הפרעת תנועת עיניים ללא ראייה כפולה

אם הפרעת תנועת העיניים אינה מלווה בכפל ראייה, הרי שזה מצביע על אופי סופרנוקלרי של הנגע, כלומר הפרעות במבט. במהלך בדיקה קלינית, מזוהה שיתוק רק בתנועות עיניים בו זמנית, אותו גירעון תנועה מזוהה בשתי העיניים, גלגלי העיניים נשארים מקבילים לכיוון המבט. אם יש פזילה ללא כפל ראייה, אז קיימת אחת משתי ההפרעות האחרות: פזילה בו זמנית או אופתלמופלגיה בין-נוקלרית. הבה נבחן את שלושת המצבים הללו ברצף.

א. שיתוק נלווה.

שיתוק נלווה (פגיעה בתנועות העיניים ללא סטייה לאורך הציר) נגרם תמיד עקב נזק למרכזים העל-גרעיניים.

• א. שיתוק (פרזיס) של מבט הצידה.
  • נזק למרכז המבט של גזע המוח (שבץ מוחי, גידולים, טרשת נפוצה, שכרות).
  • נזק למרכז המבט הקורטיקלי הקדמי בשדה 8, המטופל "מסתכל על הנגע" (שבץ מוחי, גידולים, תהליכים ניווניים, טראומה).
• II. שיתוק (פרזיס) של מבט כלפי מעלה (כמו גם מבט כלפי מטה) שונה משיתוק היקפי של שרירי העין החיצוניים על ידי נוכחות תופעת בל, תופעת "עיני הבובה".
  • גידול בגזע המוח.
  • הידרוצפלוס שאינו מתקשר.
  • שיתוק סופר-גרעיני מתקדם.
  • מחלת וויפל.
  • מחלת וילסון-קונובלוב.
  • כוריאה של הנטינגטון.
  • לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת בגידולים ממאירים.

ב. הפרעות מבט אחרות:

• דיסמטריה עינית (העיניים מתנדנדות על עצם קבוע, הנצפית במחלות של המוח הקטן).
• אפרקסיה עינית מולדת (תסמונת קוגן)
• משברים אוקולוגיריים
• סטיות מבט פסיכוגניות

ג. פזילה נלווית

ד. אופתלמופלגיה בין-גרעינית (נגע בכלי הדם של גזע המוח, טרשת נפוצה, גידול, לעיתים רחוקות - סיבות אחרות)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

א. שיתוק נלווה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

א. שיתוק של מבט הצידה.

תנועות עיניים לקויות ללא סטייה בציר ידועות כשיתוק מקביל. הן תמיד נגרמות עקב נזק למרכזי המבט העל-גרעיניים בגזע המוח או בקליפת המוח. ניסטגמוס בשיתוק מבט מלווה לעיתים קרובות בהפרעות אחרות. ההבחנה בין ניוון שרירים עיניים מתקדם (מחלה המתקדמת באיטיות, המלווה לעיתים קרובות בפטוזיס, תפקוד לקוי של שרירי הלוע) עם שיתוק מוחלט של כל תנועות העיניים בצירים מקבילים היא לעיתים רחוקות קשה. שיתוק מקביל עלול להיגרם על ידי:

נגעים במרכז המבט של גזע המוח ("nucleus para-abducens") בחלק הזנבי של ה-pons. נגעים באזור זה גורמים לחוסר יכולת להסתכל על הצד הפגוע.

גורמים: מחלות כלי דם (לעתים קרובות אצל חולים קשישים, הופעה פתאומית, תמיד מלווה בהפרעות אחרות), גידולים, טרשת נפוצה, שכרות (למשל, קרבמזפין).

נזק למרכז המבט הקורטיקלי הקדמי בשדה 8. כאשר הוא מגורה, יש סטייה של העיניים והראש לצד הנגדי, שלעיתים מתפתחת להתקף אפילפטי אכזרי. נזק לאזור זה מוביל לסטיית המבט והראש לצד הנגע, מכיוון שפעילותו של שדה 8 הנגדי שולטת (סטייה נלווית); "המטופל מסתכל על הנגע". מספר ימים לאחר הופעת הנגע, המטופל מסוגל להסתכל ישר קדימה, אך עדיין יש חוסר שקט של גלגלי העיניים כאשר מנסים להסתכל בכיוון הנגדי. עם הזמן, אפילו תפקוד זה משוחזר. אך הניסטגמוס שנצפה במהלך שיתוק המבט נותר, עם רכיב מהיר לצד הנגדי. מעקב אחר תנועות העיניים נשמר.

