כוויות כימיות של הוושט - גורמים ופתוגנזה

גורמים לכוויות כימיות של הוושט. לרוב, כוויות כימיות של הוושט נגרמות מבליעת חומצות (חומצה אצטית, הידרוכלורית, גופרתית, חנקתית) או בסיסים (אשלגן הידרוקסיד, נתרן הידרוקסיד). על פי וו.ו. דנילוב (1962), כוויות נתרן הידרוקסיד הן הנפוצות ביותר (98 מקרים מתוך 115). על פי מחברים רומנים, ילדים מתחת לגיל 7 מושפעים לרוב (43.7%), 9.1% בגילאי 7 עד 16, 9.1% בגילאי 7 עד 16, 25.8% בגילאי 16 עד 30, ו-21.4% הנותרים הם בגיל מבוגר יותר. לרוב, כוויות כימיות של הוושט מתרחשות כתוצאה מתאונה (כל הקורבנות מתחת לגיל 16; אחרי גיל 16 - ב-78.2% מהמקרים). צריכה מכוונת של נוזל קאוסטי (שהוא גם מבחינה מורפולוגית החמור ביותר) מהווה 19.3% מכלל הקורבנות, מתוכם 94.2% נשים ו-5.8% גברים בגילאי 16 עד 30 שנים.

פתוגנזה ואנטומיה פתולוגית. חומרת הכוויות הכימיות תלויה בכמות הנוזל הקאוסטי שנלקח, בצמיגותו, בריכוזו ובחשיפה שלו. הכוויות העמוקות והנרחבות ביותר של הוושט והקיבה נגרמות על ידי אלקליות, שיש להן את היכולת להמיס רקמות מבלי ליצור גבול תיחום. כוויה כימית כזו של הקרום הרירי מתפשטת לרוחב ולעומק כמו כתם שמן מתפשט, בעוד שבכוויה חומצית, היוצרת קרום קרישה ובהתאם, גבול תיחום של הנגע, הנגע מוגבל על ידי גודל המגע של הנוזל הקאוסטי עם הרקמה הפגועה. מרגע כניסת הנוזל הקאוסטי לוושט, מתרחשת עווית רפלקס של שריריו, המתבטאת במיוחד באזור ההיצרות הפיזיולוגיות. עווית זו מעכבת את זרימת הנוזל לקיבה ומגבירה את חשיפת פעולתו על הקרום הרירי, מה שמוביל לכוויות עמוקות יותר עם היווצרות של היצרות צלקת של הוושט. עווית בולטת במיוחד מתרחשת באזור קרדיה, שם הנוזל הקאוסטי נשמר למשך זמן רב, עד למתן טיפול חירום. חדירת הנוזל לקיבה גורמת לכוויה, אשר פעילה במיוחד כאשר היא מושפעת מחומצות, שכן הבסיס מנוטרל חלקית במגע עם התוכן החומצי של הקיבה. כימיקלים, במגע עם הקרום הרירי, בהתאם לערך ה-pH, מקרישים חלבונים (חומצות) או גורמים להמסה (בסיסים).

ניתן לחלק את התהליך הפתופיזיולוגי בכוויה כימית לשלושה שלבים:

1. שלב עווית הרפלקס;
2. שלב המרווח הצלול, כאשר חומרת תסמיני הדיספגיה מופחתת באופן משמעותי;
3. שלב ההיצרות הפרוגרסיבית של הוושט הנגרם כתוצאה מהופעת תהליך צלקת המוביל להיווצרות היצרות מתמשכת והתרחבות של הוושט שמעליו.

חומרת הנזק הכימי לקרום הרירי של מערכת העיכול תלויה באזור האנטומי של הנזק. בחלל הפה, שינויים ציטטריציאליים אינם נוצרים, מכיוון שהמגע של הקרום הרירי עם הנוזל כאן הוא קצר מועד, והנוזל עצמו מתמוסס במהירות ונשטף עם ריור רב. בלוע, תהליך ציטטריציאלי היצרות מתרחש לעיתים רחוקות מאותן סיבות, אך חדירת נוזל קאוסטי לתוך ההיפופרינקס יכולה להוביל להיצרות ובצקת של הכניסה לגרון, להיצרות של הגרון עצמו, מה שעלול לגרום לאי ספיקת נשימה, עד לחנק, ולצורך בטרכאוטומיה דחופה. לרוב, שינויים ציטטריציאליים מתרחשים, כפי שכבר צוין לעיל, באזור ההיצרות הפיזיולוגית של הוושט ובקיבה, כאשר נוזל קאוסטי נכנס אליו.

