הלם ספטי - גורמים ופתוגנזה

הלם ספטי מסבך לרוב את מהלך התהליכים המוגלתיים-זיהומיים הנגרמים על ידי פלורה גראם-שלילית: אי קולי, פרוטאוס, קלבסיאלה, פסאודומונס אירוגינוזה. כאשר חיידקים אלה נהרסים, משתחרר אנדוטוקסין, מה שמעורר את התפתחות הלם ספטי. תהליך הספטי הנגרם על ידי פלורה גראם-חיובית (אנטרוקוקוס, סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס) מסתבך פחות על ידי הלם. המרכיב הפעיל של סוג זה של זיהום הוא אקסוטוקסין המיוצר על ידי מיקרואורגניזמים חיים. הלם יכול להיגרם לא רק על ידי פלורה חיידקית אירובית, אלא גם על ידי אנאירוביים, בעיקר קלוסטרידיה פרפרינגנס, כמו גם ריקטסיה, וירוסים (נגיף הרפס זוסטר, ציטומגלווירוס), פרוטוזואה ופטריות.

כדי שיתרחש הלם, בנוסף לנוכחות זיהום, נדרש שילוב של שני גורמים נוספים: ירידה בעמידות הכללית של גוף המטופל ואפשרות לחדירה מסיבית של הפתוגן או רעלניו לזרם הדם. מצבים כאלה מתרחשים לעיתים קרובות אצל נשים בהריון.

במרפאה גינקולוגית, מקור הזיהום ברוב המכריע של המקרים הוא הרחם: הפלה ספטיית מחוץ לבית החולים, מחלות זיהומיות לאחר הפלות מלאכותיות שבוצעו בבית חולים. מספר גורמים תורמים להתפתחות הלם במצב כזה:

• הרחם ההרה, המהווה נקודת כניסה טובה לזיהום;
• קרישי דם ושרידי ביצית מופרית, המשמשים כמדיום תזונתי מצוין למיקרואורגניזמים;
• מאפייני זרימת הדם של הרחם ההרה, המאפשרים כניסה קלה של פלורה חיידקית לזרם הדם של האישה;
• שינויים בהומאוסטזיס הורמונלי (בעיקר אסטרוגני וגסטגני);
• היפרליפידמיה של הריון, אשר מקלה על התפתחות הלם.

לבסוף, לאלרגיה של נשים עקב הריון יש חשיבות רבה, דבר שאושר בניסוי על חיות בהריון. תופעת שוורצמן-סנרלי בחיות בהריון (בניגוד לבעלי חיים שאינם בהריון) מתפתחת לאחר הזרקה אחת של אנדוטוקסין.

הלם ספטי יכול לסבך דלקת הצפק מוגבלת או מפושטת המתרחשת כסיבוך של מחלות דלקתיות של נספחי הרחם.

פתוגנזה של הלם ספטי

עדיין קיים דבר רב שאינו ברור בפתוגנזה של הלם ספטי. מורכבות לימוד בעיה זו טמונה בכך שגורמים רבים משפיעים על מאפייני הופעתו והתפתחותו של הלם ספטי, ביניהם: אופי הזיהום (גרם-שלילי או גרם-חיובי); מיקום הזיהום; מאפייני ומשך הזיהום הספטי; מאפייני "פריצת הדרך" של הזיהום לזרם הדם (עוצמה ותדירות); גיל החולה ומצב בריאותה לפני התפתחות הזיהום; שילוב של נגעים מוגלתיים-ספטיים עם טראומה ודימום.

בהתבסס על נתוני הספרות של השנים האחרונות, ניתן להציג את הפתוגנזה של הלם ספטי באופן הבא. רעלים של מיקרואורגניזמים הנכנסים לזרם הדם הורסים את קרום התאים של המערכת הרטיקולואנדותלית של הכבד והריאות, טסיות דם ולויקוציטים. במקרה זה, משתחררים ליזוזומים עשירים באנזימים פרוטאוליטיים, אשר מפעילים חומרים כלי דם אקטיביים: קינינים, היסטמין, סרוטונין, קטכולאמינים, רנין.

