ההמפילטרציה

ההמופילטרציה מבוססת על שימוש בקרום חדירות גבוהה בהמופילטר, המחובר לעורק ולוריד בעזרת קווי המודיאליזה מהונדסים. המדרג של לחץ arteriovenous יוצר את האפשרות של זרימת הדם דרך מעגל extracorporal ללא שימוש במשאבה. המשך איטי של ultrafiltration ו reinfusion של נוזל, הן הדרכים העיקריות לשמור על איזון נוזלים בחולים ביחידות טיפול נמרץ. Hemofiltration arteriovenous קבוע מבוסס רק על הסעה. טיהור הדם מושגת באמצעות ultrafiltration והחלפת נוזל איבד במהלך סינון, בניגוד דיפוזיה המשמש "המודיאליזה" קלאסית. מאז שנות ה -80 של המאה הקודמת בחולים שמצבם הקריטי לא איפשר שימוש בסוגים אחרים של PTA, נעשה שימוש בטכניקה זו באופן קבוע ביחידות לטיפול נמרץ. חשוב לציין כי השימוש בו איפשר למרפאות שאינן מצוידות בציוד וציוד המודיאליזה לבצע PTA בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה. יתרון ללא תנאי של hemofiltration arteriovenous קבוע הוא היעדר השפעה שלילית על מערכת הדם ואת האפשרות של שליטה נאותה על מאזן הנוזלים. בנוסף, היכולת לבצע מטופלים עם טיפול אינטגרטיבי אולגואנוריה, כולל עירוי עירוי וטיפול תרופתי, תזונה פרנטרלית ותזונה. אבל בחולים עם תסמונת של תפקוד לקוי של איברים מרובים, התגלו מגבלות מסוימות בשיטה זו. יעילות מקסימלית, אשר ניתן להשיג בעזרתו, מגיע 14-18 l של ultrafiltrate ליום. לכן, היממה היומית של אוריאה לא יעלה על 18 ליטר. בהתחשב בכך שרוב החולים עם תסמונת חוסר תפקוד איברים מרובים יש מצב מסומן של hypercatabolism, זה אישור אוריאה מוביל שליטה מספקת של הרמה שלה, וכמובן, לטיפול לא מספיק.

[1], [2], [3], [4]

מנגנון פעולה

כאשר הדם הוא perfused דרך hemofiltration עם תסנין, מוסר מגוון רחב של חומרים רעילים בחופשיות ואת המטבוליטים שלהם (משקל מולקולרי כדי prealbumin) מוסר. התסמינים דומים בהרכב לשתן הראשוני שנוצר בכליות. כמות toxicants להסירו תלוי בנפח של נוזל הוחלף במיטה וסקולרית. העוצמה של דטוקסיפיקציה פרופורציונלי לשיעור סינון ואת מקדם של מטבוליטים סינון דרך הממברנה sempermeable זה. נפח החלפת נוזלים ומשך הנוהל נקבעים בהתאם הפרמטרים הקליניים והביולוגיים של המטופל.

מעבר ללא הפרעה של נוזל דרך הממברנה אל תוך הזרם של חומרים פעילים אוסמוטי מאחסנת osmolarity ראשונית של דם BCC התייבשות isoosmolar ביסוד מניעת hyperhydration תאי ובצקת מוחית (תסמונת חוסר איזון).

חיסרון חשוב הוא זרימת הדם גישה יציבה במעגל extracorporeal בשל שיפוע arteriovenous ירידה עם תת לחץ דם לעיתים קרובות אצל חולים ביחידות לטיפול נמרץ, או מעגל מחזורי פקקת ולסנן. סיבוכים אלה הם נצפו לעתים קרובות hemofiltration arteriovenous מתמיד, בגלל המהירות הגבוהה גורמת לעלייה משמעותית המטוקריט, צמיגות הדם ונפח הדם hyperproteinemia בתוך הפילטר כי זרימת הדם במהלך האטה של thrombosing מעגל extracorporeal. חסרונות אלה של השיטה לעיתים קרובות גורמים להפסקת הטיפול הנחוץ ביותר של המטופל, ובכך להקטין את יעילותו הכוללת. כל זה שימש כאירוע להגבלה משמעותית על השימוש בהמטיל עורקים ביחידות לטיפול נמרץ ופיתוח אמצעים טכניים חדשים ושיטות של תחלופה קבועה של ה- PTA.

