גורמים לזיהום מנינגוקוקלי

גורמים לזיהום מנינגוקוקלי

זיהום מנינגוקוקלי נגרם על ידי המנינגוקוקוס Neisseria meningitidis, הסוג Neisseria, משפחת Neisseriaceae. זהו קקוס בצורת שעועית, הממוקם בזוגות (דיפלוקוקוס). בדגימות נוזל השדרה בחולים עם דלקת קרום המוח המנינגוקוקלית, הוא ממוקם בעיקר תוך תאית בציטופלזמה של נויטרופילים פולימורפונוקלאריים. הוא ממוקם באופן דומה בדגימות דם, אך בצורות פולמיננטיות של מנינגוקוקמיה - בעיקר חוץ תאית. מנינגוקוקוס הוא גרם שלילי, בעל קפסולה פוליסכרידית ותולעות - פילי. לגידול משתמשים במצעים מיוחדים המכילים חלבון או קבוצת חומצות אמינו (מדיום מולר-הינטון וכו').

מנינגוקוקים הם הטרוגניים במבנה האנטיגן: הם נבדלים באנטיגנים פוליסכרידיים של הקפסולה ואנטיגני חלבון. בהתאם למבנה האנטיגן של הפוליסכרידים של הקפסולה, מנינגוקוקים מחולקים לסרו-קבוצות A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E, W-135.

מנינגוקוקוס אינו יציב בסביבה. ב-55 מעלות צלזיוס הוא מת תוך 5 דקות, ב-100 מעלות צלזיוס - תוך 30 שניות. הוא אינו סובל טמפרטורות נמוכות היטב. הוא יכול להישאר בת קיימא ב-5-6 מעלות צלזיוס למשך זמן קצר יותר, עד 5 ימים. ניסויים מיוחדים הראו שבטמפרטורה של 18-20 מעלות צלזיוס המנינגוקוקוס נשאר במצב מרוסס לא יותר מ-10 דקות, אולם בלחות של 70-80% נצפה שיעור הישרדות של 5 ימים.

תחת השפעת חומרי חיטוי (תמיסת כלורמין 0.01%, פנול 1%, תמיסת מי חמצן 0.1%), המנינגוקוקוס מת תוך 2-3 דקות.

בפתולוגיה אנושית, התפקיד החשוב ביותר ממלאים מנינגוקוקים מקבוצות A, B ו-C. גורמי הפתוגניות כוללים את הקפסולה, הפילי, LPS ופרוטאזות IgA. התכונות הרעילות של LPS מנינגוקוקלי (אנדוטוקסין) עולות על אלו של אנטרובקטריה, מכיוון שיש לו תכולה גבוהה של חומצות שומן רב בלתי רוויות, אשר מתחילות מפל של תהליכים ביוכימיים בגוף האדם. מנינגוקוקים מאותה קבוצת סרו נבדלים גנטית, בפרט, בגן המקודד לפעילות פרוטאז IgA; לזנים מגפיים יש פעילות פרוטאז גבוהה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

פתוגנזה של זיהום מנינגוקוקלי

זה נגרם על ידי מאפייני הפתוגן, תנאי ההדבקה וגורמים אימונוגנטיים.

למנינגוקוקוס אופי כפול: מצד אחד, זהו קוקוס פיוגני, הגורם לדלקת קרום המוח מוגלתית ודלקת פרקים; מצד שני, הוא מכיל (כמו מיקרואורגניזמים גרם-שליליים אחרים) LPS, כלומר אנדוטוקסין, הגורם להתפתחות תסמונת הרעלה.

מנגנוני הגנה בזיהום מנינגוקוקלי קשורים למנגנוני מחסוםתפקודי האפיתל של האף והלוע, פעולת IgA המפריש, מערכת המשלים, הפעילות הפגוציטית של נויטרופילים פולימורפונוקלאריים ונוגדנים חיידקיים ספציפיים.

במקרה של נשאות חיידקית, טפילות של מנינגוקוקוס על הקרום הרירי של האף והלוע אינה מלווה בבעיות בריאותיות סובייקטיביות, אך בבדיקה ברוב המקרים מתגלה תמונה של דלקת גרוןפוליקולרית חריפה (תגובה דלקתית מקומית).

