השלכות של זרימת דם פורטלית לקויה

כאשר כמות הדם הפורטלי הזורם לכבד פוחתת עקב התפתחות מחזור דם נלווה, תפקידו של עורק הכבד גדל. נפח הכבד יורד, ויכולתו להתחדש פוחתת. זה כנראה קורה עקב אספקה לא מספקת של גורמים הפטוטרופיים, כולל אינסולין וגלוקגון, המיוצרים על ידי הלבלב.

בנוכחות עמודי קולטני, לחץ דם פורטלי משתמע בדרך כלל, אם כי לעיתים עם התפתחות משמעותית של עמודי קולטני, הלחץ בווריד הפורטלי יכול לרדת. יחד עם זאת, לחץ דם פורטלי לטווח קצר יכול להתרחש ללא התפתחות של מחזור קולטני.

עם שאנטינג פורטוסיסטמי משמעותי, עלולים להתפתח אנצפלופתיה כבדית, אלח דם הנגרם על ידי חיידקי מעיים והפרעות אחרות במחזור הדם ובמטבוליזם.

שינויים מורפולוגיים ביתר לחץ דם פורטלי

בנתיחה שלאחר המוות, סימנים של מחזור דם משמעותי כמעט ולא מתגלים, שכן דליות ורידים נמצאות במצב של התמוטטות.

הטחול מוגדל, הקפסולה שלו מעובה. דם כהה נוזל ממשטח החתך (ספלנומגליה פיברוגונדסטבית). גופי מלפיגי אינם נראים. בדיקה היסטולוגית מגלה סינוסואידים מורחבים מרופדים באנדותל מעובה. נצפית התפשטות היסטיוציטים, לעיתים מלווה בפגוציטוזיס של כדוריות דם אדומות. מוקדי דימום פריארטריאליים עלולים להתפתח לסידרוזיס ולבלוטות פיברוזיס.

כלי דם של מערכת הפורטל והטחול. עורק הטחול ווריד הפורטל מוגדלים, מפותלים, וייתכן שהם מכילים מפרצות. דימומים תת-אנדותליאליים, תרומבי פריאטליים, פלאקים אינטימליים והסתיידות מתגלים בוורידים הפורטליים והטחול. ורידים כאלה אינם ניתנים לשימוש להתערבויות כירורגיות.

ב-50% ממקרי שחמת הכבד, מתגלות מפרצות קטנות של עורק הטחול.

שינויים בכבד תלויים בסיבת יתר לחץ דם פורטלי.

הקשר בין מידת עליית הלחץ בווריד הפורטלי לבין חומרת שחמת הכבד ובמיוחד הפיברוזיס הוא חלש. קשר מובהק יותר נצפה בין יתר לחץ דם פורטלי לבין מספר הצמתים בכבד.

דליות ורידים

וֵשֶׁט

אם אין דליות בוושט ובקיבה ודימום מהם, אז ליתר לחץ דם פורטלי אין משמעות קלינית. הדם זורם לדליות של הוושט בעיקר מווריד הקיבה השמאלי. הענף האחורי שלו זורם בדרך כלל למערכת ורידי האזיגו, והענף הקדמי מתקשר עם הדליות מיד מתחת לצומת הוושט עם הקיבה, ויוצר צרור של ורידים דקים מקבילים במקום זה, העוברים לוורידים גדולים ומפותלים בחלק התחתון של הוושט. ורידי הוושט ממוקמים ב-4 שכבות. ורידים תוך-אפיתליאליים ביתר לחץ דם פורטלי יכולים להיראות אנדוסקופית ככתמים אדומים, נוכחותם מצביעה על אפשרות של קרע בדליות. מקלעת הווריד השטחית מתנקזת לוורידים עמוקים גדולים יותר של מקלעת התת-רירית. ורידים מחוררים מחברים את מקלעת התת-רירית עם השכבה הרביעית של הוורידים, מקלעת האדוונטיטיאלית. בדרך כלל, הדליות הגדולות ביותר שייכות למקלעת התת-רירית העמוקה, המחוברת לדליות הקיבה.

