הפרעה דו קוטבית: תסמינים

הפרעה דו קוטבית מתחילה בשלב אקוטי של הסימפטומים, ואחריו מחזורי החמרות והשלכות. החמרות - פרקים עם סימפטומים חמורים יותר נמשכים 3 עד 6 חודשים. פרקים הם מאני, דיכאוני, hypomanic או מעורבים (תסמינים של דיכאון מאניה). מחזורי - תקופות של זמן מתחילת פרק אחד למשנהו, משתנים משך. Cyclism משופרת במיוחד הפרעה דו קוטבית עם רכיבה מהירה (מוגדר בדרך כלל> 4 פרקים בשנה). לעתים קרובות יש בעיות של התפתחות ותפקוד חברתי, במיוחד אם המחלה מתחילה בגיל 13-18 שנים.

ייתכנו תסמינים פסיכוטיים. עם הפרשת מאני מופשטת, מצב הרוח הוא בדרך כלל מוגברת, אבל לעתים קרובות יש עצבנות, עוינות פתוחה עם תקלות.

סימפטומים האופייניים להפרעה דו קוטבית ניתן להבחין במחלות רבות אחרות. ללא החריג של התנאים הללו, האבחנה הנכונה וטיפול הולם הם בלתי אפשריים. הפרעה דו קוטבית צריכה להיות מובחנת עם הפרעות רגשיות הנגרמות על ידי מחלות סומטיות או נוירולוגיות, התעללות בחומרים פסיכוטרופיים, דיכאון גדול, דיזימיה וקיקלוטומיה, הפרעות פסיכוטיות. בנוסף, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית עם קומפולסיות רבות יכולה לחקות פעולות תכליתיות פתולוגיות בהפרעה רגשית דו-קוטבית. לחלות אפקטיבית בחולים עם הפרעת אישיות גבולית עשויה גם להידמות כמה תכונות של הפרעה רגשית דו קוטבית. בחולים צעירים, דיכאון יכול להיות הפרק הרגשי הראשון, אשר מאוחר יותר מתפתח להפרעה רגשית דו קוטבית. על פי DSM-IV, האבחנה של מאניה לוקח בחשבון את משך ואופי הסימפטומים, מידת השפעתם על חיי היומיום של המטופל, נוכחותו של סיבות אחרות שיכולות להסביר מצב זה (מחלות נפוצות, שימוש בסמים, חשיפה לתרופות).

רשימה של סמים בשימוש נרחב, אשר מצעים של isoenzymes 1A2, 2C, 2D6 או ZA של ציטוכרום P450

1A2

• תרופות נוגדות דיכאון: תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות שלישיות, fluvoxamine
• Neuroleptics: clotapine, haloperidol, olanzapine, thioxanthenes, phenothiazides. אחרים: קפאין, תיאופילין, tacrine , verapamil, acetaminophen

2 ג

• תרופות נוגדות דיכאון: amitriptyline, imipramine, clomipramine, moclobemide, citalopram. אחרים: hexobarbital, diazepam, pheniton, tolbutamide

2D6

• Antidepressantы: אמיטריפטילין, desipramine, clomipramine imipramine, nortriptyline, trazodone, סרטרלין, פלואוקסטין, פרוקסטין, venlafaxine
• Neleleptics: chlorpromazine, clozapine, perphenazine, galloperidol, risperidone, gioridazine, olanzapine
• Antiaritmiki: enkainid, flekainid, propafenon, meksiletin
• חוסמי בטא: labetalol, metoprolol, propranolol, Timolol
• אופיואידים: קודאין, hydrocodone, אוקסיקודון
• מעכבי פרוטאז: Ritonavir
• אחרים: dextromethorphan, amphetamine, diphenhydramine, loratidine
• Benzodiazepines: alprazolam, clonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• אנטיהיסטמינים: אסטמיזול. טרפאנדין, לורטידין
• אנטיגוניסטים סידן: diltiazem, felodipine, nifedipine, verapamil
• תרופות נוגדות דיכאון: תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, nefazodone, sertraline, venlafaxine
• Antiarrhythmic, אמיודרון, disopyramide, לידוקאין, quinidine
• מעכב פרוטאז: Ritonavir, indinavir, saquinavir
• אחרים: קלוזאפין, karbamazepkn, cisapride, deksametzzon, ציקלוספורין, קוקאין, טמוקסיפן, אנטיביוטיקה-makrolidы эstradiol

תרופות מסוימות, כגון תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות שלישיות או clozapine, עוברות מטבוליזם במספר מסלולים.

