הפרעה טורדנית-כפייתית - מה קורה?

פתוגנזה של הפרעה טורדנית-כפייתית

מצבים הדומים להפרעה טורדנית-כפייתית תוארו לראשונה לפני למעלה מ-300 שנה. בכל שלב בהתפתחות הרעיונות על הפרעה טורדנית-כפייתית, הם השתנו על ידי האקלים האינטלקטואלי והמדעי של התקופה. בתיאוריות מוקדמות, מצבים הדומים להפרעה טורדנית-כפייתית הוסברו על ידי חוויות דתיות מעוותות. סופרים אנגלים מהמאה ה-18 וסוף המאה ה-17 ייחסו דימויים אובססיביים של חילול הקודש להשפעת השטן. גם כיום, חלק מהחולים עם אובססיות של מצפון עדיין מאמינים שהם אחוזי דיבוק של השטן ומנסים לגרש את הרוח הרעה מעצמם. סופרים צרפתים מהמאה ה-19, שדנו באובססיות, הדגישו את התפקיד המרכזי של ספק וחוסר החלטיות. בשנת 1837, הרופא הצרפתי אסקירול השתמש במונח folie du doute (מחלת הספק) כדי לתאר קבוצת תסמינים זו. מאוחר יותר, סופרים צרפתים, כולל פייר ג'נט בשנת 1902, קישרו את התפתחותם של מצבים אובססיביים עם אובדן רצון ואנרגיה נפשית נמוכה.

במשך רוב המאה ה-20, תיאוריות פסיכואנליטיות של הפרעה טורדנית-כפייתית שלטו. לפיהם, אובססיות וכפייתיות הן מנגנוני הגנה המייצגים ניסיונות לא-אדפטיביים להתמודד עם קונפליקטים לא מודעים לא פתורים שמקורם בשלבים המוקדמים של ההתפתחות הפסיכוסקסואלית. הפסיכואנליזה מציעה מטאפורה אלגנטית לפעילות נפשית, אך היא אינה מבוססת על ראיות ממחקרי מוח. תיאוריות אלו איבדו את כוח המשיכה שלהן משום שלא הובילו לפיתוח טיפולים יעילים וניתנים לשחזור. פסיכואנליטיקאים התמקדו במשמעות הסמלית של אובססיות וכפייתיות, אך לא הקדישו תשומת לב מספקת לצורת התסמינים - מחשבות ופעולות חוזרות ונשנות, לא נעימות, חסרות משמעות ואלימות. עם זאת, תוכן התסמינים נוטה יותר להצביע על מה שחשוב ביותר למטופל נתון או מה מפחיד אותו, אך הוא אינו מסביר מדוע מטופל מסוים פיתח הפרעה טורדנית-כפייתית. מצד שני, תוכן של תסמינים מסוימים, כמו אלה הקשורים לטיהור או לאגירה, ניתן להסביר על ידי הפעלת תוכניות פעולה סטריאוטיפיות (למשל, פעולות התנהגותיות מורכבות לא בוגרות) המיושמות על ידי אותם אזורים במוח המעורבים ב-OCD.

בניגוד לפסיכואנליזה, מודלים של תורת הלמידה של הפרעה טורדנית-קומפולסיבית צברו פופולריות הודות להצלחת הטיפול ההתנהגותי. טיפול התנהגותי אינו עוסק בפרשנות פסיכולוגית של משמעות הסימפטומים. על פי תיאוריות התנהגותיות, אובססיות וקומפולסיות מתחזקות תחילה על ידי מנגנון של התניה קלאסית ולאחר מכן על ידי התניה אופרנטית. עם זאת, תורת הלמידה אינה יכולה להסביר את כל ההיבטים של הפרעה טורדנית-קומפולסיבית. לדוגמה, היא אינה יכולה להסביר מדוע קומפולסיות מסוימות נמשכות למרות העובדה שהן גורמות לחרדה במקום להפחית אותה. מכיוון שקומפולסיות נתפסות כתגובות לאובססיות, תורת הלמידה אינה יכולה להסביר מקרים בהם קיימות רק קומפולסיות. בנוסף, היא אינה יכולה להסביר מדוע תסמינים טורדניים-קומפולסיביים מופיעים בנגעים אורגניים במוח. למרות מגבלות מושגיות אלו, יעילותו של טיפול התנהגותי המבוסס על חשיפה (הצגת גירויים מפחידים) ומניעת תגובה אינה מוטלת בספק ואושרה במחקרים רבים.

