובולינים מותר להקים מתאם גבוה בין נוגדנים הכבד ו IgM (מקדמי המתאם 0.9 ו 0.8).

מאז צהבת נגיפית זוהתה נוגדנים עצמיים (protivotkanevye, נוגדנים לרכיבי תא, גורמים שגרוניים, ואחרים.), הברכה המשותפת של אימונוגלובולינים עשויה להיות נוגדן לארח רקמות ותאים. כמו כן, ידוע כי במהלך צהבת נגיפית חריפה שנוצרו נוגדנים כדי להחליק שרירים הם נוגדני IgM, אולם יתכן כי רמה נמוכה של IgM בחולים עם הפטיטיס B בשל התוכן הקטן של נוגדנים בסרום protivoorgannyh. בחולים עם טופס ממאיר, שבו נוגדנים עצמיים לא זוהו או התגלו ב titers נמוכה, התוכן ירד עם התפתחות של תרדמת כבד עמוק.

לפיכך, הנתונים של מחקרים לאשר את האפשרות של תגובות אוטואימוניות ב הפטיטיס ויראלי אצל ילדים. המעורבות של נוגדנים עצמיים בפתוגנזה של נמק בכבד מאושרת בעקיפין על ידי ירידה ב titer של נוגדנים עצמיים במחזור צורות חמורות יותר של המחלה, במיוחד בחולים עם צורה ממאירה. ככל הנראה, את עומק הנזק בכבד ב הפטיטיס ויראלי בקורלציה עם מידת קיבוע נוגדן על האיבר. נמרים גבוהים יותר של נוגדנים בשרירים כבדים וחלקים בצורות מתונות של הפטיטיס ויראלית עשויים לשקף רמה נמוכה של הקיבוע שלהם.

מחקרים שנערכו באמצעות השיטה של נוגדנים פלואורסצנטיים גם מצביעים על הכללת הכבד ב הפטיטיס ויראלי בתהליך אימונופתולוגי. בכל החולים שמתו מסיבי נמק בכבד ובצמחי, זוהה תאי אימונוגלובולין בתאי הכבד, הטחול ובלוטות הלימפה. תאים אלה אותרו שני ביחידים או בקבוצות ברחבי hepatocytes לשרוד בתאי כבד הרוס על ידי אזורי germediarnoy המרכזי yn dolyut מאפיין זה התאים המכילים IgA, IgG ו- IgM היו שווים בקירוב. קבוצות של hepatocytes זוהר עם immunoglobulins קבוע על פני השטח שלהם זוהו גם.

בהתבסס על נתונים בספרות המציין כי הכבד בתקופה שלאחר הלידה בתנאים נורמלים אינו מעורב immunogenesis וזה אינו מכיל תאי פלזמה ולא אימונוגלובולינים מיוצרים עשויים להיחשב שכאשר צורה ממארת של כבד כלול בתהליך immunopathological וכי קבוצות הארה ספציפית hepatocytes, ככל הנראה, בשל היווצרות של נוגדנים אנטיגן. זה ידוע כי שלם או חלק ממרכיביה במהלך קיבוע על הגורם המורכב נוגדן-אנטיגן סדרה של תהליכים פתולוגיים שתורמים נימק (קרישת דם תוך-, אגרגציה של לויקוציטים תוך פר של השלמות של ממברנות ואת שחרורו הצפוי של lysosomes אנזימי hydrolytic, שחרור היסטמין et al.) לא האפשרות של השפעה מזיקה ישירה של נוגדנים קבועים על hepatocytes נכלל גם.

לפיכך, מחקר מקיף של תהליכים אימונולוגיים בחולים עם דלקת כבד נגיפית עולה כי בתגובה אנטיגנים מרובים הנובעים הפירוק autolytic, נוגדנים protivoorgannye להצטבר בסרום הדם של חולים אשר צפויים IgM. מאז הנוגדן כייל protivoorgannyh פוחתת עם הגידול של חומרת מחלה, ואת הפרוסות כבדות שטופל חד ערכי אנטי-IgM, איג-IgA- ו פלורסנט סרה זוהתה מתחמי אנטיגן-נוגדן, אנו עשויים להניח כי הצהבת הנגיפית הנוגדנים עצמיים הקיבוע ברקמת כבד. תהליך זה הוא חזק במיוחד בצורות קשות של המחלה. Autoantigels קבועים מסוגלים להעמיק את התהליך הפתולוגי בכבד. זה כנראה התפקיד של נוגדנים איברים הפתוגנזה של נמק בכבד ב הפטיטיס ויראלי.

השערה של פתוגנזה של נמק בכבד מסיבית ב הפטיטיס ויראלי

תוצאות מחקר מורכב של תהליכי פרקיזידציה בשומנים, סמן, הידרולים ליזוזומליים בשילוב עם המעכבים שלהם, מצב החיסון ושינויים אוטואימוניים מאפשרים לנו להציג את הפתוגנזה של נמק בכבד באופן הבא.

וירוסים הפטיטיס כמיהות בשל תאי האפיתל של הכבד לחדור hepatocytes, שבו האינטראקציה עם מקרומולקולות ביולוגיות (ואולי עם מרכיבים קרום של reticulum endoplasmic, מסוגל להשתתף בתהליכי ניקוי רעלים, על ידי אנלוגיה עם סוכנים מזיקים אחרים, כפי שהיא הוצגה ביחס טטרא פחמן, רדיקלים חופשיים נוצרים כיוזמים של חמצון השומנים של שומנים קרום התא. שומנים גורמים לשינויים בארגון המבני של המרכיבים השומניים של ממברנות בשל קבוצות gidroperekicnyh ההיווצרות, הגורמת להופעה "החורים" המחסום הידרופובי של ממברנות ביולוגיות ובכך להגדיל החדירות שלהם. נעשה זה תנועה אפשרית של חומרים פעילים ביולוגי על ידי מפל הריכוזים. מאז ריכוז האנזים בתוך התאים עשרות או אפילו לכופף אלף פעמים יותר מאשר במרחב התאי, עליות בפעילות אנזים בסרום של ציטופלסמית, מיט hondrialnoy, ולוקליזציה ליזוזומלית אחרת, אשר בעקיפין מצביעה על הירידה בריכוז שלהם במבנים התאיים, וכתוצאה מכך, כדי טרנספורמציות כימי טיפול bioenergetic מופחת. חילוף של יוני נתרן וסידן אשלגן תאיים משפר להתמוטטות זרחון חמצונים ומקדם חמצת תאית (הצטברות של H-יונים).

