גורם לכאב מאחורי עצם החזה

הגורמים העיקריים לכאב מאחורי עצם החזה:

• מחלות של מערכת השלד והשרירים: צלעות, דלקת צלעות;
• מחלות לב וכלי דם: איסכמיה של הלב הנגרמת על ידי טרשת העורקים של כלי הדם; עקיבה יציבה / יציבה; איסכמיה לב נגרמת על ידי vasospasm כלילית (אנגינה pectoris); תסמונת צניחת השסתום המיטרלית; הפרעות קצב לב; דלקת קרום הלב.
• מחלות גסטרואינטסטינליות: ריפלוקס קיבהי, התכווצות של הוושט, כיב וכיב תריסריון, מחלת כיס המרה;
• מצבי חרדה: חרדה לא מוגדרת או "מתח", הפרעת פאניקה;
• מחלות ריאה: pleurodynia (pleuralgia), ברונכיטיס חריפה, דלקת ריאות;
• מחלות נוירולוגיות;
• כאב אופייני או לא אופייני מאחורי עצם החזה.

כאבי החזה אינם מוגבלים לקבוצת גיל מסוימת, אך שכיחים יותר במבוגרים מאשר בילדים. האחוז הגבוה ביותר נצפה בקרב מבוגרים מעל 65 שנים, ובמקום השני - גברים גברים בגילאי 45 עד 65 שנים.

תדירות האבחון, לפי גיל ומין

סקס	קבוצת גיל (שנים)	האבחנה הנפוצה ביותר
גברים	18-24	1. ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי
		2. כאב שרירי על דופן החזה
	25-44	1. ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי
		2. כאב שרירי על דופן החזה
		3. רניום chondritis
	45-64	1. אנגינה pectoris, אנגינה יציבה, אוטם שריר הלב
		2. כאב שרירי על דופן החזה
		3. כאב "טיפוסי" מאחורי עצם החזה
	65 ועוד	1. כאב שרירי של דופן החזה
		2. "טיפוסית" כאבים בחזה או מחלת לב כלילית
נשים	18-24	1. דלקת כרונית של רניום
		2. חרדה / מתח
	25-44	1. כאב שרירי של דופן החזה
		2. Rverny chondritis
		3. כאב "טיפוסי" מאחורי עצם החזה
		4. ריפלוקס הוושט
	45-64	1. אנגינה pectoris, אנגינה יציבה, אוטם שריר הלב
		2. כאב "טיפוסי" מאחורי עצם החזה
		3. כאבים בשרירים על דופן החזה
	65 ועוד	1. אנגינה pectoris, אנגינה יציבה, אוטם שריר הלב
		2. כאב שרירי על דופן החזה
		3. "טיפוסי" כאב מאחורי עצם החזה או דלקת כרונית

לא פחות קשה היא עמדת הרופא בטיפול הראשוני בכאב, כאשר הוא מנסה לחבר אותו עם הפתולוגיה של איבר אחד או אחר. הצפייה של הקלינאים של המאה הקודמת עזרה להם לגבש הנחות לגבי הפתוגנזה של כאב - אם ההתקפה של כאב מתרחשת ללא סיבה ועוצרת בפני עצמה, אז כנראה שהכאב הוא בעל אופי פונקציונאלי. עבודות המוקדשות לניתוח מפורט של כאבים בחזה אינם רבים; קבוצות הכאב המוצעות בהן רחוקות מלהיות מושלמות. חסרונות אלה נובעים מהקשיים האובייקטיביים בניתוח הרגשות של המטופל.

המורכבות של הפרשנות של הכאב בחזה היא גם בשל העובדה כי הפתולוגיה לגילוי של איבר אחד או אחר של בית החזה או של מבנה השריר והשלד עדיין לא אומר כי הוא מקור של כאב; במילים אחרות, גילוי של מחלה אינו אומר כי הסיבה של כאב מוגדר במדויק.

בעת הערכת החולים עם כאבים בחזה, על הרופא לשקול את כל הווריאנטים הרלוונטיים של הגורמים האפשריים לכאב, לקבוע מתי נדרשת התערבות, ולבצע בחירה בין מספר בלתי מוגבל כמעט של אסטרטגיות אבחון וטיפול. כל זה צריך להיעשות תוך כדי תגובה למצוקה שחווים חולים אשר מודאגים לגבי נוכחות של מחלה מסכנת חיים. המורכבות של האבחון מסובכת עוד יותר על ידי העובדה כי כאבים בחזה לעתים קרובות מייצג אינטראקציה מורכבת של גורמים פסיכולוגיים, פתולוגיים ופסיכולוגיים. זה עושה את זה הבעיה הנפוצה ביותר בטיפול הראשוני.

כאשר בוחנים את הכאב מאחורי עצם החזה, יש לשקול לפחות את חמשת היסודות הבאים: גורמים נוטים; אפיון התקף הכאב; משך פרקים כואבים; המאפיין את הכאב בפועל; גורמים המקלים על הכאב.

עם כל מגוון הסיבות הגורמות כאב בחזה, סינדרומי כאב ניתן לקבץ.

גישות לקבוצות יכולות להיות שונות, אבל בעיקר הן בנויות על עיקרון נוסולוגי או איבר.

ניתן, כמובן, להבחין בין 6 קבוצות של הסיבות לכאב מאחורי השד:

1. כאב הנגרם על ידי מחלת לב (מה שמכונה כאבי לב). תחושות כואבות אלה יכולות להיות תוצאה של התבוסה או תפקוד לקוי של העורקים הכליליים - כאבי עורקי הלב. מקורם של כאבי לב שאינם כליליים, "מרכיב הכליל" אינו משתתף. בעתיד, נשתמש במונחים "תסמונת כאב לב", "כאב לב", הבנת היחסים שלהם עם פתולוגיה מסוימת של הלב.
2. כאב שנגרם על ידי הפתולוגיה של כלי גדול (אבי העורקים, עורק הריאה ואת הסתעפות שלה).
3. כאב שנגרם על ידי הפתולוגיה של המנגנון הברונכופולמרי והצינור.
4. כאב הקשור לפאתולוגיה של עמוד השדרה, קיר החזה הקדמי ושרירי חגורת הכתף.
5. כאב שנגרם על ידי הפתולוגיה של mediastinum.
6. כאב הקשור למחלות של חלל הבטן ואת הפתולוגיה של הסרעפת.

