גלאוקומה הקשורה לדלקת ענביה

לחץ תוך עיני מוגבר והתפתחות גלאוקומה בחולים עם דלקת ענביה הם תהליך רב-גורמי שניתן להתייחס אליו כסיבוך של תהליך דלקתי תוך עיני. כתוצאה מהתהליך הדלקתי, מתרחש שינוי ישיר או מבני לקוי בדינמיקה של הנוזל התוך עיני, מה שמוביל לעלייה, ירידה בלחץ התוך עיני או לשמירה שלו במסגרת ערכים תקינים.

נזק לעצב הראייה בגלאוקומה ופגיעה בשדה הראייה בחולים עם דלקת ענבית הם תוצאה של עלייה מבוקרת בלחץ התוך עיני. בהתפתחות יתר לחץ דם תוך עיני וגלאוקומה בחולים הסובלים מדלקת ענבית, יש לבטל בראש ובראשונה את התהליך הדלקתי ולמנוע פגיעה מבנית בלתי הפיכה בזרימת הנוזל התוך עיני על ידי טיפול אנטי דלקתי. לאחר מכן, יש להפחית את הלחץ התוך עיני באמצעות תרופות או ניתוח.

מאמר זה דן במנגנונים הפתופיזיולוגיים, באבחון ובטקטיקות הטיפול עבור חולים עם דלקת ענבית ולחץ תוך עיני מוגבר או גלאוקומה משנית. בסוף המאמר מתוארת דלקת ענבית ספציפית, שבה מתרחשים לרוב לחץ תוך עיני מוגבר והתפתחות גלאוקומה.

המונח דלקת ענבית במובן הרגיל שלו כולל את כל הגורמים לדלקת תוך-עינית. דלקת ענבית עלולה לגרום לעלייה חריפה, חולפת או כרונית בלחץ התוך-עיני. המונחים גלאוקומה דלקתית או גלאוקומה הקשורה לדלקת ענבית משמשים עבור כל החולים עם דלקת ענבית עם לחץ תוך-עיני מוגבר. כאשר מזוהה לחץ תוך-עיני מוגבר ללא נזק לעצב הראייה הקשור לגלאוקומה או פגיעה בשדה הראייה הקשורה לגלאוקומה, המונחים יתר לחץ דם תוך-עיני הקשור לדלקת ענבית, יתר לחץ דם עיני משני לדלקת ענבית, או יתר לחץ דם עיני משני מתאימים יותר. חולים אינם מפתחים גלאוקומה משנית לאחר החלמה או טיפול הולם בתהליך הדלקתי.

יש להשתמש במונחים גלאוקומה דלקתית, גלאוקומה הקשורה לענביה וגלאוקומה משנית לענביה רק כאשר מתרחשת פגיעה "גלאוקומטוטית" בעצב הראייה או פגיעה "גלאוקומטוטית" בשדה הראייה עם עלייה בלחץ התוך עיני בחולים עם דלקת ענבית. ברוב הגלאוקומות הקשורות לענביה, נזק לעצב הראייה מתרחש כתוצאה מעלייה בלחץ התוך עיני. לכן, יש לנקוט משנה זהירות באבחון גלאוקומה הקשורה לענביה בהיעדר מידע על רמת הלחץ התוך עיני הקודמת. יש לנקוט משנה זהירות גם באבחון בחולים עם פגיעה בשדה ראייה שאינה אופיינית לגלאוקומה ודיסק ראייה תקין. זאת בעיקר בשל העובדה שבצורות רבות של דלקת ענבית (במיוחד עם נזק למקטע האחורי של העין), מתפתחים מוקדים כוריורטינליים ומוקדים באזור עצב הראייה, מה שמוביל להתפתחות פגמים בשדה ראייה שאינם קשורים לגלאוקומה. חשוב להבחין באטיולוגיה של הפרעות שדה הראייה, שכן אם הן קשורות לתהליך דלקתי פעיל, אז עם טיפול הולם הן יכולות להיעלם או לרדת, בעוד שהפרעות שדה ראייה הקשורות לגלאוקומה הן בלתי הפיכות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

דלקת ענבית היא הסיבה הרביעית בשכיחותה לעיוורון במדינות מתפתחות לאחר ניוון מקולרי, רטינופתיה סוכרתית וגלאוקומה. שכיחות דלקת ענבית מכלל גורמי העיוורון היא 40 מקרים לכל 100,000 תושבים, ושיעור דלקת הענביה השנתי הוא 15 מקרים לכל 100,000 תושבים. דלקת ענבית מתרחשת בחולים בכל גיל, לרוב נצפית בחולים בגילאי 20-40. ילדים מהווים 5-10% מכלל החולים עם דלקת ענבית. הגורמים השכיחים ביותר לאובדן ראייה בחולים עם דלקת ענבית הם גלאוקומה משנית, בצקת מקולרית ציסטואידית, קטרקט, היפוטוניה, היפרדות רשתית, ניווסקולריזציה או פיברוזיס תת-רשתית, ואטרופיה של עצב הראייה.

