הפרעת דיכאון - טיפול

בעזרת טיפול מתאים, תסמיני הפרעת הדיכאון חולפים לעיתים קרובות. ניתן לטפל בדיכאון קל באמצעות תמיכה כללית ופסיכותרפיה. דיכאון בינוני עד חמור מטופל באמצעות תרופות, פסיכותרפיה או שילוב של שניהם, ולעיתים באמצעות טיפול בנזעי חשמל. חלק מהמטופלים זקוקים ליותר מתרופה אחת או שילוב של תרופות. שיפור עשוי לדרוש שבוע עד ארבעה שבועות של תרופות במינון המומלץ. דיכאון, במיוחד אצל מטופלים שעברו יותר מאפיזודה אחת, נוטה לחזור; לכן, במקרים חמורים, יש צורך בתרופות תחזוקתיות ארוכות טווח להפרעת דיכאון במקרים חמורים.

רוב החולים בדיכאון מטופלים על בסיס אשפוז אמבולטורי. חולים עם כוונה אובדנית חמורה, במיוחד ללא תמיכה משפחתית מספקת, זקוקים לאשפוז; אשפוז נחוץ גם אם קיימים תסמינים פסיכוטיים או תשישות גופנית.

בחולים שתסמיני הדיכאון שלהם קשורים לשימוש בחומרים, התסמינים חולפים תוך מספר חודשים לאחר הפסקת השימוש בחומרים. אם הדיכאון נובע מהפרעה סומטית או מהרעלה תרופתית, הטיפול צריך להתמקד בעיקר בהפרעות אלו. אם האבחנה מוטלת בספק, אם התסמינים פוגעים בתפקוד, או אם קיימות נטיות אובדניות או תחושות של חוסר תקווה, ניסוי של תרופות נוגדות דיכאון או מייצבי מצב רוח עשוי להיות מועיל.

[ 1 ], [ 2 ]

תמיכה ראשונית

על הרופא לראות את המטופל אחת לשבוע או כל שבועיים כדי לספק תמיכה, מידע ומעקב אחר שינויים במצבו. שיחות טלפון יכולות להשלים את הביקורים אצל הרופא. המטופל ומשפחתו עשויים להיות מודאגים מהאפשרות של הפרעה נפשית. הרופא יכול לסייע על ידי הסבר שדיכאון הוא מצב רפואי חמור הנגרם על ידי הפרעות ביולוגיות ודורש טיפול ספציפי, וכי דיכאון לרוב חולף מעצמו והפרוגנוזה טובה עם טיפול. יש להרגיע את המטופל ומשפחתו שדיכאון אינו פגם אופי (למשל, עצלנות). הסבר למטופל שהדרך להחלמה לא תהיה קלה יעזור לו להתמודד עם תחושת חוסר התקווה בהמשך וישפר את שיתוף הפעולה עם הרופא.

יש לאזן בין עידוד המטופל להגביר בהדרגה את הפעילויות היומיומיות (למשל, הליכה, פעילות גופנית סדירה) ואת האינטראקציות החברתיות לבין הכרה ברצונו של המטופל להימנע מהפעילות. על הרופא לעודד את המטופל להימנע מהאשמה עצמית ולהסביר שמחשבות שליליות הן חלק מהמחלה ויחלפו.

פְּסִיכוֹתֵרָפִיָה

פסיכותרפיה פרטנית, לרוב בצורת טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (פרטני או קבוצתי), יעילה לעיתים קרובות בפני עצמה עבור דיכאון קל. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי נמצא בשימוש גובר כדי להתגבר על האינרציה והחשיבה העצמית של חולים בדיכאון. עם זאת, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי יעיל ביותר כאשר הוא משמש בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון לטיפול בדיכאון בינוני עד חמור. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי יכול לשפר את כישורי ההתמודדות ולשפר את היתרונות של תמיכה והדרכה על ידי התייחסות לעיוותים קוגניטיביים המפריעים לפעולה אדפטיבית ועל ידי עידוד המטופל לבסס בהדרגה מחדש תפקידים חברתיים ותעסוקתיים. טיפול משפחתי יכול לסייע בהפחתת חוסר הרמוניה ומתח בין בני זוג. פסיכותרפיה ארוכת טווח אינה נחוצה אלא אם כן למטופל יש קונפליקט בין-אישי ממושך או שאינו מגיב לטיפול קצר טווח.

מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI)

תרופות אלו חוסמות את הספיגה החוזרת של סרוטונין [5-הידרוקסיטריפטמין (5-HT)]. תרופות מסוג SSRI כוללות ציטלופרם, אסציטלופרם, פלואוקסטין, פארוקסטין וסרטרלין. למרות שלתרופות אלו מנגנוני פעולה דומים, הבדלים בתכונות הקליניות שלהן הופכים את הבחירה לחשובה. ל-SSRI מרווחי טיפול רחבים; הן קלות יחסית למרשם ורק לעתים רחוקות דורשות התאמות מינון (למעט פלובוקסמין).

על ידי חסימת הקליטה החוזרת של 5-HT פרה-סינפטית, SSRI מובילים לגירוי מוגבר של 5-HT של קולטני סרוטונין פוסט-סינפטיים. SSRI פועלים באופן סלקטיבי על מערכת 5-HT, אך לא באופן ספציפי על הסוגים השונים של קולטני סרוטונין. לכן, הם לא רק מגרים קולטני 5-HT, הקשורים להשפעות נוגדות דיכאון וחרדה, הם גם מגרים 5-HT, שלעתים קרובות גורם לחרדה, נדודי שינה, תפקוד מיני לקוי, וקולטני 5-HT, מה שבדרך כלל מוביל לבחילות וכאבי ראש. לכן, SSRI יכולים לפעול באופן פרדוקסלי ולגרום לחרדה.

חלק מהמטופלים עשויים להופיע יותר נסערים, מדוכאים וחרדים במהלך השבוע שלאחר תחילת טיפול ב-SSRI או העלאת המינון. יש להזהיר את המטופלים ואת יקיריהם מפני אפשרות זו ולהורות להם לפנות לרופא אם התסמינים מחמירים במהלך הטיפול. יש לעקוב מקרוב אחר מצב זה מכיוון שחלק מהמטופלים, במיוחד ילדים ומתבגרים, עלולים להיות בסיכון מוגבר להתאבדות אם לא מזוהים ומטופלים במהירות תסיסה, החמרה בדיכאון וחרדה. מחקרים אחרונים מצביעים על כך שמחשבות אובדניות, פעולות אובדניות וניסיונות אובדניים עולים אצל ילדים ומתבגרים במהלך החודשים הראשונים לשימוש ב-SSRI (יש לנקוט משנה זהירות עם מווסתים של סרוטונין, מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין-נוראפינפרין ומעכבי קליטה חוזרת של דופמין-נוראפינפרין); על הרופא לאזן בין הצורך הקליני לסיכון.

תפקוד מיני לקוי (במיוחד קושי בהשגת אורגזמה, ירידה בחשק המיני ותפקוד לקוי של זיקפה) מתרחש אצל שליש או יותר מהחולים. חלק מתרופות ה-SSRI גורמות לעלייה במשקל. אחרות, במיוחד פלואוקסטין, גורמות לאובדן תיאבון במהלך החודשים הראשונים. ל-SSRI יש השפעות אנטיכולינרגיות, אדרנוליטיות והולכות לב קטנות. ההרגעה מינימלית או לא משמעותית, אך חלק מהחולים חווים ישנוניות במהלך היום במהלך השבועות הראשונים לטיפול. צואה רכה ושלשולים מופיעים אצל חלק מהחולים.

אינטראקציות בין תרופתיות הן נדירות יחסית; עם זאת, פלואוקסטין, פארוקסטין ופלובוקסמין עשויים לעכב איזואנזימים של CYP450, מה שעשוי להוביל לאינטראקציות משמעותיות בין תרופתיות. לדוגמה, פלואוקסטין ופלובוקסמין עשויים לעכב את חילוף החומרים של חוסמי בטא מסוימים, כולל פרופרנולול ומטופרולול, מה שעלול להוביל להיפוטנסיה ולברדיקרדיה.

מווסתי סרוטונין (חוסמי 5-HT)

תרופות אלו חוסמות בעיקר קולטני 5-HT ומעכבות את הספיגה החוזרת של 5-HT ונוראפינפרין. מווסתים של סרוטונין כוללים נפאזודון, טרזודון ומירטזפין. מווסתים של סרוטונין בעלי השפעות נוגדות דיכאון וחרדה והם אינם גורמים לתפקוד מיני לקוי. שלא כמו רוב התרופות נוגדות הדיכאון, נפאזודון אינו מדכא שנת REM ומקדם תחושת מנוחה לאחר השינה. נפאזודון מפריע באופן משמעותי לעבודתם של אנזימי כבד המעורבים בחילוף החומרים של תרופות; השימוש בו קשור לאי ספיקת כבד.

