המופילטרציה

המופילטרציה מבוססת על שימוש בקרום חדיר ביותר במסנן דם, המחובר לעורק ווריד באמצעות קווי המודיאליזה שעברו שינוי. מפל הלחץ העורקי-ורידי מאפשר להזיז דם לאורך המעגל החוץ-גופי ללא שימוש במשאבה. אולטרה-סינון איטי ורציף ועירוי נוזלים חוזר הן השיטות העיקריות לשמירה על מאזן נוזלים בחולים ביחידות טיפול נמרץ. המופילטרציה העורקי-ורידית הרציפה מבוססת רק על הסעה. טיהור הדם מושג באמצעות אולטרה-סינון והחלפת נוזלים שאבדו במהלך הסינון, בניגוד לדיפוזיה המשמשת בהמודיאליזה "קלאסית". מאז שנות ה-80, טכניקה זו נמצאת בשימוש קבוע ביחידות טיפול נמרץ עבור חולים שמצבם הקריטי לא אפשר שימוש בסוגים אחרים של RRT. חשוב לציין שהשימוש בה אפשר למרפאות שלא מצוידות בציוד ומכשירים המודיאליזה לבצע RRT בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה. היתרון הבלתי מותנה של המופילטרציה העורקית-ורידית הרציפה הוא היעדר השפעה שלילית על מערכת הדם והיכולת לשלוט כראוי במאזן הנוזלים. בנוסף, ניתן לבצע טיפול אינטנסיבי לחולים עם אוליגואנוריה, כולל עירוי-עירוי וטיפול תרופתי, הזנה פרנטרלית ואנטרלית. עם זאת, זוהו מגבלות מסוימות בשיטה זו בחולים עם תסמונת אי ספיקת איברים מרובה. היעילות המקסימלית שניתן להשיג בעזרתה מגיעה ל-14-18 ליטר של אולטרה-פילטרט ליום. כתוצאה מכך, הסילוק היומי של אוריאה אינו יכול לעלות על 18 ליטר. בהתחשב בכך שרוב החולים עם תסמונת אי ספיקת איברים מרובה סובלים ממצב בולט של היפר-קטבוליזם, סילוק זה של אוריאה מוביל לשליטה לא מספקת ברמתו, ובאופן טבעי, לטיפול לא מספק.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מנגנון הפעולה

במהלך זרימת דם דרך המופילטר, מגוון רחב של רעלים במחזור חופשי והמטבוליטים שלהם (משקל מולקולרי עד פרה-אלבומין) מוסרים יחד עם התסנין. התסנין דומה בהרכבו לשתן ראשוני הנוצר בכליות. כמות הרעלים המוסרים תלויה בנפח הנוזל המוחלף במיטת כלי הדם. עוצמת ניקוי הרעלים פרופורציונלית לקצב הסינון ולמקדם סינון המטבוליטים דרך קרום חדיר למחצה נתון. נפח החלפת הנוזלים ומשך ההליך נקבעים בהתאם לפרמטרים הקליניים והביולוגיים של המטופל.

מעבר בלתי מופרע של חומרים פעילים אוסמוטית דרך הממברנה בזרימה הנוזלית שומר על האוסמולריות הראשונית של הדם ושל ה-BCC. התייבשות איזוסמולרית היא הבסיס למניעת היפרהידרציה תוך תאית ובצקת מוחית (תסמונת הפרעת שיווי משקל).

חיסרון חשוב של הגישה הוא קצב זרימת הדם הלא יציב במעגל החוץ-גופי, הנגרם מירידה בגרדיאנט העורקי-ורידי במהלך תת לחץ דם, הנצפה לעתים קרובות בחולים ביחידות טיפול נמרץ, או טרומבוז של מעגל הדם והמסנן. סיבוכים אלה נצפים לעתים קרובות עם סינון דם עורקי-ורידי רציף, מכיוון שמהירותו הגבוהה מובילה לעלייה משמעותית ברמת ההמטוקריט, צמיגות הדם והיפרפרוטאינמיה בנפח הדם בתוך המסנן עצמו, אשר נוצרת כאשר זרימת הדם מואטת במעגל החוץ-גופי. חסרונות אלה של השיטה הם לעתים קרובות הסיבה להפסקת הטיפול הכרחי ביותר עבור המטופל, ובכך מפחיתים את יעילותו בכללותה. כל זה שימש כסיבה למגבלה משמעותית של השימוש בהמופילטרציה עורקי-ורידית ביחידות טיפול נמרץ ולפיתוח אמצעים ושיטות טכניות חדשות של RRT חלופי רציף.

