גופים זרים בוושט - טיפול

מטרות הטיפול בגופים זרים בוושט

ניתן להסיר את הגוף הזר מוקדם יותר באמצעות השיטה העדינה ביותר כדי למנוע התפתחות סיבוכים.

אינדיקציות לאשפוז

כל המקרים של גופים זרים מאומתים בוושט וחשד לבליעה כפופים לאשפוז מיידי.

טיפול לא תרופתי בגופים זרים בוושט

דיאטה עדינה לאחר הסרת גופים זרים, במידת הצורך, טיפול פיזיותרפיה במקרים של סיבוכים.

טיפול תרופתי בגופים זרים בוושט

ביצוע טיפול אנטיבקטריאלי, ניקוי רעלים, היפו-סנסיטיזציה, ניקוי רעלים חוץ-גופי בגופים זרים מורכבים של הוושט.

טיפול כירורגי בגופים זרים בוושט

שיטת ההסרה נקבעת תוך התחשבות באופי, מיקום ומשך שהיית הגוף הזר בוושט, סיבוכים נלווים והתערבויות אנדוסקופיות קודמות. טקטיקות של "המתנה וראייה" בתקווה לשחרור ספונטני והפרשה של הגוף הזר לאחר הכנסת תרופות נוגדות עוויתות אינן מקובלות. אצל ילדים, גופים זרים אינם נוטים להשתחרר ומקובעים היטב בקפלים הגבוהים של עמוד השדרה הצווארי.

בעת הסרת גופים זרים, הרופאים מונחים על ידי הגודל הממוצע של הוושט והמרחק מקצה השיניים להיצרות הפיזיולוגית של הוושט).

גופים זרים המקובעים בהיצרות הפיזיולוגית הראשונה מוסרים באמצעות היפופרינגוסקופיה ישירה.

גופים זרים מוסרים מהיצרות הפיזיולוגית השנייה והשלישית של הוושט באמצעות ושטוסקופיה עם ושטוסקופ של ברונינגס בהרדמה כללית תוך שימוש בהרפיית שרירים בעת אחיזה והוצאה של גופים זרים גדולים, כבדים, אמגנטיים, מחודדים ומסובכים, וכן בהרדמה מקומית. ניתן לבצע ושטוסקופיה כאשר המטופל בישיבה, שוכב על גבו, על צידו ובמצב ברך-מרפק. אצל ילדים, גופים זרים מוסרים מהוושט אך ורק בהרדמה כללית.

אנדוסקופיה קשיחה תחת הרדמה שומרת על תפקידה המוביל בילדות. בשל הייחודיות של המבנה האנטומי של הוושט, ברוב המכריע של המקרים אצל ילדים, גופים זרים נותרים בחלק הצווארי של הוושט, שם ראייתם קשה במיוחד עקב קפלים גבוהים של הקרום הרירי; החלק הצווארי של הוושט אצל ילדים אינו רק צר יותר, אלא גם ארוך יותר באופן יחסי. אנדוסקופ קשיח מספק מבט טוב על הוושט, מקבע אותו ומאפשר להסיר את הגוף הזר עם הסיכון הנמוך ביותר לילד.

בעת הוצאת גוף זר מהוושט, יש להקפיד על הכללים הבאים:

1. אין להשתמש בטכניקות כמו גרימת הקאה, אין לאפשר למטופל לבלוע קרום לחם ומוצרי מזון צפופים אחרים במטרה כוזבת לדחוף גוף זר לקיבה, אין לדחוף גוף זר לקיבה באופן עיוור באמצעות צינור קיבה;
2. להסיר את הגוף הזר באופן טבעי בלבד, תוך שמירה על הכלל - להסיר את הגוף הזר באותו אופן בו הוא נכנס לוושט, כלומר באמצעות ושט-סקופיה; שיטה זו יעילה מאוד במקרים פשוטים ולא מסובכים, בהם אין התוויות נגד מקומיות;
3. אין לחזור על בדיקת ושט בניסיון חדש להוציא גוף זר אם הניסיון הראשון נכשל, מסובך עקב בצקת רירית, מורסה תת-רירית או זיהום בדם, או במקרים אחרים המקשים על ביצוע ושט; במקרים אלה, יש לפנות לשיטה כירורגית של הוצאת הגוף הזר באמצעות ושטוטומיה חיצונית.

