גורמים לאנורקסיה נרבוזה

הגורמים לאנורקסיה נרבוזה אינם ידועים. בנוסף למגדר (נקבה), זוהו מספר גורמי סיכון נוספים. בחברה המערבית, השמנת יתר נחשבת ללא מושכת ולא בריאה, ולכן הרצון להיות רזים נפוץ, אפילו בקרב ילדים. יותר מ-50% מהבנות לפני גיל ההתבגרות משתמשות בדיאטות או בשיטות אחרות לשליטה במשקל. דאגה מוגזמת לגבי משקלה של האדם או היסטוריה של דיאטות הם גורמים מנבאים לסיכון מוגבר, במיוחד אצל אנשים עם נטייה גנטית לאנורקסיה נרבוזה. מחקרים על תאומים מונוזיגוטים מראים שיעור התאמה של מעל 50%. גורמים משפחתיים וחברתיים עשויים לשחק תפקיד. מטופלות רבות שייכות למעמדות הסוציו-אקונומיים הבינוניים והגבוהים; הן קפדניות, מצפוניות ואינטליגנטיות, עם סטנדרטים גבוהים מאוד של הישגים והצלחה.

הגורמים לאנורקסיה הם בעיה בלתי פתורה. מחברים זרים מפרשים לעתים קרובות את הופעתה מנקודת מבט פרוידיאנית כ"בריחה לא מודעת מחיי המין", "רצון לחזור לילדות", "דחיית הריון", "תסכול של השלב האוראלי" וכו'. עם זאת, מושגים פסיכואנליטיים אינם מסבירים את ביטויי המחלה, להיפך, הם מובילים להבנה שגויה שלהם. גם שינויים מנטליים וגם גורמים הומורליים ממלאים תפקיד בהיווצרות אנורקסיה עצבית ובהתפתחותה.

יש לחפש את הגורמים לאנורקסיה גם בתכונות אישיות טרום-מורבידיות, התפתחות גופנית ונפשית, חינוך וגורמים מיקרו-סוציאליים. אנורקסיה עצבית מתרחשת בתקופה שלפני, אחרי וממשית של ההתבגרות, כלומר הרקע הוא שינויים לקויים במערכת האנדוקרינית האופייניים לתקופה זו. התפתחות הצורה הבולימית של אנורקסיה עצבית קשורה גם למאפיינים טרום-מורבידיים של תפקוד מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח. כמו כן נקבע כי רעב, המוביל לתשישות, גורם לשינויים נוירואנדוקריניים ומטבוליים משניים, אשר בתורם משפיעים על תפקוד המבנים המוחיים של המוח, וגורמים לשינויים נפשיים. נוצר מעגל קסמים של הפרעות פסיכוביולוגיות. נחקר התפקיד האפשרי של מערכת הפפטידים האופיואידים בוויסות התנהגות אכילה אצל חולים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים אנדוקריניים לאנורקסיה

הפרעות אנדוקריניות באנורקסיה עצבית. נוכחות אמנוריאה הייתה אחד הקריטריונים האבחוניים לאנורקסיה עצבית. תפקוד לקוי של הווסת הוא זה שלעתים קרובות גורם למטופלות לפנות לטיפול רפואי בפעם הראשונה. השאלה האם שינויים אלה הם ראשוניים או משניים נדונה בהרחבה. נקודת המבט הנפוצה ביותר היא שאובדן הווסת מתרחש באופן משני, עקב ירידה במשקל. בהקשר זה, הועלתה עמדה לגבי משקל גוף קריטי - סף משקל אישי למדי שבו מתרחשת אמנוריאה. יחד עם זאת, אצל מספר רב של מטופלות, הווסת נעלמת ממש בתחילת המחלה, כאשר אין גירעון במשקל, כלומר אמנוריאה היא אחד התסמינים הראשונים. ידוע שכאשר משקל הגוף משוחזר לערך שבו אבד תפקוד הווסת, האחרון אינו משוחזר במשך זמן רב. זה מאפשר לחשוב על עליונותן של הפרעות היפותלמוס המתבטאות על רקע התנהגות אכילה מיוחדת אצל מטופלות כאלה. ייתכן שבמהלך שיקום משקל הגוף יחס רקמת השומן/משקל הגוף לא ישוחזר, וזה הכרחי לתפקוד הווסת התקין. הפתוגנזה של אמנוריאה אצל ספורטאיות קשורה גם להפרה של יחס זה.