הפרעה רגשית דו קוטבית שונה מהפרעה רגשית חד קוטבית על ידי נוכחות שלבים שונים: מאניה, hypomania ודיכאון. התמונה הקלינית של פרק מהאונייה כוללת את המרכיבים הבאים: מצב הרוח מרומם, תסיסה מילולית, חשיבה מהירה, פעילות גופנית ונפשית מוגבר, בפרץ של אנרגיה (עם צורך ירידה לשינה), עצבנות, תחושות בהירות מיוחדות, רעיונות פרנואיד, היפרסקסואליות, אימפולסיביות.

[1], [2], [3], [4]

מאניה (אפיזודה מאנית)

אפיזודה מאוניית מוגדר 1 או יותר שבועות ללא הרף גבוה, מרוסן או מצב הרוח עצבנית מלווים 3 או יותר נוספים תסמינים, אשר כוללים העלאת הערכה עצמית או גרנדיוזי, ירד צורך לישון, דברנות, מצב רוח מרומם כל זמן, טיסה של רעיונות או מחשבות מירוץ, הסחת דעת מוגברת, פעילות ממוקדת מוגברת, מעורבות מופרזת בפעילויות הנאה עם סיכון גבוה לתוצאות בלתי רצויות (לדוגמה, טראומה, בזבוז כסף). הסימפטומים מפריעים לתפקוד.

בדרך כלל חולים במצב מאני מתלבשים בהירים, בהירים וצבעוניים; להתנהג בצורה סמכותית, הדיבור הואץ. המטופל קובע אסוציאציות על ידי עיצורים: מחשבות חדשות נגרמות על ידי צליל של מילים, ולא על פי משמעותן. מטופלים מוסחת בקלות יכולים לנוע כל הזמן לנושא או לפעילות אחת לאחרת. עם זאת, הם נוטים להאמין כי הם במצב נפשי יפה. צמצום הביקורת והגברת הפעילות גורמות לעיתים להתנהגות פולשנית ויכולות להיות שילוב מסוכן. מחלוקות בין-אישיות מתפתחות עלולות להוביל לרעיונות פרנואידים על יחס לא הוגן ורדיפה. פעילות מנטלית מואצת נתפסת על ידי המטופל כהאצת מחשבות, הרופא יכול לראות קפיצה ברעיונות, שבביטויים קיצוניים קשה להבדיל מהפרעה של קשרים אסוציאטיביים בסכיזופרניה. אצל חלק מהחולים עם הפרעה דו קוטבית מסוג I, הסימפטומים הפסיכוטיים מתפתחים. הצורך בשינה מצטמצם. חולים מאניים הם בלתי נדלים, מעורבים יתר על המידה באימפולסיביות בפעילויות שונות מבלי להכיר את הסכנה החברתית הטבועה.

קריטריונים לאבחון פרק מאני

• תקופה מוגדרת היטב המתאפיינת במצב רוח מוגזם או מתמיד, מצב רוח או גירוי הנמשך לפחות שבוע אחד (או דורשים אשפוז, ללא תלות במשך הזמן)
• בזמן הפרעות במצב הרוח, לפחות שלושה מצביעים על נוכחות מתמדת (אם שינויים במצב הרוח מוגבלים רק לגירוי - אך לא פחות מארבע) מהתסמינים המפורטים להלן, וחומרתם מגיעה במידה משמעותית:
• הערכה עצמית מוגזמת, תחושת מוגזמת של ערך עצמי
• צמצום הצורך בשינה (3 שעות שינה מספיקים לתחושה של מנוחה נכונה)
• דיבור חריג או צורך מתמיד לדבר
• רעיון לקפוץ או תחושה סובייקטיבית של הצפת עם מחשבות
• Egginess (תשומת לב בקלות עובר לגירויים חיצוניים לא חיוניים או מדי פעם)
• שיפור הפעילות הממוקדת (חברתית, בעבודה או בבית הספר, מיניות) או תסיסה פסיכומוטורית
• התלהבות מוגזמת לפעילויות שמביאות הנאה, למרות הסבירות הגבוהה לתוצאות לא נעימות (לדוגמה, השתתפות בבינגות, יחסי מין לא מצפוניים או השקעות לא רציונליות)
• הסימפטומים אינם עומדים בקריטריונים לאפיזודה מעורבת
• הפרעה אפקטיבית בולטת כל כך עד שהיא מפריעה באופן משמעותי לפעילות המקצועית של המטופל, או לפעילותו החברתית הרגילה, או ליחסיו עם אנשים אחרים, או דורשת אשפוז בשל הסכנות של מעשיו או אחרים, או מתגלים סימפטומים פסיכוטיים.
• הסימפטומים הקיימים אינם נגרמים על ידי פעולה פיזיולוגית ישירה של חומרים אקסוגניים (כולל חומרים ממכרים או סמים) או מחלות נפוצות (למשל, thyrotoxicosis)