טרזודון קשור קשר הדוק לנפאזודון אך אינו מעכב קליטה חוזרת של 5-HT פרה-סינפטית. שלא כמו לנפאזודון, טרזודון גורם לפריאפיזם (במקרים של 1 מתוך 1000) וכחוסם נוראפינפרין, יכול לגרום להיפוטנסיה אורתוסטטית (פוסטורלית). יש לו תכונות הרגעה בולטות, ולכן השימוש בו במינונים נוגדי דיכאון (מעל 200 מ"ג/יום) מוגבל. הוא ניתן לרוב במינונים של 50-100 מ"ג לפני השינה לחולים בדיכאון הסובלים מנדודי שינה.

מירטזאפין מעכב קליטה חוזרת של סרוטונין וחוסם קולטנים עצמיים אדרנרגיים כמו גם קולטני 5-HT ו-5-HT. התוצאה היא פעילות סרוטונרגית יעילה יותר ופעילות נוראדרנרגית מוגברת ללא תפקוד מיני לקוי ובחילות. אין לו תופעות לוואי לבביות, אינטראקציה מינימלית עם אנזימי כבד המעורבים במטבוליזם של תרופות, והוא נסבל היטב באופן כללי, למעט הרגעה ועלייה במשקל בתיווך חסימת קולטני היסטמין H2.

מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין

לתרופות כאלה (למשל, ונלפקסין, דולוקסטין) יש מנגנון פעולה כפול על 5-HT ונוראפינפרין, בדומה לתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. עם זאת, הרעילות שלהן מתקרבת לזו של SSRI; בחילות הן הבעיה הנפוצה ביותר במהלך השבועיים הראשונים. לוונלפקסין יש כמה יתרונות פוטנציאליים על פני SSRI: הוא עשוי להיות יעיל יותר בחלק מהחולים הסובלים מדיכאון חמור או עמיד, ובשל קישור נמוך לחלבון שלו וכמעט ללא אינטראקציה עם אנזימי כבד המעורבים במטבוליזם של תרופות, יש לו סיכון נמוך לאינטראקציות כאשר הוא ניתנת במקביל לתרופות אחרות. עם זאת, תסמיני גמילה (עצבנות, חרדה, בחילה) שכיחים כאשר התרופה מופסקת פתאום. דולוקסטין דומה לוונלפקסין ביעילותו ובתופעות הלוואי שלו.

מעכבי קליטה חוזרת של דופמין-נוראפינפרין

באמצעות מנגנונים שאינם מובנים במלואם, תרופות אלו משפיעות באופן חיובי על תפקודים קטכולאמינרגיים, דופמינרגיים ונוראדרנרגיים. תרופות אלו אינן פועלות על מערכת 5-HT.

בופרופיון היא כיום התרופה היחידה בקטגוריה זו. היא יעילה בחולים מדוכאים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז, תלות בקוקאין, ובאנשים המנסים להפסיק לעשן. בופרופיון גורם ליתר לחץ דם במספר קטן מאוד של חולים ואין לו השפעות קרדיווסקולריות אחרות. בופרופיון עלול לגרום להתקפים ב-0.4% מהחולים הנוטלים יותר מ-150 מ"ג 3 פעמים ביום [או 200 מ"ג בשחרור מושהה (SR) פעמיים ביום, או

450 מ"ג בשחרור מושהה (XR) פעם ביום]; הסיכון מוגבר אצל חולים עם בולימיה. לבופרופיון אין תופעות לוואי מיניות ויש לו מעט תגובות בין תרופתיות, למרות שהוא מעכב את אנזים הכבד CYP2D6. תסיסה, שהיא די שכיחה, מופחתת על ידי שימוש בצורות השחרור האיטי או השחרור המושהה. בופרופיון עלול לגרום לפגיעה בזיכרון לטווח קצר הקשורה למינון, אשר מתאוששת עם הפחתת המינון.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תרופות נוגדות דיכאון הטרוציקליות