המבנה האנטומי של ורידי הצומת הוושט-קיבה, המספקים חיבור בין מחזור הדם הפורטלי למחזור הדם הסיסטמי, הוא מורכב מאוד. זרימת דם מוגברת ופיזורה מחדש למערכת הווריד הנבוב העליון ביתר לחץ דם פורטלי נחקרו מעט. בין אזור הווריד המחורר לאזור הקיבה ישנו אזור מעבר. באזור זה, זרימת הדם מכוונת לשני הכיוונים; הוא מבטיח שקיעת דם בין מערכות הווריד הפורטלי והווריד האזיגוסי. האופי הסוער של זרימת הדם בוורידים המחוררים המחברים ורידים דליות עם ורידים אדפטיציאליים מסייע להסביר את התדירות הגבוהה של קרעים בשליש התחתון של הוושט. הישנות של דליות לאחר סקלרותרפיה אנדוסקופית נובעת ככל הנראה מנוכחות קשרים בין גזעי ורידים שונים או הרחבת ורידי מקלעת הווריד השטחית. חוסר ההשפעה של סקלרותרפיה יכול להיות מוסבר גם על ידי אי השגת פקקת של ורידים מחוררים.

בֶּטֶן

הדם בדליות הקיבה מגיע בעיקר מהורידים הקצרים של הקיבה וזורם אל מקלעת הווריד התת-רירית של הוושט. דליות הקיבה בולטות במיוחד בצורה החוץ-כבדית של יתר לחץ דם פורטלי.

ברנטגן, דליות של התריסריון נראות כפגמי מילוי. נוכחותם של ורידים קטטרליים מורחבים סביב צינור המרה הופכת את הניתוח למסוכן.

המעי הגס והרקטום

דליות במעי הגס וברקטום מתפתחות כתוצאה מהיווצרות קשרים בין הוורידים המסנטריאליים התחתונים לוורידים הכסל הפנימיים. הביטוי הקליני הראשון שלהם עשוי להיות דימום. ניתן לזהות אותם במהלך קולונוסקופיה. ניתן לאתר את מקור הדימום באמצעות סינטיגרפיה עם אריתרוציטים המסומנים ב ^-99 mTc. לאחר סקלרותרפיה מוצלחת של ורידי הוושט, דליות במעי הגס מתפתחות במהירות.

נוכחות של קשרים משותפים בין ורידי הטחורים העליונים (מערכת ורידי הפורטל) והאמצעיים והתחתונים (מערכת הווריד הנבוב התחתונים) תורמת לדליות של ורידי האנורקטלים.

נגעים בכלי הדם במעיים ביתר לחץ דם פורטלי

עם יתר לחץ דם פורטלי כרוני, לא רק דליות מתפתחות, אלא גם שינויים שונים ברירית המעי עקב פגיעה במיקרו-סירקולציה.

פתולוגיה של הקיבה עם יתר לחץ דם פורטלי. אספקת הדם לקיבה מופרעת: מספר המעברים העורקיים-ורידיים בין הלוח השרירי התקין של הקרום הרירי לבין הנימים והורידים המורחבים של השכבה התת-רירית עולה - אקטזיה וסקולרית. זרימת הדם ברירית הקיבה עולה. הסבירות לנזק ולדימום, למשל, תחת השפעת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), עולה משמעותית. לאחר סקלרותרפיה של ורידי הוושט, שינויים ברירית הקיבה עשויים לעלות. ניתן להפחית אותם רק על ידי הפחתת לחץ הפורטלי.

ג'ג'ונופתיה וקולונופתיה גודשת. שינויים דומים מתפתחים בתריסריון ובג'ג'ונום. מבחינה היסטולוגית, מזוהה עלייה במספר ובקוטר כלי הדם בוילי של הג'ג'ונום. נצפות בצקת והיפרמיה של הקרום הרירי, והוא נפגע בקלות.

קולונופתיה גודשת מסומנת על ידי הרחבת נימים של הקרום הרירי עם עיבוי של קרום הבסיס בהיעדר סימני דלקת של הקרום הרירי.

שינויים בכלי הדם במבנים אחרים

שקולים פורטוסיסטמיים עשויים להיווצר גם בהידבקויות של איברי הבטן לדופן הבטן המתרחשות לאחר ניתוח או מחלת דלקת באגן. דליות ורידים מופיעות גם באזורים שבהם ריריות ועור נפגשים, כמו לאחר אילאוסטומיה או קולוסטומיה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]