הלם דימומי - תסמינים

תסמיני הלם דימומי כוללים את השלבים הבאים:

• שלב I - הלם מפוצה;
• שלב II - הלם הפיך לא מפוצה;
• שלב ג' - הלם בלתי הפיך.

שלבי ההלם נקבעים על סמך הערכת מכלול הביטויים הקליניים של אובדן דם התואמים לשינויים פתופיזיולוגיים באיברים וברקמות.

הלם דימומי שלב 1 (תסמונת תפוקה נמוכה, או הלם מפוצה) מתפתח בדרך כלל עם אובדן דם התואם לכ-20 % מה-BCC (מ-15 % עד 25%). בשלב זה, מתבצע פיצוי על אובדן ה-BCC עקב ייצור יתר של קטכולאמינים. התמונה הקלינית נשלטת על ידי תסמינים המצביעים על שינוי בפעילות הקרדיווסקולרית בעלת אופי תפקודי: עור חיוור, דהייה של ורידים תת-עוריים בזרועות, טכיקרדיה בינונית עד 100 פעימות/דקה, אוליגוריה בינונית ותת לחץ דם ורידי. תת לחץ דם עורקי נעדר או מתבטא חלש.

אם הדימום נפסק, שלב ההלם המפוצה יכול להימשך זמן רב למדי. אם הדימום לא נעצר, מתרחשת העמקה נוספת של הפרעות במחזור הדם, ומתרחש שלב ההלם הבא.

שלב 2 של הלם דימומי (הלם הפיך לא מפוצה) מתפתח עם אובדן דם המתאים ל-30-35% מה-BCC (מ-25% ל-40%). בשלב זה של הלם, הפרעות במחזור הדם מחמירות. לחץ הדם העורקי יורד, מכיוון שהתנגדות היקפית גבוהה עקב עווית כלי דם אינה מפצה על תפוקת הלב הנמוכה. אספקת הדם למוח, ללב, לכבד, לכליות, לריאות ולמעיים נפגעת, וכתוצאה מכך מתפתחת היפוקסיה רקמתית וצורה מעורבת של חמצת, הדורשת תיקון. בתמונה הקלינית, בנוסף לירידה בלחץ הדם הסיסטולי מתחת ל-13.3 kPa (100 מ"ל כספית) וירידה במשרעת לחץ הדופק, יש טכיקרדיה בולטת (120-130 פעימות/דקה), קוצר נשימה, אקרוציאנוזיס על רקע עור חיוור, זיעה קרה, חרדה, אוליגוריה מתחת ל-30 מ"ל/שעה, צלילי לב עמומים וירידה בלחץ ורידי מרכזי (CVP).

הלם שלב 3 (הלם בלתי הפיך לא מפוצה) מתפתח עם אובדן דם השווה ל-50% מה-BCC (מ-40% עד 60%). התפתחותו נקבעת על ידי הפרעות נוספות במיקרו-סירקולציה: קיפאון נימי, אובדן פלזמה, צבירה של יסודות דם נוצרים וחמצת מטבולית גוברת. לחץ הדם הסיסטולי יורד מתחת לערכים קריטיים. הדופק מואץ ל-140 פעימות לדקה ומעלה. הפרעות נשימה מחמירות, חיוורון קיצוני או שיש של העור, זיעה קרה, קור פתאומי של הגפיים, אנוריה, קהות ואובדן הכרה. הסימנים העיקריים של השלב הסופי של ההלם הם עלייה במדד ההמטוקריט וירידה בנפח הפלזמה.

אבחון הלם דימומי בדרך כלל אינו קשה, במיוחד בנוכחות דימום חיצוני. עם זאת, אבחון מוקדם של הלם מפוצה, המבטיח טיפול מוצלח, מתעלם לעיתים על ידי רופאים עקב הערכת חסר של התסמינים הקיימים. לא ניתן להעריך את חומרת ההלם רק על סמך נתוני לחץ דם או כמות הדם שאבדה במהלך דימום חיצוני. התאמת ההמודינמיקה נשפטת על ידי קבוצה של תסמינים ומדדים פשוטים למדי:

• צבע וטמפרטורת העור, במיוחד הגפיים;
• דוֹפֶק;
• ערך לחץ דם;
• מדד הלם";
• דיאורזה שעתית;
• רמת CVP;
• מדד המטוקריט;
• בדיקת חומציות בדם.