עקב הכנסתם של צנתרים בעלי לומן כפול ומודולים של זילוח מדור חדש לפרקטיקה הקלינית, סינון דם ורידי והמודיאפילטרציה ורידי הפכו נפוצים ונחשבים ל"סטנדרט הזהב" של טיפולי דיאליזה ביחידות טיפול נמרץ. בסוגי טיפול אלה, נעשה שימוש במודול זילוח כדי לספק זרימת דם לאורך המעגל החוץ-גופי. יעילות השיטה גדלה משמעותית באמצעות הסעה, סינון אולטרה ודיפוזיה. זרימת דם שאינה עולה על 200 מ"ל/דקה, עם מהירות דומה של דיאליזט המסופק נגד כיוון זרימת הדם, מאפשרת שמירה על פינוי אוריאה במהלך ההליך בערכים גבוהים (עד 100 מ"ל/דקה).

המודיאליזה ורידית רציפה, בהשוואה להמודיאליזה "קלאסית", מספקת יציבות המודינמית מלאה, שליטה בלתי מוגבלת על מאזן הנוזלים, מאפשרת תמיכה תזונתית נאותה, מאפשרת לשלוט בריכוז החומרים המומסים, ולתקן או למנוע התפתחות של חוסר איזון אלקטרוליטים. תוצאות ניסוי מבוקר אקראי שפורסם בשנת 2000 על ידי קלאודיו רונקו הראו כי הגדלת נפח ההמופילטרציה באמצעות שיטות טיפול רציפות יכולה לשפר את הישרדותם של חולים עם אי ספיקת כליות חריפה וספסיס. התועלת הפוטנציאלית של הגדלת נפח האולטרה-סינון קשורה להשפעה החיובית של RRT רציף על מתווכים הומורליים של ספסיס, אשר נספחים על קרום המסנן או מוסרים ישירות על ידי הסעה. מחקר זה הוכיח את תקפותה של הגדלת "המינון" של המופילטרציה בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה וספסיס.

לפיכך, טכניקה זו משמשת כיום כצורה יעילה של תמיכה מלאכותית לתפקוד הכליות ויש לה אינדיקציות "חוץ-כלייתיות" לטיהור דם בטיפול אינטנסיבי מורכב באי ספיקת איברים מרובה ובספסיס.

השימוש בממברנות סינתטיות, ביו-קומפטביליות וחדירות גבוהה מאפשר, באמצעות הסעה, להשיג עלייה בסילוק של חומרים בעלי משקל מולקולרי ממוצע, בעיקר ציטוקינים, שרבים מהם מסיסים במים. בשל כך, ניתן להפחית את ריכוזם בזרם הדם באמצעות טכניקות טיהור דם חוץ-גופיות. מכיוון שמתווכים פרו-ואנטי-דלקתיים רבים מסווגים כחומרים בעלי משקל מולקולרי "ממוצע", מחקרים מתמשכים נמשכים כדי לחקור את יעילותן של שיטות הסעה (המופילטרציה והמודיאפילטרציה) בסילוקן. תוצאות מחקרים ניסיוניים וקליניים בשנים האחרונות מצביעות על כך ששיטות מודרניות של ניקוי רעלים חוץ-גופיות יכולות לסלק רק מספר מוגבל של מולקולות "בינוניות", כגון ציטוקינים, רכיבי משלים וכו'. כמובן, מנגנון ההסעה של העברת מסה יעיל הרבה יותר בהקשר זה מאשר מנגנון הדיפוזיה, אך בדרך כלל בעת ביצוע פרוצדורות קבועות בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה, משתמשים ב"מינון כלייתי" של קצב המופילטרציה של עד 2 ליטר/שעה. מינון זה מספיק כדי ליישם RRT נאות ויכולת מינימלית, חסרת משמעות קלינית, לסלק מתווכים דלקתיים. מצד שני, הוכח כי ספיחה של מתווכים דלקתיים על קרום המופילטר משמעותית למדי, במיוחד בשלבים המוקדמים של טיהור דם חוץ-גופי (2-3 השעות הראשונות מתחילת ההליך). ספיחה של ציטוקינים במחזור הדם ורכיבי המשלים על הממברנה הנקבובית של המסנן מאפשרת ירידה זמנית בריכוזם בפלזמה, דבר בעל משמעות ביולוגית וקלינית משמעותית. למרבה הצער, ממברנות המופילטר אינן מיועדות לספיחה, וככל שהנקבוביות רוויות, יעילותן בסילוק ציטוקינים פוחתת במהירות.