כאבים באזור החזה מחולקים חריף וארוך קיימים, עם מטרה ברורה ללא סיבה נראית לעין, "לא מסוכן" וכאב לשרת ביטוי מסכני חיים. מטבע דברים, הוא ראשון דרוש כדי לקבוע אם או לא את הכאב הוא מסוכן. By "מסוכן" כאב כולל כל מיני פקטוריס (koronarogennyh) כאב, כאב עם תסחיף ריאתי (PE), ביתור מפרצת אבי העורקים, pneumothorax ספונטנית. By "הלא-מסוכן" - כאב בפתולוגיה של שרירי צלעי, עצבים, חזה תצורות osteochondral. "Dangerous" הכאב מלווה פתאום פיתחו מצב רציני או מבעיות לב חמורות או תפקודי נשימה, אשר מאפשר לך מיד לצמצם את המחלות האפשריות (אוטם שריר הלב, תסחיף ריאתי, לנתח מפרצת אבי העורקים, pneumothorax ספונטנית).

הגורמים העיקריים לכאב חריף מאחורי עצם החזה, המייצג סכנה לחיים:

• לב: אנגינה חריפה או לא יציבה, אוטם לבבי, מפרצת אבי העורקים.
• ריאתי: תסחיף ריאתי; אינטנסיבי pneumothorax.

יש לציין כי הפרשנות הנכונה של הכאב מאחורי עצם החזה היא בהחלט אפשרי בבדיקה הגופנית הרגילה של המטופל עם שימוש במספר מינימלי של שיטות אינסטרומנטליות (בדיקה אלקטרו-קרדיוגרפית קונבנציונלית ורנטגנטית). הצגה ראשונית שגויה של מקור הכאב, בנוסף להגדלת זמן הבדיקה של המטופל, מובילה לעיתים קרובות לתוצאות חמורות.

אנמנסיס ובדיקה גופנית נתונים כדי לקבוע את הגורם לכאב בחזה

נתוני אנמנזה	קטגוריית אבחון
	לב	גסטרואינטסטינלית	שריר שלד
גורמים מקדימים	מין זכר. עישון. לחץ דם גבוה. היפרליפידמיה. אוטם שריר הלב בהיסטוריה משפחתית	עישון. שתיית אלכוהול	פעילות גופנית. סוג חדש של פעילות. התעללות. פעולות כפולות
מאפיין של התקפה של כאב	עם רמה גבוהה של מתח או מתח נפשי	לאחר אכילה ו / או על בטן ריקה	עם או אחרי פעילות
משך הכאב	דקות	מ דקות. לפני שעות	משעות לימים
מאפייני הכאב	לחץ או "צריבה"	לחץ או קידוח »כאב	חדה, מקומית, נגרמת על ידי תנועות
גורמים, לוקח כאב	תנוח. ניטרו סמים מתחת ללשון	אכילה. נוגדי חומצה. אנטיהיסטמינים	תנוח. משככי כאבים. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות
נתוני אישור	התקפות של הפרעות סטנוקרדיה של קצב או רעש אפשריים או סבירים	כאב באזור האפיגסטרי	כאב במישוש בנקודות החוליות, בנקודות העצבים הבין-דלקתיות, תחלואה של הפריאוסטאום

קרדיאליגיה (כאב לא אנגיוגני). Cardialgia הנגרמת על ידי אלה או מחלות לב אחרות נפוצים מאוד. על פי מקורו, משמעותו ומיקומו במבנה שכיחות האוכלוסייה, קבוצת הכאבים הזו היא הטרוגנית ביותר. הגורמים לכאב ולפתוגנזה שונים מאוד. מחלות או תנאים שבהם cardialgias הם נצפו הן כדלקמן:

1. הפרעות תפקודיות לב וכלי דם ראשוניות או משניות הן התסמונת הקרויה לב וכלי דם של סוג נוירוטי או דיסטוניה נוירו-סירקולטורית.
2. מחלות של קרום הלב.
3. מחלות דלקתיות של שריר הלב.
4. ניוון שרירים לב (אנמיה, ניוון שרירי מתקדם, אלכוהוליזם, חסר ויטמין או רעב, יתר פעילות בלוטת התריס, בלוטת התריס, השפעות קטכולאמין).

ככלל, כאבים לא אנגיוגניים הם באיכות טובה, שכן הם אינם מלווה בחסר כלילי ואינם להוביל להתפתחות של איסכמיה או נמק של שריר הלב. עם זאת, בחולים עם הפרעות תפקודיות המובילות לעלייה (בדרך כלל לטווח קצר) ברמת חומרים פעילים ביולוגית (catecholamines), ההסתברות לפתח איסכמיה עדיין קיים.

כאב מאחורי עצם החזה ממוצא נוירוטי. אנחנו מדברים על כאב בלב, כאחד הביטויים של נוירוזה או דיסטוניה נוירו-מחזורית (דיסטוניה של כלי הדם). בדרך כלל, אלה כאבים כואבים או חודרים בעוצמה משתנה, לפעמים ממושכים (שעות, ימים) או להפך, קצר מאוד, מיידי, חודר. לוקליזציה של כאבים אלה שונה מאוד, לא תמיד קבוע, כמעט אף פעם לא עומס יתר. הכאב יכול לעלות עם פעילות גופנית, אבל בדרך כלל עם מתח פסיכו-אמוציונלי, עייפות, ללא השפעה ברורה של ניטרוגליצרין, לא ירידה במנוחה, אבל להיפך, חולים מרגישים טוב יותר על התנועה. האבחנה לוקחת בחשבון שום סימנים של מדינה נוירוטית, תפקוד אוטונומי (זעה, autographism, חום נמוך, תנודות בקצב לב ובלחץ דם), כמו גם חולים צעירים או בגיל העמידה, בעיקר נקבה. חולים אלו גדלו עייפות, ירידה סובלנות לממש, חרדה, דיכאון, פוביות, תנודות בקצב הלב, לחץ דם. בניגוד לחומרה של הפרעות סובייקטיביות, מחקר אובייקטיבי, כולל שימוש בשיטות נוספות שונות, אינו חושף פתולוגיה מסוימת.