על פי ה- DSM-IV, הפרעה דו קוטבית מסווגת אף יותר על פי מאפיינים קליניים. לפיכך, בהתאם ל- DSM-IV, הפרעה דו קוטבית מסוג I מבודדת עם אפיזודה יחידה (אחרונה או עכשווית) מאנית (היפומאנקלית, מעורבת, מדוכאת או לא מוגדרת); הפרעה דו קוטבית II עם הנוכחי או היפומאנית האחרונה או פרק דיכאון; cyclothymia. בנוסף, על פי DSM-IV, צריך להבהיר שני היבטים הקשורים למעבר של ההפרעה, כגון: האם החלמה מלאה בין הפארקים מסומנות או לא, והאם יש דפוסים עונתיים בפיתוח של אפיזודות דיכאון או שינוי המהיר של שלב.

חומרת המאניה יכולה להשתנות במידה רבה.

קרלסון וגודווין (1973) זיהו את השלבים הבאים (חומרת) המאניה.

• שלב א. פעילות מוגברת פסיכו-מוטורית, יכולת רגשית, חוסר שליטה, תחושת מוגזמות של חשיבות עצמית, ביטחון עצמי מופרז, עיסוק מיני; הביקורת נשמרת.
• שלב ב '. דיבור והתרגשות פסיכו-מוטורית, ביטויי דיכאון או דיספוריקה, עוינות גלויה, קפיצה ברעיונות, אשליות פרנואידיות או פאר.
• שלב ג '. ייאוש, התקפי פאניקה, תחושת חוסר תקווה, פעולות אלימות לא הולמות, התפוררות וחוסר הבנה של חשיבה, הזיות.

לפי טרמינולוגיה אחרת, הבדלים אלה נבדלים, בשלב זה אני מתיישב עם hypomania, שלב II - מאניה, שלב III - מאניה מזויפת. אבחנה דיפרנציאלית של הפרעה דו קוטבית בשלב III וסכיזופרניה היא לעתים קרובות קשה, אם אין מקור מידע נוסף על המטופל.

צורה מעורבת או דיספורית של מאניה

צורה מעורבת או דיספורית של מאניה שכיחה יחסית, אך מובנת פחות מאשר צורות אחרות של הפרעה דו קוטבית. מאניה מעורבת מזוהה 40-50% מהחולים המאושפזים עם הפרעה דו קוטבית. על פי ה- DSM-IV, המאניה המעורבת מאופיינת בחשיפה רגשית ובשילוב של תסמינים מאניים ודיכאוניים המתרחשים כמעט מדי יום במשך שבוע לפחות. אפיזודה מעורבת קשורה קשר הדוק עם אפיזודה דיכאון. מאחר שהפרוגנוזה של מאניה מעורבת פחות טובה מאשר עם מאניה "טהורה", ההכרה שלה חשובה לקביעת הטיפול - בטיפול בגרסה זו של הפרעה דו-קוטבית, נוגדי פרכוסים יעילים יותר מאשר ליתיום.