מדיום התגובה שהשתנה hepatocytes ושיבוש ממברנות התת-תאי ארגון מבני להוביל וקואולות ליזוזומלית הפעלה ויציאת hydrolases חומצה (PHK-ASE, DNA-ASE, ו cathepsins al.). זה, במידה מסוימת, הקלה על ידי ירידה בפעילות של proteinase-a2-macroglobulin ו a1-antitrypsin inhibitors. פעולת האנזימים הפרוטאוליטיים גורמת בסופו של דבר להתפוררות תאי הכבד עם שחרור מרכיבי החלבון. הם יכולים לפעול כמו autoantigens ו, יחד עם וירוס hepatotropic, לעורר את היווצרות של נוגדן ספציפי נוגדנים hepatic מסוגל לתקוף את parenchyma הכבד. זה עשוי להיות השלב הסופי בהתרחשות של שינויים בלתי הפיכים בכבד parenchyma. סוגיית הרגישות של לימפוציטים מסוג T ו- B והשתתפותם בפתוגנזה של נמק כבד מסיבי דורשת מחקר נוסף.

המוצרים של peroxidation השומנים, אשר שליטה, כפי שהוכח עכשיו, חדירות של קרום התא, להפעיל את התהליך הפתולוגי. תוצאות המחקרים הראו עלייה חדה בתהליכי הפרקסידציה מימיה הראשונים של המחלה ועד הפטיטיס ויראלי.

השערה על תפקידה של חמצון השומנים ומוות התא הועלה ו הוכח על ידי יו A. Vladimirov ו א. Archakov (1972). על פי השערה זו, בתנאים של אספקת חמצן מספקת סוג כלשהו של נזק לרקמות בשלב כלשהו כרוך חמצון שרשרת רדיקלית של שומנים, וזה נזק לתא עקב שיבוש חמור של החדירות של קרום התא איון של אנזימים ותהליכים חיוניים. בין ההשלכות של היווצרות יתר של מי-חמצן שומנים, על פי המחברים, את המהות עשויה להיות ההצטברות של Ca 2 + בתא, שחררתי מוקדם של זרחון חמצונים והפעלה של hydrolases ליזוזומלית.

מחקרים הראו כי ב הפטיטיס ויראלי, עלייה חדה בפעילות של חומצה hydrolases הוא ציין את התנועה של אלקטרוליטים לאורך שיפוע הריכוז הוא ציין באופן קבוע.

בהיפותזה המוצעת של הפתוגנזה של נמק בכבד כגורם ישיר למוות של הפטוציטים בשלבים המוקדמים של המחלה, תגובות מבודדות של זרחון פעולה זרחנית. תהליך זה כרוך בהשתתפות של הידרולים lysosomal ו צפוי להיות מוגבל בשלב הראשוני עם ריקבון autolytic של hepatocytes בודדים ושחרור של מתחמי אנטיגני. עם זאת, בעתיד, התהליך הופך למפולת. ישנן מספר סיבות למנגנון זה של פיתוח התהליך.

ראשית, חמצון חמצן של שומנים על ידי טבעו יש אופי המפולת שרשרת, כך בשיא המחלה, כמות מספקת של מוצרים חמצניים רעילים מצטבר. הם גורמים פילמור של חלבונים, להרוס את קבוצות sulfhydryl של אנזימים, לשבש את הארגון המבני של קרום התא, אשר בסופו של דבר מוביל דיסוציאציה מוחלטת של זרחון חמצוני. שנית, בשיא המחלה, הפעילות של הידרזות ליזוזומליות גבוהה במיוחד: האפקט הפתולוגי שלהם מתבצע על ידי חוסר ארגון מבניים מלא של התא וירידה חדה בפעילות מעכבי פרוטאוליזה. ולבסוף, בדם לתקופה זו, מספיק titres של נוגדנים נוגדי כבד, אשר פוגעים parenchyma הכבד, לצבור.

הופעתה של נמק כבד מסיבי קדמה על ידי ייצור אינטנסיבי של הנגיף, כפי שמעידה נוכחות של HBsAg ו HBeAg בדם בשלבים הראשונים של התפתחות של טופס ממאיר של הפטיטיס. במקביל, מספר לימפוציטים T הוא יורד בהתמדה עם עלייה ניכרת בתוכן B-cell ואת הפרשות לתוך זרם הדם בריכוז גבוה של immunoglobulins, בעיקר IgM. נתונים אלה מתואמים היטב עם הנתונים, כי בחולים רבים עם כמובן ממאיר של הפטיטיס B עודף אנטי HBg-IgM נמצא עודף, בעוד כמובן חיובית של מחלת אנטי HBe בתקופה חריפה נדיר ביותר.

אנטיגנים HBV זיהוי מספיקים חולפים בדם ב הפטיטיס המוחלט של התפקודי קשה להסביר את הסיום הפתאומי של המוצרים שלהם; ככל הנראה, הם מיוצרים בשפע, אבל הם בדם ובכבד נחסם על ידי עודף של נוגדנים, כפי שמצוין על ידי זיהוי של קומפלקסים של HBsAg-אנטי-HBS בירידת דם טיטר הלחות של נוגדנים עצמיים קיבעון אימונוגלובולינים על hepatocytes מתו נמק בכבד מסיבי. ניתן להניח כי כתוצאה infekta שריצה מאסיבית (בדרך כלל חולים שקיבלו עירויי של ומרכיבי דם) בגוף קיימת תגובה חיסונית גבוהה כוח מסוג IgM-תגובה, אשר הושפע במידה מועטה את ההשפעה של תאי T וגורם לחסימה של הנגיף situ, וכתוצאה מכך, אל מותו של התא נגוע. מאז קיימת פלישה מסיבית של הנגיף מתרחשת והרס מסיבי של עקב רקמת האפיתל המוצג מנגנוני Scheme.

Falling מספר של תאי- T, במיוחד בחולים בתרדמת, והיכולת התפקודית paresis של לימפוציטים (rosetting כדי RBTL טוסט RTML, אין חלוקה מחדש subpotgulyatsiyah לימפוציטים מסוג T, ואת החדירות המוגברת של ממברנות הלימפוציטים, הפכו לתופעה משנית בשל ההשפעות הרעילות על תאים מטבוליטים עם מערכת חיסון תקינה ו רדיקלים של חילופים לא שלמים.

לסיכום, יש להדגיש כי ההשערה הנ"ל של בפתוגנזה של צורות חמורות של המחלה ניתן להרחיב במקרים של צהבת נגיפית עם קורס נוח, להישאר רק תכונה שכל הקישורים בפתוגנזה ובכך הבינו ברמה שונה איכותי. בניגוד טופס ממאיר, עם קורס חיובי של חמצון שומני ויראלי הפטיטיס המוגבר אינו משמעותי כל כך: הפעלה של hydrolases החומצה מובילה רק autolysis המוגבל עם שחרורו מורכב אנטיגני רלוונטי ולכן בלי autoaggression מהסיבי. כלומר, כל הקישורים בפתוגנזה על תוצאה חיובית מתבצעים במסגרת ארגון מבני המתמשך של parenchyma הכבד ואת ההלימות של מערכות ההגנה, ותהליך זה אין להם כזה כוח הרסני, כמו הפטיטיס מוחלט של תפקודי.

