גוניוסקפיה באבחון גלאוקומה

גוניוסקפיה היא שיטת בדיקה חשובה מאוד לאבחון ולניטור הטיפול בחולים עם גלאוקומה. המטרה העיקרית של הגוניוסקופיה היא לראות את תצורת זווית הלשכה הקדמית.

בתנאים רגילים, המבנים של זווית הלשכה הקדמית אינם נראים דרך הקרנית עקב ההשפעה האופטית של החזרה פנימית מלאה. מהותה של תופעה אופטית-פיזיקלית זו היא שאור המוחזר מזווית הלשכה הקדמית נשבר בתוך הקרנית בגבול הקרנית-אוויר. עדשה גוניוסקופית (או גוניולנס) מבטלת השפעה זו, שכן היא מאפשרת לחקור את המבנים של זווית הלשכה הקדמית על ידי שינוי זווית גבול העדשה-אוויר.

גוניוסקפיה יכולה להיות ישירה או עקיפה בהתאם לעדשה שבה משתמשים, עם הגדלה של פי 15-20.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גוניוסקפיה ישירה

דוגמה למכשיר לגוניוסקופיה ישירה היא עדשת קופה (Koeppe (Koerre). לבדיקה באמצעות עדשה זו נדרש מכשיר הגדלה (מיקרוסקופ) ומקור אור נוסף. על המטופל להיות בתנוחת שכיבה על הגב.

יתרונות:

• גוניוסקפיה ישירה מסומנת עבור חולים עם ניסטגמוס וקרנית משתנה.
• גוניוסקופיה משמשת בילדים במסגרת בית חולים תחת הרדמה מקומית. טיפול טשטוש סטנדרטי אפשרי במידת הצורך. עדשת קפה מאפשרת בדיקה של זווית החדר הקדמי והקוטב האחורי של העין.
• גוניוסקפיה ישירה מספקת הערכה פנורמית של הזווית, ומאפשרת השוואה בין מגזרים שונים, כמו גם שתי עיניים אם מותקנות שתי עדשות בו זמנית.
• רטרואילומינציה אפשרית, וזה חשוב מאוד לקביעת אופי הפתולוגיה המולדת או הנרכשת של הזווית.

פגמים:

• גוניוסקפיה ישירה דורשת מהמטופל להיות בשכיבה על הגב.
• ההליך מורכב יותר מבחינה טכנית.
• נדרשים מקור אור נוסף וציוד הגדלה (מיקרוסקופ), אך איכות התמונה האופטית גרועה יותר מאשר בבדיקה באמצעות מנורת סדק.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גוניוסקפיה עקיפה

הזווית מוצגת באמצעות עדשה בשילוב עם מראה אחת או יותר, המאפשרת להעריך את המבנים שלה מול המראה המותקנת. להערכת רביע האף, המראה ממוקמת באופן זמני, אך כיוון התמונה העליון והתחתון נשמר. התמונה מתקבלת באמצעות מנורת סדק. מאז המצאת שיטת גולדמן לגוניוסקופיה עקיפה, שהשתמשה בעדשת גוניו בעלת מראה אחת, פותחו סוגים רבים של עדשות. נעשה שימוש בעדשות עם שתי מראות, המאפשרות בדיקה של כל הרביעים על ידי סיבוב העדשה ב-90°. עדשות אחרות עם ארבע מראות מאפשרות הערכה של כל זווית החדר הקדמי ללא סיבוב. לעדשות גולדמן ועדשות דומות יש משטח מגע עם רדיוס עקמומיות וקוטר גדולים יותר מאשר הקרנית, מה שמחייב שימוש בחומר צימוד צמיג. עדשות Zeiss ועדשות דומות אינן דורשות חומר צימוד, מכיוון שרדיוס העקמומיות שלהן זהה לזה של הקרנית. לעדשות אלו קוטר משטח מגע קטן יותר, והמרווח בין הקרנית לעדשה מלא בסרט דמעות.

בחירה נכונה של סוג עדשת גוניו חיונית להצלחה של גוניוסקפיה. יש לקחת בחשבון מספר נקודות. לפני השימוש בגוניולנס, ניתן להעריך את עומק הלשכה הקדמית באמצעות שיטת ואן הריק-שאפר. אם צפויה זווית פתיחה רחבה, ניתן להשתמש בכל עדשה כל עוד אין דבר שיפריע לראייה של זווית הלשכה הקדמית.