בזכות כניסתה לתוך פרקטיקה קלינית של צנתרי פעמי לומן, ואת הטפטוף של הדור החדש של מודולים היה haemofiltration venovenous הנרחב hemodiafiltration venovenous, אשר נחשבים "תקן זהב" לטיפול דיאליזה בטיפול הנמרץ. עם טיפולים אלה, מודול זלוף משמש כדי לספק זרימת דם דרך מעגל extracorporeal. בשל השימוש הסעה, ultrafiltration ו דיפוזיה, את היעילות של השיטה גדל באופן משמעותי. זרימת דם לא יעלה על 200 מ"ל / דקה, עם שיעור דומה של dialysate, הגיש נגדי לכיוון של זרימת הדם, מאפשרת לשמור על מרווח של אוריאה בערכים גבוהים במהלך ההליך (עד 100 מ"ל / דקה).

Veno-ורידי רציף haemodiafiltration לעומת המודיאליזה "קלסי" מספק bulynuyu יציבות המודינמית, מלא ללא הגבלה של מאזן הנוזלים, מאפשר תמיכה תזונתית נאותה, מאפשר לשלוט על ריכוז חומרים מומסים, לתקן או למנוע ההתפתחות של חוסר איזון אלקטרוליטי. פורסם ב 2000, קלאודיו רונקו של מחקרים אקראיים מבוקרים הראו כי עלייה בנפח בבית טיפולים hemofiltration קבוע יכול לשפר הישרדות בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה ואלח-דם. יתרונות פוטנציאליים של אולטרה נפח הגדל קשור השפעה חיובית על מתווכי ספסיס PTA מתמיד לחות, הם נספחים על הקרום המסנן או מוצג ישירות על ידי תהליך ההסעה. מחקר זה הוכיח את התוקף של הגדלת "מינון" ההמופילטרציה בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה אלח דם.

לכן, טכניקה זו משמשת כיום כצורה יעילה של תמיכה מלאכותית בתפקוד הכליות ויש לה אינדיקציות "לא-אדרנליות" לטיהור הדם בטיפול אינטנסיבי מורכב לכשל איברים מרובים וחמצת דם.

שימוש סינטטי, ביולוגי, בעלי קרומי חדירות גבוהים על ידי הסעה זה מאפשר להשיג רווח בסילוק חומרים עם משקל מולקולרי ממוצע, בעיקר ציטוקינים, שרבים מהם הם מסיסים במים. בשל כך, ניתן להפחית את הריכוז שלהם בדם באמצעות טכניקות טיהור דם אקסטרקורפורי. מאז רב של המתווכים פרו ואנטי דלקתיים מתייחס לחומר הכלל "ממוצע" משקל מולקולרי, הם מחקרים שנערכו זמן לבחון את האפקטיביות של טכניקות הסעה (hemofiltration ו hemodiafiltration) ב לחיסולם. התוצאות של מחקר ניסיוני הקליני בשנים האחרונות מראות כי על ידי שימוש בשיטות מודרניות של רעלי extracorporal מצליח לחסל רק מספר מצומצם של מולקולות "בינוניות", כגון ציטוקינים, משלים רכיבים, ואחרים. כמובן, מנגנון ההסעה של העברת מסה משמעותית יותר יעיל מבחינה זו מאשר דיפוזיה , עם זאת, בדרך כלל, בעת ביצוע הליכים קבועים בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה, "מינון כליה" של שיעור hemofiltration עד 2 l / h משמש. מינון זה מספיק ליישום PTA נאותה, יכולת מינימלית, קלינית חסרת משמעות לחסל מתווכים דלקתיים. מצד השני, זה היה מראה כי הספיחה של מתווכים של דלקת קרום על hemofilter היא מאוד משמעותית, במיוחד בשלבים המוקדמים של טיהור דם extracorporeal (2-3 שעות הראשונות מתחילתו של ההליך). רכיבי ספיחה של ציטוקינים במחזור, וכן שלמים על מסנן הממברנה נקבובי לצמצום הריכוזיות שלהם באופן זמני פלזמה כי יש לו השפעה משמעותית כמו הרלוונטיות ביולוגיות וקליניות. למרבה הצער, הקרומים hemofilters אינם מיועדים ספיחה, כמו נקבוביות רוויות, האפקטיביות שלהם הסרת ציטוקינים מופחת במהירות.