כ-25% מהחולים עם דלקת ענבית סובלים מלחץ תוך עיני מוגבר. מכיוון שדלקת בחלק הקדמי של העין יכולה להשפיע ישירות על דרכי היציאה של נוזל תוך עיני, יתר לחץ דם תוך עיני וגלאוקומה מתפתחים לרוב כסיבוכים של דלקת ענבית קדמית או פאנובאיטיס. כמו כן, גלאוקומה הקשורה לדלקת ענבית מתפתחת בתדירות גבוהה יותר במקרה של דלקת ענבית גרנולומטוטית מאשר דלקת ענבית שאינה גרנולומטוטית. בהתחשב בכל הגורמים לדלקת ענבית, שכיחות גלאוקומה משנית במבוגרים היא 5.2-19%. שכיחות הגלאוקומה הכוללת בילדים עם דלקת ענבית זהה בקירוב לזו של מבוגרים: 5-13.5%. הפרוגנוזה לשימור תפקודי ראייה בילדים עם גלאוקומה משנית גרועה יותר.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורמים לגלאוקומה הקשורה לאנביטיס

רמת הלחץ התוך עיני תלויה ביחס בין הפרשה ויציאה של נוזל תוך עיני. ברוב המקרים, מתממשים מספר מנגנונים של עלייה בלחץ התוך עיני בדלקת ענביה. השלב הסופי של כל המנגנונים המובילים לעלייה בלחץ התוך עיני בדלקת ענביה הוא הפרעה של יציאת הנוזל התוך עיני דרך הרשת הטרבקולרית. הפרה של יציאת הנוזל התוך עיני בדלקת ענביה מתרחשת כתוצאה מהפרעה של הפרשה ושינוי בהרכבה, כמו גם עקב חדירת רקמות העין, התפתחות שינויים בלתי הפיכים במבנים של החדר הקדמי של העין, למשל, סינכיות קדמיות ואחוריות היקפיות, שבמהלכן זווית החדר הקדמי יכולה להיסגר. עם שינויים אלה, לא רק גלאוקומה חמורה יכולה להתפתח, אלא גם גלאוקומה עמידה לכל סוגי הטיפול התרופתי. באופן פרדוקסלי, טיפול בדלקת ענביה עם גלוקוקורטיקואידים יכול גם להוביל לעלייה בלחץ התוך עיני.

מנגנונים פתופיזיולוגיים המובילים לעלייה בלחץ התוך עיני בחולים עם דלקת ענביה ניתנים לחלוקה לזוויות פתוחות וסגורות. סיווג זה מוצדק קלינית, מכיוון שגישת הטיפול העיקרית בשתי קבוצות אלו תהיה שונה.

[ 11 ]

מנגנונים המובילים לגלאוקומה פתוחת זווית

[ 12 ]

הפרה של הפרשת נוזל תוך עיני

דלקת בגוף הריסי גורמת בדרך כלל לירידה בייצור של נוזל תוך עיני. עם זרימה תקינה של נוזל תוך עיני, הלחץ התוך עיני יורד, דבר שנצפה לעתים קרובות בדלקת ענביה חריפה. עם זאת, גם עם זרימה לקויה וגם עם ירידה בייצור של נוזל תוך עיני, הלחץ התוך עיני עשוי להישאר תקין או אף מוגבר. לא ידוע האם מתרחשים עלייה בייצור של נוזל תוך עיני ולחץ תוך עיני בדלקת ענביה, שבה מחסום הדם-מימי נפגע. עם זאת, ההסבר הסביר ביותר לעלייה בלחץ התוך עיני בדלקת ענביה הוא זרימה לקויה של נוזל תוך עיני עם הפרשה ללא שינוי.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

חלבונים של הנוזל התוך-עיני

אחת ההנחות הראשונות בנוגע לגורם לעלייה בלחץ התוך עיני בדלקת הענביה הייתה הפרה של הרכב הנוזל התוך עיני. בשלב הראשוני, כאשר מחסום הדם-הורמור מופרע, חלבונים חודרים לנוזל התוך עיני מהדם, דבר המשבש את האיזון הביוכימי של הנוזל התוך עיני ומגביר את הלחץ התוך עיני. בדרך כלל, הנוזל התוך עיני מכיל פי 100 פחות חלבונים מסרום הדם, וכאשר מחסום הדם-הורמור מופרע, ריכוז החלבון בנוזל יכול להיות זהה לזה שבסרום דם לא מדולל. לפיכך, עקב עלייה בריכוז החלבונים בנוזל התוך עיני, זרימתו החוצה מופרעת על ידי חסימה מכנית של הרשת הטרבקולרית ושיבוש תפקוד תאי האנדותל המצפים את הטרבקולות. בנוסף, עם תכולת חלבון גבוהה, נוצרות סינכיות אחוריות והיקפיות קדמיות. כאשר המחסום מתאושש, זרימת הנוזל התוך עיני החוצה והלחץ התוך עיני משוחזרים. עם זאת, אם חדירות מחסום הדם-הלומור נפגעת באופן בלתי הפיך, זרימת החלבונים לחדר הקדמי של העין עשויה להימשך גם לאחר שהתהליך הדלקתי חלף.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