בדלקת אף-לוע, שינויים מקומיים דומים מלווים בתופעות נזלת, ובמקרים מסוימים - תגובה קדחתנית, הנגרמת על ידי רעילות. מנגנון הכללת הזיהום לא נחקר במלואו, אך ידועים מספר גורמים התורמים להכללה: פעילות גבוהה של פרוטאז IgA של זן המגיפה, מינון זיהומי גבוה במהלך מגע קרוב. למצב רירית אף-לוע יש חשיבות רבה. זיהום בדרכי הנשימה קודם, במיוחד שפעת, תורם להכללת זיהום מנינגוקוקלי. תגובתיות הקשורה לגיל של הגוף היא בעלת חשיבות רבה. במקרה של חסר מולד ברכיבים סופניים של מערכת המשלים (C7-C9), שכיחות הצורות הכלליות של המחלה עולה פי 100.

החוליה החשובה ביותר בפתוגנזה של הצורה הכללית של זיהום מנינגוקוקלי היא בקטרמיה. במקרה זה, מהלך התהליך הזיהומי תלוי ביחס בין התכונות הפתוגניות של הפתוגן לבין מנגנוני ההגנה. במקרים אופטימליים (צורות קלות של מנינגוקוקמיה), מותו של המנינגוקוק מלווה בשחרור כמויות קטנות של LPS, אשר בעלות השפעה מפעילה חזקה על כל מערכות ההגנה של הגוף, שבגללן הגוף נפטר במהירות מהפתוגן. עם זאת, לעתים קרובות יותר, עקב בקטרמיה עזה, נויטרופילים מייצרים את משאב המיאלופרוקסידאז שלהם, והפגוציטוזיס הופכת לבלתי שלמה. נויטרופילים המכילים מנינגוקוקים ברי קיימא מתגברים על מחסומי היסטוהמטיקה ומביאים את הפתוגן לחלל התת-עכבישי ולחלל המפרק, שם מתפתחת דלקת מוגלתית.

ברמות גבוהות יותר של בקטרמיה וטוקסינמיה, צריכת המשלים עולה, הפגוציטוזה מדוכאת, הפעילות הבקטריאלית של הדם פוחתת, הפתוגן מתרבה ומצטברים מינונים גבוהים של LPS, אשר מדכאים פגוציטוזה ואת הפעילות התפקודית של טסיות דם. תהליכי חמצון-חיזור בקרום התא מופרעים. שחרור לא מבוקר של חומרים פעילים ביולוגית (קינינים, קטכולאמינים, IL, חלבונים בשלב מוקדם) אשר יוזמים תגובה דלקתית כללית מתבטא קלינית בתמונה של ISS. הלם מתפתח בריכוז LPS בדם של יותר מ-800-1000 ננוגרם ב-1 מיקרוליטר, ובריכוז של מעל 8000 ננוגרם ב-1 מיקרוליטר, ככלל, הוא הופך לבלתי הפיך. מבין המנגנונים הפתוגניים של התפתחות ISS הקשורים לפעולת LPS, המשמעותיים ביותר הם:

• שיבוש תהליכי אנרגיה בקרומי התאים, בעיקר באלמנטים הנוצרים של הדם והאנדותל של כלי הדם;
• הפרעות במיקרו-סירקולציה, קרישת דם תוך-וסקולרית, אשר כבר בשלבים המוקדמים של התפתחות ITS מובילות להתפתחות של הפרעות באיברים מרובים.

מחזור הדם המרכזי מופרע מאוחר יותר. כל זה מסביר את שיעור התמותה הגבוה במנינגוקוקמיה פולמיננטית.