תסמינים של הפטיטיס ממאירה

תסמינים קליניים של צורות ממאירות תלויים השכיח של נימק בכבד מסיבי צהבת, קצב ההתפתחות, השלב בתהליך הפתולוגי. כדי להבחין בין התקופה הראשונית של המחלה, או מבשרי תקופה, הפעם של נמק בכבד מסיבי (אשר בדרך כלל מתאים precoma המדינה), לבין התקופה של פונקציות decompensation כבד מתקדמת במהירות קלינית שמגשימה תרדמת תרדמת שאני השנייה.

המחלה מתחילה לעתים קרובות בחדות - טמפרטורת הגוף עולה ל 38-39 ° C, יש עייפות, אדינמיה, לפעמים נמנום, ואחריו התקפי חרדה או התרגשות המנוע. הפרעות דיספטיות מתבטאות: בחילות, הקאות (לעיתים קרובות חוזרים), שלשולים לפעמים. עם זאת, לא כל הסימפטומים האלה מופיעים ביום הראשון של המחלה. בין החולים שטופחנו, ההתפרצות החריפה הייתה כמעט 70%, הקאות חוזרות נצפו בחצי, חרדה עם התקפי שינה - ב -40%, שלשולים - ב -15% מהחולים. במקרים מסוימים, הסימפטומים של שיכרון היו נעדרים בהתחלה, ואת הופעת צהבת נחשב את המחלה. משך התקופה של צהבת טרום עם צורה ממאירה הוא קטן: עד 3 ימים - ב 50%, עד 5 ימים - ב 75% מהחולים.

עם הופעת צהבת, מצבם של החולים מתדרדר במהירות: הסימפטומים של עלייה הרעלה, הקאות הופך תכופים עם תערובת של דם. צהבת מלווה תסמונת hemorhhagic מתקדם במהירות, גודל של ירידה בכבד, הסימפטומים של אי ספיקת לב וכלי דם מופיעים.

הפרעות נוירופסיכיאטריות. הסימן הקליני העיקרי המוקדם ביותר להתפתחות צורה ממאירה אצל ילדים צעירים הוא תסיסה פסיכו-מוטורית, שבה יש דאגה חדה, בוכה ללא סיבה, צרחות. התקפות נמשכות שעות, בדרך כלל מתרחשות בלילה. הילד רץ, מבקש את ידיו, מחפש את השד של האם, מנסה למצוץ בחמדנות, אבל מיד עם בכי מסרב לחזה שלו, דופק, מסובב את ראשו. הסיבה לעוררות זו היא ככל הנראה התבוסה של המרכזים תת-קליניים, המתבטאת בשלבים המוקדמים של המחלה על ידי disinhibition של הגרעינים subcortical ו הבסיס. כמו פיתוח והעמקת הכשל בכבד ופיתוח של תרדמת כבד, תהליך בלימה מתפתח, מתפשט אל הצמתים תת קליפת המוח, גזע המוח וקליפת המוח.

תדירות הסימפטומים הקליניים בתקופות שונות של טופס ממאיר של הפטיטיס ויראלי (%)

סימפטום קליני	תקופה
	הופעת המחלה	לעקוף	תרדמת
עייפות	100	100	100
פגיעה בתיאבון, אנשקסיה	42.2	100	100
הקאות חוזרות ונשנות או חוזרות	44.4	66.6	97.7
הקאות עם תערובת של דם	17.7	66.6	86.6
חרדה	64.4	86.6	95.5
היפוך של שינה	26.6	42.2	64.4
צועקת	26.6	44.4	66.6
תסמונת עוויתית	22,22	53.3	84.6
טמפרטורת הגוף מוגברת	48.8	31.3	46.6
טכיקרדיה	45.4	81.5	85.2
נשימה רעילה	13 3	55.5	86.6
התפרצויות המוראגי	40	62.2	66.6
Pulverizing רקמות	17.7	33.3	41.5
נפיחות	26.6	64.4	91.5
מיימת	-	4.4	8.8
ריח כבד	-	28.8	40.0
סימפטום של היפוכונדריה ריקה	-	6.8	60.4
אנוריה	-	_	31.1
מלנה	-	-	15.5
בצקת ריאותית	-	-	13.5

אצל ילדים מבוגרים ומבוגרים, בין הסימפטומים המעידים על מעורבות CNS, יש לציין את חוסר היציבות של הנפש, עצבנות, דיסאוריינטציה בזמן ובמרחב. ילדים מבוגרים יותר יכולים להתלונן על התקפי געגועים, מטבלים בזיכרון, הפרעות בכתב יד. התקדמות נוספת של סימפטומים אלה יכולים להיות מלווה פסיכוזה חריפה המדינה מזויף עם ההתרגשות המנוע, הזיות, הזיות. בשלב האחרון של המחלה, מצב של עוררות ועוויתות הם נצפו.

על פי מחקר, ילדים של החודשים הראשונים של חיים, שינויים במערכת העצבים המרכזית המאופיינים על ידי הופעת תסמינים כגון חרדה, זעקות, נמנום, סנטר רועד, פרכוסים-קלוני טוניק, ובשנת otmechatis הירידה במקרים המתקדמים של ברפלקסים, הכרה מעורפלת ולעתים קרובות - ההופעה שונה רפלקסים פתולוגיים (חוטם, סימפטום Babinsky, עצירת clonus).

המאפיין את הצורה הממאירה במבוגרים של "רעד מתנפח", אשר מחברים רבים מייחסים את המכריע לאבחון של תרדמת הכבד הממשמש ובא, אצל ילדים צעירים לא נצפה. הם בדרך כלל יש רשלנות כאוטית רצונית של האצבעות, לעתים קרובות יותר מברשות. רבים מהסימפטומים האלה, המצביעים על התבוסה של מערכת העצבים המרכזית, מופיעים עוד לפני הופעת המצב הפריקומטי, אך לרוב ובמקרים רבים מתרחשים בתקופת הקומאטוזה.