מצד שני, אם יש חשד לזווית צרה של החדר הקדמי, עדשת גולדמן בעלת מראה יחידה או כפולה או עדשת זייס עשויה להיות עדיפה. המראות בעדשות אלו ממוקמות גבוה יותר ובמרכזיות רבה יותר, מה שמאפשר הדמיה של מבנים שבדרך כלל לא היו נראים עקב תזוזה קדמית של הסרעפת של הקשתית-עדשה.

דמיינו צופה העומד בנקודה A, ומנסה לראות בית מאחורי גבעה. הגבעה בדוגמה זו דומה לבליטה של הקשתית. כדי לפתור בעיה זו, על הצופה לנוע לנקודה גבוהה יותר - B, שתאפשר לו לראות את הבית, או להתקרב למרכז (לראש ההר) - לנקודה A' או לנקודה B', וזה אפילו טוב יותר, שכן זה יפתח מבט מלא על הבית והאלמנטים הסובבים אותו.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

מתודולוגיה של גוניוסקפיה

חומר הרדמה מוזרק לכל עין, ומתבצעת בדיקה באמצעות מנורת סדק. בהתאם לסוג העדשה שבה נעשה שימוש, ייתכן שיהיה צורך בחומר מגע צמיג. הגוניולנס מונח בזהירות על העין, תוך הקפדה על הימנעות מעיוות של המבנים התוך-עיניים. כדי לקבל תמונה טובה של הזווית, אלומת מנורת הסדק צריכה להיות ניצבת למראה הגוניולנס.

יש צורך לכוון את מנורת הסדק במהלך הבדיקה.

המטופל מתבקש להסתכל על מקור האור כדי להעריך את הזוויות העליונות והתחתונות.

מקור האור מוטה קדימה והגוניולנס מוזז מעט כלפי מטה, המטופל מתבקש להסתכל בכיוון המיועד להיבדק כדי להעריך את זוויות האף והרקתיות.

פרטים טכניים פשוטים אלה נחוצים להערכת זוויות צרות ולזיהוי מבני זווית שונים, בפרט טבעת שוואלבה.

אלמנטים של זווית החדר הקדמי

ניתן לחלק את מבני זווית החדר הקדמי לשתי קבוצות.

• החלק הקבוע מורכב מטבעת שוואלבה, רשת טרבקולרית ודורבן סקלרלי.
• החלק הנע, הכולל את המשטח העליון הקדמי של הגוף הרירי ואת מקום החיבור של הקשתית עם הקפל האחרון שלה.

על הבוחן לערוך בדיקה כללית כדי להעריך היבטים חשובים.

• מישור הקשתית - הקשתית יכולה להיות שטוחה (מילימטר רחב) או קמורה מאוד (מילימטר צר).
• הקפל האחרון של הקשתית והמרחק שלו מטבעת שוואלבה הם שני אלמנטים להערכת משרעת הזווית. החלק העליון של הזווית בדרך כלל צר יותר מכל שאר חלקיה.
• שורש הקשתית הוא הנקודה שבה הקשתית מתחברת לגוף הריסי. זהו החלק הדק ביותר והוא מוזז בקלות רבה יותר כאשר הלחץ בלשכה האחורית עולה. בקוצר ראייה, הקשתית גדולה ודקה יותר, עם מספר רב של קריפטות, ובדרך כלל מחוברת אחורית לגוף הריסי. מצד שני, בהיפראופיה, הקשתית עבה יותר, מחוברת קדמית לגוף הריסי, מה שיוצר תצורת זווית צרה יותר.
• גושים, ציסטות, שברים וגופים זרים של הקשתית.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

סיווג זוויות

גוניוסקופיה קובעת את משרעת הזווית, כמו גם את סוג הגלאוקומה, פתוחת זווית או סגורה, שלכל אחת מהן אפידמיולוגיה, פתופיזיולוגיה, טיפול ומניעה משלה. סיווג שפר מעריך את משרעת הזווית בין הקפל האחרון של הקשתית לרשת הטרבקולרית - טבעת שוואלבה.