לפעמים בין הסימפטומים האלה של מקור נוירוטי מתגלה תסמונת היפרוונטילציה. תסמונת זו מתבטאת בגידול מרצון או לא רצוני והעמקת תנועות נשימה, טכיקרדיה, הנובעות בקשר עם השפעות פסיכו-רגשיות שליליות. במקרה זה, כאבים מאחורי עצם החזה, כמו גם paresthesia שרירים רוטטים של איברים בשל אלקלוזיס הנשימה המתעוררים, עלולה להתרחש. יש תצפיות (אישר לחלוטין), המציין כי hyperventilation יכול להוביל לירידה בצריכת חמצן שריר הלב ולגרום coronarospasm עם כאב ושינויים ECG. ייתכן כי hyperventilation יכול להיות הגורם של הופעת כאב באזור הלב בעת ביצוע מדגם עם מאמץ פיזי אצל אנשים עם דיסטוניה צמחית וסקולרית.

כדי לאבחן תסמונת זו, בדיקה פרובוקטיבית עם hyperventilation המושרה מבוצעת. המטופל מתבקש לנשום עמוק יותר - 30-40 פעמים בדקה במשך 3-5 דקות או עד הופעת תסמינים נורמליים לחולה (כאב מאחורי החזה, כאבי ראש, סחרחורת, קוצר נשימה, לפעמים מחוסר הכרה). המראה של סימפטומים אלה במהלך ביצוע המדגם או 3-8 דקות לאחר סיומה, למעט סיבות אחרות של כאב, יש ערך אבחון מובהק מאוד.

Hyperventilation אצל חלק מהחולים עשוי להיות מלווה Aerofagia עם הופעת כאב או תחושה של כובד בחלק העליון של אזור אפיגסטרי עקב מתיחה של הבטן. כאבים אלה יכולים להתפשט כלפי מעלה, מאחורי עצם השד, לתוך הצוואר באזור הכתף השמאלית, מדמה אנגינה. כאבים כאלה עולים עם לחץ על האזור האפיגסטרי, במצב שכיבה, עם נשימה עמוקה, ירידה עם גיהוק על ידי האוויר. עם כלי הקשה, התרחבות של אזור Traube נמצא, כולל tympanitis על שטח טיפשות מוחלטת של הלב, עם fluoroscopy - שלפוחית השתן מוגדלת. כאב דומה יכול להתרחש כאשר מתיחה עם גז בפינה השמאלית של המעי הגס. במקרה זה, הכאבים קשורים לעיתים קרובות עם עצירות והם הקלה לאחר צרכיו. אנמנזה זהירה בדרך כלל מאפשרת לך לקבוע את טבעו האמיתי של הכאב.

הפתוגנזה של כאבי לב בדיסטוניה נוירו-סירקולטורית אינה ברורה, בשל חוסר האפשרות של העתקה וניסוי ניסיוני שלהם במרפאה ובניסויים, בניגוד לכאב איניגנלי. אולי בהקשר זה מספר חוקרים באופן כללי מטילים ספק בנוכחות כאב בלב עם דיסטוניה נוירו-סירקולטורית. מגמות כאלה הן הנפוצות ביותר בקרב נציגי האזור הפסיכוסומטי ברפואה. לפי השקפתם, זוהי שאלה של הפיכת הפרעות פסיכו-אמוציונאליות לתחושה כואבת.

מקורו של כאב בלבי כאשר מדינות נוירוטיות ניתן להסביר מעמדת תאורית cortico-קרבית כי עם גירוי של המכשירים הלבביים האוטונומיים מתעורר דומיננטית פתולוגיים במערכת העצבים המרכזית עם ההיווצרות של מעגל קסמים. יש סיבה להאמין כי כאב בלב עם דיסטוניה neurocirculatory מתרחשת עקב הפרה של מטבוליזם שריר הלב על רקע של גירוי מוגבר של הכליה. במקרה זה, ירידה בתוכן של אשלגן תאיים, הפעלה של תהליכים dehydrogenation, עלייה ברמת חומצה לקטית, וכן עלייה בביקוש שריר הלב בחמצן הם נצפו. Hyperlactatemia היא עובדה מוכחת דיסטוניה neurocirculatory.

תצפיות קליניות, המעידות על קשר הדוק של כאב בלב ובפעמים רגשיים, מאששות את תפקידו של הקטכולאמינים כמנגנון המפעיל את התחלת הכאב. לטובת המצב הזה מוצג על ידי העובדה שכאשר בהזרקה לווריד כדי דיסטוניה נוירו izadrina חולים שיש להם כאבי בתחום הלב סוג cardialgia. ברור, גירוי קטכולאמינים ניתן לייחס גם להתגרות היפרוונטילציה התמוטטות cardialgia, כמו גם את המופע של ממרחק של הפרעות נשימה ב דיסטוניה נוירו. אישור של מנגנון זה יכול לשמש גם תוצאות חיוביות של טיפול cardialgia על ידי תרגילי נשימה שמטרתם חיסול hyperventilation. תפקיד להקמה ולתחזוקה של תסמונת כאב לב דיסטוניה neurocirculatory שחק פולסים פתולוגי זרם המגיעים hyperalgesia אזורים בשרירי דופן בית החזה הקדמי במגזר המקביל של חוט השדרה, שם, על פי סיכום התאוריה "פורטל" התופעה מתרחשת. במקרה זה, יש זרימה הפוכה של דחפים, אשר גורם לגירוי של הגרעינים החומצית החזה. כמובן, הסף הנמוך של רגישות הכאב בדיסטוניה וסקולרית-וסקולרית הוא גם חשוב.

בשנת קרות כאב עשוי לשחק תפקיד עדיין אינו מובנים כהלכה גורמים כגון מייקרו לקוי, שינויי rheology הדם, מערכת kininkallikreinovoy הפעילות מוגברת. יתכן כי עם קיומו הממושך של דיסטוניה חמורה - וסקולרית וסקולרית, ניתן לעבור למחלת עורקים כליליים עם עורקים כליליים ללא שינוי, בהם כאב נגרם על ידי עווית של העורקים הכליליים. במחקר ממוקד של קבוצת חולים עם מחלת עורקים כלילית מוכחת עם עורקים כליליים ללא שינוי, נמצא כי לכולם היו דיסטוניה נוירו-מחזורית חמורה בעבר.

בנוסף לדיסטוניה וסקולרית-וסקולרית, Cardialgia נצפים גם במחלות אחרות, אך הכאב פחות בולט ובדרך כלל לא מופיע בתמונה הקלינית של המחלה.