מחקרים על הפרשת גונדוטרופיקה גילו ירידה בהורמונים במחזור הדם של בלוטת יותרת המוח והשחלות. כאשר ניתנת לוליברין למטופלות, נצפית ירידה בשחרור LH ו-FSH בהשוואה לאנשים בריאים. נדונה שאלת האפשרות לטפל באמנוריאה הקשורה להפרעות ברמה ההיפותלמוסית. נחשף מתאם בין שינויים הורמונליים וסומטיים האחראים לשמירה על אמנוריאה. גורמים פסיכוגניים חשובים בתקופות של שחזור הווסת והופעת הפרעות.

מחקר על הפרשתם ומטבוליזם של סטרואידים מיניים הראה עלייה ברמות הטסטוסטרון וירידה באסטרדיול, דבר המוסבר על ידי שינויים בתפקוד מערכות האנזימים המעורבות בסינתזה של סטרואידים אלה ובמטבוליזם ברקמות.

אצל חולות בולימיה, אמנוריאה מתרחשת לעיתים קרובות ללא גירעון בולט במשקל הגוף. ייתכן שהתנהגות ה"הקאה" המיוחדת של המטופלות תואמת שינויים במערכת הנוירופפטידים, נוירוטרנסמיטרים של המוח, המשפיעים על מנגנוני ההיפותלמוס של ויסות תפקוד הווסת.

מחקרים מעבדתיים מראים שרמות ה-T4 החופשי _, ה-T4 הכולל _וה- TSH תקינות, אך רמות ה-T3 בסרום _אצל חולים עם גירעון משקל חמור יורדות, בעוד שרמות ה-TSH בבלוטת יותרת המוח נשארות תקינות, כלומר, נצפית חוסר רגישות פרדוקסלית של בלוטת יותרת המוח לירידה ב-T3 _. עם זאת, עם מתן תירוליברין, נצפה שחרור של TSH, דבר המצביע על קשרים תקינים בין ההיפותלמוס להיפופי המוח. ירידה ב-T3 _נגרמת משינוי במעבר ההיקפי של T4 _ל- T3 _ונחשבת לתגובה פיצוי המקדמת שימור אנרגיה במצבים של תשישות וגירעון משקל.

בחולים עם אנורקסיה עצבית, נקבעה עלייה בקורטיזול בפלזמה, הקשורה להפרעה במערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה. כדי לחקור את הפתופיזיולוגיה של הפרעות אלו, החולים קיבלו גורם משחרר קורטיקוטרופין. במקרה זה, נצפתה תגובת ACTH מופחתת משמעותית לגירוי. שינויים בקצב הפרשת הקורטיזול, היעדר דיכוי במהלך בדיקת דקסמתזון, נצפים בהפרעות נפשיות מסוימות שאינן מלוות בגירעון במשקל הגוף. מספר מחברים מצביעים על שינוי בתפקוד אנזימי האדרנל בחולים עם אנורקסיה עצבית, המווסת על ידי פרופיוקורטין. ירידה בהפרשת 17-OCS בשתן קשורה להפרעה בחילוף החומרים של הקורטיזול ובתפקוד הכליות.

מעניין במיוחד מצב חילוף החומרים של הפחמימות אצל חולים עם בולימיה. הם מראים סימנים מטבוליים של רעב (עלייה בחומצה בטא-הידרוקסיבוטירית וחומצות שומן חופשיות בדם) ללא גירעון בולט במשקל הגוף, כמו אצל חולים עם סירוב לאכול וירידה במשקל, כמו גם ירידה בסבילות לגלוקוז, שינויים בהפרשת אינסולין. גורמים אלה אינם ניתנים להסבר רק כמשניים, הנגרמים על ידי ירידה במשקל; הם עשויים להיות קשורים להתנהגויות אכילה ספציפיות.