תאים דלקתיים

זמן קצר לאחר החלבונים, תאי דלקת מתחילים לחדור לנוזל התוך-עיני, ומייצרים מתווכים דלקתיים: פרוסטגלנדינים וציטוקינים. ההערכה היא שלתאי דלקת יש השפעה בולטת יותר על הלחץ התוך-עיני מאשר לחלבונים. עלייה בלחץ התוך-עיני מתרחשת עקב חדירת רשת הטרבקולרית ותעלת שלם על ידי תאי דלקת, מה שמוביל להיווצרות מכשול מכני ליציאת הנוזל התוך-עיני. עקב חדירת מקרופאגים ולימפוציטים בולטת, הסבירות לעלייה בלחץ התוך-עיני בדלקת ענבית גרנולומטוטית גבוהה יותר מאשר בדלקת ענבית שאינה גרנולומטוטית, שבה החדירה מכילה בעיקר תאים פולימורפונוקלאריים. בדלקת ענבית כרונית, חמורה או חוזרת, מתרחשים נזק בלתי הפיך לרשת הטרבקולרית וצלקות של הטרבקולות ותעלת שלם עקב נזק לתאי אנדותל או היווצרות ממברנות היאלואידיות המצפות את הטרבקולות. תאי דלקת ושבריהן באזור זווית הלשכה הקדמית יכולים גם הם להוביל להיווצרות סינכיות קדמיות ואחוריות היקפיות.

פרוסטגלנדינים

ידוע כי פרוסטגלנדינים מעורבים ביצירת תסמינים רבים של דלקת תוך-עינית (הרחבת כלי דם, מיוזה וחדירות מוגברת של דופן כלי הדם), אשר יחד יכולים להשפיע על רמת הלחץ התוך-עיני. לא ידוע האם פרוסטגלנדינים יכולים להגביר ישירות את הלחץ התוך-עיני. על ידי השפעה על מחסום הדם-הלומור, הם יכולים להגביר את זרימת החלבונים, הציטוקינים ותאי הדלקת לנוזל התוך-עיני, ובכך להשפיע בעקיפין על העלייה בלחץ התוך-עיני. מצד שני, הם יכולים להוריד את הלחץ התוך-עיני על ידי הגברת הזרימה החוצה מהעינית.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

טרבקוליטיס

האבחנה של "טרבקוליטיס" נעשית במקרים של לוקליזציה של התגובה הדלקתית ברשת הטרבקולרית. מבחינה קלינית, טרבקוליטיס מתבטאת בשקיעת משקעים דלקתיים ברשת הטרבקולרית בהיעדר סימנים אחרים של דלקת תוך-עינית פעילה (משקעים על הקרנית, אופלסנציה או נוכחות של תאים דלקתיים בנוזל התוך-עיני). כתוצאה משקיעת תאים דלקתיים, בצקת של הטרבקולות וירידה בפעילות הפגוציטית של תאי האנדותל של הטרבקולות, נוצרת חסימה מכנית של רשת הטרבקולרית ונפגעת זרימת הנוזל התוך-עיני החוצה. מכיוון שייצור הנוזל התוך-עיני בטרבקוליטיס, ככלל, אינו פוחת, אז עקב שיבוש זרימתו החוצה, מתרחשת עלייה משמעותית בלחץ התוך-עיני.

יתר לחץ דם תוך עיני המושרה על ידי סטרואידים

גלוקוקורטיקואידים נחשבים לתרופות קו ראשון לטיפול בחולים עם דלקת ענביה. ידוע שכאשר הם מיושמים באופן מקומי וסיסטמי, כמו גם כאשר הם ניתנים סביב העין ולתוך חלל הסאב-טנון, גלוקוקורטיקואידים מאיצים את היווצרות הקטרקט ומעלים את הלחץ התוך-עיני. גלוקוקורטיקואידים מעכבים אנזימים ופעילות פגוציטים של תאי אנדותל טרבקולריים, וכתוצאה מכך נוצרת הצטברות של גליקוזאמינוגליקנים ותוצרי דלקת ברשת הטרבקולרית, מה שמוביל לפגיעה בזרימה החוצה של נוזל תוך-עיני דרך הרשת הטרבקולרית. גלוקוקורטיקואידים גם מעכבים סינתזת פרוסטגלנדינים, מה שמוביל לפגיעה בזרימה החוצה של נוזל תוך-עיני.