צבע עור וטמפרטורה- אלו הם אינדיקטורים לזרימת דם היקפית: עור חם וורוד, צבע ורוד של מיטת הציפורן, אפילו עם לחץ דם מופחת, מצביעים על זרימת דם היקפית טובה; עור חיוור קר עם לחץ דם תקין ואפילו מעט מוגבר מצביע על ריכוזיות של זרימת הדם ופגיעה בזרימת הדם ההיקפית; שיש של העור ואקרוציאנוזיס - זוהי כבר תוצאה של הפרעה עמוקה של זרימת הדם ההיקפית, שיתוק כלי דם, המתקרב למצב בלתי הפיך.

קצב הדופקמשמש כאינדיקטור פשוט וחשוב למצבו של המטופל רק בהשוואה לתסמינים אחרים. לפיכך, טכיקרדיה עשויה להצביע על היפוולמיה ואי ספיקת לב חריפה. ניתן להבחין בין מצבים אלה על ידי מדידת לחץ ורידי מרכזי. יש לגשת להערכת לחץ העורקים מנקודת מבט דומה.

אינדיקטור פשוט ואינפורמטיבי למדי למידת ההיפווולמיה בהלם דימומי הוא מה שנקרא מדד ההלם.- היחס בין קצב הדופק לדקה ללחץ הדם הסיסטולי. אצל אנשים בריאים, מדד זה הוא 0.5, עם ירידה ב-BCC של 20-30% הוא עולה ל-1.0. עם אובדן של 30-60%, BCC הוא 1.5. עם מדד הלם של 1.0, מצבו של המטופל מדאיג מאוד, ועם עלייה ל-1.5, חייו של המטופל נמצאים בסיכון.

דיאורזה שעתיתמשמש כאינדיקטור חשוב המאפיין את זרימת הדם באיברים. ירידה בדיאורזה ל-30 מ"ל מצביעה על אי ספיקה של מחזור הדם ההיקפי, מתחת ל-15 מ"ל - מצביעה על גישה של אי הפיכות של הלם לא מפוצה.

CVPהינו אינדיקטור בעל חשיבות משמעותית בהערכה מקיפה של מצבו של המטופל. בפרקטיקה הקלינית, ערכי CVP תקינים הם 0.5-1.2 kPa (50-120 mm H2O). ערכי CVP יכולים להיות קריטריון לבחירת כיוון הטיפול העיקרי. רמת CVP מתחת ל-0.5 kPa (50 mm H2O) מצביעה על היפווולמיה חמורה, הדורשת חידוש מיידי. אם לחץ הדם נשאר נמוך על רקע טיפול בעירוי, אז עלייה ב-CVP מעל 1.4 kPa (140 mm H2O) מצביעה על דה-קומפנסציה של פעילות הלב ומכתיבה את הצורך בטיפול לבבי. באותו מצב, ערכי CVP נמוכים דורשים עלייה בקצב העירוי הנפחי.

ערך ההמטוקריטבשילוב עם הנתונים הנ"ל הוא מבחן טוב המצביע על רמת זרימת הדם בגוף או על רמתה. רמת ההמטוקריט אצל נשים היא 43% (0.43 ליטר/ליטר). ירידה בערך ההמטוקריט מתחת ל-30% (0.30 ליטר/ליטר) היא סימפטום מאיים, מתחת ל-25% (0.25 ליטר/ליטר) - מאפיינת דרגה חמורה של אובדן דם. עלייה בהמטוקריט בשלב III של הלם מצביעה על אי הפיכות מהלך המחלה.

הגדרת KOSעל פי זינגגארד-אנדרסן, באמצעות מיקרושיטת אסטרולה - מחקר רצוי ביותר בעת שחרור מטופל ממצב של הלם. ידוע כי הלם דימומי מאופיין בחמצת מטבולית, אשר יכולה להיות משולבת עם תוצאות נשימתיות: pH בפלזמה מתחת ל-7.38, ריכוז סודיום ביקרבונט מתחת ל-24 מילימול/ליטר, P _CO2 עולה על 6.67 kPa (50 מ"מ כספית) עם גירעון בסיסי (-BE עולה על 2.3 מילימול/ליטר). עם זאת, בשלב הסופי של הפרעות מטבוליות, אלקלוזיס יכולה להתפתח: pH בפלזמה מעל 7.45 בשילוב עם עודף בסיסים. אינדיקטור SB מעל 29 מילימול/ליטר, אינדיקטור -f- BE עולה על 2.3 מילימול/ליטר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]