קבוצת תרופות זו, אשר בעבר היוותה את הבסיס לטיפול, כוללת תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (אמינים שלישוניים אמיטריפטילין ואימיפראמין ואמינים משניים, המטבוליטים שלהם, נורטריפטילין ודסיפראמין), תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות והטרוציקליות שעברו שינוי. תרופות אלו מגבירות את הזמינות של בעיקר נוראפינפרין, ובמידה מסוימת, 5-HT, וחוסמות את ספיגתם החוזרת בסדק הסינפטי. ירידה ארוכת טווח בפעילות הקולטנים האלפא-אדרנרגיים של הממברנה הפוסט-סינפטית היא כנראה תוצאה שכיחה של פעילותן נוגדת הדיכאון. למרות חוסר היעילות שלהן, תרופות אלו נמצאות כיום בשימוש לעתים רחוקות, מכיוון שהן רעילות במנת יתר ויש להן תופעות לוואי רבות. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של תרופות נוגדות דיכאון הטרוציקליות קשורות לחסימתן המוסקרינית, חסימת ההיסטמין ופעולתן האלפא-אדרנוליטית. להטרוציקליות רבות יש תכונות אנטיכולינרגיות בולטות ולכן אינן מתאימות לשימוש בקרב קשישים, חולים עם היפרפלזיה שפירה של הערמונית, גלאוקומה או עצירות כרונית. כל התרופות נוגדות הדיכאון ההטרוציקליות, במיוחד מפרוטילין וקלומיפראמין, מורידות את סף ההתקפים.

מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI)

תרופות אלו מעכבות די-אמינציה חמצונית של 3 סוגים של אמינים ביוגניים (נוראפינפרין, דופמין וסרוטונין) ופנילאתילאמינים אחרים. ל-MAOI יש השפעה מועטה או ללא השפעה כלל על מצב רוח תקין. ערכן העיקרי הוא יעילותו כאשר תרופות נוגדות דיכאון אחרות אינן יעילות (למשל, בדיכאון אטיפי, כאשר SSRI נכשלים).

נוגדי ה-MAOI המשווקים כתרופות נוגדות דיכאון בארה"ב (פנלזין, טרנילציפרומין, איזוקרבוקסאזיד) הם בלתי הפיכים ולא סלקטיביים (מעכבים MAO-A ו-MAO-B). הם עלולים לגרום למשברי יתר לחץ דם אם נלקחים בו זמנית חומרים סימפטומימטיים או מזונות המכילים טירמין או דופמין. תופעה זו נקראת תגובת הגבינה, מכיוון שגבינה בשלה מכילה הרבה טירמין. נוגדי MAOI אינם נמצאים בשימוש נרחב עקב חששות לגבי תגובה זו. נוגדי MAOI סלקטיביים והפיכים יותר (כגון מוקלובמיד, בפלוקסטון), החוסמים MAO-A, עדיין אינם זמינים באופן נרחב בארה"ב; תרופות אלו גורמות לעיתים רחוקות לאינטראקציות כאלה. כדי למנוע משברים של יתר לחץ דם ומשברים של חום, חולים הנוטלים MAOI צריכים להימנע מחומרים סימפטומימטיים (למשל, פסאודואפדרין), דקסטרמתורפן, רסרפין, מפרידין, בירת מאלט, שמפניה, שרי, ליקרים ומזונות מסוימים המכילים טירמין או דופמין (למשל, בננות, שעועית, תמציות שמרים, תאנים משומרים, צימוקים, יוגורט, גבינה, שמנת חמוצה, רוטב סויה, הרינג מלוח, קוויאר, כבד, בשר מושרה בכבדות). חולים צריכים לשאת טבליות כלורפרומזין 25 מ"ג וליטול 1 או 2 טבליות ברגע שמופיעים סימנים של תגובת יתר לחץ דם לפני הגעה לחדר מיון הקרוב ביותר.

תופעות לוואי שכיחות כוללות הפרעות זקפה (פחות שכיחות עם גרנילציפרומין), חרדה, בחילות, סחרחורת, נפיחות ברגליים ועלייה במשקל. אין להשתמש ב-MAOI עם תרופות נוגדות דיכאון קלאסיות אחרות; יש לחלוף לפחות שבועיים (5 שבועות עבור פלוקסטין, מכיוון שיש לו זמן מחצית חיים ארוך) בין נטילת התרופות משתי הקבוצות. השימוש ב-MAOI עם תרופות נוגדות דיכאון המשפיעות על מערכת הסרוטונין (למשל, SSRI, נפזודון) עלול לגרום לתסמונת ממאירה נוירולפטית (היפרתרמיה ממאירה, פירוק שרירים, אי ספיקת כליות, התקפים, ובמקרים חמורים, מוות). חולים הנוטלים MAOI הזקוקים לטיפול אנטי-אסתמטי, אנטי-אלרגי, הרדמה מקומית או כללית צריכים להיות מטופלים על ידי פסיכיאטר ורופא פנימי, רופא שיניים או רופא מרדים בעלי ניסיון בנוירופסיכופארמקולוגיה.