המונחים "יתר לחץ תוך עיני מושרה על ידי סטרואידים" ו"מגיב לסטרואידים" משמשים לתיאור חולים המפתחים עלייה בלחץ התוך עיני בתגובה לטיפול בגלוקוקורטיקואידים. ההערכה היא שכ-5% מהאוכלוסייה הם "מגיבים לסטרואידים" וכי 20-30% מהחולים המקבלים טיפול ארוך טווח לגלוקוקורטיקואידים צפויים לפתח "תגובת סטרואידים". הסבירות לפתח עלייה בלחץ התוך עיני בתגובה למתן גלוקוקורטיקואידים תלויה במשך הטיפול ובמינון. חולים עם גלאוקומה, סוכרת, קוצר ראייה גבוה וילדים מתחת לגיל 10 נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח "תגובת סטרואידים". יתר לחץ דם תוך עיני מושרה על ידי סטרואידים יכול להתפתח בכל עת לאחר תחילת נטילת תרופות אלו, אך לרוב מתגלה 2-8 שבועות לאחר תחילת הטיפול. בשימוש מקומי, מתפתחת "תגובת סטרואידים" בתדירות גבוהה יותר. חולים עם יתר לחץ דם עיני צריכים להימנע ממתן התרופה סביב עיני, מכיוון שעלולה להתפתח עלייה חדה בלחץ התוך עיני. ברוב המקרים, לחץ התוך עיני חוזר לנורמה לאחר הפסקת גלוקוקורטיקואידים; עם זאת, במקרים מסוימים, במיוחד עם מתן גלוקוקורטיקואידים דפו, הלחץ התוך עיני עשוי לעלות למשך 18 חודשים או יותר. במקרים אלה, אם לא ניתן לשלוט בלחץ התוך עיני באמצעות תרופות, ייתכן שיהיה צורך בהסרת הדפו או בניתוח לשיפור הזרימה החוצה.

כאשר מטפלים בחולה עם דלקת ענבית באמצעות גלוקוקורטיקואידים, קשה לעיתים קרובות לקבוע את הגורם לעלייה בלחץ התוך עיני: שינוי בהפרשת הנוזל התוך עיני, או הידרדרות ביציאתו עקב דלקת תוך עיני, או תוצאה של התפתחות "תגובת סטרואידים", או שילוב של שלושת הסיבות. באופן דומה, ירידה בלחץ התוך עיני בעת הפסקת מתן גלוקוקורטיקואידים עשויה להוכיח את האופי הסטרואידי של יתר לחץ דם תוך עיני או להתרחש כתוצאה משיפור ביציאת הנוזל התוך עיני דרך הרשת הטרבקולרית או ירידה בהפרשתו עקב החלמת התהליך הדלקתי. חשד להתפתחות "תגובת סטרואידים" בחולה עם דלקת תוך עיני פעילה הדורשת מתן סיסטמי של גלוקוקורטיקואידים עשוי להוות אינדיקציה לשימוש בתרופות תחליפי סטרואידים. אם קיים חשד ליתר לחץ דם תוך עיני הנגרם על ידי סטרואידים בחולה עם דלקת ענבית מבוקרת או לא פעילה, יש להפחית את הריכוז, המינון או תדירות מתן הגלוקוקורטיקואידים.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

מנגנונים המובילים לגלאוקומה בזווית אלכסונית

שינויים מורפולוגיים במבנים של הלשכה הקדמית של העין המתפתחים עם דלקת הענביה הם לרוב בלתי הפיכים ומובילים לעלייה משמעותית בלחץ התוך-עיני, משבשים או חוסמים את זרימת הנוזל התוך-עיני מהלשכה האחורית של העין אל הרשת הטרבקולרית. שינויים מבניים המובילים לרוב לסגירה משנית של זווית הלשכה הקדמית כוללים סינכיות קדמיות היקפיות, סינכיות אחוריות וקרומי אישונים, מה שמוביל להתפתחות חסימת אישונים, ובמקרים פחות שכיחים, לסיבוב קדמי של תהליכי הגוף הריסי.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

סינכיה קדמית היקפית

סינכיות קדמיות היקפיות הן הידבקויות של הקשתית לרשת הטרבקולרית או לקרנית, אשר עלולות לפגוע או לחסום לחלוטין את זרימת ההומור המימי אליה. סינכיות קדמיות היקפיות נראות בצורה הטובה ביותר באמצעות גוניוסקפיה. הן סיבוך שכיח של דלקת ענבית קדמית ושכיחות יותר בדלקת ענבית גרנולומטוטית מאשר בדלקת ענבית שאינה גרנולומטוטית. סינכיות קדמיות היקפיות נוצרות כאשר תוצרי דלקת מתארגנים, וגורמים לקשתית להימשך לכיוון זווית החדר הקדמי. הן מתפתחות לרוב בעיניים עם זווית חדר קדמי צרה בתחילה או כאשר הזווית מצטמצמת עקב הפצצת הקשתית. ההידבקויות בדרך כלל נרחבות וחופפות מקטעים משמעותיים מזווית החדר הקדמי, אך הן יכולות להיות גם דמויות פלאק או חוט ולכלול רק חלק קטן מרשת הטרבקולרית או הקרנית. כאשר נוצרות סינכיאות קדמיות היקפיות כתוצאה מדלקת הענביה, למרות העובדה שרוב הזווית נשארת פתוחה, המטופל עלול לחוות לחץ תוך עיני מוגבר עקב החלק השמור הפגום בתפקודו של הזווית (עקב תהליך דלקתי קודם), אשר עשוי שלא להיות מזוהה על ידי גוניוסקפיה.