מקור הכאב עם נזק קרום הלב הוא מובן למדי, שכן ישנם קצות עצבים רגישים של קרום הלב. יתר על כן, הוכח כי גירוי של אלה או אזורים אחרים פריקרדיאלי נותן לוקליזציה שונה של כאב. לדוגמה, גירוי של קרום הלב על הזכות גורם לתחושות כאב לאורך הקו הימני חציון קליויקולרי, ואת גירוי של קרום הלב בחדר החדר השמאלי מלווה כאב המתפשט על פני השטח הפנימי של הכתף השמאלית.

כאב שריר הלב של מוצא שונים הוא סימפטום נפוץ מאוד. האינטנסיביות שלהם היא בדרך כלל קטנה, אבל ב 20% מהמקרים הם צריכים להבדיל עם הכאב הנגרם על ידי מחלת העורקים הכליליים. כאב בשריר הלב מזוהה כנראה עם גירוי של קצות העצבים הנמצאים באפיכארדיום, כמו גם עם בצקת לבבית דלקתית (בשלב החריף של המחלה).

עוד יותר לא ברור הוא המוצא של כאב myocardiodystrophrophies ממקור שונה. ככל הנראה, תסמונת הכאב נגרמת על ידי הפרעה של מטבוליזם שריר הלב, את הרעיון של הורמוני רקמה מקומיים, שהוצגו בצורה משכנעת על ידי N.R. Paleev et al. (1982), יכול לשפוך אור על הסיבות לכאב. בחלק מהדיסטריות של שריר הלב (בשל אנמיה או הרעלת פחמן חד-חמצית כרונית), הכאב יכול להיות ממוצא מעורב, ובמיוחד מרכיב איסכמי (קורונרי) הוא בעל חשיבות רבה.

זה צריך להתמקד בניתוח הגורמים של כאבים בחולים עם היפרטרופיה של שריר הלב (עקב יתר לחץ דם ריאתי או סיסטמי, מחלת לב מסתמית), כמו גם cardiomyopathies העיקרי (ההיפרטרופיות מורחבים). באופן פורמאלי, מחלות אלה מוזכרות בקטגוריה השנייה של כאב anginal בשל הביקוש המוגבר לשריר הלב בחמצן עם עורקים כליליים ללא שינוי (מה שנקרא צורות noncoronogenic). עם זאת, בתנאים פתולוגיים אלה, במספר מקרים גורמים המודינמיים שלילי נוצרים לגרום איסכמיה לבבית יחסית. הוא האמין כי הכאב של סוג של אנגינה pectoris שנצפה חוסר האורטיקה חוסר תלוי בעיקר בלחץ דיאסטולי נמוך, וכתוצאה מכך, זלוף כלילי נמוך (זרימת הדם הלבביים מתממש במהלך diastole).

עם היצרות של אבי העורקים או היפרטרופיה אידיופטית של שריר הלב, הופעת הכאב קשורה להפרת מחזור הדם הכליליים באזורי תת-המוח בעקבות עלייה משמעותית בלחץ תוך-שרירי. כל תחושות הכאב במחלות אלה יכולות להיות מטבוליות או המודינמיות שגרמו לכאב. למרות העובדה שהם אינם קשורים באופן רשמי ל- IHD, יש לזכור את האפשרות לפתח נמק קטן מוקד. עם זאת, אפיון של כאבים אלה לעתים קרובות אינו מתאים אנגינה קלאסית, למרות התקפים אופייניים אפשריים גם. במקרה האחרון, אבחנה דיפרנציאלית עם מחלת לב איסכמית היא מסובכת במיוחד.

בכל המקרים של זיהוי של גורמים לא כליליים למקור כאבים בחזה, נלקח בחשבון כי נוכחותם אינה עומדת כלל בסתירה לקיום בו זמנית של IHD, ולפיכך דורשת בדיקה של המטופל לצורך החרגה או אישור.

כאב מאחורי עצם החזה, שנגרם על ידי הפתולוגיה של המנגנון הסימפונות והצינור. כאב לעיתים קרובות מלווה פתולוגיה ריאותית מגוונת, המתרחשות הן מחלות כרוניות חריפות. עם זאת, היא בדרך כלל לא תסמונת קלינית מובילה היא מובחנת בקלות.

מקור הכאב הוא הצוואר הקודש. של קולטני הכאב ממוקם הצדר הקודקודית, הסיבים מביא מורכבים עצבים צלעי, כך הכאב הוא מקומי בבירור בצד הפגוע של החזה. מקור נוסף של כאב - ברירית הסמפונות הגדול (אשר הוכיח היטב במהלך ברונכוסקופיה) - הסיבים מביאים מן הסמפונות הגדול קנה נשימה מורכבת העצב התועה. הרירית דרך הנשימה הקטנה parenchyma ריאות, כנראה אינו מכילה קולטני כאב, כך התחושה של כאב הנגע העיקרי של מבנים אלה מופיעה רק כאשר תהליך המחלה (דלקת ריאות או גידול) מגיע הצדר הקודקודית או לכסות הסמפונות גדולה. הכאבים החמורים ביותר ניכרים בהרס רקמת הריאה, ולעתים הם מקבלים אינטנסיביות גבוהה.

אופי תחושות הכאב תלוי במידה מסוימת על מוצאם. כאב עם נגעים של הצדר הקודקודי בדרך כלל תפירה, קשורה בבירור עם שיעול ונשימה עמוקה. כאב עמום קשור עם מתיחה של הצורה mediastinal. כאב מתמיד חזק, אשר עולה עם נשימה, התנועה של החגורה ואת הכתף, עשוי להצביע על נביטה של הגידול בחזה.

הגורמים השכיחים ביותר לכאב ריאתי- pleural הם דלקת ריאות, מורסה הריאה, הסימפונות, גידולים pleuralisy. עבור כאב הקשור דלקת ריאות, יבש או exurative pleorisy, צפצופים של הריאות ואת הרעש של החיכוך של הצדר יכול להיות מזוהה במהלך ouscultation.

לדלקת ריאות חמורה אצל מבוגרים יש את הסימנים הקליניים הבאים:

• דיכוי מתון או חמור של תפקוד נשימתי;
• טמפרטורה 39.5 ° C ומעלה;
• בלבול של תודעה;
• תדירות הנשימה - 30 דקות לדקה או יותר;
• פעימה 120 פעימות לדקה או יותר;
• לחץ דם סיסטולי מתחת 90 מ"מ כספית. עמ '
• לחץ הדם הדיאסטולי נמוך מ -60 מ"מ כספית. עמ '
• ציאנוזה;
• מעל 60 שנים - תכונות: דלקת ריאות הניקוז, ממשיך בכבדות עם מלווים מחלות קשות (סוכרת, אי ספיקת לב, אפילפסיה).