במהלך 30 השנים האחרונות, הנוירוטרנסמיטר סרוטונין (5-הידרוקסיטריפטמין, 5-HT) נותר המטרה העיקרית למחקר המנגנונים הנוירוכימיים של הפרעה טורדנית-כפייתית. תפקידן של מערכות סרוטונרגיות בהתפתחות הפרעה טורדנית-כפייתית אושר על ידי ניסויים תרופתיים, ומעל הכל, על ידי היעילות הגבוהה של מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI). עם זאת, תיאוריות פתוגנזה הבנויות על בסיס מנגנון הפעולה המשוער של תרופות יעילות עשויות להיות שגויות. סביר להניח ש-SSRI עשויות להפעיל את השפעתן הטיפולית על ידי שיפור תפקודן של מערכות פיצוי שנותרו שלמות ולא על ידי תיקון הפגם הראשוני. אישור התפקיד הפתוגנטי של סרוטונין ניתן לקבל על ידי לימוד מדידות ישירות של פרמטרים נוירוכימיים או על ידי הדמיה נוירולוגית תפקודית. למרות שמחקרים אלה מצביעים על תפקוד לקוי מסוים של המערכת הסרוטונרגית, הם לא הצליחו לאפיין אותה במדויק ולזהות את הפגם הבסיסי. דוגמה למחקר כזה היא מחקר ההשפעות ההתנהגותיות והביוכימיות של אגוניסט/אנטגוניסט קולטן סרוטונין מעורב מטאכלורופנילפיפרזין ב-OCD. תוצאות המחקר הזה היו מגוונות במידה ניכרת לא רק בין מעבדות שונות אלא גם בתוך מעבדות. בניגוד להפרעת פאניקה, אין ראיות לתפקוד לקוי של המסלולים הנוראדרנרגיים בהפרעה טורדנית-כפייתית.

שלב חדש בחקר הפתוגנזה של הפרעה טורדנית-כפייתית קשור להתפתחות התחומים הבאים:

1. לימוד תפקידם של נוירוטרנסמיטרים שאינם סרוטונין;
2. הבהרת תפקידם של מעגלים עצביים במוח;
3. זיהוי תת-סוגים שונים של הפרעה טורדנית-כפייתית;
4. מחקר על מנגנונים אוטואימוניים.

כמה תיאוריות מודרניות על הפתוגנזה של הפרעה טורדנית-כפייתית כוללות רבים מאלמנטים אלה.

ראיות מצטברות, כולל נתוני הדמיה נוירולוגית תפקודית, מצביעות על כך שמעגל עצבי הכולל את הגרעינים הבסיסיים ואת קליפת המוח האורביטופרונטלית ממלא תפקיד חשוב בפתוגנזה של הפרעה טורדנית-כפייתית. פעילות מטבולית מוגברת של קליפת המוח האורביטופרונטלית וקליפת המוח הסינגולרית הקדמית היא הממצא העקבי ביותר במחקרי טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים (PET) והדמיית תהודה מגנטית תפקודית (fMRI) של חולים עם OCD. ישנם חוקרים המציעים כי פעילות מוגברת באזורים אלה היא תוצאה של תפקוד לקוי של הגרעין הזנבי, הקשור אליהם קשר הדוק. מדענים הציעו כי הפעלה חריגה של קליפת המוח האורביטופרונטלית והסינגולרית מוסברת על ידי חוסר איזון בין המסלולים הישירים והעקיפים במעגל הסטריאטלי-פלידו-תלמו-קורטיקלי. כתוצאה מכך, מידע נכנס מתפרש בטעות כאותות לבעיה, עולה תחושה ש"משהו לא בסדר", ונוצר צורך בפעולות מתקנות מסוימות. אצל חולה עם OCD, תהליך זה מתבטא במחשבות אובססיביות המטרידות את המטופל ובהפעלת התנהגות של הגנה עצמית, דוגמה לכך יכולה להיות בדיקה כפולה של מעשיו או שטיפת ידיים.