בחירה ומרשם תרופות לטיפול בדיכאון

בחירת התרופה יכולה להיות מונחית על ידי אופי התגובה לתרופה נוגדת דיכאון ספציפית שנעשה בה שימוש קודם. במילים אחרות, SSRI הן תרופות הבחירה הראשונה. למרות ש-SSRI השונות יעילות במידה שווה במקרים אופייניים, תכונותיה של תרופה מסוימת קובעות את התאמתן, במידה רבה או פחות, לחולים מסוימים.

אם SSRI אחד אינו יעיל, ניתן להשתמש ב-SSRI אחר, אך סביר יותר שסוגים אחרים של תרופות נוגדות דיכאון יהיו יעילים. טרנילציפרומין במינונים גבוהים (20-30 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום) יעיל לעיתים קרובות בדיכאון עמיד לאחר שימוש חוזר בתרופות נוגדות דיכאון אחרות; יש לרשום אותו על ידי רופא בעל ניסיון בשימוש ב-MAOI. תמיכה פסיכולוגית למטופל וליקיריו חשובה במיוחד במקרים של דיכאון עמיד.

נדודי שינה, תופעת לוואי שכיחה של תרופות מסוג SSRI, מטופלים על ידי הפחתת המינון או הוספת כמות קטנה של טרזודון או תרופה נוגדת דיכאון מרגיעה אחרת. בחילות וצואה רכה המופיעות בתחילת הטיפול בדרך כלל חולפות, בעוד שכאב ראש חמור לא תמיד חולף, ודורש תרופה מסוג אחר. יש להפסיק את נטילת תרופות מסוג SSRI אם מתרחשת תסיסה (לרוב עם פלואוקסטין). אם נוצרים ליבידו, אימפוטנציה או אנורגזמיה כתוצאה מתרופות מסוג SSRI, הפחתת המינון או תרופה מסוג אחר עשויים לסייע.

