היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (היסטיוציטוזיס X): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (Langerhans cell granulomatosis; histiocytosis X) היא התפשטות של תאים חד-גרעיניים דנדריטים עם הסתננות מפושטת או מוקדית לאיברים. המחלה מופיעה בעיקר אצל ילדים. הביטויים כוללים הסתננות ריאתית, נגעים בעצמות, פריחה בעור, תפקוד לקוי של הכבד, ההמטופויאטי והאנדוקריני. האבחון מבוסס על ביופסיה. הטיפול כולל טיפול תומך, כימותרפיה או טיפול מקומי עם ניתוח, טיפול בקרינה, בהתאם להיקף המחלה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

היסטיוציטוזיס X מתרחשת בשכיחות של 1:50,000, ורוב הנפגעים הם ילדים צעירים, אם כי ישנם מקרים של ילדים בגיל ההתבגרות. עם זאת, מבוגרים, קשישים, ובעיקר גברים, חולים לעיתים קרובות.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמי סיכון

גורמים המשפיעים על פרוגנוזה שלילית כוללים גיל מתחת לשנתיים והתפשטות התהליך, במיוחד מעורבות של המערכת ההמטופויאטית, הכבד ו/או הריאות.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

פתוגנזה

היסטיוציטוזיס של תאי לנגרהנס (LCH) היא הפרעה של תפקוד התאים הדנדריטיים. תסמונות קליניות שונות של הפרעה זו תוארו באופן היסטורי כגרנולומה אאוזינופילית, מחלת Hand-Schüler-Christian ומחלת Letterer-Siwe. מכיוון שתסמונות אלו עשויות להיות ביטויים שונים של ההפרעה הבסיסית, ומכיוון שלרוב החולים עם LCH יש יותר מתסמונת אחת, הגדרת תסמונות שונות היא כיום ברובה היסטורית.

היסטיוציטוזיס X מאופיינת בהתפתחות של התפשטות חריגה של תאים דנדריטים באיבר אחד או יותר. עצמות, עור, שיניים, רקמת חניכיים, אוזניים, איברים אנדוקריניים, ריאות, כבד, טחול, בלוטות לימפה ומח עצם עלולים להיפגע. איברים עלולים להיפגע מתאים מתרבים הגורמים לתפקוד לקוי שלהם, או שאיברים אלה עלולים לחוות לחץ מאיברים שכנים ומוגדלים. במחצית מהמקרים, מספר איברים מושפעים.

[ 11 ], [ 12 ]

תסמינים היסטיוציטוזיס X

התסמינים והסימנים מגוונים ותלויים באיזה איברים חדרו. התסמונות מתוארות על פי אינדיקציות היסטוריות, אך רק מספר קטן של חולים סובלים מביטויים קלאסיים של המחלה.

גרנולומה אאוזינופילית

גרנולומה אאוזינופילית בודדת או רב-מוקדית (60-80% ממקרי היסטיוציטוזיס X) מתרחשת בעיקר אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים צעירים, בדרך כלל מתחת לגיל 30; שיא השכיחות מתרחש בין הגילאים 5 ל-10 שנים. העצמות מושפעות לרוב, לרוב עם כאב, חוסר יכולת לשאת משקלים ויצירת נפיחות עדינה ורכה (לעתים קרובות חמה).

[ 13 ], [ 14 ]

מחלת האנד-שולר-כריסטיאן

תסמונת זו (15-40% ממקרי היסטיוציטוזיס X) מתרחשת לרוב אצל ילדים בגילאי שנתיים עד חמש שנים, ובתדירות נמוכה יותר אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים. זוהי הפרעה סיסטמית המשפיעה באופן קלאסי על העצמות השטוחות של הגולגולת, הצלעות, האגן והשכם. העצמות הארוכות ועמוד השדרה המונבוסקרלי מעורבים בתדירות נמוכה יותר; פרקי הידיים, הידיים, הרגליים וחוליות הצוואר מושפעות לעיתים רחוקות. חולים בדרך כלל מציגים אקסופתלמוס עקב מסת גידול בארובת העין. אובדן ראייה או פזילה הם נדירים ונגרמים ממעורבות עצב הראייה או שרירי הארובות. אובדן שיניים עקב הסתננות אפיקלית וחניכיים שכיח אצל חולים מבוגרים.