בפרק מעורב, יש סימנים של דיכאון ו מאניה או hypomania. הדוגמאות האופייניות ביותר הן מעבר מיידי לדמעות בשיא המאניה או קפיצה ברעיונות בתקופה דיכאונית. לפחות 1/3 מהחולים עם הפרעה דו קוטבית יש אפיזודה מעורבת. הביטויים הנפוצים ביותר - מצב רוח מרומם של חוסר שקט, נטייה לבכי, שינה קצרה, מחשבות מירוץ, הגרנדיוזיות, אי שקט פסיכומוטורי, מחשבות אובדניות, הזיות רדיפה, הזיות שמיעה, חוסר החלטיות ובלבול. מצב זה נקרא מאניה דיספורית (כלומר, תסמינים דיכאוניים חמורים מוטלים על פסיכוזה מאנית).

הפרעה דו קוטבית עם מחזורים קצרים

כל התקף של מאניה, דיכאון או hypomania מטופל כפרק נפרד. מחזורים קצרים (מהירים) נצפים ב -1% -20% מהחולים עם הפרעה דו-קוטבית, וב -20% מהמקרים מתרחש קורס כזה מתחילת המחלה, וב -80% מהמקרים מתפתחים מאוחר יותר. מחזורים קצרים נצפים יותר אצל נשים, וברוב המקרים הם מתחילים עם אפיזודה דיכאונית. בחלק מהחולים, מחזורים קצרים חלופיים עם ארוכים. כמו במקרה של מאניה מעורבת, ההכרה בטופס זה חשובה לבחירת הטיפול.

[5], [6]

הפרעה דו קוטבית II

הפרעה דו קוטבית II באה לידי ביטוי על ידי פרקים של hypomania ודיכאון. אבחון הוא לעתים קרובות מסובך בגלל. תכונות אישיות חופפות, וגם על ידי העובדה כי החולה במהלך פרק היפומניה מרגיש חיוניות, אנרגיה ואופטימיות מבקש עזרה רפואית רק כאשר המדינה הזאת מוחלפת על ידי דיכאון. בנוסף, כאשר חולים אלה הולכים לרופא בשלב דיכאוני, לעתים קרובות הם לא יכולים לתאר במדויק את מצבם בפרק הקודם hypomanic.

ההבדל בין מאניה לבין היפומניה הוא רק במידה של הפרעות נפשיות. הפרעות היפנומיות הן מינימליות כל כך, עד שלעתים קרובות הן אינן נחשבות לפתולוגיה של המטופל. בהקשר זה, חשוב לקבל מידע על המטופל ממקור מידע נוסף. עם זאת, מטופלים רבים ציינו במהלך השינויים היפומניאק שינויים בביקורת שיכולים להיות השלכות חמורות. הגיל החציוני של הופעת הפרעה דו קוטבית רגשית סוג II הוא כ 32 שנים. לכן, היא תופסת מיקום ביניים בין הפרעה דו קוטבית סוג הפרעה אני דיכאון חד קוטבי. מספר פרקים של הפרעות אפקטיביות בסוג הפרעה דו קוטבית II עולה בזמן דיכאון חד קוטבי מחזור (כמו למשל בזמן מתחילת אחד לפני הפרק הבא) בסוג הפרעה דו קוטבית II עולה בסוג בהפרעות ביפולריות.

אם החולה נמצא בשלב הדיכאוני, לטובת סוג ההפרעה הדו-קוטבי II מצביע: מגיל צעיר בבית התחלה, נוכחות של הפרעה דו קוטבית לשארים, יעילות של ליתיום על פרקי הכנות שקדמו, תדירות גבוהה של פרקים של אינדוקצית תרופה היפומאניה.

[7], [8]

גימפומניה

פרק היפומניה הוא פרק נפרד שנמשך 4 ימים או יותר, אשר שונה בבירור ממצב הרוח הרגיל של החולה מחוץ לדיכאון. פרק זה מאופיין 4 או יותר סימפטומים שנצפו במהלך אפיזודה מאנית, אבל הסימפטומים האלה הם פחות אינטנסיבי, ולכן התפקוד אינו פגום באופן משמעותי.