תרופות נוגדות דיכאון

הֲכָנָה	מינון ראשוני	מינון תחזוקה	אזהרות
הטרוציקלי			התווית נגד לחולים עם מחלת עורקים כליליים, הפרעות קצב מסוימות, גלאוקומה בזווית סגורה, היפרפלזיה שפירה של הערמונית, בקע בוושט; עלול לגרום להיפוטנסיה אורתוסטטית המובילה לנפילות ושברים; להגביר את השפעות האלכוהול; להגביר את רמות התרופות האנטי-פסיכוטיות בדם.
אמיטריפטילין	25 מ"ג פעם אחת	50 מ"ג פעמיים	גורם לעלייה במשקל
אמוקספין	25 מ"ג פעמיים	200 מ"ג פעמיים	עלול לגרום לתופעות לוואי אקסטרה-פירמידליות
קלומיפרמין	25 מ"ג פעם אחת	75 מ"ג 3 פעמים	מפחית את סף התקפים במינונים מעל 250 מ"ג/יום
דסיפרמין	25 מ"ג פעם אחת	300 מ"ג פעם אחת	אין להשתמש בחולים מתחת לגיל 12.
דוקספין	25 מ"ג פעם אחת	150 מ"ג פעמיים	גורם לעלייה במשקל
אימיפרמין	25 מ"ג פעם אחת	200 מ"ג פעם אחת	עלול לגרום להזעת יתר וסיוטים
מפרוטילין	75 מ"ג פעם ביום	225 מ"ג פעם אחת	-
נורטריפטילין	25 מ"ג פעם אחת	150 מ"ג פעם אחת	יעיל בחלון הטיפולי
פרוטריפטילין	5 מ"ג 3 פעמים	20 מ"ג 3 פעמים	קשה למנן עקב פרמקוקינטיקה מורכבת
טרימיפרמין	50 מ"ג פעם אחת	300 מ"ג פעם אחת	גורם לעלייה במשקל
אימאו			כאשר נלקח יחד עם תרופות SSRI או נפזודון, עלולה להתפתח תסמונת סרוטונין; משברים של יתר לחץ דם אפשריים כאשר נלקח יחד עם תרופות נוגדות דיכאון אחרות, תרופות סימפטומימטיות או תרופות סלקטיביות אחרות, מזונות ומשקאות מסוימים.
איזוקרבוקסאזיד	10 מ"ג פעמיים	20 מ"ג 3 פעמים	גורם להיפוטנסיה אורתוסטטית
פנלזין	15 מ"ג זרזה	30 מ"ג 3 פעמים	גורם להיפוטנסיה אורתוסטטית
טרנילציפרומין	10 מ"ג פעמיים	30 מ"ג פעמיים	גורם להיפוטנסיה אורתוסטטית; בעל השפעות ממריצות דמויות אמפטמין, פוטנציאל לשימוש לרעה
SSRI
אסציטלופרם	10 מ"ג פעם אחת	20 מ"ג פעם אחת	-
פלואוקסטין	10 מ"ג פעם אחת	60 מ"ג פעם אחת	בעל זמן מחצית חיים ארוך מאוד. נוגד הדיכאון היחיד בעל יעילות מוכחת בילדים
פלובוקסמין	50 מ"ג פעם אחת	150 מ"ג פעמיים	עלול לגרום לעלייה משמעותית קלינית ברמות תיאופילין, וורפרין וקלוזאפין בדם
פארוקסטין	20 מ"ג פעם אחת 25MrCR פעם אחת	50 מ"ג פעם אחת לכל 62.5 MrCR פעם אחת	בעל פוטנציאל גדול יותר לאינטראקציות בין מטבוליטים פעילים לבין TCAs, קרבמזפין, תרופות אנטי-פסיכוטיות ותרופות אנטי-אריתמיות מסוג 1C בהשוואה ל-SSRIs אחרים; עלול לגרום לדיכוי ניכר של שפיכה
סרטרלין	50 מ"ג פעם אחת	200 מ"ג פעם אחת	מבין תרופות ה-SSRI, השכיחות הגבוהה ביותר של צואה רכה
ציטלופרם	20 מ"ג פעם אחת	40 מ"ג פעם אחת ביום	מפחית את הפוטנציאל לאינטראקציות בין תרופתיות עקב השפעה פחותה על אנזימי CYP450

מעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין

דולוקסטין	20 מ"ג פעמיים	30 מ"ג פעמיים	עלייה מתונה תלוית מינון בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי; עלול לגרום להפרעות קלות במתן שתן אצל גברים
ונלפקסין	25 מ"ג 3 פעמים 37.5MrXR פעם אחת	125 מ"ג זרזה ב-225MrXR1 פעמים	עלייה מתונה תלוית מינון בלחץ הדם הדיאסטולי לעיתים נדירות, עלייה בלחץ הדם הסיסטולי (לא תלוי מינון) תסמיני גמילה בעת הפסקה מהירה

מווסתי סרוטונין (חוסמי 5-HT)

מירטזאפין	15 מ"ג פעם אחת	45 מ"ג פעם אחת	גורם לעלייה במשקל ולהרגעה
נפזודון	100 מ"ג פעם אחת	300 מ"ג פעמיים	עלול לגרום לאי ספיקת כבד
טרזודון	50 מ"ג 3 פעמים	100-200 מ"ג 3 פעמים ביום	עלול לגרום לפריאפיזם עלול לגרום להיפוטנסיה אורתוסטטית

מעכבי קליטה חוזרת של דופמין ונוראפינפרין

בופרופיון	100 מ"ג פעמיים	150 מר SR זרזה	התווית נגד בחולים עם בולימיה ונטייה להתקפים;
	150MrSR1 פעמים	450 מ"ג XL פעם אחת	עלול ליצור אינטראקציה עם TCAs, ולהגביר את הסיכון להתקפים; עלול לגרום
	150 מ"ג XL פעם אחת		ליקויים תלויי מינון בזיכרון הקרוב

MAOIs - מעכבי מונואמין אוקסידאז, TCAs - תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, CR - שחרור רציף, XR - שחרור מושהה, 5-HT - 5-הידרוקסיטריפטמין (סרוטונין), SR - שחרור איטי, XL - שחרור מושהה.