גורמים לפגיעה במרכז המבט הקדמי כוללים שבץ מוחי, גידולים (לעתים קרובות מלווים בתסמיני גירוי, לפעמים בהפרעות נפשיות מסוג קדמי); תהליכים אטרופיים (אצל חולים קשישים, מלווים בדמנציה ובהפרעות קורטיקליות אחרות, בפרט נוירופסיכולוגיות); טראומה (אינדיקציה בהיסטוריה, לפעמים פגיעות חיצוניות, שברים בגולגולת, תסמינים סובייקטיביים של זעזוע מוח, דם בנוזל השדרה, לעיתים רחוקות הפרעות נוירולוגיות אחרות).

שיתוק מבט אופקי דו-צדדי (תופעה נוירולוגית נדירה) תואר בטרשת נפוצה, אוטם פונטיני, דימום פונטיני, גרורות, מורסה במוח הקטן, וכמחלת לב מולדת.

II. שיתוק (פרזיס) של מבט כלפי מעלה (וגם כלפי מטה)

שיתוק של מבט כלפי מעלה (תסמונת פארינו, כאשר מלווה בהפרעת התכנסות), כמו גם מבט כלפי מטה, מצביעים על נגע בטגמנטום של החלקים הרוסטרליים של המוח האמצעי. עם זאת, יש לציין כי חולים רבים, במיוחד חולים קשישים, במצב קשה או קהות, חווים חוסר שקט של גלגלי העיניים כאשר הם מביטים כלפי מעלה. שיתוק מבט אנכי אמיתי ניתן לזיהוי (ולהבדיל משיתוק היקפי של שרירי העין החיצוניים) על ידי נוכחות הסימנים הבאים:

תופעת בל. הבוחן מרים באופן פסיבי את העפעף העליון כאשר המטופל מנסה לעצום את העיניים בכוח; מזוהה סיבוב רפלקסי כלפי מעלה של גלגל העין. תופעת "עיני בובה". כאשר המטופל מקבע את מבטו על עצם הממוקם ישירות מול העיניים, הבוחן מכופף את ראשו של המטופל קדימה. במקרה זה, מבטו של המטופל נשאר מקובע על העצם עקב סיבוב המבט כלפי מעלה (למרות שיתוק של מבט רצוני כלפי מעלה).

הגורמים לאופתלמופלגיה אנכית מתקדמת עשויים לכלול:

גידול בגזע המוח (סיבה שכיחה, המתבטאת גם בהפרעות אוקולומוטוריות אחרות, שיתוק התכנסות, הפרעות נוירולוגיות אחרות, כולל תסמינים של נזק למוח האמצעי, כאב ראש, ביטויים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר, ובאצנומיה גם גיל ההתבגרות המוקדם).

הידרוצפלוס שאינו מתקשר (ישנם תסמינים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר; אצל ילדים, גודל הראש גדל).

תסמונת שיתוק סופרנוקלרי מתקדמת

תסמונת סטיל-ריצ'רדסון-אולידבסקי (נצפית בחולים קשישים, מלווה בתסמונת פרקינסון אקינטית, דמנציה, ולעתים רחוקות אופתלמופלגיה חיצונית מוחלטת).

מחלת וויפל (דלקת הענביה, דמנציה, הפרעות במערכת העיכול).

מחלת וילסון-קונובלוב.

כוריאה של הנטינגטון.

לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת במחלות ממאירות.

ב. הפרעות מבט אחרות

יש לציין בקצרה גם הפרעות מבט אחרות (המתבטאות בחלקן בקשיי קריאה):

דיסמטריה עינית, שבה העיניים מתנדנדות על עצם קבוע. הפרעה זו נמצאת במחלות של המוח הקטן.

אפרקסיה עינית מולדת או תסמונת קוגן. כדי להסיט את המבט לאובייקט אחר, על המטופל לסובב את הראש רחוק יותר, מעבר לאובייקט המקובע. כאשר העיניים מקובעות שוב על האובייקט ממצב עם סיבוב ראש מוגזם, הראש חוזר לכיוון הנכון. תהליך זה מוביל לתנועות ראש ביזאריות (שיש להבדיל ביניהן מטיקים), כמו גם לקשיים בקריאה וכתיבה (יש להבדיל ביניהן מאלכסיה מולדת).

משברים אוקולוגיריים הם סטייה לא רצונית של העיניים לצד אחד, או לעתים קרובות יותר כלפי מעלה. בעבר, הם נצפו בפרקינסון פוסט-אנצפליטי, שהוא סימפטום מוקדם של מחלה זו (אינדיקציות בהיסטוריה של המחלה עם חום גבוה ותסמינים אקסטראפירמידליים אחרים; מה שעוזר להבדיל מהיסטריה). נכון לעכשיו, הסיבה הנפוצה ביותר היא יאטרוגנית (תופעת לוואי של תרופות נוירולפטיות).