בעת הוצאת גוף זר מהוושט, יש להקפיד על העקרונות הבאים:

• הסרת גוף זר מהוושט מתבצעת רק תחת פיקוח חזותי;
• לפני שאיבת גוף זר, יש לשחררו ללא מאמץ רב מהרקמות הסובבות אותו (נפיחות בקרום רירי) ולמקמו כך שניתן יהיה לאחוז בו ולהוציאו בבטחה מבלי לפגוע בקרום הרירי;
• לפני הוצאת גוף זר, יש לפנות את החלל שמעליו כדי לאפשר הבאת מכשיר האחיזה אליו בקלות;
• המלקחיים שנבחרו להוצאת גוף זר חייבים להתאים לצורתם לאחיזה הבטוחה ביותר ולחילוץ אטראומטי;
• אם גוף זר ממוקם בתוך חלל הצינור, הוא מוסר דרך האחרון ורק לאחר מכן הצינור עצמו מוסר;
• אם הגוף הזר אינו עובר לתוך הצינור, הוא נלחץ בחוזקה כנגד מקור הוושטוסקופ ומוסר יחד עם האחרון;
• לפני בדיקת ושט והסרת גוף זר, מתבצעת מתן תרופות מקדימה - שעה לפני המניפולציה ניתנים אטרופין, פרומדול ודיפנהידרמין; 10 דקות לפני כן, מתבצעת הרדמה או הרדמה אירוסולית של הלוע והגרון-לוע עם תמיסת קוקאין או דיקאין.

אסופגוסקופיה עשויה להיות קשה במקרה של צוואר עבה, קצר ונוקשה, פרוגנתיזם עליון, לורדוזיס צווארי בולט ורגישות גבוהה של רפלקס הלוע. במקרה זה, השימוש בהרדמה תוך-קנית עם הרפיית שרירים ואוורור מלאכותי אינו נשלל. בשנים האחרונות, סוג ההרדמה האחרון הוא שהפך נפוץ יותר ויותר בהסרת גוף זר מהוושט בשל העובדה שהוא יוצר את התנאים הטובים ביותר לאסופגוסקופיה - התכווצות שרירי הצוואר והוושט נשללת, רפלקס הבליעה מבוטל, דופן השרירים של הוושט, החשופה להשפעה המרפה של מרפי שרירים (אלופרין, טרקריום, נורקורון, ליסטנון וכו'), הופכת רפויה וגמישה למעבר צינור הוושט, העווית הקיימת של הוושט, שיכולה להסוות את הגוף הזר, חולפת, שבגללה היא מוסרת בקלות.

הטכניקה להוצאת גוף זר מהוושט תלויה בעקביותו (צפיפותו), בצורתו (כדורית, סגלגלה, מחודדת, שטוחה וכו') ובאופי פני השטח שלו (חלקלקה, מחוספסת, משונן וכו'). גופים זרים רכים וגמישים, שבדרך כלל נמצאים בבולוס המזון (חתיכות בשר, סחוס) או בחלק הבליעה של מזון נוזלי (עצם), שגודלם עולה על קוטר צינור הוושט, נתפסים באמצעות מלקחיים בצורת מקל, שקוציהם חודרים לגוף הזר הרך או אוחזים בחוזקה בעצם, מובאים אל הצינור ובמגע ישיר עם האחרון, מוסרים יחד עם הוושט. לעיתים גוף זר כזה מוסר על ידי נשיכה (פיצול), כאשר החלקים הננשכים שלו מוציאים דרך הצינור. לשם כך משתמשים במלקחיים בצורת כף עם לסתות חדות.

גופים זרים שטוחים וקשים (כפתורים, מטבעות, אטבי נייר וסיכות, עצמות דגים) קשים לגילוי עקב בצקת רירית תגובתית. מומלץ להוציאם באמצעות מלקחיים מיוחדים המסוגלים לאחוז בחוזקה בקצה הגוף הזר, או באמצעות מלקחיים המאפשרים תנועה סיבובית של הגוף הזר, מה שמקל משמעותית על שחרור הגוף הזר מהרירית הבצקתית או מהעווית של הוושט.