מקובל באופן כללי כי הפרעה טורדנית-קומפולסיבית היא מצב הטרוגני מבחינה אטיולוגית. ראיות ישירות לכך ניתנות מהפרקטיקה. בספרות ניתן למצוא דיווחים רבים על התפתחות תסמינים טורדניים-קומפולסיביים בדלקת המוח האקונומית, טראומה מוחית, הרעלת פחמן חד-חמצני, שבץ מוחי, כוריאה ראומטית (כוריאה של סידנהאם), מחלת הנטינגטון ופגיעות דו-צדדיות אחרות של הגרעינים הבסיסיים. השונות הרחבה המתבטאת בתגובה לטיפול, במהלך ובספקטרום ההפרעות הנלוות מצביעה גם על ההטרוגניות של הפרעה טורדנית-קומפולסיבית.

בנוסף, הטרוגניות מסבירה מדוע תוצאות המחקרים על שינויים נוירוביולוגיים בהפרעה טורדנית-כפייתית כה שונות. הגישה הסבירה ביותר היא להבחין בין מקרים של הפרעה טורדנית-כפייתית הקשורה להפרעת טורנדו-טורס או טיקים כרוניים כתת-סוג נפרד. תפקידה של תפקוד לקוי של הדופמינרגיה בהפרעת טורנדו-טורס יידון בהמשך. בהתבסס על נתונים ניסיוניים וקליניים, חוקרים הציעו שתסמינים טורדניים-כפייתיים בחולים עם טורנדו-טורס מתווכים או נשלטים על ידי האינטראקציה בין המערכות הסרוטונרגיות והדופמינרגיות.

בשנים האחרונות הוצע כי מקרים מסוימים של הפרעה טורדנית-כפייתית שמתחלה בילדות נגרמים על ידי תהליך אוטואימוני המופעל על ידי זיהום, בדומה לזה שנצפה בכוריאה של סידנהאם, ביטוי מאוחר של ראומטיזם. יש לציין כי תסמינים טורדניים-כפייתיים נמצאים ביותר מ-70% מהחולים עם כוריאה של סידנהאם. התפתחות הכוריאה של סידנהאם קשורה להיווצרות נוגדנים לסטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מקבוצה A, אשר מגיבים בצורה צולבת עם נוירונים בגרעיני הבסיס ובחלקים אחרים של המוח. סווידו טבע את המונח PANDAS (הפרעות נוירופסיכיאטריות אוטואימוניות בילדים הקשורות לסטרפטוקוקוס) כדי לתאר מקרים של הפרעה טורדנית-כפייתית שמתחלה בילדות, אשר, בדומה לכוריאה של סידנהאם, התפתחו באופן אקוטי לאחר זיהום סטרפטוקוקלי ומאופיינות בנוכחות תסמינים נוירולוגיים בעלי מהלך משתנה. תיאוריה זו פותחת כיוון חדש שיהיה ללא ספק נושא למחקר אינטנסיבי בשנים הקרובות.

בשנים האחרונות, ישנה גם מגמה לחקור מעבר למערכות נוירוטרנסמיטרים קטכולאמינרגיות ולחקור את תפקידם של נוירוטרנסמיטרים אחרים בהפרעה טורדנית-כפייתית, כולל נוירופפטידים. מדענים (Leckman et al., 1994) הציעו כי הפרעה טורדנית-כפייתית אצל חלק מהחולים עשויה להתבסס על תפקודים עצביים משתנים הקשורים לאוקסיטוצין. באחד ממחקריהם, רמות האוקסיטוצין בנוזל השדרה של חולים עם הפרעה טורדנית-כפייתית מבודדת היו גבוהות יותר מאשר בקבוצת ביקורת בריאה וחולים עם טיקים (עם או בלי הפרעה טורדנית-כפייתית נלווית). יש צורך במחקר נוסף על התפקיד האפשרי של נוירופפטידים בפתוגנזה ובטיפול בהפרעה טורדנית-כפייתית.