היפוגליקמיה כרונית נצפית בחולים עם סירוב למזון. הספרות מכילה תיאורים של תרדמת היפוגליקמית בחולים עם אנורקסיה עצבית. הירידה ברמות האינסולין קשורה ככל הנראה למצב של רעב כרוני. רמת הגלוקגון נשארת תקינה במהלך מחלה ארוכת טווח, ועולה רק בימים הראשונים של סירוב למזון. עם העמסת גלוקוז, רמתה אינה שונה מזו של אנשים בריאים. אנורקסיה עצבית מתרחשת אצל נערות צעירות עם סוכרת. אז היא הגורם למהלך לא יציב בלתי מוסבר של המחלה.

רמת הסומטוטרופין עולה במצבים קשים של חולים וגירעון משמעותי במשקל הגוף. תגובתו הפרדוקסלית נצפית בעת מתן גלוקוז. הספרות מכילה דיווחים על אוסטאופורוזיס בחולים במחלה זו, הפרעה במערכת חילוף החומרים של הסידן ובהורמונים המווסתים אותה; רמת הכולסטרול וחומצות השומן החופשיות בפלזמה עולה. מצב מערכות האנזימים בכבד משתנה, החל משלבים מוקדמים של המחלה. גם תפקוד הכליות אינו נשאר שלם - ירידה ברמת השתן, סילוק קריאטינין אנדוגני והפרשת אלקטרוליטים עם השתן. סטיות אלו הן ככל הנראה אדפטיביות באופיין.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורמי אלקטרוליטים לאנורקסיה

כאשר בוחנים את מאזן האלקטרוליטים בחולים עם צורות שונות של אנורקסיה עצבית, נצפית ירידה ברמת האשלגן בפלזמה ובתאים, חמצת תוך תאית (אם כי בפלזמה עלולה להופיע גם אלקלוזיס - אצל חולים עם הקאות, וגם חמצת). מוות פתאומי של חולים עם אנורקסיה עצבית קשור לשינויים באלקטרוליטים ברמה התאית. נפח הדם במחזור יורד, אך כאשר מחושבים לפי 1 ק"ג משקל גוף, נצפית היפרוולמיה (עלייה של 46% בהשוואה לאנשים בריאים). מתברר כי יש לתת עירויים תוך ורידיים זהירים לחולים כאלה. זה קשור למקרים המתוארים של מוות עקב טיפול עירוי לא תקין.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

פתוגנזה של אנורקסיה עצבית

הבסיס למחלה הוא שינויים נפשיים עם היווצרות חוויות דיסמורפופוביות, המובילות לסירוב מודע לאכול, ירידה במשקל בולטת. מחסור תזונתי כרוני קובע במידה רבה את התמונה הקלינית של המחלה. זוהו הפרעות בהפרשת גונדוטרופינים, תגובה מאוחרת של TSH ל-TRH, שינוי בהפרשת STH וקורטיזול, דבר המצביע על נוכחות של פגם בהיפותלמוס. עם טיפול מוצלח במחלה ונורמליזציה של משקל הגוף, גם הפרשת הורמונים לקויה מנורמלת, דבר המצביע על האופי המשני של הפרעות בהיפותלמוס ביחס לירידה במשקל. עם זאת, הנוכחות התכופה של תסמונות נוירומטבוליות-אנדוקריניות מסוימות בתקופה שלפני המחלה (השמנת יתר בהיפותלמוס, אמנוריאה ראשונית או משנית או אוליגומנוריאה), כמו גם התמשכות האמנוריאה אצל חולים רבים גם לאחר נורמליזציה מוחלטת של משקל הגוף והתמשכות של תגובת LH לקויה בפלזמה לגירוי עם קלומיפן מצביעים על נחיתות חוקתית אפשרית של אזור ההיפותלמוס-יותרת המוח, המעורב בהתפתחות המחלה. יש לבצע אבחנה מבדלת במצבים פתולוגיים המובילים להיפופיטויטריזם ראשוני ומשני עם ירידה במשקל בולטת. כמו כן, יש צורך לשלול פתולוגיה אנדוקרינית וסומטית ראשונית המלווה בירידה במשקל.