הביטוי האופייני של המחלה הוא דלקת אוזניים תיכונה כרונית ודלקת אוזניים חיצונית הנגרמת ממעורבות של הזיז השדוני וחלק העצם הטמפורלית עם חסימה חלקית של תעלת השמע. סוכרת תפלה היא המרכיב האחרון בשלישייה הקלאסית, הכוללת מעורבות של עצם שטוחה ואקסופתלמוס, המאובחנת ב-5-50% מהחולים, לרוב אצל ילדים הסובלים ממעורבות מערכתית של ארובת העין והגולגולת. עד 40% מהילדים הסובלים ממחלה מערכתית מאופיינים בקומה נמוכה. חדירת ההיפותלמוס יכולה להוביל להתפתחות היפרפרולקטינמיה והיפוגונדיזם. במקרים נדירים, תסמינים אחרים אפשריים.

מחלת לטרר-סייב

מחלה סיסטמית זו (15-40% ממקרי היסטיוציטוזיס X) היא הצורה החמורה ביותר של היסטיוציטוזיס X. היא מופיעה בדרך כלל אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים כפריחה אקזמטואידית עם קילוף קשקשי וסבוריאה, לעיתים בצבע סגול, המשפיעה על הקרקפת, תעלות האוזן, הבטן, וגם באופן אופייני יש לה אזורים של תפרחת חיתולים בצוואר ובפנים. דה-אפיתליזציה של העור יכולה לקדם פלישה מיקרוביאלית, מה שמוביל לאלח דם. לעיתים קרובות מתפתחות דלקת אוזניים, לימפדנופתיה, הפטוספלנומגליה, ובמקרים חמורים, תפקוד לקוי של הכבד עם היפופרוטאינמיה וסינתזה לקויה של גורמי קרישה. אנורקסיה, עצבנות, הפרעות התפתחותיות ותסמינים ריאתיים (למשל, שיעול, טכפניאה, פנאומוטורקס) שכיחים. אנמיה חמורה ולעיתים נויטרופניה מתרחשות; טרומבוציטופניה היא סימן פרוגנוסטי גרוע. הורים מדווחים לעיתים קרובות על בקיעת שיניים מוקדמת, כלומר כאשר החניכיים באמת יוצאות ונחשף דנטין לא בשל. הורים עשויים להיות רשלניים וגסים עם ילדם.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון היסטיוציטוזיס X

היסטיוציטוזיס X חשוד בחולים (במיוחד צעירים) עם הסננה ריאתית בלתי מוסברת, נגעים בעצמות, נגעים בעיניים או אנומליות בעצמות הפנים, ובילדים מתחת לגיל שנתיים עם פריחה אופיינית או פתולוגיה רב-איברית חמורה בלתי מוסברת.

אם מתגלים תסמינים אופייניים, מבוצעת בדיקת רנטגן. לנגעים בעצם יש בדרך כלל קצוות חדים, צורתם עגולה או אליפסה, עם קצה משופע, היוצר רושם של עומק. חלק מהנגעים לעיתים אינם ניתנים להבחנה מסרקומת יואינג, אוסטאוסרקומה, פתולוגיות שפירות וממאירות אחרות, או אוסטאומיאליטיס.

האבחון מבוסס על ביופסיה. תאי לנגרהנס בדרך כלל נראים בבירור, למעט בנגעים ישנים יותר. תאים אלה מזוהים על ידי פתולוג מנוסה באבחון היסטיוציטוזיס X לפי המאפיינים האימונוהיסטוכימיים שלהם, הכוללים זיהוי של CD1a ו-S-100 על פני השטח. לאחר קביעת האבחון, יש לקבוע את היקף המחלה באמצעות טכניקות מעבדה והדמיה מתאימות.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

יַחַס היסטיוציטוזיס X

על המטופלים לבקר באופן קבוע במוסדות רפואיים מיוחדים כדי לתקן את הטיפול בהיסטיוציטוזיס X. טיפול תומך כללי הוא בעל חשיבות רבה וכולל היגיינה אישית קפדנית כדי להגביל את הנזק לאוזניים, לעור ולחלל הפה. טיפול כירורגי ואפילו כריתות בנגעים חמורים של רקמת החניכיים מגבילים את היקף הנזק לחלל הפה. שימוש בשמפו המכיל סלניום פעמיים בשבוע הוא תרופה יעילה לדלקת עור סבוראית של הקרקפת. בהיעדר השפעה חיובית משימוש בשמפו, גלוקוקורטיקואידים מוחלים באופן מקומי בכמויות קטנות באזורים קטנים של נזק.

