שיטות פסיכופיזיות לחקר לחץ תוך עיני בגלאוקומה

במובן הרחב, בדיקה פסיכופיזיולוגית מתייחסת להערכה סובייקטיבית של תפקוד הראייה. במובן הקליני, עבור חולה בגלאוקומה, המונח מתייחס לפרימטריה כדי להעריך את הראייה ההיקפית של העין. בהתחשב בהופעה המוקדמת יותר של פגיעה בראייה ההיקפית בגלאוקומה בהשוואה לראייה מרכזית, הערכת שדה ראייה שימושית הן למטרות אבחון והן למטרות טיפוליות. חשוב לציין כי השימוש במונח ראייה היקפית אינו מרמז תמיד על ההיקפיה הרחוקה. למעשה, רוב פגמי שדה הראייה בגלאוקומה מתרחשים באופן פארא-מרכזי (בתוך 24° מנקודת הקיבוע). יש להבין את המונח ראייה היקפית כמשמעותו הכל מלבד קיבוע מרכזי (כלומר, יותר מ-5-10° מהמרכז).

המידע המוצג נועד להדגים מודלים מייצגים של שדות הראייה בגלאוקומה ואינו מספק דיון מקיף בפרימטריה. קיימת ספרות המוקדשת אך ורק לתיאור מפורט יותר של פרימטריה, כמו גם אטלסים של נתונים פרימטריים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אבחון

בדיקת שדה ראייה מונוכרומטית אוטומטית כחלק מההערכה הראשונית של מטופל החשוד בגלאוקומה חשובה באבחון נזק עצב הראייה הגלאוקמטי. אנומליות שדה ראייה חשובות לאיתור נגעים לאורך כל מערכת הראייה מהרשתית ועד לאונות העורפיות במוח. פגמים בשדה ראייה גלאוקומטומטיים קשורים בדרך כלל לנזק עצב הראייה.

חשוב מאוד לציין כי פגמים בשדה עצב הראייה (כלומר, פגמים הנובעים מנזק לעצב הראייה) אינם אבחנתיים של גלאוקומה בפני עצמם. יש לשקול אותם יחד עם המראה האופייני של עצב הראייה והאנמנזה. ערכי לחץ תוך עיני, תוצאות גוניוסקפיה ונתוני בדיקת מקטע קדמי יכולים לסייע בקביעת הסוג הספציפי של גלאוקומה. כל הנוירופתיות של הראייה (נוירופתיות איסכמיות של הראייה הקדמית, נוירופתיות דחיסה של הראייה וכו') מובילות להיווצרות פגמים בשדה עצב הראייה.

חשוב גם לציין כי היעדר פגמים בשדה עצב הראייה אינו שולל את האבחנה של גלאוקומה. למרות שבדיקת שדה ראייה סטטית אכרומטית אוטומטית נקבעה כ"סטנדרט הזהב" להערכת תפקוד עצב הראייה בשנת 2002, הרגישות של שיטה זו לגילוי אובדן תאי גנגליון עדיין מוגבלת. נתונים קליניים וניסויים מצביעים על כך שפגמי שדה הראייה המוקדמים ביותר שזוהו בשיטה זו תואמים לאובדן של כ-40% מתאי הגנגליון.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מָבוֹא

בדיקת שדה ראייה סטטית אכרומטית אוטומטית בשילוב עם הערכה סדרתית של עצב הראייה נותרה "סטנדרט הזהב" של ניטור גלאוקומה. כדי להגן על עצב הראייה מפני ההשפעות המזיקות של עלייה בלחץ הדם התוך-עיני, מדענים מנסים להשיג לחץ תוך-עיני יעד. לחץ תוך-עיני יעד הוא מושג אמפירי, מכיוון שרמתו חייבת להיקבע באופן עצמאי. בדיקת שדה ראייה סטטית אכרומטית אוטומטית והערכה סדרתית של עצב הראייה הן הדרכים לקבוע האם רמת הלחץ שהושגה אמפירית יעילה בהגנה על עצב הראייה.

תֵאוּר

פרימטריה נדרשת כדי לקבוע את גבול הראייה במיקום מסוים בשדה הראייה. גבול הראייה מוגדר כרמת האור המינימלית הנתפסת במיקום נתון בשדה הראייה (רגישות רשתית). גבול הראייה שונה מהרמה הנמוכה ביותר של אנרגיית האור המגרה את תאי האור-קולטנים של הרשתית. פרימטריה מבוססת על התחושה הסובייקטיבית של המטופל לגבי מה שהוא יכול לראות. לפיכך, גבול הראייה הוא "בדיקה פסיכופיזית" - רמה מסוימת של תפיסה קוגניטיבית ותוך-רשתית.