גופים כדוריים וביציות (חרוזים, גרעיני פרי) מוסרים בעזרת צבת בצורת כף או טבעת או צבת עם שיניים כדוריות. גופים מוצקים בעלי צורה לא סדירה עם משטח אטראומטי מוסרים בעזרת צבת, שגודל הפריסה וצורתה מאפשרים אחיזה בטוחה של גוף זר כזה. גופים מוצקים בעלי משטח טראומטי (רסיסי זכוכית, חפצי מתכת חדים, שבבי עצם עם קצוות חדים בצורת מרצע) מוסרים בזהירות רבה, לאחר שניתנו להם תחילה מיקום שבו הסרתם אינה גורמת נזק לקרום הרירי. גופים מחודדים (מחטים, מסמרים, סיכות, עצמות עוף דקות וכו') מסוכנים מאוד, שכן במהלך החדרתם מתרחשים לרוב ניקובים של הוושט. אם הקצה החד של גוף זר כזה מכוון לכיוון הקיבה, אז הסרתו אינה מציגה קשיים מיוחדים. חשוב רק שכאשר מחפשים ואוחזים בקצה הקהה, לא לדחוף אותו כלפי מטה או לגרום נזק לדופן הוושט. אם הקצה החד של גוף זר כזה (לדוגמה, מחט) מופנה כלפי מעלה, אז נדרשות מלקחיים מיוחדות של טאקר כדי להסירן, בעזרתן נתפס הקצה החד על ידי מלקחיים אלה, ממוקם לאורך ציר המכשיר ומוכנס לתוך צינור הוושט.

יש דרך נוספת להוציא את המחט: מקור הצינור מובא לקצה המחט שחדרה לקרום הרירי, נלחץ אל דופן הוושט כך שקצהו עמוק יותר מקצה המחט, לאחר מכן הצינור במצב זה מועבר קדימה כך שקצה המחט נמצא בלומן הצינור מאחורי קצה המקור, בשלב הסופי, מלקחיים בצורת כוס מובאים לקצה המחט, אוחזים ומוציאים אותם.

גוף זר בצורת מסמרים כפופים (בצורת V, U או L) מוסר יחד עם ושטוסקופ. לשם כך, הקצה החד מוכנס לתוך הצינור, והקצה הקהה נשאר בלומן הוושט. בעת הוצאת גוף זר כזה, קצהו הקהה מחליק לאורך דופן הוושט מבלי לפגוע בו. עיקרון זה משמש בעת הוצאת סיכת ביטחון שהוכנסה במצב פתוח כשהקצה כלפי מעלה.

אם הקצה החד של הסיכה מכוון לכיוון הכוסברה, היא נתפסת בעזרת מלקחיים חד-שיניים על ידי טבעת הקפיץ ומוחדרת לתוך חלל הצינור. המצב מסובך הרבה יותר כאשר הסיכה מופנית עם הקצה כלפי מעלה. ניסיונות לסובב אותה עם הקצה כלפי מטה מובילים לנזק לדופן הוושט ולעתים קרובות לניקוב שלה. לכן, ניסיונות כאלה אסורים בהחלט. כדי לחלץ סיכה במצב זה, ראשית כל, מוצאים את הקצה החד שלה המוטמע בקרום הרירי ומשחררים אותה. לאחר מכן, היא נתפסת בעזרת מלקחיים טאקר ומוחדרת לתוך הצינור. ההוצאה מתבצעת יחד עם ושטוסקופ, בעוד שהמשטח המעוגל החלק של תושבת הסיכה מחליקה לאורך הקרום הרירי, דוחפת את דופן הוושט החוצה, מבלי לגרום לה נזק.