הקאות הוא סימן אופייני של צורה ממאירה של הפטיטיס. אם בצורות ויראלי של הפטיטיס הקאות מתרחשת בתקופה מראש zheltushnom, אז בחולים עם צורה ממאירה, זה חזר על עצמו, לאורך המחלה. אצל ילדים צעירים, בנוסף לכך, יש תכופות regurgitations תכופים. בתחילת המחלה, הקאות בדרך כלל מתרחשת לאחר בליעה של מזון, מים או תרופות, ואז מופיע באופן ספונטני, לעתים קרובות לוקח את הצבע של הקרקע קפה. תערובת הדם בהמוני הקיא נצפתה רק בחולים עם צורה ממאירה. סימפטום זה מציין את התרחשותן של הפרעות חמורות במערכת קרישת הדם. תערובת של דם עשוי להיות חסר משמעות, צבע חום כהה הוא ציין רק חלקים בודדים של הקאות, ולכן זה סימפטום חשוב לפעמים לא נרשם. עם דימום שופע של הקיבה והמעיים, המתרחש בדרך כלל בשיא התופעות הקליניות של צורה ממאירה, כתמי הקיא הופכים להיות חזקים יותר ורואים צבע חום כהה. כמו כן מופיע כהה כמו זפת כמו שרפרף. בקרב הילדים שראינו, הקאות חוזרות נרשמו בכל, הקאות עם תערובת של דם - ב 77%, זחילה צואה (מלנה) - ב -15%.

בנוסף, היו דימום באף, דימום קל ואפילו אקוצימוזיס על עור הצוואר, הגזע, לעתים רחוקות יותר על הגפיים.

ייתכנו דימומים בקרום הרירי של חלל הלוע והדימום ברחם. בליבה של תסמונת hemorrhagic שקר הפרה חדה של הסינתזה בכבד של גורמים קרישה נזק רעיל לכלי הדם. חשיבות רבה קשורה הקוגולופתיה של הצריכה (קרישה intravascular), מתנהל על רקע פעילות מוגברת של גורמים של פרוקואגולציה. הוא האמין כי תהליך של coagulopathy מתבצעת בעיקר על ידי thromboplastin שוחרר מתוך hepatocytes נקרוטי, ואולי, על ידי הפעולה של הנגיף על תאים אנדותל ו thrombocytes.

תסמונת דימום יכולה להיחשב כסימן אופייני צורה ממארת של הפטיטיס B. על פי המחקר, פריחה המורגי על העור וריריות גלויות נכחה 66.6% ממטופלים ונמצאו בכל המקרים עם התוצאה המשפטית של המחקר המורפולוגי של דימום באיברים הפנימיים: לעתים קרובות - תחת הצדר, ב epicardium, החומר של המוח, ריאות, כבד, קיבה ומעי, לפחות - בכליות, הטחול, התימוס, ולפעמים על בלוטת יותרת הכליה, לבלב, שריר לב לפדר.

ריח כבד (אפרסק אפר) יכול גם להיחשב סימן pathognomonic של צורה ממאירה של המחלה. בדרך כלל זה דומה לריח של כבד טרי טרי. עדיף לתפוס כשהמטופל נושם, אבל על אותו ריח של שתן, קיא, כביסה מזוהמת. ההנחה היא כי סימן זה נובע הפרה של מטבוליזם מתיונין, וכתוצאה מכך מתיל mercaptan הצטברות בדם נותן ריח אופייני. המראה של ריח כמעט תמיד מצביע על נזק כבד כבד, אבל זה לא קורה בכל המקרים של צורות ממאירות של הפטיטיס. סימפטום זה נצפה רק בשליש מהחולים.

קדחת מתרחשת בדרך כלל בתקופה הטרמינלית של צורות ממאירות, אך לעיתים מופיעה בזמן ירידה חדה בגודל הכבד, מה שמאפשר לנו לחשוב על הקשר בין עליית טמפרטורת הגוף לבין התפוררות הפרנכימה הכבד. בחולים שלנו עם מחלה ממארת, קדחת צוין ב 46.6% מהמקרים. טמפרטורת הגוף הגיעה ל 40 מעלות צלזיוס ומעלה. בתקופה הסופנית, החום היה מתמשך ולא הגיב על חומרים אנטי-ספירטיים. אנו מניחים כי ההיפרתרמיה בחולים אלו היתה תוצאה של נזק חמור לאזור diencephalic עם הפרה של הפונקציה של מרכז thermoregulatory.

אצל חלק מהחולים, המחלה יכולה להתרחש בטמפרטורת הגוף הרגילה. לפעמים הופעת קדחת קשורה לריבוד של מחלה בין-זמנית - מחלה נשימתית חריפה, דלקת ריאות וכדומה.

מטבעו, חום בצורת ממאיר אין תכונות ספציפיות. לרוב, טמפרטורת הגוף עולה בהדרגה או בשלבים. יש מקרים שבהם הוא עולה במהירות לערכים גבוהים.

תסמונת הכאב ניתן לייחס את הסימנים המוקדמים של התפתחות מחלה ממאירה. מבוגרים בדרך כלל מתלוננים על כאב עמום וכואב בהיפוכונדריה הנכונה. לפעמים יש כאבים חדים שעלולים במקרים מסוימים להיראות כמו התקפה של cholelithiasis או דלקת חריפה חריפה. הופעת הכאב אצל ילדים צעירים היא בראש ובראשונה עדות לחרדה חריפה ולצעקות תקופתיות, כאשר מנסים ללטש את הכבד יש חרדה מוטורית וקריאה עולה.

הסיבות לכאב, קרוב לוודאי, הן נמק ו דעיכה autolytic של parenchyma הכבד. פחות חשוב, ככל הנראה, הוא התבוסה של דרכי המרה, כמוסה הלבלב.

ירידה חדה בגודל הכבד הוא אחד הסימנים האופייניים ביותר של טופס ממאיר מתפתח. אצל הנפטר, ירידה במשקל האיבר נמצאה 1.5-2 או אפילו 3 פעמים. חשוב לשים לב לשיעור הפחתת גודל הכבד ועקביותו. בשלבים המוקדמים ביותר של התפתחות המחלה, הכבד עדיין מורחב בדרך כלל, אבל הוא הופך להיות צפוף פחות, אפילו בצק, בעקביות. יתר על כן, ירידה מהירה בכבד מתחיל, ושיעורו משקף את הדינמיקה של התפתחות נמק מסיבי של parenchyma הכבד, ריקבון שלה אוטוליזה. במקרי ostroprotekayuschih טופס ממאירים של גודל כבד בדרך כלל מצטמצמת די מהר, ממש בתוך 12-24 שעות, עם רעמים חלולים במהלך המחלה - בהדרגה, הקופצנית, בכל עקב הפחתת הגוף מלווית בתסמינים מוגברים של שיכרון. לפעמים, במחלה חריפה, הירידה בגודל הכבד היא לא כל כך מהר - בתוך 2-3 ימים; בחלק מהמקרים עם זרימת ברקים אי אפשר לזהות את התהליך הזה, שכן כבר בהודאה ממדי הכבד קטנים (הקצה שלו מוחשי על הקשת האוסטרלית ובעלת עקביות טסטית). הפחתת גודל הכבד הוא ציין בדרך כלל במקרים של תרדמת כבד בהפטיטיס כרונית. נסיבות אלה יש לקחת בחשבון באבחנה של צורות ממאירות.