סטיות מבט פסיכוגניות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

ג. פזילה נלווית

לפזילה נלווית יש את המאפיינים הבאים: היא נצפית מילדות.

לעיתים קרובות מלווה בירידה בחדות הראייה (אמבליופיה). בבדיקת תנועות עיניים, מבחינים בפזילה, עין אחת אינה משתתפת בכיווני תנועה מסוימים.

כאשר בוחנים תנועות עיניים בנפרד, כאשר עין אחת עצומה, תנועות העין השנייה מתבצעות במלואן.

העין שאינה ממוקדת (מכוסה על ידי הבוחן) סוטה לצד אחד (פזילה מתכנסת או מתפצלת). תופעה זו עשויה להתחלף בשתי העיניים (פזילה מתחלפת; למשל, מתפצלת), וניתן לזהותה על ידי בדיקת כיסוי העין. פזילה היא גם תוצאה של הפרעה מולדת או נרכשת מוקדמת של שיווי המשקל (equilibrium) של שרירי העין, מלווה בדרך כלל בירידה בחדות הראייה בעין אחת, ואין לה משמעות נוירולוגית ספציפית.

[ 14 ], [ 15 ]

ד. אופתלמופלגיה בין-גרעינית

אופתלמופלגיה בין-גרעינית גורמת להפרעה בצירי העין ללא דיפלופיה. פגיעה בפאסקיולי האורכי המדיאליים בין מרכז המבט של גזע המוח לגרעינים האוקולו-מוטוריים קוטעת את דחפי המבט הצידיים ממרכז גזע המוח ומגרעין האבדוקנס ההומו-צדדי לגרעיני העצב השלישי הממוקמים באופן אוראלי, השולטים בשריר הישר הפנימי של העין הנגדית. העין החטופה נעה בקלות לרוחב. העין האדוקטיבית אינה חוצה את קו האמצע. עם זאת, ההתכנסות נשמרת משני הצדדים, מכיוון שדחפים לשתי העיניים ממרכז ההתכנסות הממוקם רוסטרלי (גרעין פרליה) מאפשרים לעין ה"שיתוקה" לנוע יחד עם העין ה"לא שיתוקה".

אופתלמופלגיה בין-גרעינית מלאה היא נדירה, אך חולים רבים עם אופתלמופלגיה בין-גרעינית חלקית מציגים סקאדות איטיות של העין המחוברת בלבד.

הסיבה לאפתלמופלגיה בין-גרעינית היא בדרך כלל פגיעה בכלי הדם של גזע המוח; טרשת נפוצה או גידול. לעיתים רחוקות מאוד, אי-דיפלופיה היא תוצאה של סיבות אחרות - למשל, כחלק מתסמונת דלקת עורקים של תאי ענק.

מחקרים אבחנתיים לאופתלמופלגיה בין-גרעינית

• ניתוח דם כללי וביוכימי,
• MRI או CT,
• פוטנציאלים מעוררים של אופני תנועה שונים
• בדיקת נוזל מוחי שדרתי, קרקעית המוח, התייעצות עם רופא עיניים.

שיתוק מבט גלובלי הוא חוסר יכולת להזיז את המבט באופן רצוני לכל כיוון (אופתלמופלגיה מוחלטת). שיתוק מבט גלובלי בבידוד הוא נדיר; הוא מלווה בדרך כלל בתסמינים של מעורבות של מבנים סמוכים.

סיבות עיקריות: אפרקסיה אוקולומוטורית; תסמונת גילן-בארה; מיאסטניה; אופתלמופתיה של בלוטת התריס (במיוחד בשילוב עם מיאסטניה); תסמונות אופתלמופלגיה חיצונית כרונית מתקדמת; מחלת וילסון-קונובלוב; אפופלקסיה של בלוטת יותרת המוח; בוטוליזם; טטנוס; שיתוק סופרנוקלארי מתקדם; שיכרון נוגד פרכוסים; אנצפלופתיה של ורניקה; נגעים דו-צדדיים חריפים בפונטינה או מזודיאנצפלון, אבטליפופרוטאינמיה, אנצפלופתיה של HIV, מחלת אלצהיימר, אדרנולוקודיסטרופיה, ניוון קורטיקובאזלי, מחלת פהר, מחלת גושה, מחלת ליי, תסמונת ממאירה נוירולפטית, נוירוסיפיליס, תסמונת פאראנפלסטית, מחלת וויפל

כדי להבהיר את האבחנה, נעשה שימוש ב-MRI, בדיקות מיאסטניות ו-EMG. יש לשלול בוטוליזם.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]