NB! כל החולים עם סימנים של דלקת ריאות חמורה יש להפנות מיד לטיפול באשפוז! הפניה לבית החולים:

• דלקת ריאות חמורה;
• חולים עם דלקת ריאות מחלקים חלשים מבחינה חברתית וכלכלית של האוכלוסייה, או שאינם צפויים למלא את המרשם של רופא בבית; המתגוררים רחוק מאוד ממתקן רפואי;
• דלקת ריאות בשילוב עם מחלות אחרות;
• חשד לדלקת ריאות לא טיפוסית;
• מטופלים שאין להם תגובה חיובית לטיפול.

דלקת ריאות אצל ילדים מתוארת כדלקמן:

• נסיגה של המרחבים בין החזה, ציאנוזה וחוסר יכולת לשתות בילדים צעירים (מחודשיים עד 5 שנים) משמשת גם סימן לדלקת ריאות חמורה הדורשת הפניה דחופה לבית החולים;
• יש צורך להבחין בין דלקת ריאות מ ברונכיטיס: סימן יקר ביותר במקרה של דלקת ריאות היא tachypnea.

תחושות כואבות בנגעים פלורסליים כמעט ואינן נבדלות מאלו שבדלקת המיאוסיטיס החריפה או בין השרירים. עם pneumothorax ספונטני, יש כאב בלתי נסבל חמור מאחורי עצם החזה, הקשורים התבוסה של המנגנון bronchopulmonary.

כאב מאחורי החזה, קשה לפרש בשל אי הוודאות שלה בידוד, הוא ציין בשלבים הראשונים של סרטן ריאה bronchogenic. הכאב הכואב ביותר אופייני ללוקליזציה הריאלית של סרטן הריאות, כאשר התבוסה של ה- CVII המשותף ושל גזע העצבים והקלעת הברכיים היא כמעט בלתי נמנעת ומהירה. הכאב הוא מקומי בעיקר מקלעת הברך ו irradiates לאורך המשטח החיצוני של הזרוע. בצד התבוסה מתפתחת לעתים קרובות תסמונת גורנר (צמצום התלמיד, פטוזיס, אנפתלמוס).

תסמיני כאבים מתרחשים גם עם לוקליזציה mediastinal של הסרטן, כאשר דחיסה של גזעי עצב ו plexuses גורם כאב neuralgic חריפה של הראש הקדמי, האיבר העליון, בית החזה. כאב זה גורם לאבחון שגוי של אנגינה pectoris, אוטם שריר הלב, neuralgia, plexitis.

הצורך באבחנה דיפרנציאלית של כאב עקב פגיעה בצינור ומנגנון bronchopulmonary, עם IHD מתרחשת במקרים שבהם התמונה של המחלה הבסיסית אינה ברורה והכאב בא לידי ביטוי. בנוסף, הבחנה כזו (במיוחד כאבים קשים בלתי נסבלים) צריכה להתבצע גם עם מחלות הנגרמות על ידי תהליכים פתולוגיים בכלי גדול - PE, אשר מפרק את מפרצת של חלקים שונים של אבי העורקים. הקושי לגלות פנאומאטורקס כגורם לכאב חריף נובע מכך שבמקרים רבים התמונה הקלינית של המצב החריף נמחקת.

הכאב שמאחורי עצם החזה הקשורה לפתולוגיה של האיברים הביולוגים נובע ממחלות הוושט (עווית, ריפלוקס ושט, דיוורטיולה), גידולים במדיאסטינום ודלקת ביאסטיאסטיניטיס.

כאב במחלות של הוושט בדרך כלל יש אופי בוער, להתמקם מאחורי fudina, להתעורר לאחר אכילה, להגביר במצב אופקי. סימפטומים קונבנציונליים כזה, צרבת, regurgitation, בליעה לקויה, עלולים להיעדר או מיתון בולט ואת כאב retrosternal לקדמת הבמה, לעתים קרובות מתרחשים עם פעילות גופנית לבין פעולת ניטרוגליצרין נחה. הדמיון של כאבים אלה עם אנגינה היא השלימה את העובדה שהם יכולים להקרין את המחצית השמאלית של בית החזה, הכתפיים, הידיים. ב קרוב לחקירה מסתבר, עם זאת, כי הכאב לעיתים קרובות עדיין מזוהה עם האוכל, במיוחד העשירים, אבל לא עם פעילות גופנית, מתרחשים בדרך כלל במצב שכיבה ונבדקו או להקל את המעבר למצב של ישיבה או עמידה, הליכה, לאחר נטילת סותרי חומצה, כגון סודה, שאינה אופיינית ל- IHD. לעתים קרובות, המישוש של האזור האפיגסטרי מעצים את הכאבים.

כאבים בנרתיק חשודים גם עבור reflux gastroesophageal ו esophagitis. כדי לאשר את נוכחותם החשובים 3 סוגי בדיקות: אנדוסקופיה וביופסיה; עירוי intrasophageal של 0.1% פתרון חומצה הידרוכלורית; ניטור של pH intraepithelial. אנדוסקופיה חשובה לגילוי של ריפלוקס, esophagitis ו על מנת להוציא עוד פתולוגיה. בדיקת רנטגן של הוושט עם בריום מגלה שינויים אנטומיים, אבל הערך הדיאגנוסטי שלה נחשב נמוך יחסית בשל שכיחות גבוהה של סימנים חיוביים מזויפים של reflux. עם זלוף של חומצה הידרוכלורית (120 טיפות לדקה דרך בדיקה), את ההופעה של הכאב הרגיל עבור המטופל חשוב. המבחן נחשב רגיש מאוד (80%), אך לא ספציפי מספיק, אשר, עם תוצאות ברורות, דורש מחקרים חוזרים.

כאשר אנדוסקופיה זלוף תוצאות מעורפלות וחומצה הידרוכלורית יכולים להתבצע intraesophageal ניטור pH באמצעות קפסולה radiotelemetry להציב בחלק תחתון של הוושט, במשך 24-72 שעות. צירוף המקרים בזמן התרחשות של כאב ירידת pH הוא ושט תכונת אבחון טוב, דהיינו אכן הקריטריון של מקור הוושט של הכאב.