צהבת בהתרחשות של צורה ממאירה של המחלה גדל במהירות ומגיע למקסימום בתקופה comatose. עם זאת, צורות ממאירות גם להתרחש עם אקריזם לידי ביטוי נמוך יחסית. בדרך כלל זה קורה עם הקורס במהירות הבזק של המחלה, כאשר נמק מסיבי מתרחשת בתקופה הראשונית מאוד, טרום צהבת של המחלה, אבל לפעמים צהבת קלה יכולה להתרחש צורות תת קרקעי וממאיר. עם זאת, בחולים כאלה ממש בתחילתו של צהבת המחלה מבוטא בבירור, אז, לפני תחילת תרדמת, מתחיל לרדת ובתקופת הקומאטוז עשוי להיות חלש כבר. במקרים נדירים, עם צורות ממאירות, ניתן גם לציין את אופיו של צהבת חוזרת.

בהערכת צהבת כמדד לחומרה, יש להדגיש כי אצל ילדים בשנה הראשונה של החיים, תכולת הבילירובין הממוצעת בדם בצורות ממאירות נמוכה משמעותית מזו שבילדים מבוגרים עם צורות דומות של המחלה. כך, על פי הנתונים שלנו, אצל ילדים צעירים זה היה אינדיקטור בשיא צורה ממאירה בגבולות של 137-222 μmol / l, ואילו אצל ילדים גדולים זה היה מעל 250 μmol / l עם אותן צורות.

שינויים במערכת הלב וכלי הדם נצפים בכל החולים עם מחלה ממאירה. בדרך כלל הם מאופיינים על ידי הופעת טכיקרדיה וירידה בלחץ העורקים - פחות סיסטולי, לעתים קרובות יותר דיאסטולי. בתרדמת, יכולה להיות ירידה בפעילות הלב וכלי הדם לפי סוג של קריסה. בשיא התופעות הקליניות, יש לפעמים הפרעה בקצב של הדופק בצורה של extrasystole בשילוב עם טכיקרדיה. הוא האמין כי המראה המוקדם של הטון II עקב ריקה מואצת של הלב ("דפיקות נקר") אופייני צורות ממאירות. תופעה זו מופיעה כתוצאה מהפרות חמורות של התהליך הקיצוני בשריר הלב.

עם התקדמות הצורה הממאירה בשלב המסוף שלה, שינויים במערכת הלב וכלי הדם מלווה לעיתים קרובות בכישלון לב וכלי דם, כפי שמעידה החיוורון החיוור, ציאנוזה, בצקת ריאותית.

שינויים במערכת הלב וכלי הדם בחולים עם צורות ממאירות, מצד אחד, ניתן להסביר על ידי השפעה extracardiac בקשר עם. התבוסה של מערכת העצבים המרכזית (המוח התיכון והמוח), כמו גם מערכת העצבים האוטונומית; ומצד שני, התפתחות של תסמונת הכבד באי ספיקת כבד עקב הפרעות מטבוליות בשריר הלב (כשל אנרגיה דינמי של הלב שנגרם על ידי הפרה של חילופי ATP).

עם זאת, ללא קשר למנגנון של נזק קרדיווסקולרי בפועל, חשוב לדעת כי המראה של טכיקרדיה ב הפטיטיס ויראלי הוא סימן שלילי פרוגנוסטית.

שינויים אלקטרו-קרדיוגרפיים בצורת ממאירים באים לידי ביטוי בשיטוח ובהורדת גל ה- T, התארכות של QT משולבת, ולעתים קרובות בשמירה על מרווח ST.

שינויים פתולוגיים בלב מאופיינים על ידי התרחבות של חללים שלה ותהליכים דיסטרופיים ברוטו בשריר הלב.

שינויים בצד של איברי הנשימה בחולים עם צורה ממאירה מורכבים בהופעת קוצר נשימה (נשימה רועשת רעילה); כשהתרדמת מתפתחת, הנשימה הופכת לסירוגין, כמו קוסמאול או צ'ין-סטוקס. בשלב המסוף, הנשימה יכולה להיות מופחתת בצורה חדה. מופיע במהירות ובצקת בצקת ריאות. אצל חולים כאלה, מקשיבים מספר רב של לחות שונות, לחות ורטובות, נוזל מקציף משוחרר מהפה ומהאף, לעיתים עם תערובת של דם (בצקת ריאותית).

עבור אבחון זה חשוב במיוחד כי שינויים מצד האיברים הנשימה בחולים עם צורה ממאירה בצורה של קוצר נשימה רעילים מופיעים לעתים קרובות בשלבים הראשונים של התפתחות נמק בכבד.

שינויים בכליות נצפים בכל החולים עם צורה ממאירה. כמות יומית של שתן מופרש מופחת באופן משמעותי כבר בשלבים המוקדמים של המחלה, אשר הוא בעל חשיבות אבחון. לפעמים עם התקדמות התהליך עשוי להתרחש anuria. במקרים אלה, המחלה, ככלל, יש פרוגנוזה גרועה. לעומת זאת, עלייה בדיאוריס, במיוחד פוליאוריה, יכולה להיחשב סימן פרוגנוסטי חיובי, משבר מוזר, ולאחר מכן החלמה הדרגתית מתחילה.

יחד עם ירידה diuresis, טופס ממאיר יכול להיות מלווה עם עלייה מתונה של התוכן של חנקן שיורית עם ירידה בו זמנית inulin ו creatinine, את התקדמות hyponatremia ו hypokalemia. ירידה plasmotok הכליות, במיוחד, סינון גלומרולרי. שינויים אלה יכולים להתפרש כתסמונת hepatorenal. חשיבות רבה בהפרת המצב התפקודי של הכליות ניתנת רגולציה הורמונלית, ובמיוחד מערכת renin-angiotensin-aldosterone. על פי המחקר, בחולים עם צורה ממאירה, הסינתזה, המחשוף והאיבוד של הורמונים מסוימים נפגעות קשות.