קריטריונים אבחנתיים של פרק היפומניה

• תקופה מוגדרת היטב, המאופיינת תמיד במצב רוח אופטימי, מרחיבה או גירוי, אשר בבירור שונה מן הרגיל מצב נורמלי (לא דיכאוני) עבור המטופל להתמיד במשך לפחות 4 ימים
• בתקופה של הפרעות במצב הרוח, לפחות שלושה (אם שינויים במצב הרוח מוגבלים לגירוי - אז לפחות ארבעה) מהתסמינים הבאים מופיעים באופן מתמשך, וחומרתם מגיעה במידה ניכרת:
• הערכה עצמית מוגזמת, תחושת מוגזמת של ערך עצמי
• צמצום הצורך בשינה (3 שעות שינה מספיקים לתחושה של מנוחה נכונה)
• דיבור חריג או צורך מתמיד לדבר
• קפיצת רעיונות או תחושה סובייקטיבית של הצפת מחשבות
• Distractibility (תשומת לב בקלות מתגיג שאינם חיוניים או מדי פעם גירויים חיצוניים)
• שיפור הפעילות הממוקדת (חברתית, בעבודה או בבית הספר, מיניות) או תסיסה פסיכומוטורית
• התלהבות מוגזמת לפעילויות שמביאות הנאה, למרות הסבירות הגבוהה לתוצאות לא נעימות (לדוגמה, השתתפות בבינגות, יחסי מין לא מצפוניים או השקעות לא רציונליות)
• הפרק מלווה בשינוי ברור בחייו של המטופל, שאינו אופייני לו בהעדר סימפטומים: הפרעות במצב הרוח ושינויים בחיי המטופל ניכרות אצל אחרים
• ההפרעה אינה כה חמורה עד כי חיוני לשבש את פעילותו המקצועית של המטופל, את פעילותו החברתית, אינה דורשת אשפוז ומלווה בסימפטומים פסיכוטיים.
• הסימפטומים הקיימים אינם נגרמים על ידי פעולה פיזיולוגית ישירה של חומרים אקסוגניים (כולל חומרים ממכרים או סמים) או מחלות נפוצות (למשל, thyrotoxicosis)

Cyclothymia

Cyclotymia היא הפרעה דו קוטבית שבה מצבי רוח והפרעות נפשיות הם הרבה פחות בולט מאשר סוג I BPAR. עם זאת, cyclothymia, כמו גם הפרעה דיסטמית, יכול להיות הגורם להפרעות נפשיות חמורות ונכות.

קריטריונים אבחנתיים עבור cyclothymia

• נוכחות של תקופות של הסימפטומים piiomaniac ותקופות של תסמיני דיכאון (לא מספק את הקריטריונים של פרק דיכאון גדול), אשר חוזרים על עצמו פעמים רבות במשך לפחות 2 שנים. הערה: אצל ילדים ומתבגרים, משך הסימפטומים צריך להיות לפחות שנה אחת.
• במשך 2 שנים (אצל ילדים ומתבגרים במשך שנה) הסימפטומים הנ"ל נעדרו לא יותר מחודשיים ברציפות.
• במהלך 2 השנים הראשונות מתחילת המחלה, לא היו פרקים דיכאוניים, מאניים או מעורבים.

הערה: לאחר 2 השנים הראשונות (אצל ילדים ומתבגרים - לאחר 1 שנה) המחלה עלולה להיות קר אפיזודה מאונייה או מעורבת של אי נוחות (במקרה זה מאובחן זמנית להפרעות ביפולריות ו ציקלותימיה) או דיכאון מג'ורי (במקרה זה, הן מאובחן עם סוג ההפרעה הדו-קוטבית II ו cyclothymia).

• תסמינים המופיעים הקריטריונים הראשונים, לא ניתן להסביר טוב יותר על ידי הפרעה סכיזואפקטיבית, הם אינם מופיעים EA רקע סכיזופרניה, סכיזופרניה, הפרעה סכיזופרניפורמית, הפרעה הזויה או פסיכוטי מוגדר - הפרעה
• הסימפטומים הקיימים אינם נגרמים על ידי פעולה פיזיולוגית ישירה של חומרים אקסוגניים (כולל חומרים ממכרים או סמים) או מחלות נפוצות (למשל, thyrotoxicosis).

[9]

הפרעות נלוות וגורמים אחרים המשפיעים על הטיפול

במהלך המחלה, הציות של המטופל ואת הבחירה של תרופות מושפעים באופן משמעותי על ידי מחלות נלוות ומספר גורמים אחרים.