כאב מאחורי עצם החזה, בדומה לאנגינה פקטוריס, יכול להיות גם תוצאה של תפקוד מוטורי מוגבר של הוושט עם עווית (עווית) של מחלת הלב או עווית מפזרת. מבחינה קלינית, במקרים כאלה, יש בדרך כלל סימנים של דיספאגיה (במיוחד כאשר לוקחים מזון מוצק, נוזל קר), אשר, בניגוד היצרות אורגנית, יש אופי לא קבוע. לפעמים מופיעים בחזית הקדמי כאבים בחזה. קשיים באבחון דיפרנציאלי הם גם בשל העובדה כי קטגוריה זו של חולים לפעמים עוזר nitroglycerin, אשר משחרר עווית וכאב.

באופן רדיוגרפי, עם achalasia של הוושט, זוהה הרחבה של החלק התחתון שלה עיכוב מסה בריום שלה מזוהים. עם זאת, בדיקת רנטגן של הוושט בנוכחות כאב הוא מעט אינפורמטיבי, או ליתר דיוק לא משכנע: תוצאות חיוביות שגויות צוין ב 75% מהמקרים. יעיל יותר הוא manophry הוושט באמצעות בדיקה שלוש לומן. צירוף מקרים בזמן הופעתו של כאב ועלייה בלחץ תוך הוושט יש ערך אבחוני גבוה. במקרים כאלה, השפעה חיובית של ניטרוגליצרין ו סידן antagonists עשוי להופיע, אשר מקטין את הטון של שריר חלק ו intra-esophageal הלחץ. לכן, תרופות אלו ניתן להשתמש בטיפול של חולים כאלה, במיוחד בשילוב עם anticholinergics.

הניסיון הקליני מראה שבפתולוגיה של הוושט, הוא מאובחן בטעות עם מחלת לב איסכמית. על מנת לאבחן נכונה רופא צריך לחפש סימפטומים אחרים של הפרה של הוושט בחולה להשוות את הביטויים הקליניים ואת התוצאות של בדיקות אבחון שונות.

ניסיונות לפתח קומפלקסים של מחקרים אינסטרומנטליים שיסייעו להבדיל בין כאבים לא-הוושטיים וושטיים לא הצליחו, שכן שילוב של פתולוגיה זו עם אנגינה מתרחש לעיתים קרובות, כפי שמעידה ארגומטריה של אופניים. לכן, למרות השימוש בשיטות אינסטרומנטליות שונות, ההבחנה בין תחושות הכאב מציבה קשיים גדולים בזמן הנוכחי.

Mediastinitis ו mediastinal tumors הם לעתים רחוקות גורם לכאב בחזה. בדרך כלל, הצורך לאבחן דיפרנציאלי עם IHD מתרחשת בשלבים מובהקים של התפתחות הגידול, כאשר, עם זאת, עדיין אין סימני דחיסה משמעותיים. המראה של סימנים אחרים של המחלה מאוד מקלה על האבחנה.

כאב מאחורי עצם החזה עם מחלות עמוד השדרה. תחושות כאב בחזה יכולות גם להיות קשורות לשינויים ניוונריים בעמוד השדרה. המחלה הנפוצה ביותר של עמוד השדרה היא כאב גב תחתון (קשחת) של צוואר הרחם החזה, שבו יש כאב, לפעמים דומה אנגינה. פתולוגיה זו נפוצה, שכן לאחר 40 שנה, השינויים בעמוד השדרה נצפים לעיתים קרובות. כאשר השדרה צוואר הרחם ו / או החזה העליון מושפע, תסמונת radicular משני עם התפשטות הכאב באזור החזה הוא ציין לעתים קרובות. כאבים אלה קשורים להשקיה של עצבים רגישים על ידי אוסטאופטיות ודיסקים בין-חולייים עבים. בדרך כלל, כאשר זה מופיע כאב דו צדדי במרחב צלע הרלוונטי, אבל חולים לעתים קרובות למקד את תשומת הלב שלהם על retrosternal או קרום לב המיקום שלהם, בהתייחסו להם בלב. כאב כזה יכול להיות דומה אנגינה ידי התכונות הבאות: הם נתפסים תחושה של לחץ, הכביד, לפעמים מקרינים על כתף שמאל ויד, צוואר, יכול להיות מופעל על ידי פעילות גופנית, מלווה בתחושה של קוצר הנשימה בשל חוסר האפשרות של נשימה עמוקה. בהתחשב בחולים קשישים במקרים אלה, מאובחנים לעיתים קרובות עם CHD, עם כל התוצאות הבאות.

עם זאת, שינויים ניוונית בעמוד השדרה ואת הכאב שנגרם על ידי אותם ניתן גם לראות בחולים עם מחלת עורקים כליליים ללא ספק, אשר גם דורש הגדרה ברורה של תסמונת הכאב. ככל הנראה, במספר מקרים, התקפות של אנגינה על רקע של טרשת העורקים הכליליים הכלליים בחולים עם פגיעה בעמוד השדרה מופיעים גם רפלקסיבית. ההכרה ללא תנאי באפשרות זו מעבירה את "מרכז הכובד" לפאתולוגיה של עמוד השדרה, דבר המצמצם את חשיבות הנגע העצמאי של העורקים הכליליים.

כיצד להימנע משגיאה אבחון לשים את האבחנה הנכונה? כמובן, חשוב לערוך רדיוגרפיה של עמוד השדרה, אך השינויים שנמצאו במקרה זה אינם מספיקים לאבחון, שכן שינויים אלה יכולים להתלוות רק ל- CHD ו / או לא להתבטא קלינית. לכן חשוב מאוד לגלות את כל התכונות של כאב. ככלל, הכאבים תלויים לא כל כך בפעילות גופנית כמו בשינוי במצב הגוף. כאב לעיתים קרובות עולה עם שיעול, נשימה עמוקה, יכול להקטין קצת נוח המיקום של המטופל, לאחר נטילת משככי כאבים. כאבים אלה שונים מאנגינה pectoris על ידי התחלה הדרגתית יותר, משך זמן רב יותר, הם לא הולכים משם לנוח לאחר היישום של nitroglycerin. הקרנה של כאב בזרוע השמאלית מתרחשת על המשטח הגבי, באצבעות I ו- II, ואילו באנגינה pectoris - באצבעות IV ו- V של הזרוע השמאלית. חשיבות מיוחדת היא זיהוי של כאב מקומי של תהליכים ספיני של החוליות המקביל (אזור ההדק) עם לחץ או effleurage paravertebrally לאורך שטח intercostal. הכאב יכול להיגרם גם משיטות מסוימות: לחץ חזק על הראש לכיוון החלק האחורי של הצוואר או משיכת יד אחת עם סיבוב ראשוני לצד השני. עם veloergometry, כאב יכול להתרחש באזור הלב, אך ללא שינויים אופייניים של ECG.