גבול הראייה הגבוה ביותר אופייני לגומה החזותית המרכזית, שהיא מרכז שדה הראייה. ככל שאנו מתקדמים לפריפריה, הרגישות פוחתת. מודל תלת-ממדי של תופעה זו נקרא לעתים קרובות "גבעת הראייה". שדה הראייה של עין אחת הוא 60° כלפי מעלה, 60° כלפי מעלה, 75° כלפי מטה ו-100° כלפי מעלה.

ישנן שתי שיטות עיקריות של פרימטריה: סטטית וקינטית. מבחינה היסטורית, צורות שונות של פרימטריה קינטית פותחו תחילה, בדרך כלל הן מבוצעות באופן ידני. גירוי ויזואלי בגודל ובהירות ידועים מועבר מהפריפריה, מעבר לגבולות הראייה, למרכז. בנקודה מסוימת, הוא עובר את הנקודה שבה הנבדק מתחיל לקלוט אותו. זהו גבול הראייה במקום זה. המחקר ממשיך עם גירויים בגדלים ובהירות שונים, ויוצר מפה טופוגרפית של "אי הראייה". גולדמן ניסה ליצור מפה של שדה הראייה כולו.

בדיקת שדה ראייה סטטית כרוכה בהצגת גירויים חזותיים בגדלים ובבהירות משתנים בנקודות קבועות. למרות שישנן שיטות רבות ושונות לקביעת גבול הראייה, רובן פועלות לפי עיקרון בסיסי. הבוחן מתחיל את הפרימטריה על ידי הצגת גירויים בעלי בהירות גבוהה, לאחר מכן מציג גירויים בעלי בהירות נמוכה יותר במרווחים מסוימים עד שהמטופל כבר לא רואה אותם. לאחר מכן, בדרך כלל חוזרים על הבדיקה, ומציגים גירויים בעלי בהירות הולכת וגוברת במרווחים קצרים יותר עד שהמטופל שוב כבר לא תופס את הגירוי. בהירות האור המתקבלת היא גבול הראייה באזור זה של שדה הראייה. באופן כללי, בדיקת שדה ראייה סטטית היא אוטומטית; גירויים לבנים מוצגים על רקע לבן, ומכאן שם השיטה - בדיקת שדה ראייה סטטית אכרומטית אוטומטית. ישנם מכשירים רבים המבצעים בדיקה זו, כולל Humphrey (Allergan; Irvine, CA), Octopus ו-Dicon. בעבודתנו, אנו מעדיפים את מכשיר Humphrey.

פותחו אלגוריתמים רבים למחקר, כגון גבול הראייה המלא, FASTPAC, STATPAC, אלגוריתם גבול הראייה האינטראקטיבי השוודי (SITA) ועוד. הם נבדלים במשך הזמן ובמעט מבחינת עומק הפגם בשדה הראייה.

פגמים נפוצים בשדה הראייה שנמצאו אצל חולים בגלאוקומה

בגלאוקומה, הפגמים ממוקמים בעצב הראייה ובמוקד בלוח הקריבריפורמי. בבדיקת שדות הראייה, לפגמים שלהם יש ביטויים ספציפיים יחסית, הקשורים לאנטומיה של שכבת סיבי העצב ברשתית. שכבה זו מורכבת מאקסונים של תאי גנגליון ויוצאת דרך עצב הראייה אל גרעין הגניקולה הצידי.

האקסונים של תאי הגנגליון הנמצאים באף לדיסק הראייה עוברים ישירות לתוך הדיסק; נגעים בעצב הראייה המשפיעים על סיבים מאזור זה יוצרים פגם טריז זמני. האקסונים של תאי הגנגליון הזמינים לעצב הראייה מתעקלים לתוכו. הקו שחוצה את גומת הראייה המרכזית ואת עצב הראייה נקרא תפר אופקי. תאי גנגליון שמעל תפר זה מתעקלים כלפי מעלה ושולחים סיבים לאזור הסופר-טמפורלי של עצב הראייה. סיבי תאי הגנגליון הזמינים לעצב הראייה ומתחת לתפר האופקי הם בכיוון ההפוך.

נגעים בעצב הראייה המשפיעים על סיבים מהאזור הממוקם באופן טמפורלי לעצב יוצרים בו זמנית מדרגות אף ופגמים מקושתים. מדרגות אף נקראות כך לא רק בגלל מיקומן האף, אלא גם משום שפגמים כאלה ממוקמים באזור המרידיאן האופקי. התפר האופקי הוא הבסיס האנטומי של פגמים אלה. פגמים מקושתים נקראים כך בגלל מראם. מדרגות אף ופגמים מקושתים שכיחים הרבה יותר מפגמים בצורת טריז טמפורליים. ככל שגלאוקומה מתקדמת, ניתן למצוא פגמים מרובים באותה עין.