מן הצד של קליפת האדרנל, בולט אוריינטציה promineralocorticoid עם סימנים של hyperaldosteronism הוא ציין. הצטברות בדם של אלדוסטרון מובילה לעיכוב בנתרן ואשלגן, מה שמביא לעלייה בחדירת המים בכליות, דבר הגורם לשמירתו בגוף. מבחינה קלינית, זה בא לידי ביטוי על ידי pastosity של רקמות ואפילו מיימת. עם זאת, סינדרום אדפטי-אדפטי, ראינו רק בקורס תת-קרקעי של הצורה הממאירה. במקרים עם מחלה חריפה של המחלה, תפקוד כליות מובהק היה גם, אבל לא היה תסמונת אדמתית אדמתית.

יש להניח כי הפרות של תפקוד כליות בחולים עם צורות ממאירות הן בשל גורמים רבים. ביניהם, מקום חשוב שייך שינויי מורפולוגיים parenchyma nochek, אשר ככל הנראה גרמו היא עם תגובות חיסוניות ביוזמת וירוס, ואת השפעות רעילות של מוצרים רבים של חילוף חומרים מופרעים. חשוב ופונקציונלי (בעיקר extranenal) הפרעות הקשורות הצטברות בדם של אלדוסטרון ו antioduretic הורמון של בלוטת יותרת המוח. התפקיד החשוב שמילאו חמצת מטבולית והפרעות מים ומאזן האלקטרוליטים, כמו גם את gipoproteinemnya מתקדמת במהירות.

לפיכך, חולים עם טופס ממאירים של תסמינים קליניים המתמדת ביותר - תסיסה חוזרת הקאות מעורבות עם דם, טכיקרדיה, נשימה רעילה, נפיחות, מסומן תסמונת המורגי, חום והפחתת diuresis החשוב להדגיש כי תסמינים כגון סוג הקאות קפה הטחון, היפוך שינה, תסמונת עוויתית, היפרתרמיה, טכיקרדיה, כבד ריח פה רעיל, צמצום גודל כבד הם נצפו רק בצורות ממאירות של המחלה. בעקבות סימפטומים אלה או בו זמנית עם אותם מגיע האפלה של התודעה עם תמונה קלינית אופיינית של תרדמת כבד.

אבחון של הפטיטיס ממאיר

עבור האבחון המוקדם של צורה ממאירה, שיעור הצטברות הצטברות ורמת הסרום של הבילירובין חשובים. עם צורה ממאירה, התוכן של bilirubin בדם עולה במהירות רבה ומגיע לערכים המרביים שלה כבר ביום 3-5 מיום תחילת צהבת. חשיבות מיוחדת היא העלייה המהירה ברמות הסרום של בילירובין לא מצומדות. כתוצאה מכך, היחס של בילירובין בחינם לתוכן שבריר מצומדות גישות אחדים, ולפעמים יותר מאחד, ואילו בחולים עם חמור ללא ההתפתחות של נימק בכבד מסיבי, נתון זה הוא תמיד פחות אחדים. עם זאת, הגודל שלה הוא בעל ערך פרוגנוסטי רק במקרים של תוכן גבוה של סך bilirubin בסרום הדם; ואת חומרת התמונה הקלינית יש לקחת בחשבון.

לקבלת טפסים ממאירים מאפיין של דיסוציאציה האנזימטית-בילירובין - עם רמות גבוהות של בילירובין יש ירידה בפעילות ציטופלסמית, המיטוכונדריה, ליזוזומלית ואנזימים אחרים. תהליך זה קשור הריקבון של parenchyma הכבד, ולכן, על ידי קביעת הפעילות של אנזימים עם subkletochnoylokalizatsiey השונה, ניתן להגדיר לא רק את המיקום של המבנה העיקרי של פציעה הפטוציט, אלא גם את הצעד שבו התאים לתפקד הפרעות לבלתי הפיכות.

על פי מחקרים, את הפעילות של כל ציטופלסמית, האנזימים המיטוכונדריה ליזוזומלית הוא גבוהה ביותר בתחילת צורות ממאירה של המחלה בעתיד, עם הצמיחה של תסמינים רעילים להקטין את הגודל הכבד, פעילותם יורדת במהירות. במקביל, הדינמיקה של הירידה בפעילות שונה באופן משמעותי בקבוצות האנזימים המשקפות את מצבם של מבנים תת-תאיים שונים. מהות ההבדל הזה הוא שהפעילות של אנזימים ליזוזומלית כמו הפחתת גודל הכבד במיוחד נופל במהירות בתקופה של תרדמת כבדית עמוקה בדרך כלל לא זוהה, ואילו הפעילות של אנזימים המיטוכונדריה ציטופלסמית יורדת לאט, ואפילו מיד לפני בסרום המוות נקבע פעילות מוגברת של אנזימים אלה. הנתונים שלנו מראים כי מותו של hepatocytes בצורות ממאירות, מתרחש עקב הדלדול של מערכות אנזימים ליזוזומלית, ובהמשך מערכת אנזים המיטוכונדריאלי מאורגנת לחלוטין, היכולת התפקודית השתמרה הארוך של מטריקס ציטופלסמית.

אינפורמטיבי מאוד ליפידוגרמה מדדים. בחולים עם צורה ממאירה, התוכן של בטא ליפופרוטאינים, טריגליצרידים, כולסטרול קשור חופשי אסטר מופחת בצורה חדה. יחס האסטריפיקציה של כולסטרול יורד. במיוחד lipoptroteidy בטא משמעותי שתוכנו מתחיל לרדת כבר בשלבים מאוד המוקדמים של נימק בכבד מסיבי, כאשר ביטויים קליניים פרמטרים ביוכימיים נורמלים טרם לציין את החומרה המסוימת של מחלה כבדה.

ערך עזר לאבחון של צורות ממאירות של הפטיטיס עשוי להשתנות בדם ההיקפי. בצורות ממאירות כבר בשלבים הראשונים יש לעתים קרובות אנמיה מתונה של אופי microcyptic, נטייה מדויקת של ירידה בכמות של המוגלובין וטרומבוציטס הוא זכר. מן הצד של דם לבן לעתים קרובות יותר לוקוציטוזיס הוא ציין, הבולט יותר בתקופה precomatosis; מאופיינת בנויטרופיליה עם משמרת דקירה (לפעמים לצורות ומילוציטים צעירים), לימפופניה ואוזינופניה; ESR, ככלל, מצטמצם.

לקבלת אבחון מוקדם של צורות ממאירות, זיהוי של נוגדנים חופשיים נגד אנטיגן פני השטח, אנטי HBs, הוא גם חשוב. על פי המחקר, אנטי-HB התגלו כבר בשלבים המוקדמים של צורות ממאירות, בעוד שבמחלה שפירה הם זוהו לא לפני 2-3 חודשים לאחר הופעת הפטיטיס.