שינויים פתולוגיים בכוויות כימיות של הוושט מחולקים ל-3 שלבים - חריפה, תת-חריפה וכרונית.

בשלב החריף, נצפות היפרמיה, בצקת וכיבים של הקרום הרירי המכוסה בסרטים פיבריניים. במקרים של נזק נרחב, ניתן לדחות סרטים אלה (שכבה מתה של הקרום הרירי) בצורת יציקה של המשטח הפנימי של הוושט.

בשלב הסאב-אקוטי (המתקן), מופיעה רקמת גרנולציה, המכסה את האזורים הכיוביים של הקרום הרירי. השינויים המורפולוגיים ברקמות הפגועות של הוושט המתרחשים בשלב זה קובעים את המשך המהלך הקליני של כוויה כימית של הוושט ואת טקטיקות הטיפול. גרנולוציטים, תאי פלזמה ופיברובלסטים מופיעים ברקמות הפגועות. החל מהיום ה-15, פיברובלסטים משתתפים ביצירת סיבי קולגן המחליפים את הרקמות הפגועות; תהליך זה בולט במיוחד בשכבה השרירית של הוושט, שבחלק הפגוע שלה הדופן הופכת צפופה, נוקשה עם היעדר מוחלט של פריסטלטיקה. בכוויות רדודות המשפיעות רק על שכבת האפיתל של הקרום הרירי, השחיקה שנוצרת מכוסה במהרה באפיתל חדש, ולא נותרות צלקות או היצרות. אם מתרחש נמק של הקרום הרירי והשכבה התת-רירית על פני שטח משמעותי, הן נדחות. רקמות מתות משתחררות באמצעות הקאות, ולפעמים, לאחר שעברו את כל מערכת העיכול, עם צואה. בכוויות עמוקות יותר, מתרחש נמק של הקרום הרירי, השכבה התת-רירית והקרום השרירי ולאחר מכן היווצרות כיבים. בכוויות קשות מאוד, בשלב האקוטי יכולים להתרחש מיד שינויים נמקיים של כל עובי דופן הוושט עם דימום וניקוב, דלקת פריוושג, דלקת מדיאסטיניטיס ופלאוריטיס. חולים כאלה בדרך כלל מתים.

בשלב הכרוני, סיבי קולגן הנוצרים באזור הפגוע, בעלי המאפיין של הפחתת אורכם במהלך תהליך ההתפתחות, מובילים בסופו של דבר להיצרות צלקת של לומן הוושט.

תדירות הלוקליזציה של היצרות צלקת של הוושט לאחר כוויה מתפלגת כדלקמן: לרוב היצרויות אלו מתרחשות באזור היצרות הברונכואאורטלית, לאחר מכן באזור הכניסה לוושט ופחות באזור היצרות הסרעפת. מבחינת אורך וכמות, היצרות צלקת של הוושט הנגרמת על ידי כוויה כימית יכולה להיות מפושטת, טוטלית, מוגבלת, יחידה ומרובה. מעל היצרות כרונית מתפתחת התרחבות של הוושט, ומתחת להיצרות - היפופלזיה שלה, לעיתים משפיעה על הקיבה. באזור הפריאשט מתפתח לעיתים קרובות תהליך דלקתי, שיכול להתפשט לאיברים סמוכים, כאשר בצקת וחדירתן לוחצות על הוושט ומחמירות באופן חד את פתיחותו.

בפתוגנזה של כוויות כימיות של הוושט, תפקיד חשוב ממלאות תופעות של שכרות כללית בחומרה משתנה בהתאם לרעילות ולספיגה של הנוזל הנבלע. לרוב, הסימנים של שכרות זו נגרמים על ידי ההשפעה הרעילה-רעילה של הנוזל הרעיל שנכנס לגוף, אשר יכולה להשפיע גם על הכליות, הכבד, מערכת העצבים המרכזית ואיברים ומערכות אחרים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]