ישנן שיטות נוספות להוצאת סיכת ביטחון פתוחה מהוושט, אשר למרות שאין להן יתרונות על פני האמור לעיל, נושאות סיכון של ניקוב דופן הוושט או אובדן החפץ המוסר. לפיכך, שיטת הסגירה המקדימה של הסיכה דורשת מכשיר מיוחד לביצוע, ובמהלך הליך זה קיים סיכון שהסיכה תחליק החוצה מחלק האחיזה של המכשיר ותוחדר עמוק יותר לדופן הוושט, עד לניקוב שלה. שיטת קיטוע הסיכה והוצאתה בחלקים דרך הצינור דורשת גם "מצבטים" מיוחדים, ובנוסף, לא ניתן לשלול אובדן של חלק הסיכה שנותר ללא הסרת זמן מה או נזק לדופן הוושט בעת נשיכה דרך הפלדה החזקה ממנה עשויה הסיכה.

כדי להסיר שבר זכוכית, שפני השטח שלו, המכוסים ריר, הופכים לחלקלקים במיוחד, השתמשו בפינצטה בעלת לסתות רחבות, עליהן מניחים חתיכות של צינורות גומי או עוטפים אותן בסרט דביק כדי למנוע מהגוף הזר להחליק.

אם אי אפשר להוציא גוף זר באמצעות ושט, הוא מוסר בניתוח, כאשר האינדיקציות לכך מחולקות לאבסולוטיות ויחסיות. האינדיקציות המוחלטות כוללות את חוסר האפשרות להסיר גוף זר עמוק באמצעות ושט מבלי לגרום נזק חמור לוושט; ניקוב הוושט עם סימנים ברורים של זיהום משני; נוכחות של אמפיזמה פריו-ושטית, דימום מאיים או פיסטולה ושטית-קנה. האינדיקציות היחסיות להסרה כירורגית של גוף זר מהוושט כוללות נזק נרחב לקרום הרירי; היעדר ושטוסקופיסט מנוסה במוסד הרפואי הנתון והמטופל, מסיבות אובייקטיביות, לא יועבר למוסד הרפואי המתאים תוך 24 שעות, שם ניתן לבצע את ההסרה באמצעות ושט.

מבין ההתערבויות הכירורגיות המשמשות להסרת גוף זר בלוקליזציה המתאימה, נעשה שימוש בוושטוטומיה צווארית, המאפשרת חשיפת קטע הוושט הצווארי, בדיקה דיגיטלית או אנדוסקופית של חלל הוושט לאחר הוושטוטומיה, ואם מתגלה גוף זר, ניתן להוציאו ללא קשיים מיוחדים. למטרה זו נעשה שימוש במדיאסטינוטומיה צווארית, המשמשת גם לניקוז מורסות בחלל הפריאשט. תהליכים מוגלתיים הנובעים כסיבוכים של גוף זר בוושט בחללים שבין הוושט, קנה הנשימה והפאשיה הקדם-ורטברלית נובעים לעיתים קרובות מבלוטות הלימפה הרטרו-פריינגיאליות, שם הזיהום חודר דרך המסלולים הלימפטיים מאזור הנזק לוושט על ידי גוף זר, וגורמים לתמונה קלינית חמורה. ניקוב דופן הוושט על ידי גוף זר, כמו גם קרע על ידי מכשיר במהלך הוושטוסקופיה, מובילים להתפתחות מהירה של פלגמון צווארי, המתפשט כלפי מטה ללא הפרעה.

הסרה כירורגית של גוף זר מהוושט הצווארי וטיפול בסיבוכים משניים בניקובים בוושט מבוצעים על פי כללים כלליים. חתך בצוואר מבוצע בהתאם למיקום הגוף הזר או הליחה. ליחה ואבצסות של הסדק בכלי הדם נפתחים לאורך הקצה הקדמי או האחורי של שריר הסטרנוקלידומסטואיד. חדירה למורסה או לוושט לאחר דיסקציה של הפאשיה השטחית (לאורך הגשש המחורץ) מתבצעת באמצעים קהים. החדרת ניקוזים נוקשים לחלל המוגלתי הפתוח אינה מקובלת, מכיוון שהדבר מאיים לגרום לפצע לחץ של דופן כלי הדם. הסרה כירורגית של גוף זר מהוושט הצווארי וטיפול כירורגי בסיבוכיו המוגלתיים משולבים עם מרשם אנטיביוטיקה רחבת טווח. במקרה של פגיעה חמורה בתפקוד הנשימה, מבוצעת טרכאוסטומיה. לאחר הסרה כירורגית של גוף זר מאזור הוושט הצווארי והחזי, המטופל מוזן דרך צינור קיבה דק אלסטי; במקרים נדירים, מוחל גסטרוסטומיה זמנית.