היווצרות ארוכת טווח של סינכיות קדמיות היקפיות בדלקת ענביה חוזרת וכרונית עלולה להוביל לחסימה מוחלטת של זווית הלשכה הקדמית. כאשר זווית הלשכה הקדמית נסגרת או כאשר נוצרות סינכיות קדמיות היקפיות מודגשות בדלקת ענביה, חיוני לשים לב לאפשרות של ניווסקולריזציה של הקשתית או זווית הלשכה הקדמית. התכווצות של רקמה פיברוסקולרית באזור זווית הלשכה הקדמית או המשטח הקדמי של הקשתית יכולה להוביל במהירות לסגירתה המוחלטת. בדרך כלל, בגלאוקומה ניווסקולרית המתפתחת כתוצאה מדלקת ענביה, טיפול תרופתי וכירורגי אינם יעילים, והפרוגנוזה אינה טובה.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

סינכיה אחורית

סינכיות אחוריות נוצרות עקב נוכחות של תאים דלקתיים, חלבונים ופיברין בנוזל התוך-עיני. סינכיות אחוריות הן הידבקויות של המשטח האחורי של הקשתית לקפסולה הקדמית של העדשה, לפני השטח של הגוף הזגוגי באפקיה, או לעדשה התוך-עינית בפסאודופקיה. הסבירות לפתח סינכיות אחוריות תלויה בסוג, במשך וחומרת דלקת הענביה. בדלקת ענבית גרנולומטוטית, סינכיות אחוריות נוצרות בתדירות גבוהה יותר מאשר בדלקת ענבית שאינה גרנולומטוטית. ככל שהיקף הסינכיות האחוריות גדול יותר, כך מתרחשת התרחבות האישון גרועה יותר וכך גדל הסיכון להיווצרות סינכיות אחוריות לאחר מכן במקרה של הישנות דלקת הענביה.

המונח "חסימה של אישונים" משמש לתיאור הפרעה בזרימת הנוזל התוך-עיני מהחדר האחורי לחדר הקדמי של העין דרך האישון כתוצאה מהיווצרות סינכיות אחוריות. היווצרות של סקלוזיוס פפילרים, סינכיות אחוריות מעל 360 מעלות סביב היקף האישון, וקרומי אישונים יכולים להוביל להתפתחות של חסימה של אישונים מלאה. במקרה זה, זרימת הנוזל התוך-עיני מהחדר האחורי לחדר הקדמי נעצרת לחלוטין. עודף נוזלים תוך-עיניים בלשכה האחורית יכול להוביל להפצצת קשתית או לעלייה משמעותית בלחץ התוך-עיני, וכתוצאה מכך הקשתית מתכופפת לכיוון הלשכה הקדמית. הפצצת קשתית עם דלקת מתמשכת מובילה לסגירה מהירה של הזווית עקב היווצרות סינכיות קדמיות היקפיות, גם אם זווית הלשכה הקדמית הייתה פתוחה בתחילה. במקרים מסוימים של דלקת ענבית עם חסימה של אישונים, נוצרות הידבקויות רחבות בין הקשתית לקפסולה הקדמית של העדשה, ואז רק החלק ההיקפי של הקשתית מתכופף קדימה. במצב זה, קשה למדי לזהות הפצצת קשתית ללא גוניוסקפיה.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

סיבוב קדמי של הגוף הרירי

בדלקת תוך-עינית חריפה, עלולה להתפתח בצקת של הגוף הריסי עם תפליט סופר-צילרי או סופר-כורואידי, וכתוצאה מכך לסיבוב קדמי של הגוף הריסי ולסגירת זווית הלשכה הקדמית שאינה קשורה לחסימה של האישון. לחץ תוך-עיני מוגבר עקב סגירה כזו של זווית הלשכה הקדמית מתפתח לרוב באירידוציקליטיס, היפרדות כורואידלית מעגלית, סקלריטיס אחורית, ובשלב החריף של תסמונת Vogt-Koyanagi-Harada.

[ 50 ]

דלקת הענביה קשורה לרוב לגלאוקומה משנית.