לכן, אבחון של כאב ראדיקולרי דורש שילוב של סימנים רדיולוגיים של osteochondrosis ואת המאפיינים האופייניים של כאבים בחזה שאינם מתואמים עם מחלת העורקים הכליליים.

שכיחות התסמונת השרירית-פאסיסטית (שרירית-דיסטונית, שרירית-דיסטרופית) היא 7-35% אצל מבוגרים, ובחלק מהקבוצות המקצועיות היא מגיעה ל-40-90%. עם כמה מהם, מחלת לב מאובחנת בטעות, שכן לתסמונת הכאב בפתולוגיה זו יש דמיון לכאב בפאתולוגיה של הלב.

ישנם שני שלבים של המחלה של תסמונות שרירים-פאסיאליות (Zaslavsky ES, 1976): תפקודית (הפיך) ואורגני (שרירי-דיסטרופי). בהתפתחות של תסמונות שריריות-פאסיאליות ישנם מספר גורמים etiopathogenetic:

1. פציעות של רקמות רכות עם היווצרות של דימומים ואובסטווריטים פיבריים אפורים. כתוצאה מכך, צפיפות וקיצור שרירים או צרורות שרירים בודדים, מיתרים, מתפתחת ירידה בגמישות של הפאסקיה. כמו ביטוי של תהליך דלקתי aseptic, רקמות חיבור נוצר לעתים קרובות עודף.
2. Microtravmatization של רקמות רכות סוגים מסוימים של פעילות מקצועית. Microtraumas לשבש את זרימת הרקמה של הדם, לגרום לתפקוד שרירים טוניק עם שינויים מורפולוגיים ופונקציונליים הבאים. גורם אטיולוגי זה משולב בדרך כלל עם אחרים.
3. אימפולציה פתולוגית בנגעים הקרביים. דחף זה, המתרחש כאשר האיברים הפנימיים ניזוקו, הוא הגורם להיווצרות תופעות חושיות, מוטוריות ותנועות שונות ברקמות הכרוכות הקשורות באיבר הפנימי המשתנה. דחפים אינטרוספקטיביים פתולוגיים, המעבר דרך מקטעי עמוד השדרה, ללכת המקביל נגוע פנימי איברים רקמת החיבור ושרירים. ההתפתחות של תסמונות שרירים-פאסיאליות המלוות פתולוגיה של הלב וכלי הדם יכולה לשנות את תסמונת הכאב עד כדי כך שקשיים אבחון מתעוררים.
4. גורמים ורטברוגניים. במהלך הגירוי של קולטנים של מגזר המנוע הפגוע (קולטנים של fibrosus annulus הדיסק הבין החולייתי, רצועות אורכות אחוריות, קפסולות משותפת, שרירים קדומים של עמוד השדרה) אין כאב שרירים טוניק מקומיים בלבד הפרעות, אלא גם מגוון של תגובות רפלקס ממרחק - בתחום בדי ציפוי, עצבוב נלווה עם קטעי חוליות מושפעים. אבל לא בכל המקרים, קיימת הקבלה בין חומרת השינויים רדיוגרפי של עמוד השדרה ואת התסמינים הקליניים. לכן, סימנים רדיוגרפי של דלקת מפרקים ניוונית לא יכול עדיין להסביר את הסיבות תסמונות myofascial גורמים vertebrogenic בלעדי.

כתוצאה ממספר גורמים אטיולוגיים, התגובות שרירים טוניק להתפתח בצורה של hyperonticity של השריר המושפע או קבוצה של השרירים, אשר אושר על ידי בדיקה אלקטרומגיאוגרפית. התכווצות שרירים היא אחד ממקורות הכאב. בנוסף, הפרת microcirculation בשריר מוביל איסכמיה רקמה מקומית של בצקת רקמת, הצטברות של קינינים, היסטמין, הפרין. כל הגורמים הללו גורמים גם לכאב. אם התסמונות השריריות-פאסיאליות נצפות במשך זמן רב, אז יש ניוון סיבי של רקמת השריר.

הקושי הגדול ביותר באבחנה מבדלת של תסמונות כאב שרירי fascial ועל ממוצא לב נמצא תסמונות ההתגלמויות הבאות: periarthritis של כתף, תסמונת costal-עצם שכם, דופן בית חזה קדמית interscapular תסמונת כאב, שרירי Scalene הקדמי קטין תסמונת הפקטוראלי התסמונת. קיר חזה קדמי תסמונת שנצפתה בחולים לאחר אוטם שריר לב, כמו גם נגעי לב noncoronary. מרמז כי לאחר פולסים זרימת פתולוגיים אוטם שריר הלב מהלב חל שרשראות קטע האוטונומית ומוביל שינויים דיסטרופי בגופים המתאימים. תסמונת זו אצל אנשים עם לב בריא ידוע יכולה להיגרם על ידי דלקת מיוסטיס טראומטית.

התסמונות הנדירות יותר, מלווה בכאב בקיר החזה הקדמי, הן: תסמונת Titze, Xifoidia, תסמונת manobriosternal, תסמונת Scalenus.

תסמונת Tietze מאופיינת בכאב חד במקום קשירת החזה עם הסחוס של הצלעות II-IV, נפיחות של articulations costalaginous. זה נצפה בעיקר אנשים בגיל העמידה. אטיולוגיה ופתוגנזה אינן ברורות. יש הנחה על דלקת aseptic של הסחוס costalage.

Xifoidia מתבטאת בכאב חד על עצם החזה, אשר מתחזקת על ידי לחיצה על תהליך xiphoid, לפעמים מלווה בחילה. הסיבה לכאב אינה ברורה, ייתכן שיש קשר עם הפתולוגיה של כיס המרה, התריסריון, הבטן.

כאשר תסמונת manubriosternal ציין כאב חריף על החלק העליון של החזה או קצת לרוחב. התסמונת היא נצפתה עם דלקת מפרקים שגרונית, אבל זה מבודד ואז זה הופך להיות צורך להבדיל אותו אנגינה pectoris.