אם לא ניתן להשתמש בשיטה הוושטוגוסקופית, גוף זר בחלקים החזי והבטני של הוושט מוסר, בהתאמה, באמצעות מדיסטוטומיה של בית החזה ולפרוטומיה עם פתיחת הוושט ברמה שבה זוהה הגוף הזר במהלך בדיקה ראשונית של המטופל.

אינדיקציות לפיברואנדוסקופיה לאיתור גופים זרים בוושט:

• גופים זרים גדולים החוסמים בחוזקה את לומן הוושט ואינם נגישים בשל גודלם ללכידה וחילוץ בעזרת מלקחיים במהלך אנדוסקופיה קשיחה (במקרים אלה ניתן להשתמש בלולאת פוליפקטומיה או בסל אחיזה, הממוקם מתחת לחלק הדיסטלי של הגוף הזר);
• גופים זרים קטנים וחדים במיוחד שחדרו לדופן הוושט ואינם נגישים להדמיה ולהסרה במהלך אנדוסקופיה קשיחה;
• גופים זרים בוושט היצרותי שעבר שינוי פתולוגי (סיכון גבוה לניקוב דופן הוושט במהלך אנדוסקופיה נוקשה); הקצה הדיסטלי הנשלט של הפיברוסקופ אפשר להעבירו דרך החלק ההיצרותי כדי לקבוע את מצב דופן הוושט באזור מיקום הגוף הזר או לאחר הסרת גוף זר בעל קצוות חדים; היכולת להעביר פיברואסופוגוסקופ דרך הפתח ההיצרותי של הוושט הודות לקצה הדיסטלי הנשלט של המכשיר חשובה מאוד לקביעת מידת החומרה, האורך והרמה הנמוכה יותר של ההיצרות, דבר בעל חשיבות מכרעת בבחירת טיפול כירורגי משחזר או שמרני לאחר מכן, בוקיז'נאז';
• תנאים חוקתיים לא נוחים שאינם מאפשרים החדרת אנדוסקופ קשיח (צוואר קצר, שיניים ארוכות, נוקשות של עמוד השדרה הצווארי וכו');
• בדיקה אנדוסקופית מבוקרת לאחר הוצאת גופים זרים מסובכים מהוושט לזיהוי נזק לדופן הוושט לאחר הוצאת גופים זרים חדים שהיו בוושט זמן רב;
• גופים זרים שירדו לקיבה במהלך הוושט, נשארים בקיבה זמן רב, או מהווים סכנה במהלך תנועתם לאחר מכן דרך מערכת העיכול.

התוויות נגד לפיברואסופסקופיה:

• מצבם של החולים חמור ביותר;
• המופיליה, לוקמיה;
• דימום בוושט;
• סימני ניקוב דופן הוושט;
• שינויים דלקתיים בולטים בקרום הרירי סביב הגוף הזר.

לאחר כל התערבות כירורגית להסרת גוף זר, מבוצעת פלואורוסקופיה בקרה כדי לשלול מספר גופים זרים, כמו גם מחקר רדיוקונטראסט עם יודוליפול או חומר ניגוד מסיס ביוד כדי לשלול ניקוב של הוושט.

לאחר הסרת הגוף הזר מהוושט היצר, המטופל מועבר למחלקת בית החזה להמשך הטיפול לשיקום לומן הוושט.

גופים זרים שחדרו לדופן הוושט מוסרים באמצעות ניתוח לוע צידי, ניתוח ושט צווארי ניתוח מדיאסטינוטומיה. במידת הצורך, פותחים בו זמנית את הפלגמון הפריו-ושט.

סיבוכים במהלך הוצאת גופים זרים מהוושט נעים בין פגיעות קלות בחלל הפה ובדופן הוושט ועד פגיעות מסכנות חיים למטופל.