חדירת הפתוגן לחלל התת-עכבישי מובילה להתפתחות דלקת קרום המוח מוגלתית. מתגלים הסימנים המוקדמים ביותר של חדירות מוגברת של מחסום ההמטוליקור וייצור נוזל שדרתי (CSF), המלווה בעלייה ב-LD ובעלייה בתכולת הגלוקוז בנוזל השדרתי ל-3-4 מיקרומול/ליטר או יותר. לאחר מכן, מהר מאוד (בתוך מספר שעות), מתפתחת תמונה של דלקת קרום המוח מוגלתית מפושטת. חומרת מהלך ותוצאה של דלקת קרום המוח בשלבים המוקדמים נקבעים על ידי מידת הביטוי של בצקת חריפה במוח, ובשלבים המאוחרים, בהיעדר טיפול הולם, על ידי התקדמות התהליך המוגלתי-דלקתי, מעורבות החומר והחדרים של המוח, הפרה של הדינמיקה של נוזל השדרתי והתפתחות הידרוצפלוס.

בפתוגנזה של בצקת מוחית חריפה, שני מרכיבים ממלאים את התפקיד המוביל - רעיל ודלקתי. נזק רעיל לכלי הדם במוח, הפרעות במיקרו-מחזור הדם והתהליך הדלקתי מובילים להיפוקסיה מוחית ולחדירות מוגברת של תאי גזע המוח (BBB). עלייה בנפח המוח קשורה לחדירת נוזלים לחלל החוץ-תאי ולעלייה בנפח הנוירוציטים והאלמנטים הגליים עקב כשל משאבת היונים וכניסת נתרן ומים לתאים. עלייה בנפח המוח בחלל סגור מובילה לתזוזה של לשד המוארך עם ירידת השקדים הצרבלריים לתוך הפתח הגדול, מה שמוביל לדחיסה, איסכמיה, ולאחר מכן לדה-מיאלינציה ומוות של תאי גזע במוח ומלווה בהפרה של תפקודים חיוניים. באופן כללי, יותר מ-90% מהמקרים הקטלניים בזיהום מנינגוקוקלי נגרמים על ידי ITS, בצקת מוחית חריפה או שילוב של השניים. כ-10% ממקרי המוות קשורים לדלקת קרום המוח המתקדמת.

אפידמיולוגיה של זיהום מנינגוקוקלי

המאגר והמקור של הפתוגן הוא אדם חולה או נשא של חיידקים. ישנן שלוש קבוצות של מקורות זיהום, המשתנות במשמעותן: נשאים של מנינגוקוקוס, חולים עם דלקת אף ולוע מנינגוקוקלית וחולים עם צורה כללית של זיהום מנינגוקוקלי.

נשאות של מנינגוקוקוס היא נפוצה, לרוב חריפה ונמשכת לא יותר מחודש. נשאים מנהלים אורח חיים פעיל, אך בשל היעדר תופעות נזלת, חשיבותם כמקור זיהום קטנה.

חולים עם דלקת אף-לוע קרומינוקוקלית הם המקור החשוב ביותר לגורם הסיבתי לזיהום קרומינוקוקלי ולתהליך המגיפה, שכן מהלך המחלה המתון ואורח חיים פעיל מאפשרים להם קשרים רבים. נוכחות של תסמיני נזלת מפעילה את מנגנון ההעברה של הגורם הסיבתי.

חולים עם צורה כללית של זיהום מנינגוקוקלי הם המקור האינטנסיבי ביותר של זנים אלימים ביותר של מנינגוקוקוס, אולם הם משותקים, יש להם מעט מגע, ומספרם קטן פי עשרות ומאות מזה של חולים עם דלקת אף וגר.

מנגנון ההעברה של הפתוגן הוא אירוסול, דרך ההעברה היא דרך האוויר. עם זאת, בהשוואה לזיהומים אחרים הנישאים באוויר, מנגנון זה "איטי", מכיוון שמנינגוקוקוס ממוקם בעיקר על הקרום הרירי של האף והלוע, כלומר בנתיב האוויר הנשאף ולא בנשיפה. זו הסיבה שמשך הזמן, הקרבה (70% מהזיהומים מתרחשים במגע במרחק של פחות מ-0.5 מטר) ותנאי המגע הם בעלי חשיבות רבה להעברת הפתוגן. מגע קרוב ארוך טווח בחדר חם וסגור עם לחות אוויר גבוהה מסוכן במיוחד.