• דרגה ד' - 45°.
• דרגה ג' - 30°.
• דרגה II - 20°, סגירה בזווית אפשרית.
• דרגה I - 10°, סביר להניח שזווית סגירה.
• פער - זווית קטנה מ-10°, סביר יותר לסגירת הזווית.
• סגור - הקשתית צמודה היטב לקרנית.

סיווג Spaeth לוקח בחשבון גם פרטים הנוגעים לפריפריה של הקשתית, כמו גם את השפעת השקע על תצורת הזווית.

דלקת הענביה. עם דלקת הענביה, ניתן לראות אזורים של שקיעת פיגמנט לא אחידה, מה שנותן מראה של זווית "מלוכלכת".

גלאוקומה סגורת זווית. בגלאוקומה סגורת זווית, ניתן לראות אזורים כתומים של שקיעת פיגמנט על כל אלמנט בזווית הלשכה הקדמית, נוכחותם מעידה על כך שהקשתית מחוברת לאזור זה, אך אין התקשרות קבועה. כתמי פיגמנט וזווית צרה עשויים להעיד על אירוע קודם של גלאוקומה סגורת זווית חריפה.

הזווית לרוב נטולת כלי דם. לעיתים ניתן לראות ענפים קטנים של מעגל העורקים של הגוף הריסי. ענפים אלה מכוסים בדרך כלל על ידי רשת הענביה, ויוצרים מבנה מעגלי ומפותל, או עשויים להתכנס רדיאלית לכיוון סוגר הקשתית. בגלאוקומה נאווסקולרית, כלי דם לא תקינים חוצים את הגוף הריסי ומתפצלים ברשת הטרבקולרית. התכווצות של מיופיברילים של הפיברובלסטים המלווים את כלי הדם הלא תקינים גורמת להיווצרות סינכיות קדמיות היקפיות ולסגירת הזווית.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

שימוש בגוניוסקופיה בטראומה

חבלה. כאשר מניחים מכה על הקרנית, נוצר גל של נוזל בפתאומיות. גל זה נע אל תוך הזווית, שכן הסרעפת של קשתית העדשה משמשת כשסתום, המונע מהנוזל לנוע אחורה. תנועת נוזל זו עלולה לפגוע במבני הזווית, כאשר חומרת הנזק תלויה בעוצמת המכה. ניתוק הקשתית מהדורבן הסקלרלי במקום ההיצמדות - אירידודיאליזה.

נסיגת זווית. נסיגת זווית מתרחשת כאשר גוף הריסים נקרע, ומשאיר את הדופן החיצונית שלו מכוסה על ידי החלק האורכי של שריר הריסים.

ציקלודיאליזה. ציקלודיאליזה היא הפרדה מוחלטת של הגוף הרירי מהלובן הקדמי, וכתוצאה מכך נוצרת תקשורת עם החלל הסופרכורואידי. ציקלודיאליזה מלווה לעיתים קרובות בהיפמה.

אירידודיאליזה. אירידודיאליזה מתרחשת כאשר הקשתית נקרעת בנקודה שבה היא מתחברת לדורבן הסקלרלי.

גורמים לשגיאות בגוניוסקופיה

בעת ביצוע גוניוסקפיה, על החוקר לזכור שפעולות מסוימות מעוותות את תוצאות המחקר. עדשת הגוניוסקופית מגדילה את משרעת הזווית (מעמיקה אותה), לחץ רב מדי על הסקלרה גורם לנוזל לנוע לזווית.

גוניוסקופיה בלחץ היא בעלת ערך רב בהערכת גלאוקומה בזווית סגורה, במיוחד בהבחנה בין חפיפה של הקשתית לבין סינכיאה אמיתית. גוניולסקופיה של Zeiss מומלצת לסוג זה של גוניוסקופיה. גוניוסקופיה בלחץ מפעילה מכנית לחץ על הלומור המימי, וגורמת לחריץ בקרנית, ומאפשרת לבוחן לשנות באופן דינמי את המיקום היחסי של הקשתית. הליך זה מסייע להבחין בין זווית צרה לזווית סגורה, וכן לקבוע את הסיכון לסגירת זווית. לחץ מוגזם גורם לקפלים בקרום דסמט, מה שמקשה על בדיקת הזווית.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]