תסמונת Scalenius - דחיסה של צרור neurovascular של האיבר העליון בין השרירים המדרגות הקדמיות והאמצעיות, כמו גם את הצליל הרגיל אני או נוסף. הכאב בקיר החזה הקדמי משולב עם כאבים בצוואר, רצועות הכתף, המפרקים הכתפיים, לפעמים אזור הקרנה רחב ציין. יחד עם זאת, הפרעות צמחוניות נצפות בצורה של צמרמורת, החיוורון של העור. קושי בנשימה, תסמונת Raynaud הוא ציין.

לסיכום האמור לעיל, יש לציין כי השכיחות האמיתית של כאב של מקור זה אינו ידוע, ולכן לא ניתן לקבוע את כוח הכבידה הספציפי שלהם באבחנה דיפרנציאלית של אנגינה פקטוריס.

בידול יש צורך בתקופה הראשונית של המחלה (כאשר חושבים על אנגינה pectoris קודם כל) או אם הכאבים הנגרמים על ידי התסמונות המפורטות אינם משולבים עם סימנים אחרים המאפשרים כראוי לזהות את מוצאם. עם זאת, הכאב של מקור זה יכול להיות משולב עם IHD נכון ולאחר מכן הרופא צריך גם להבין את המבנה של תסמונת כאב מורכבת זו. הצורך בכך ברור, שכן הפרשנות הנכונה תשפיע הן על הטיפול והן על הפרוגנוזה.

כאב מאחורי עצם החזה, שנגרם על ידי מחלות של חלל הבטן ואת הפתולוגיה של הסרעפת. מחלות של איברים הבטן מלווים לעיתים קרובות על ידי כאב באזור הלב בצורה של תסמונת של אנגינה טיפוסית או cardialgia. כאבים בכיב פפטי של הקיבה והתריסריון, דלקת כרונית כרונית יכולה לפעמים להקרין למחצית השמאלית של החזה, אשר גורמת לקשיי אבחון, במיוחד אם האבחנה של המחלה הבסיסית עדיין לא הוקמה. הקרנה כזו של כאב היא נדירה למדי, אבל זה צריך להילקח בחשבון כאשר לפרש כאב בלב ומאחורי עצם החזה. המופע של כאבים אלה מוסבר על ידי השפעות רפלקס על הלב עם נגעים של איברים פנימיים, המתרחשים כדלקמן. באיברים הפנימיים התגלו קשרים בינאורגניים, שבאמצעותם מבוצעים רפלקסים של האקסון, ולבסוף מתגלה קולטנים רב-שימושיים בכלי הדם ובשרירים החלקים. יתר על כן, ידוע כי יחד עם הגבול העיקרי גזעית אוהד גם מקלעת ליד חוליות עמוד שדרה מקשרת שני גזע גבול ובטחונות אוהדות, במקביל ממוקם ולאורך צידי תא המטען האוהד העיקרי. בתנאים כאלה, גירוי אפירנטי, העובר מכל איבר לאורך קשת הרפלקסים, יכול לעבור מצנטריפטלי למסלולים צנטריפוגליים ולהעבירם לאיברים ומערכות שונים. יחד עם זאת, רפלקסים הקרביים והקרביים מתממשים לא רק על ידי קשתות רפלקס הסגורות ברמות שונות של מערכת העצבים המרכזית, אלא גם באמצעות צמתים עצביים צמחיים בפריפריה.

באשר הסיבות לכאבי רפלקס בלב, הנחה היא כי החממה הכואבת לטווח הקיים פוגעת הפעימה הביא העיקרית שלהם של גופים כתוצאה משינויים תגובתיות הממוקמים קולטנים אלה ובכך הופך למקור של מֵבִיא הנורמלי. דחפים משתנים פתולוגית מובילים להיווצרות מוקדי גירוי דומיננטיים בקליפת המוח ובאזור תת-קליפת המוח, ובמיוחד בחלק ההיפותלמי ובהיווצרות הרשת. לפיכך, הקרנה של גירויים אלה מושגת באמצעות מנגנונים מרכזיים. לפיכך, דחפים פתולוגיים מועברים על ידי נתיבים efferent דרך החלקים הבסיסיים של מערכת העצבים המרכזית ולאחר מכן לאורך הסיבים הסימפטטיים להגיע הקולטנים vasomotor של הלב.

גורם לכאב בחזה עשוי גם להיות בקע הסרעפת. הסרעפת הוא איבר innervated עשיר בעיקר בשל עצב הסרעפת. הוא פועל לאורך הקצה הפנימי הקדמי של מ '. סקלנוס. ב mediastinum, זה הולך יחד עם קאווה הנבוב מעולה, ואז, עוקף את הצורה mediastinal, מגיע הסרעפת, שם הוא ענפים. Hernias של פתיחת הוושט של הסרעפת הם נפוצים יותר. תסמינים של hernias דיאפרגמטי הם מגוונים: בדרך כלל זה דיספגיה וכאב בחלקים התחתונים של החזה, eructation תחושה של התפוצצות epigastrium. כאשר בקע באופן זמני חודר לתוך חלל החזה, יש כאב חד שיכול להיות מוקרן על החלק השמאלי התחתון של החזה המשתרע לתוך האזור interlobular. העווית הנלווית של הסרעפת יכולה לגרום לכאב משתקף עקב גירוי של עצב הסרעפת באזור השמאלית השמאלית ובכתף השמאלית, דבר המצביע על כאב "לבבי". בהתחשב באופי הפראוקסמי של הכאב, הופעתו באנשים בגיל העמידה ובקשישים (בעיקר אצל גברים), יש צורך לבצע אבחנה דיפרנציאלית עם התקף של אנגינה פקטוריס.

תחושות כאב יכולות להיגרם גם על ידי פרכוס דיאפרגמטי ועוד הרבה פחות - מורסות תת-דיאפרגמטיות.

בנוסף, כאשר בוחנים את החזה ניתן למצוא שלבקת חוגרת, עם מישוש ניתן לזהות שבר של הצלע (כאב מקומי, קרפיטוס).

על מנת לקבוע את סיבת הכאב שמאחורי עצם החזה, ולהעביר את האבחנה הנכונה למטפל הכללי, יש לבצע בדיקה יסודית ותחקור של המטופל ולהביא בחשבון את האפשרות לקיומם של כל התנאים הנ"ל.

[1], [2], [3]