לפיכך, "מנת כליות" hemofiltration (עד 2 ליטר / שעה) הוא מספיק כדי להחליף את תפקוד כליות בטיפול באי ספיקת כליות חריפה, אך לא מספיק כדי לשנות את רמת המתווכים של דלקת תסמונת כשל מרובה איברי אלח דם. לכן, hemofiltration קבוע אלח דם אינו משמש, למעט במקרים של שילוב שלה עם כליות חמור.

נפח גבוהה hemofiltration

על פי המחקר, בחולים עם אי ספיקת איברים מרובים וחמצת דם, היתרונות של שימוש בהמופילטרציה בננו-ורידי בנפח גדול ברורים. מחקרים קליניים הראו את האפקטיביות של hemofiltration Veno-ורידי נפח גבוה עם ירידה בתמותה בקרב חולים עם פרמטרי אלח דם המודינמי השתפרו עקב ביקוש נמוך בשימוש vasopressors ו אגוניסטים. על פי המחקר, הגדלת המינון של המינופילטר מעל למינון הכליה הרגיל משפיעה לטובה על הישרדותם של חולים עם תסמונת תפקוד לקוי של איברים.

קצב ultrafiltration עם שיטה זו מגיעה 6 l / h או יותר, ואת נפח יומי הוא 60-80 l. הומו-מילטרציה של ורידים בנפח גבוה משמש רק בשעות היום (6-8 שעות), והטכניקה נקראת פעימה. זאת בשל הצורך במהירות זרימת הדם גבוהה, חישוב מדויק של נפח ultrafiltration ואת הצורך גדל פתרונות חלופיים.

הסיבות להשפעה החיובית של ההמופילטרציה הוורידית-ורידי בנפח גבוה בטיפול המורכב של אלח דם:

• הקיצור של השלב proinflammatory של אלח דם על ידי סינון החלק הלא מאוחד של ציטוקינים, ובכך להפחית את נגעים במקביל של איברים ורקמות.
• ריכוז חיסול מופחת של מרכיבי דם אחראים למצב של הלם בבני אדם (אנדותלין-1, אחראי לפיתוח המוקדם של יתר לחץ דם ריאתי במהלך אלח דם; endocannabinoids אחראים vazoplegii; שריר לב-דיכאון גורם מעורב בפתוגנזה של אי ספיקת לב ב ספסיס).
• הפחתת הריכוז בפלסמה של גורם ה- PAM (מעכבי הפעלת plasminogen), הפחתה של קוגולופתיה intravascular מפוזר. ידוע כי רמת ה- PAI-I בחשיבת אלח דם קשורה לערכים גבוהים בסולם ה- APACHE II וברמה משמעותית של תמותה.
• ירידה בגילויים של אימונופרליות לאחר אלח דם וסיכון מופחת של זיהום משני.
• דיכוי אפופטוזיס של מקרופאגים ונויטרופילים.

לפיכך, נפח גבוה hemofiltration venovenous - שיטה לסילוק רעלים extracorporeal, המאפשר להפחית את ריכוז הפלזמה משמעותית של מרבית מתווכים דלקתיים, מתן יכולת "לשלוט" תגובה דלקתית מערכתית. עם זאת, מסנן ממברנות המשמשים hemofiltration בטיפול באי ספיקת כליות חריפה עם הגודל הנקבובי שלהם ואת מקדמי הסינון, אין זה סביר יש ערך משמעותי עבור טיפול extracorporeal של אלח דם.