הפרעות ראשוניות בהלם ספטי נוגעות למחזור הדם ההיקפי. חומרים וסואקטיבים כמו קינינים, גנטמין וסרוטונין גורמים לוזופלגיה במערכת הנימים, מה שמוביל לירידה חדה בהתנגדות ההיקפית. נורמליזציה ואף עלייה בתפוקת הלב (CO) עקב טכיקרדיה, כמו גם שאנטינג עורקי-ורידי אזורי (במיוחד בולט בריאות ובכלי הדם של אזור הצליאק) אינם יכולים לפצות באופן מלא על הפרה כזו של מחזור הדם הנימים. מתרחשת ירידה (בדרך כלל מתונה) בלחץ הדם העורקי. מתפתח שלב היפר-דינמי של הלם ספטי, שבו, למרות העובדה שזרימת הדם ההיקפית גבוהה למדי, זלוף הנימים מצטמצם. בנוסף, ספיגת החמצן וחומרי האנרגיה נפגעת עקב ההשפעה המזיקה הישירה של רעלים חיידקיים ברמה התאית. אם ניקח בחשבון שבמקביל להופעת הפרעות מיקרו-סירקולציה בשלב מוקדם של הלם ספטי, מתרחשת היפר-אקטיבציה של טסיות הדם והקשרים הפרו-קואגולנטיים של המוסטאזיס עם התפתחות תסמונת DIC, מתברר שכבר בשלב זה של הלם, תהליכים מטבוליים ברקמות מופרעים עם היווצרות של תוצרים לא מחומצנים.

ההשפעה המזיקה המתמשכת של רעלים חיידקיים מובילה להעמקת הפרעות במחזור הדם. עווית סלקטיבית של ורידים בשילוב עם התקדמות תסמונת DIC תורמת לקיבוע הדם במערכת המיקרו-מחזור הדם. חדירות מוגברת של דפנות כלי הדם מובילה לדליפה של החלק הנוזלי של הדם, ולאחר מכן של יסודות נוצרים לחלל הבין-תאי. שינויים פתופיזיולוגיים אלה מובילים להיפוולמיה. זרימת הדם ללב מצטמצמת משמעותית, למרות טכיקרדיה חדה, ואינה יכולה לפצות על ההפרעה הגוברת בהמודינמיקה ההיקפית.

הלם ספטי מציב דרישות מוגזמות על שריר הלב, אשר בתנאי קיום קשים אינו יכול לספק לגוף אספקה מספקת של חמצן ומצעי אנרגיה. מכלול של סיבות מוביל לתפקוד לקוי של הלב: הידרדרות בזרימת הדם הכלילית, השפעה שלילית של רעלים מיקרוביאליים ומטבוליטים של רקמות, בפרט פפטידים בעלי מולקולות נמוכות, המאוחדים על ידי מושג "גורם המדכא את שריר הלב", ירידה בתגובה של שריר הלב לגירוי אדרנרגי ובצקת של אלמנטים שריריים. מתרחשת ירידה מתמשכת בלחץ הדם העורקי. מתפתח שלב היפודינמי של הלם ספטי. בשלב זה של הלם, הפרעה הדרגתית של זרימת הרקמות מובילה להעמקה נוספת של חמצת הרקמות על רקע היפוקסיה חמורה.

מטבוליזם מתרחש דרך המסלול האנאירובי. החוליה האחרונה של הגליקוליזה האנאירובית היא חומצה לקטית: מתפתחת חמצת לקטית. כל זה, בשילוב עם ההשפעה הרעילה של הזיהום, מוביל במהירות לתפקוד לקוי של אזורי רקמה ואיברים בודדים, ולאחר מכן למותם. תהליך זה קצר מועד. שינויים נמקיים יכולים להתרחש 6-8 שעות לאחר הופעת הפרעות תפקודיות. הריאות, הכבד, הכליות, המוח, מערכת העיכול והעור רגישים ביותר להשפעות המזיקות של רעלים בהלם ספטי.