[12], [13], [14], [15], [16],

טיפול של צורות ממאירות של הפטיטיס ויראלי ותרדמת כבד

יש לטפל ביחידה לטיפול נמרץ במרפאת מחלות זיהומיות או במרכז מיוחד של הפטולוגיה.

בתזונה של המטופלים, תוכן החלבון מוגבל באופן משמעותי - עד 0.5 גרם / ק"ג ליום, ואחריו עלייה ככל שהמצב משתפר ל -1.5 גרם לק"ג. עם התפתחות של תרדמת כבד, חלבונים ושומנים נשללים לחלוטין מן הדיאטה. לאחר החולה עוזב את מצב comatose, תכולת החלבון בדיאטות גדל בהדרגה עד 20 גרם, ועוד 40-50 גרם, בעיקר בשל מוצרי חלב. ערך האנרגיה של דיאטה יומית הוא 900-1200 קק"ל. מיצי פירות וירקות, מרק של בר בר, ריבה, ריבה, דבש, דבש, מרקים ריריים, ניגב גבינת קוטג ', חמאה לא מומלצת שמנת מומלץ. להאכיל את המטופל כל 2 שעות; האוכל נתון במין מגורד.

יום לספק את צרכי האנרגיה של הגוף לתרדמת הוא הממשל פרנטרלי של פתרון גלוקוז 10%. תוך שמירה על פעולת הבליעה, החולה הוא prescribed 20-40% פתרון גלוקוז, פירות ומיצי ירקות לשתייה.

עבור תזונה אנטרלית, ניסוחים המכילים ארגנין, נוקליאוטידים פורין, חומצות שומן אומגה -3 משמשים. תזונה תזונתיים תורמת לשימור מחסום המגן של רירית המעי, המונעת טרנסלוקציה של חיידקים פתוגניים למיטה הווסקולארית.

טיהור המעי מתבצע. לשם כך, חולים לעשות חוקן טיהור גבוהה, שטיפת קיבה וחזר מנוהל enterally antibacterials :. פניצילינים semisynthetic, אמינוגליקוזידים, metronidazole וכו חולי צהבת תפקודי טיהור המעי מפחית את שכיחות הסיבוכים infekggionnyh כדי 20%.

אין טיפול atiotropic עבור הפטיטיס ויראלי דלקת. השימוש בהכנות אינטרפרון-אלפא רקומבינזה של שינו-אימופתוגנזה של נמק כבד וכבד בכבד נמק אינו יעיל.

דטוקסיפיקציה היא מלכתחילה בטיפול בחולים עם אנצפלופתיה בכבד ותרדמת. במקרה זה, הממשל parenteral של ריכוז נמוך פתרונות של גלוקוז ופתרונות קריסטלויד פוליוני משולב. שילובים אפקטיביים של hemodesy, פתרון גלוקוז ופתרונות קריסטלויד פוליוני. בהתחשב המתעורר בבית נימק מסיבי חריף של הפרעות בזרימת דם בכבד, יוצר את התנאים לפיתוח של "הרפש" אריתרוציטים פקקו עוקבים והופץ לשפר autolysis בטיפול בחולים עם בתרדמת כבדה מתווסף על ידי החדרת פתרון של dskstrana המולקולרי הנמוך - reopodiglyukina. לדברי AA Mikhaylenko ו V.I. פוקרובסקי (1997), נכלל בתכנית טיפול בחולים עם בתרדמת כבדה תרם פלט reopodiglyukina מתרדמת 4 של 5 חולים טופלו, לעומת 3 של 14, לא קבל את התרופה.

המאבק בבצקת המוח מבוצע על ידי הזרקה תוך וריידית של תמיסת מניטול של 20% - מינויו לחולים עם תרדמת כבד העלה את שיעור החולים ששרדו מ -5.9 ל -47.1%.

אם ניקח בחשבון הפרעות של מים-אלקטרוליטים בחוסר יעילות, יש צורך לשלוט ברמת האשלגן ובהיפוקלמיה נכונה.

יש לזכור כי טיפול אינפוזיה בחולים עם טופס ממאיר של הפטיטיס צריך להתבצע תחת שליטה קפדנית של דיכאון, שכן צריכת נוזלים מוגזמת הופך לאחד הגורמים לבצקת מוחית המתרחשת עם חוסר הכבד heatatic comatogenic.

בקשר עם נפילת פונקציה של detoxification של הכבד, זה חייב להיות פיצוי עם תרופות. אחד מהם הוא reamberin התרופה המקומי. זו תרופה אינפוזיה IV הוא מאוזן איזוטוני פתרון דטוקסיפיק אינפוזיה המבוססת על חומצה succinic. יש לו antihypoxic ו antioxidant אפקטים. Reamberin מפעיל את מערכת נוגדת החמצון של אנזימים ומעכב את תהליכים של חמצון השומנים באיברים איסכמי, מתן אפקט מייצב קרום על תאים של המוח, הכבד, ואת הכליות; בנוסף, יש לו אפקט משתן מתון.

אחד הרגעים המתלבטים של טיפול אינטנסיבי בתנאי קומאטוז הוא השימוש בגלוקוקורטיקואידים. מאז פרסום עבודתם של H Ducci ו k. כץ בשנת 1952, מינויו של גלוקוקורטיקואידים בכישלון הכבד הקומאטוגני הפך להיות חובה. חוקרים רבים מציינים סיכון גבוה לתופעות לוואי של Glucocorticoids - גירוי של catabolism חלבון עם הצמיחה של האזוטמיה, התפתחות של סיבוכים ספיגה וכיבים במערכת העיכול.

K. Mayer (2000) סבור כי גלוקוקורטיקואידים בדלקת כבד דלקתית הם התווית.

על פי תצפיות קליניות, בתחום הפדיאטריה, מינויו של גלוקוקורטיקודים לחולים עם צורה ממאירה של דלקת כבד ויראלית, בעיקר לפני התפתחות התרדמת, מעניק תוצאה חיובית ותורם להישרדותם של חולים. מומלץ לבצע קורס קצר (7-10 ימים) של טיפול הורמונאלי, כאשר המינון המקסימלי של גלוקוקורטיקואידים נקבע ל -1 עד 2 ימים, ולאחר מכן ירידה משמעותית במינון התרופה למשך 4-7 ימים.

לאור התפקיד pathogenetic של אנזימים מפרקי חלבונים בהתפתחות autolysis הפטיטיס מוחלט של תפקודי במהלך הטיפול בצורות ממאירים של צהבת נגיפית כוללים מעכבי proteolysis: aprotinin (trasilol, gordoks, contrycal) ב המינון, בהתאם לגילם.