דלקת ענביה קדמית

• דלקת מפרקים שגרונית לנוער
• דלקת ענביה הטרוכרומית של פוקס
• משבר גלאוקומוטוציקליטי (תסמונת פוזנר-שלוסמן)
• דלקת ענביה הקשורה ל-HLA B27 (דלקת ספונדיליטיס מקשחת, תסמונת רייטר, דלקת מפרקים פסוריאטית)
• דלקת ענביה הרפטית
• דלקת ענבית הקשורה לעדשה (דלקת ענבית פאקואנטיגנית, גלאוקומה פאקוליטית, מסות עדשה, גלאוקומה פאקומורפית)

פאנוביטס

• סרקואידוזיס
• תסמונת ווגט-קויאנגי-הראדה
• תסמונת בכצ'ט
• אופטלמיה סימפתטית
• דלקת ענביה עגבתית

דלקת ענביה בינונית

• דלקת ענביה בינונית מסוג פארס פלניטיס

דלקת ענביה אחורית

• נמק רשתית חריף
• טוקסופלזמוזיס

אבחון גלאוקומה הקשורה לדלקת ענביה

הבסיס לאבחון וטיפול נכונים בחולים עם גלאוקומה עקב דלקת ענבית הוא בדיקה אופתלמולוגית מלאה ושימוש נכון בשיטות עזר. בדיקת מנורת סדק משמשת לקביעת סוג דלקת הענביה, פעילות התהליך הדלקתי וסוג התגובה הדלקתית. בהתאם למיקום מוקד הדלקת העיקרי, מבחינים בין דלקת ענבית קדמית, אמצעית, אחורית ופנובאיטיס.

ההסתברות לפתח גלאוקומה הקשורה לדלקת הענביה גבוהה יותר עם דלקת ענבית קדמית ודלקת פנוביאית (עם דלקת תוך-עינית, ההסתברות לנזק למבנים המבטיחים את זרימת הנוזל התוך-עיני עולה). פעילות התהליך הדלקתי מוערכת על ידי חומרת העכירות ומספר התאים בנוזל החדר הקדמי של העין, כמו גם על ידי מספר התאים בגוף הזגוגי ומידת עכירותו. כמו כן, יש לשים לב לשינויים המבניים הנגרמים על ידי התהליך הדלקתי (סינכיה קדמית ואחורית פריפריאלית).

התגובה הדלקתית בדלקת ענבית יכולה להיות גרנולומטוטית ולא גרנולומטוטית. סימנים של דלקת ענבית גרנולומטוטית: משקעי שומן על הקרנית וגושים על הקשתית. גלאוקומה משנית מתפתחת בתדירות גבוהה יותר בדלקת ענבית גרנולומטוטית מאשר בדלקת ענבית שאינה גרנולומטוטית.

גוניוסקפיה היא השיטה החשובה ביותר לבדיקה אופתלמולוגית של חולים עם דלקת ענביה (uveitis) עם לחץ תוך-עיני מוגבר. יש לבצע את הבדיקה באמצעות עדשה שלוחצת על החלק המרכזי של הקרנית, וגורמת לנוזל התוך-עיני להיכנס לזווית הלשכה הקדמית. גוניוסקפיה מגלה תוצרי דלקת, סינכיות קדמיות היקפיות ונאווסקולריזציה באזור זווית הלשכה הקדמית, מה שמאפשר להבחין בין גלאוקומה פתוחת זווית לגלאוקומה סגורה.

בבדיקת קרקעית העין, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למצב עצב הראייה. בפרט, יש להעריך גם את גודל החפירה, נוכחות דימום, בצקת או היפרמיה, ואת מצב שכבת סיבי העצב. אבחון גלאוקומה הקשורה לדלקת הענביה צריך להיעשות רק בנוכחות נזק מתועד לדיסק הראייה ופגיעה בשדה הראייה. למרות שפגיעות ברשתית ובכורואיד בקוטב האחורי של העין אינן מובילות להתפתחות גלאוקומה משנית, יש לתעד גם את נוכחותן ומיקומן, מכיוון שהפגיעה בשדה הראייה הנלווית עלולה להוביל לאבחון שגוי של גלאוקומה. יש לבצע טונומטריית אפלנציה ופרימטריה סטנדרטית בכל בדיקה. בנוסף, ניתן להשתמש בפוטומטריית לייזר של אופלנסנס הנוזל התוך-עיני ובבדיקת אולטרסאונד של העין לאבחון וטיפול מדויקים יותר בחולים הסובלים מדלקת הענביה ולחץ תוך-עיני מוגבר. פוטומטריית אופלנסנס לייזר יכולה לזהות שינויים עדינים באופלנסנס ובתכולת החלבון בנוזל התוך-עיני שאינם אפשריים בבדיקת מנורת סדק. שינויים עדינים הוכחו כמועילים בהערכת פעילות דלקת הענביה. אולטרסאונד B-scan וביומיקרוסקופיית אולטרסאונד בגלאוקומה משנית יכולות להעריך את מבנה הגוף הרירי ואת הזווית האירידוציליארית, מה שיכול לסייע בזיהוי הגורם לעלייה או ירידה מוגזמת בלחץ התוך עיני בחולים עם דלקת ענבית.