התפרצויות עזות של זיהום מנינגוקוקלי בקרב צוותי צוללות אף הובילו לאובדן מוחלט של יכולת לחימה.

הרגישות למנינגוקוקוס היא אוניברסלית. נהוג לחשוב שבמהלך התפרצויות בקבוצות, כל החברים נדבקים, אך ברוב המכריע של המקרים תהליך ההדבקה מתרחש בצורה של נשיאות או דלקת אף-לוע. חדשים בקבוצה, ככלל, נדבקים ולעתים קרובות מפתחים צורות כלליות. הדבר נראה בבירור ביחידות צבאיות: כל תגבורת במהלך גיוס חובה, במיוחד בסתיו, מלווה במקרים של זיהום מנינגוקוקלי כללי בקרב מגויסים.

הרגישות של אדם תלויה בנוכחות חסינות ספציפית קודמת, אשר נרכשת על ידי "קדם-מגיפה", כלומר מגעים חוזרים ונשנים עם נשאים של נגיף קרום המוח או חולים בדלקת אף-לוע. מבנה הגילאים של התחלואה תלוי בגורמים דמוגרפיים ובתנאי חיים חברתיים. במדינות מפותחות עם שיעורי לידה ותחלואה נמוכים, עד 40% מהנדבקים הם מבוגרים. לעומת זאת, במדינות עם שיעורי לידה גבוהים ואוכלוסייה צפופה, מבוגרים מהווים לא יותר מ-10% מהחולים.

הזיהום מתפשט בכל מקום. נרשמות תחלואה ספוראדית, קבוצתית ואפידית, הנגרמת בעיקר על ידי מנינגוקוקים מקבוצות A, B ו-C.

שיעור ההיארעות משתנה באזורים שונים בעולם. ברוב מדינות אירופה הממוקמות בקווי רוחב ממוזגים, שיעורי ההיארעות נעים בין 0.01-0.02 ל-3-5 לכל 100 אלף תושבים, ורמה זו נחשבת גבוהה. יחד עם זאת, במדינות אפריקה (בנין, בורקינה פאסו, צפון קמרון, צ'אד, אתיופיה, גמביה, גאנה, מאלי, ניז'ר, צפון ניגריה, סנגל וסודן), אשר, לדברי ל. לפייסוני, הן חלק מאזור "חגורת דלקת קרום המוח", המשתרע על פני 4,200 ק"מ דרומית לסהרה ומצפון לקו המשווה (ברוחב 600 ק"מ), שיעור ההיארעות האנדמי נע בין 20-25 מקרים לכל 100 אלף תושבים, ובתקופות של עלייה במגיפה הוא יכול להגיע ל-200-800 מקרים לכל 100 אלף תושבים.

ניתוח של עליות תקופתיות בשכיחות זיהום מנינגוקוקלי במדינות שונות בעולם אפשר לזהות שלושה סוגים עיקריים:

• התפרצויות תכופות ולא סדירות של המחלה, האופייניות למדינות אפריקאיות;
• עולה עם משרעת קטנה, אך עם נטייה ברורה לעלייה בתחלואה;
• עליות תקופתיות (כל 8-30 שנים) - במדינות מפותחות.

במקרה זה, המחזוריות של 30 שנה עם שיא בולט בשכיחות קשורה להתפשטות מנינגוקוקוס סרוגרופ A, ועלייה בשכיחות עם מחזוריות של כ-8 שנים קשורה למנינגוקוקוס סרוגרופ B ו-C.

במדינות עם אקלים מתון, שיעור ההיארעות מתחיל לעלות בסתיו ומגיע לשיאו בפברואר-מרץ, ובמהלך מגיפות - באפריל-מאי, כלומר מאוחר יותר מאשר בזיהומים מוטסים אחרים. בערים גדולות, נצפית עלייה בסתיו, הקשורה לעלייה במגע בין ילדים במוסדות גן, בתי ספר, פנימיות וכו'. ביחידות צבאיות, התפרצויות אפשריות עקב הגעת מגויסים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]