לפיכך, "המינון הכלייתי" של המופילטרציה (עד 2 ליטר/שעה) מספיק כדי להחליף את תפקוד הכליות בטיפול באי ספיקת כליות חריפה, אך אינו מספיק כדי לשנות את רמת המתווכים הדלקתיים בתסמונת אי ספיקת איברים מרובה ובספסיס. לכן, המופילטרציה רציפה אינה משמשת בספסיס, למעט במקרים של שילובה עם תפקוד כלייתי לקוי חמור.

המופילטרציה בנפח גבוה

על פי נתוני מחקר, היתרונות של שימוש בהמופילטרציה ורידית בנפח גבוה ברורים בחולים עם אי ספיקת איברים מרובה ואלח דם. מחקרים קליניים הראו את יעילות השימוש בהמופילטרציה ורידית בנפח גבוה עם ירידה בתמותה בקרב חולים עם אלח דם ושיפור בפרמטרים ההמודינמיים על רקע ירידה בצורך בווזופרסורים ובאדרנומימטיקה. על פי נתוני מחקר, להגדלת מינון המופילטרציה מעל ל"מינון הכלייתי" הרגיל יש השפעה חיובית על הישרדותם של חולים עם תסמונת אי ספיקת איברים מרובה.

קצב האולטרה-סינון בשיטה זו מגיע ל-6 ליטר/שעה או יותר, והנפח היומי הוא 60-80 ליטר. סינון דם ורידי בנפח גבוה משמש רק במהלך היום (6-8 שעות), והטכניקה נקראת פעימה. זאת בשל הצורך בקצב זרימת דם גבוה, חישוב מדויק של נפח האולטרה-סינון וצורך מוגבר בתמיסות חלופיות.

סיבות להשפעה החיובית של סינון דם ורידי בנפח גבוה בטיפול המורכב בספסיס:

• קיצור השלב הפרו-דלקתי של אלח דם על ידי סינון החלק הלא קשור של ציטוקינים, ובכך הפחתת הנזק הנלווה לאיברים ולרקמות.
• ירידה בריכוז ובסילוק של רכיבי דם האחראים למצב הלם בבני אדם (אנדותלין-1, האחראי להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי מוקדם בספסיס; אנדוקנבינואידים האחראים לווסופלגיה; גורם מדכא שריר הלב המעורב בפתוגנזה של אי ספיקת לב חריפה בספסיס).
• הפחתת ריכוז הפקטור PAM (מעכב הפעלת פלסמינוגן) בפלזמה, הפחתת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת. ידוע כי רמת הפקטור PAI-I בספסיס מתואמת עם ערכים גבוהים בסולם APACHE II ושיעור תמותה משמעותי.
• הפחתת הביטויים של שיתוק אימונו לאחר אלח דם והפחתת הסיכון לפתח זיהום משני.
• דיכוי אפופטוזיס של מקרופאגים ונויטרופילים.

לפיכך, סינון דם ורידי-ורידי בנפח גבוה הוא שיטה לניקוי רעלים חוץ-גופי המאפשרת הפחתה משמעותית בריכוז הפלזמה של רוב מתווכי הדלקת, ומספקת את היכולת "לנהל" את התגובה הדלקתית הסיסטמית. עם זאת, מסננים וממברנות המשמשים להמופילטרציה בטיפול באי ספיקת כליות חריפה, עם גודל הנקבוביות ומקדמי הסינון שלהם, סביר להניח שלא יהיו בעלי חשיבות משמעותית לטיפול חוץ-גופי בספסיס.