חולים רבים זקוקים לטיפול הורמונלי חלופי עבור סוכרת תפלה או ביטויים אחרים של תת פעילות של בלוטת יותרת המוח. חולים עם ביטויים סיסטמיים של המחלה זקוקים למעקב אחר תפקוד לקוי כרוני, במיוחד בעיות אורתופדיות ועור קוסמטיות או תפקודיות, נוירוטוקסיות ובעיות פסיכולוגיות, ועשויים להזדקק לתמיכה פסיכו-סוציאלית.

כימותרפיה מסומנת לחולים עם מעורבות רב-איברית. הפרוטוקולים המומלצים על ידי אגודת ההיסטיוציטוזיס משמשים, המחולקים לפי קטגוריית סיכון. כמעט בכל החולים עם תגובה טובה לטיפול, ניתן להפסיק את הטיפול. פרוטוקולים לתגובה גרועה לטיפול נמצאים בפיתוח.

ניתוח מקומי או טיפול בקרינה משמשים למחלות הכוללות עצם בודדת או, בתדירות נמוכה יותר, נגעים מרובים בעצמות. כאשר נגעים נגישים באזורים שאינם קריטיים, מבוצע גרידה כירורגית. יש להימנע מניתוח אם קיים סיכון לפגיעה תפקודית או סיבוכים קוסמטיים או אורתופדיים משמעותיים. טיפול בקרינה עשוי להיות אינדיקטיבי בחולים הנמצאים בסיכון לעיוות שלדי, אובדן ראייה עקב אקסופתלמוס, שברים פתולוגיים, הרס עמוד השדרה ופגיעה בחוט השדרה או בחולים הסובלים מכאב חמור. מינוני הטיפול בקרינה המשמשים נמוכים יחסית מאלה המשמשים לטיפול במחלות אונקולוגיות. ניתוח וטיפול בקרינה צריכים להינתן על ידי מומחים בעלי ניסיון בטיפול בהיסטיוציטוזיס X.

בחולים עם מעורבות רב-איברים והתקדמות התהליך, טיפול סטנדרטי אינו יעיל ויש צורך בכימותרפיה אגרסיבית יותר. חולים שאינם מגיבים לטיפול קו שני (טיפול הצלה) עשויים לעבור השתלת מח עצם, כימותרפיה ניסיונית או טיפול מדכא חיסון ואימונמודולטורי.

תַחֲזִית

למחלה, המוגבלת לעור, בלוטות לימפה ועצמות בחולים מתחת לגיל שנתיים, פרוגנוזה טובה. רמת תחלואה ותמותה משמעותית נצפית בחולים צעירים עם מעורבות רב-איברים. חולים עם מעורבות רב-איברים שייכים לקבוצת הסיכון הגבוה. כ-25% מהחולים נמצאים בקבוצת הסיכון הנמוך. קריטריוני סיכון נמוך הם גיל מעל שנתיים, היעדר מעורבות של המערכת ההמטופויאטית, כבד, ריאות, טחול. קריטריוני הסיכון הם גיל מתחת לשנתיים או מעורבות של איברים אלה. ההישרדות הכוללת בחולים עם מעורבות רב-איברים עם טיפול היא כ-80%. תוצאות קטלניות כמעט ואינן קיימות בקבוצת החולים בסיכון הנמוך, אך הן אפשריות בקבוצת החולים בסיכון הגבוה שלא הגיבו לטיפול הראשוני. הישנות המחלה שכיחות. תקופות של החמרה של המהלך הכרוני של המחלה עשויות להתרחש, במיוחד בחולים מבוגרים.

[ 24 ], [ 25 ]