בנוכחות זיהום מוגלתי בגוף, הריאות פועלות תחת עומס גבוה ומאמץ רב. הלם ספטי מוביל לשינויים מוקדמים ומשמעותיים בתפקוד ובמבנה של רקמת הריאה. הפתופיזיולוגיה של "ריאת הלם" מתבטאת בתחילה בהפרה של המיקרו-סירקולציה עם שאנטינג עורקי-ורידי של דם והתפתחות בצקת אינטרסטיציאלית, מה שמוביל להפרה של הקשר בין אוורור לזרימת דם של רקמת הריאה. חמצת רקמתית מעמיקה, מיקרוטרומבוזיס של כלי הדם הריאתיים, ייצור לא מספק של חומר פעיל שטח מובילים להתפתחות בצקת ריאות תוך-אלוואולרית, מיקרואטלקטזיס ויצירת ממברנות היאליניות. לפיכך, הלם ספטי מסתבך על ידי אי ספיקת נשימה חריפה, שבה מתרחשת הפרה עמוקה של אספקת החמצן לגוף.

בהלם ספטי, זלוף רקמות הכליה פוחת, זרימת הדם הכלייתית מחולקת מחדש עם ירידה באספקת הדם לקליפת המוח. במקרים חמורים, מתרחש נמק קורטיקלי. הגורם להפרעות אלו הוא ירידה בנפח הדם הכולל במחזור הדם ושינויים אזוריים הנובעים מקטכולמינמיה, אפקט רנין-אנגיוטנסין ותסמונת DIC. סינון גלומרולרי יורד, אוסמולריות השתן נפגעת - נוצרת "כליה בהלם", ומתפתחת אי ספיקת כליות חריפה. אוליגואנוריה מובילה לשינויים פתולוגיים במאזן המים-אלקטרוליטים, וסילוק פסולת השתן נפגע.

נזק לכבד בהלם ספטי מתבטא בעלייה באנזימים ספציפיים לאיברים ובילירובינמיה בדם. תפקוד יצירת הגליקוגן של הכבד ומטבוליזם השומנים מופרעים, וייצור חומצת חלב עולה. לכבד תפקיד מסוים בשמירה על תסמונת DIC.

הפרעות במיקרו-סירקולציה, המלוות בהיווצרות של טרומבי טסיות-פיברין ומשולבות עם אזורי דימום, נצפות בחלקים מסוימים של המוח, בפרט באזור האדנוהיפופיזה והדיאנצפליה.

עוויתות ומיקרוטרומבוזיס בכלי הדם של המעי והקיבה מובילים להיווצרות שחיקות וכיבים של הקרום הרירי, ובמקרים חמורים - להתפתחות של דלקת מעיים מדומה.

הלם ספטי מאופיין באקסטראזציות ונגעים עוריים נמקיים הקשורים לפגיעה במיקרו-סירקולציה ונזק ישיר לאלמנטים תאיים על ידי הרעלן.

לפיכך, ניתן להבחין בנקודות העיקריות הבאות בפתוגנזה של הלם ספטי. בתגובה לכניסת גורם זיהומי לזרם הדם, משתחררים חומרים כלי דם אקטיביים, חדירות הממברנה עולה ומתפתחת תסמונת DIC. כל זה מוביל להפרה של המודינמיקה ההיקפית, להפרעה בחילוף גזים ריאתי ולעלייה בעומס על שריר הלב. התקדמות השינויים הפתופיזיולוגיים, בתורם, מובילה לפער בין דרישות האנרגיה של איברים ורקמות לבין היכולת לספק חמצן ומצעי אנרגיה. מתפתחות הפרעות מטבוליות עמוקות, התורמות לנזק לאיברים חיוניים. נוצרים ריאות, כליות וכבד "בהלם", מתרחשת אי ספיקת לב, וכשלב האחרון של תשישות הומאוסטטית, עלול להתרחש מוות של האורגניזם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]