[ 51 ]

טיפול בגלאוקומה הקשורה לדלקת ענביה

המטרה העיקרית של טיפול בחולים עם יתר לחץ דם תוך עיני או גלאוקומה הקשורים לדלקת העיניים היא לשלוט בדלקת התוך עיני ולמנוע התפתחות של שינויים מבניים בלתי הפיכים ברקמות העין. במקרים מסוימים, פתרון התהליך הדלקתי התוך עיני באמצעות טיפול אנטי דלקתי בלבד מוביל לנורמליזציה של לחץ תוך עיני. עם התחלה מוקדמת של טיפול אנטי דלקתי ומתן מידריאזיס וציקלופגיה, ניתן למנוע התפתחות של השלכות בלתי הפיכות של דלקת העיניים (סינקיה קדמית ואחורית פריפרית).

התרופות המועדפות לרוב דלקות העיניים הן גלוקוקורטיקואידים, המשמשים בצורת הזרקות, מתן סביב העיניים ומערכתי, וזריקות סאב-טנון. הזרקות של גלוקוקורטיקואידים יעילות בדלקת של החלק הקדמי של העין, אך במקרה של דלקת פעילה של החלק האחורי בעיניים פאקיות, הזרקות לבדן אינן מספיקות. תדירות הזרקות הגלוקוקורטיקואידים תלויה בחומרת הדלקת של החלק הקדמי. פרדניזולון (פרד-פורטה) בצורת טיפות עיניים יעיל ביותר בדלקת של החלק הקדמי של העין. מצד שני, השימוש בתרופה זו מוביל לרוב להתפתחות יתר לחץ דם עיני הנגרם על ידי סטרואידים וקטרקט תת-קפסולרי אחורי. בעת שימוש בגלוקוקורטיקואידים חלשים יותר בצורת טיפות עיניים, כגון רימקסולון, פלואורומתולון, מדריסון, לוטפרדנול, אטבונאט (לוטמקס), מתפתחת "תגובת סטרואידים" בתדירות נמוכה יותר, אך תרופות אלו פחות יעילות ביחס לדלקת תוך עינית. בהתבסס על ניסיון, הזרקות של תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות אינן ממלאות תפקיד מיוחד בטיפול בדלקת הענביה ובסיבוכיה.

מתן טריאמצינולון (קנאלוג - 40 מ"ג/מ"ל) סביב עיניו לתוך חלל הסאב-טנון או דרך העפעף התחתון דרך העין התחתונה יכול להיות יעיל בטיפול בדלקת במקטעים הקדמיים והאחוריים של העין. החיסרון העיקרי של מתן גלוקוקורטיקואידים סביב עיניו הוא סיכון גבוה יותר ללחץ תוך עיני מוגבר ולהתפתחות קטרקט בחולים בעלי נטייה לפתח סיבוכים אלה. לכן, חולים עם דלקת ענבית ויתר לחץ דם עיני אינם מומלצים לעבור מתן גלוקוקורטיקואידים דפו סביב עיניו בשל פעולתם הממושכת, שקשה לעצור אותה.

השיטה העיקרית לטיפול בדלקת הענביה היא גלוקוקורטיקואידים דרך הפה במינונים התחלתיים של 1 מ"ג/ק"ג ליום, בהתאם לחומרת המחלה. כאשר הדלקת התוך-עינית נשלטת, יש להפסיק בהדרגה את הגלוקוקורטיקואידים הסיסטמיים. אם הדלקת התוך-עינית אינה נשלטת באמצעות גלוקוקורטיקואידים סיסטמיים עקב עמידות למחלה או תופעות לוואי של התרופה, ייתכן שיידרשו תרופות קו שני: מדכאי חיסון או תרופות תחליפי סטרואידים. תרופות תחליפי הסטרואידים הנפוצות ביותר בטיפול בדלקת הענביה הן ציקלוספורין, מתוטרקסט, אזתיופרין, ולאחרונה, מיקופנולאט מופטיל. עבור רוב מקרי דלקת הענביה, ציקלוספורין נחשב ליעיל ביותר מבין תרופות אלו, ולכן בהיעדר התוויות נגד, יש לרשום אותו תחילה. אם טיפול בגלוקוקורטיקואידים, ציקלוספורין או שילוב של שניהם אינו יעיל או בעל השפעה חלשה, יש לשקול תרופות אחרות. חומרים אלקיליים, ציקלופוספמיד וכלורמבוציל הן תרופות רזרביות לטיפול בדלקת הענביה החמורה.

בטיפול בחולים עם דלקת בחלק הקדמי של העין, משתמשים בתרופות מידריאטיות וציקלופלגיות כדי להפחית כאב ואי נוחות הקשורים לעווית של שריר הריסים וסוגר האישון. בעת שימוש בתרופות אלו, האישון מתרחב, ובכך מונע ביעילות היווצרות וקרע של הסינצ'יות שנוצרו, מה שעלול להוביל לשיבוש זרימת הנוזל התוך עיני ולעלייה בלחץ התוך עיני. בדרך כלל נרשמים אטרופין 1%, סקופולמין 0.25%, הומטרופין מתיל ברומיד 2 או 5%, פנילאפרין 2.5 או 10% וטרופיקמיד 0.5 או 1%.