שינויים דלקתיים לאחר ניתוח בוושט ובאזור הפרי-ושט מתפתחים במהירות והם חמורים, מלווים באלח דם, רעילות ואקסיקוזיס.

סיבוך חמור הוא ניקוב הוושט (עד 4% מהמקרים) עם התפתחות של מורסות פארא-ושטיות (ב-43%) ודלקת במדיאסטינום מוגלתית (16%). בהקשר זה, הסכנה הגדולה ביותר נשקפת מגופים זרים בוושט היצרים עם צלקות. במקרים אלה, ניקוב מתרחש מעל להיצרות באזור הדופן הדלילה של שק הסופר-היצרות. התמונה הקלינית של ניקוב בשעות הראשונות נובעת מהתפתחות אמפיזמה במדיאסטינום, פנאומוטורקס וגירוי של אזורים רפלקסוגניים חזקים של המדיאסטינום, הגורמים לכאב ספונטני חד מאחורי עצם החזה, המקרין לגב ולבטן, ומתגבר עם בליעה. הקרנת כאב לבטן אופיינית לניקוב של בית החזה של הוושט ולילדים קטנים, ללא קשר לרמת הניקוב. דלקת המדיאסטינום מתפתחת במהירות כבר ב-6 השעות הראשונות לאחר היווצרות הניקוב. בין הבדלי הגיל בתמונה הקלינית של ניקוב הוושט, מופנית תשומת הלב להופעתה ההדרגתית אצל ילדים גדולים יותר ומבוגרים: הלם, רגיעה מזויפת ועלייה בתסמיני דלקת המדיאסטינום; אצל ילדים צעירים, המצב מחמיר לפתע, מתעוררת חרדה, אשר מוחלפת לאחר מכן בנמנום ובאדישות, העור מקבל גוון אדמתי. מופיעים סימנים של מצוקה נשימתית ופעילות לבבית, הטמפרטורה עולה.

בצילום רנטגן של ניקוב הוושט בשעות הראשונות לאחר הניתוח, נראה חלל אוויר, לרוב בשליש התחתון של המדיאסטינום, וחדירת חומר הניגוד לרקמת הפרי-ושט, המדיאסטינום והברונכי.

במקרה של ניקוב קטן בוושט הצווארי ללא תסמינים של דלקת במדיאסטינום, מתבצע טיפול שמרני: הזנה דרך צינור, הזנה פרנטרלית, טיפול אנטיבקטריאלי מסיבי ודטוקסיפי. במקרה של ניקוב גדול יחסית, מומלץ לבצע גסטרוסטומיה, ניקוז כירורגי מוקדם של חלל הוושט והמדיאסטינום באמצעות קולוטומיה ומדיאסטינוטומיה צווארית, ואם אפשר, תפירה ראשונית של הפגם בדופן הוושט בשילוב עם מתן אנטיביוטיקה מקומי ופרנטרלי.

תַחֲזִית

תלוי בזמן האבחון של נוכחות גוף זר בוושט והסרתו המקצועית, אולי בשלב מוקדם יותר, כדי למנוע התפתחות סיבוכים. בליעת גופים זרים על ידי תינוקות מסוכנת מאוד עקב התפתחות סיבוכים חמורים ומסכני חיים והקשיים הגדולים ביותר בהסרת חפצים אלה עקב קוטר הוושט הקטן. התמותה מגופים זרים בוושט נותרה גבוהה למדי ועומדת על 2-8%. לעתים קרובות יותר, מוות מתרחש מסיבוכים וסקולריים ואלח דם הנגרמים על ידי תהליכים מוגלתיים מקומיים, במיוחד עם גופים זרים חודרים ונודדים.

מניעת גופים זרים בוושט

ארגון נכון של פנאי הילדים, פיקוח הורי על ילדים צעירים. מבחינת מניעת סיבוכים, אבחון בזמן תוך שימוש אופטימלי בשיטות בדיקה מודרניות, הסרת גופים זרים בשיטות עדינות, בדיקה קפדנית ומעקב אחר המטופלים לאחר הסרת הגוף הזר הם בעלי חשיבות עליונה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]