אחת משיטות הטיפול בתרדמת הכבד היא הרדמה של מערכת העצבים המרכזית, המבוססת על שימוש בסודיום אוקסיבוטיראט. תרופה זו לא רק מסיר תסיסה פסיכומוטורית, אלא גם מאט את קצב ההתקדמות של תרדמת. בלב ההרדמה של מערכת העצבים המרכזית, סביר להניח כי הרדמה שוברת את מעגל הקסמים של דחפים פתולוגיים מהמרכז לפריפריה, המתפתח עם אי ספיקת כבד heatatic.

במצבי קומטה, המוסטאזיס מתוקן עם הפרין, פיברינוגן, חומצה אמינופקרואית, וכן עירוי של פלזמה קפואה. מנגנון הפעולה הטיפולית של פלסמה קשור עם אפקט דטוקסיפיקציה, תיקון של מחסור של חלבונים פלזמה, אשר תורם למתן תחבורה, פונקציה אונקוטית של דם ונורמליזציה של תהליכים מטבוליים. ניתן גם להשתמש בפתרונות מרוכזים של אלבומין וחלבונים (קומפלקס של כל שברים של חלבונים בפלסמה). על ידי אפקט hemodynamic שלהם, הם עולים על פלזמה יליד, מה שהופך את השימוש שלהם עדיף על תיקון של הפרעות המודינמיות, בצקת מוחית, בצקת ריאות.

שיטות נוספות של דטוקסיפיקציה, כגון דיאליזה ו hemoperfusion (hemororption), שימשו לטיפול בחולים עם אי ספיקה בכבד פומיננטי. שיטות אלה להפחית באופן משמעותי את הביטוי של אנצפלופתיה במחלות כבד כרוניות, אבל הם אינם יעילים בחולים עם הפטיטיס דלקת.

יישום של לפלזמפרזיס בנפח הגבוהה עם החלפת פלזמת 1 ליטר / שעה עבור 3 ימים משפר פרמטרים המודינמי ואת זרימת דם במוח, מפחיתת סימפטומים של אנצפלופתיה, רמות בילירובין לנרמל זמן פרותרומבין בחולים עם אי ספיקה מוחלטת של תפקוד כבד. עם זאת, אין ירידה בתמותה.

כבד מלאכותי עם הפטיטיס ממאיר

כמו כבד מלאכותי, תאים hepatoblastoma האדם חזירים hepatocytes משמשים. פלזמה או דם של חולה עם אי ספיקת כבד בולט הוא עבר דרך רשת של צינורות נימי דק חדיר להציב בחדר המכיל תרבות של hepatocytes. מטרת השימוש בכבד מלאכותי היא ליצור תנאים לשיקום הפונקציות של הכבד או להחלפתו בעת הכנת השתלת איברים התורם.

השימוש בכבד מלאכותי כבר החלה לאחרונה, היבטים טכניים רבים פרמטרים צריך להיות עבד. הוא דיווח כי בעת שימוש במערכת עם hepatocytes חזיר בחולים עם אי ספיקת כבד בולט, יש ירידה בלחץ תוך גולגולתי ובשלב של אנצפלופתיה.

זה יהיה לקבוע אם כבד מלאכותי ניתן להשתמש כדי לשחזר את תפקוד הכבד של המטופל או זה יהיה רק שיטה פליאטיבית שיאפשר זמן להכין ולהשתלות הכבד.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

השתלת כבד עם הפטיטיס

השתלת כבד מבוצעת בחולים עם דלקת כבד דלקתית עם התפתחות תרדמת שלא הגיבה לטיפול תרפויטי. מטרת ההשתלה היא החלפת זמני של תפקודי הכבד של החולה לתקופה של התחדשות איברים והתחדשות.

השתלת הכבד הראשונה בוצעה על ידי T. Starzl בשנת 1963. כיום, השתלת כבד מבוצעת באופן קבוע במרכזים רפואיים רבים בחו"ל ובארצנו.

כמעט בכל המקרים, אנחנו מדברים על השתלת אורתופטי, כלומר, השתלת כבד התורם לאתר של הכבד הרחוק של הנמען.

השתלת כבד הטרוטופיקית, שבה הכבד התורם ממוקם בפוסת איילאל שמאל כאיבר נוסף, משמש כיום רק בחלק מהמרכזים לטיפול בכשל כבד.

פיתחו אינדיקציות להשתלת כבד, התוויות נגד, קריטריונים לדחיפות הניתוח, הקריטריונים לבחירת התורמים לקיחת הכבד. לאחר השלמת השתלת הכבד, החולה נכנס למחלקה להשתלות כירורגית, שם השהות הממוצעת בתקופה שלאחר הניתוח הלא מסובכת היא 3 שבועות. לאחר השחרור מהמחלקה הכירורגית, המטופל עובר להתבוננות חיצונית של המטפל הפטולוגי.

בסיס הטיפול בתקופה שלאחר הניתוח הוא דיכוי חיסוני הולם, המונע דחייה של הכבד המושתל.

לדברי ס. Gaultier et al. (2007) בוצעו למעלה מ -200 ניתוחים כאלה מאז השתלת הכבד הראשונה ברוסיה (14 בפברואר 1990), כולל 123 ילדים בגילאי 6 חודשים עד 17 שנים. מספר השתלות כבד בוצעו בדחיפות בחולים עם הפטיטיס ויראלית דלקתית. החוקרים מציינים שיעור הישרדות גבוה של חולים לאחר השתלת כבד, והגיע ל -96.8%.

יש להדגיש כי השתלת כבד היא מורכבת מבחינה טכנית מורכבת התערבות כירורגית, אשר היא האפשרות האמיתית היחידה של הצלת חייו של המטופל עם אי ספיקת כבד בולט בהעדר תגובה של המטופל על אמצעים טיפוליים.

השימוש בהכנות הפטופוליטיביות המכילות פוספוליפידים נראה מבטיח בטיפול המורכב בחולים עם הפטיטיס ויראלי ממאיר. זה הכרחי כי תרופות אלה יש זמינות ביולוגית גבוהה, כלומר, הם היו מוכנים על בסיס של ננוטכנולוגיה. דוגמה לתרופה כזו היא nanophospholip, שנוצרה במעבדה של ננו סמים של מכון המחקר של כימיה ביו רפואית. V.N. Orekhovich. בשנת nanofosfolipe מולקולות פוספוליפידים נמצאות הגרגרים הקטנים של 20 ננומטר, בעוד כל תחליפי הסמים קיימים (למשל, Essentiale) Macrodimension מורכבים מחלקיקים שהם בכמה סדרי גודל גדול יותר. זה יכול להיחשב pathogenetically תימוכין מינויו nanofosfolipa בתור "דבק קרום" כדי לחזק את קרום התא ולמנוע endotoxemia ברמה התאית כאשר הפטיטיס fulminantnom.