טיפול תרופתי בגלאוקומה הקשורה לדלקת ענביה

לאחר טיפול מתאים בדלקת תוך-עינית, יש להתחיל טיפול ספציפי לשליטה בלחץ התוך-עיני. יתר לחץ דם עיני הקשור לדלקת ענביה וגלאוקומה משנית מטופלים בדרך כלל בחומרים המפחיתים את ייצור ההומור המימי. חומרים המשמשים לטיפול בגלאוקומה הקשורה לדלקת ענביה כוללים חוסמי בטא, מעכבי אנהידראז פחמני, חומרים אדרנרגיים וחומרים היפר-אוסמוטיים להפחתה מהירה של לחץ התוך-עיני כאשר הוא עולה בצורה חריפה. אין לתת תרופות מיוטיות ואנלוגים של פרוסטגלנדינים לחולים עם דלקת ענביה מכיוון שחומרים אלה עלולים להחריף את הדלקת התוך-עינית. אנטגוניסטים לקולטן אדרנרגי הם התרופות המועדפות להורדת לחץ התוך-עיני בחולים עם גלאוקומה הקשורה לדלקת ענביה מכיוון שהם מפחיתים את ייצור ההומור המימי מבלי לשנות את רוחב האישון. חוסמי הבטא הבאים משמשים בדרך כלל עבור דלקת ענביה: טימולול 0.25 ו-0.5%, בטקסולול 0.25 ו-0.5%, קרטולול 1% ו-2% ולבובונולול. בחולים הסובלים מסרקואידוזיס דלקת ענבית עם נזק ריאתי, בטקסולול היא התרופה הבטוחה ביותר - התרופה עם כמות תופעות הלוואי הנמוכה ביותר מהריאות. הוכח כי בעת שימוש במטיפרנולול, מתפתחת אירידוציקליטיס גרנולומטוטית, ולכן לא רצוי להשתמש בתרופה זו בחולים עם דלקת ענבית.

מעכבי אנהידראז קרבוני הם תרופות המפחיתות את הלחץ התוך-עיני על ידי הפחתת הפרשת הנוזל התוך-עיני. הם משמשים באופן מקומי, דרך הפה או תוך ורידי. הוכח כי מתן פומי של מעכב אנהידראז קרבוני אצטזולאמיד (דיאמוקס) מפחית בצקת מקולרית ציסטואידית, שהיא סיבה שכיחה לירידה בחדות הראייה בחולים עם דלקת ענביה. מתן מקומי של מעכבי אנהידראז קרבוני אינו גורם להשפעה זו, כנראה משום שהתרופה מגיעה לרשתית בריכוז נמוך למדי.

מבין אגוניסטים של קולטנים אדרנרגיים, אפרקלונידין משמש לטיפול בגלאוקומה משנית, במיוחד במקרים של עלייה חדה בלחץ התוך עיני לאחר קפסולוטומיה של לייזר ניאודימיום YAG, וברימונידין 0.2% (אלפאגן), אגוניסט _α2, מפחית את הלחץ התוך עיני על ידי הפחתת ייצור הנוזל התוך עיני והגברת הזרימה החוצה מהעינית. למרות העובדה שאפינפרין 1% ודיפיבפרין 0.1% מפחיתים את הלחץ התוך עיני בעיקר על ידי הגברת הזרימה החוצה של הנוזל התוך עיני, הם נמצאים כיום בשימוש נדיר. הם גם גורמים להרחבת האישונים, מה שעוזר למנוע היווצרות סינכיאה בדלקת הענביה.

אנלוגים של פרוסטגלנדינים נחשבים כמפחיתים את הלחץ התוך-עיני על ידי הגברת זרימת הדם החוצה מהעיניים. למרות הפחתתם היעילה בלחץ התוך-עיני, השימוש בתרופות אלו בדלקת הענביה שנוי במחלוקת, שכן הוכח כי לטנופרוסט (קסאלטן) מגביר דלקת תוך-עינית ובצקת מקולרית ציסטואידית.

חומרים היפר-אוסמוטיים מפחיתים במהירות את הלחץ התוך-עיני, בעיקר על ידי הקטנת נפח הגוף הזגוגי, ולכן הם יעילים בטיפול בחולים עם דלקת ענבית עם סגירת זווית חדה. גליצרול ואיזוסורביד מונוניטרט משמשים דרך הפה, ומניטול ניתן דרך הווריד.

תרופות כולינרגיות כגון פילוקרפין, יודיד אקוטיאפט, פיזוסטיגמין וקרבכול אינן משמשות בדרך כלל לטיפול בחולים עם דלקת ענביה, מכיוון שהמיוזיס המתפתחת עם השימוש בתרופות אלו מקדמת היווצרות סינכיה אחורית, מגבירה את העווית של שריר הרירי ומובילה להארכת התגובה הדלקתית עקב שיבוש מחסום הדם-מימי.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]