התמכרות לסמים

על פי מחקרים אפידמיולוגיים, בחולים עם הפרעה דו קוטבית, תלות נלווית או התעללות בחומרים פסיכואקטיביים שכיחה יותר מאשר במחלות נפש בסיסיות אחרות. הפרעה דו קוטבית מזוהה ב 2-4% מהחולים עם אלכוהוליזם עוברים טיפול תחת תוכנית מיוחדת, כמו גם ב 430% מהחולים עוברים טיפול לתלות קוקאין. בדרך כלל, הפרעה דו קוטבית cyclothymia נפוצים יותר בקרב אנשים המתעללים psychostimulants מאלה תלויים opioids ו הרגעה או היפנוזה. מצד שני, 21-58% מהחולים המאושפזים עם הפרעה דו קוטבית חוו שימוש בסמים. עם שילוב של הפרעה דו קוטבית והתמכרות לסמים, ציות נמוך יותר מצוין, אשפוזים ארוכים יותר; קשיי אבחון נפוצים גם הם, שכן ההתעללות בפסיכו-סולימולנטים יכולה לחקות היפומניה או מאניה, והפיכתם - ביטויים רבים של דיכאון.

[10], [11], [12],

הפרעות אחרות

מחקר אפידמיולוגי הראה כי 8-13% מהחולים עם הפרעה דו קוטבית יש הפרעה אובססיבית כפייתית, 7-16% יש הפרעת פאניקה, ו 2-15% יש בולימיה.

טיפול של כל אלה שלוש מדינות עם תרופות נוגדות דיכאון בחולים עם הפרעה דו קוטבית קשה. אם לחולה עם הפרעה דו קוטבית יש הפרעת פאניקה, השימוש בבנזודיאזפינים מוגבל על ידי סיכון גבוה לפתח תלות בתרופות פסיכוטרופיות. בחולים עם הפרעה דו קוטבית, מיגרנה שכיחה יותר מהממוצע של האוכלוסייה. מצד שני, במחקר אחד, צוין כי בקרב חולים עם מיגרנה, הפרעה דו קוטבית מתרחשת פי 2.9 יותר מאשר באוכלוסייה. עניין מיוחד בהקשר זה הוא העובדה כי חומצה valproic היה יעיל בשתי המדינות.

מאניה משנית

מאניה משנית היא מצב שנגרם על ידי מחלה סומטית או נוירולוגית, חשיפה לסמים, התמכרות לסמים. מאניה משנית מתחילה בדרך כלל בגיל מאוחר יותר עם היסטוריה של היסטוריה משפחתית. אחת הסיבות של מאניה משנית עלול להיות פגיע מוחי טראומטי, ולעתים קרובות הוא מתרחש במבנים התת-קליפתי תקינים פגומים (התלמוס, ליבה "caudate") או האזורים בקליפת המוח כי מתקיימים קשר הדוק למערכת הלימבית (החלקים הבסיסיים של הקליפה הזמנית, בקליפת orbitofrontal).

מקרים של מאניה משנית המתואר טרשת נפוצה, דיאליזה, תיקון היפוקלצמיה, היפוקסיה, borreliosis ליים (מחלת ליים), polycythemia, מחלות כלי דם במוח, neurosarcoidosis, גידולים, איידס, הנאורוסיפיליס, וגם בקשר עם סטרואידים, אמפטמינים, baclofen, הברומידים, bromocriptine , קפטופריל, סימטידין, קוקאין, ציקלוספורין, disulfiram, הזיה, hydralazine, איזוניאזיד, levodopa, methylphenidate, metrizamide, אופיואידים, procarbazine, protsiklidina, yohimbine. לטובת הטבע המשני של מאניה עשוי להצביע: התחלה מאוחרת, בהעדר מחלת נפש בהיסטוריה המשפחתית, את השינויים הפיסיולוגיים הקשורים להפרעות סומטיות או נוירולוגיות, המינוי של תרופה חדשה.

הפרעה דו קוטבית, בשום מקום אחר מסווג

הפרעה דו קוטבית, בשום מקום אחר מסווג, מתייחס להפרעות עם מאפיינים דו קוטביים ברורים שאינם עומדים בקריטריונים להפרעות דו קוטביות אחרות.

[13], [14],