SSRIs, אשר נוטים לעורר חולים רבים בדיכאון, צריכים להינתן בבוקר. אם ניתן את המינון המלא של נוגד דיכאון הטרוציקלי לפני השינה, לא תהיה עלייה בסדציה, תופעות הלוואי במהלך היום ימוזערו וההיענות תשתפר. MAOIs ניתנים בדרך כלל בבוקר או לפני ארוחת הצהריים כדי למנוע גירוי יתר.

תגובה טיפולית לרוב התרופות נוגדות הדיכאון נצפית תוך 2-3 שבועות (לפעמים מיום 4 עד שבוע 8). בפרק הראשון של דיכאון קל או בינוני, יש ליטול תרופות נוגדות דיכאון למשך 6 חודשים, ולאחר מכן להפחית בהדרגה את המינון במשך חודשיים. אם היה פרק דיכאון חמור או חוזר או שיש סיכון בולט להתאבדות, יש ליטול מינון המקדם הפוגה מלאה במהלך טיפול התחזוקה. בדיכאון פסיכוטי, יש לרשום מינונים מקסימליים של ונלפקסין או תרופות נוגדות דיכאון הטרוציקליות (למשל, נורטריפטילין) למשך 3-6 שבועות; במידת הצורך, ניתן להוסיף תרופות אנטי-פסיכוטיות (למשל, ריספרידון, החל מ-0.5-1 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום, עלייה הדרגתית ל-4-8 מ"ג פעם ביום, אולנזפין, החל מ-5 מ"ג דרך הפה פעם ביום ועלייה הדרגתית ל-10-20 מ"ג פעם ביום, קווטיאפין, החל מ-25 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום ועלייה הדרגתית ל-200-375 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום). כדי למנוע התפתחות של דיסקינזיה מאוחרת, יש לרשום את התרופה האנטי-פסיכוטית במינון המינימלי היעיל ולהפסיק אותה בהקדם האפשרי.

טיפול תחזוקתי נוגד דיכאון למשך 6 עד 12 חודשים (עד שנתיים בחולים מעל גיל 50) נחוץ בדרך כלל כדי למנוע הישנות. את רוב התרופות נוגדות הדיכאון, במיוחד SSRI, יש להפחית בהדרגה (הפחתה של 25% במינון בשבוע) ולא בפתאומיות; הפסקה פתאומית של SSRI עלולה להוביל לתסמונת סרוטונין (בחילה, צמרמורות, כאבי שרירים, סחרחורת, חרדה, עצבנות, נדודי שינה, עייפות).

חלק מהמטופלים משתמשים בתרופות צמחיות. ערבה של סנט ג'ון עשויה להיות יעילה לדיכאון קל, אם כי הראיות סותרות. ערבה של סנט ג'ון עשויה לקיים אינטראקציה עם תרופות נוגדות דיכאון אחרות.

טיפול אלקטרו-קונוולסיבי בטיפול בהפרעת דיכאון

טיפול בנזעי חשמל משמש לעיתים קרובות לטיפול בדיכאון חמור עם מחשבות אובדניות, דיכאון עם תסיסה או פיגור פסיכומוטורי, דיכאון במהלך הריון, ובמקרים בהם טיפול קודם לא היה יעיל. חולים המסרבים לאכול זקוקים לטיפול בנזעי חשמל כדי למנוע מוות. טיפול בנזעי חשמל יעיל גם בדיכאון פסיכוטי. יעילותם של 6-10 מפגשים של טיפול בנזעי חשמל היא גבוהה, ושיטה זו יכולה להציל חיים. החמרות עלולות להתרחש לאחר טיפול בנזעי חשמל, ולכן טיפול תרופתי תחזוקתי נחוץ לאחר סיום הטיפול בנזעי חשמל.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

פוטותרפיה בטיפול בהפרעת דיכאון

פוטותרפיה עשויה לשמש לחולים הסובלים מדיכאון עונתי. הטיפול יכול להתבצע בבית באמצעות מנורות של 2500-10,000 לוקס במרחק של 30-60 ס"מ למשך 30-60 דקות ביום (ארוך יותר עם מקורות אור פחות עוצמתיים). עבור חולים שהולכים לישון מאוחר בלילה ומתעוררים מאוחר בבוקר, פוטותרפיה יעילה ביותר בבוקר, לעיתים עם חשיפה נוספת של 5-10 דקות בין השעות 15:00 ל-19:00.