פיסטולות לאחר טיפול בקרינה (פיסטולות לאחר טיפול בקרינה)

סיבוך חמור במיוחד של טיפול בקרינה לגידולים ממאירים באגן הוא פיסטולות לאחר טיפול בקרינה, המהוות כ-8% מכלל הפיסטולות באורגניטלים. פיסטולות לאחר טיפול בקרינה נוצרות ב-1-5% מהחולים שעברו טיפול בקרינה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורם ל פיסטולות לאחר טיפול בקרינה (פיסטולות לאחר טיפול בקרינה)

שכיחות היווצרות פיסטולה עולה עם טיפולי הקרנות חוזרים ונשנים. באטיולוגיה של סיבוכים אורולוגיים לאחר טיפול בקרינה, גם נזק למקלעת הנרתיק והאפיגסטרית וגם נוכחות של מחלות כלי דם משחקים תפקיד. לדוגמה, חולים עם סוכרת ויתר לחץ דם מפתחים סיבוכים חמורים יותר לאחר טיפול בקרינה. למרות יצירת ציוד מודרני לטיפול בקרינה, מספר החולים עם סיבוכים שונים לאחר טיפול בקרינה, כולל פיסטולות אורגניטליות לאחר טיפול בקרינה, נותר משמעותי. התערבות כירורגית תורמת גם היא לשיבוש הטרופיזם של איברי האורוגניטל.

לפיכך, עם טיפול משולב בסרטן צוואר הרחם, הסיכון לפיסטולות באורגניטליות עולה פי ארבעה. סיבוכים כאלה מתרחשים בדרך כלל מאוחר לאחר סיום טיפולי הקרינה (בממוצע, לאחר שנתיים), מכיוון ששינויים טרופיים המובילים להיווצרות פיסטולה מתקדמים באיטיות.

עם זאת, ישנם דיווחים בספרות על היווצרות פיסטולות 28 שנים לאחר סיום טיפולי הקרינה ואף 38 שנים לאחר סיום הטיפול בקרינה. תקופה כה ארוכה מרגע ההקרנה ועד להיווצרות הפיסטולה מאפשרת לנו להבדיל בין פיסטולות אורגניטליות כתוצאה מטיפול בקרינה לבין פיסטולות גידוליות ראשוניות המופיעות מיד לאחר הרס הגידול. דבר זה מצביע על השתתפותן של הפרעות טרופיות בהיווצרות פיסטולות אורגניטליות לאחר טיפול בקרינה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

יַחַס פיסטולות לאחר טיפול בקרינה (פיסטולות לאחר טיפול בקרינה)

תיקון כירורגי מבוצע לאחר שהמצב הכללי של המטופלים התייצב והרקמות באזור הפיסטולה קיבלו תכונות פלסטיות. במקרה זה, הדלקת נעלמת, אזורים נמקיים נדחים והצלקות מתרככות. פיסטולות לאחר הקרנות מנותחות בממוצע 7 חודשים לאחר סיום הטיפול בקרינה או הופעת הישנות.

קשה לסגור פיסטולות לאחר הקרנות בשיטות סטנדרטיות; על המנתח לגשת באופן יצירתי להתפתחות הניתוח. לעתים קרובות, מטופלים מנותחים מספר פעמים. כמובן, קשה יותר ויותר לסגור פיסטולה חוזרת בכל פעם, שכן לאחר ניתוחים קודמים, הצלקות ברקמות הסובבות הופכות נרחבות וצפופות יותר, מה שמחמיר את אספקת הדם לרקמות. ניתוחים חוזרים מובילים לאו דווקא לשיקום מתן שתן רצוני, אלא לירידה עקבית בקיבולת שלפוחית השתן, שכבר מצטמצמת אצל מחצית מהמטופלים.

על מנת לשפר את טרופיזם הרקמות ולהחליף פגמים נרחבים בפיסטולות לאחר הקרנות, רוב השיטות מבוססות על שימוש במתלה פדיקולרי הנחתך מרקמות שלא עברו הקרנות. SR Kovac ועמיתיו (2007) סבורים כי פיסטולופלסטיה באמצעות פדים רקמתיים היא השיטה העיקרית לטיפול כירורגי בפיסטולות אורגניטליות לאחר הקרנות . כיום, מחברים רבים ממליצים להשתמש במתלה Martius לסגירת פיסטולות אורגניטליות לאחר הקרנות.

בנוסף, במהלך טיפול כירורגי בפיסטולות לאחר הקרנות, משתמשים ב-m. gracilis, m. rectus abdominis, peritoneum ו-omentum כאטמים.

הוצע שינוי בניתוח לטסקו לטיפול בפיסטולות וסיקווגינליות לאחר הקרנות. מהות השיטה המוצעת היא שלאחר גיוס רחב ככל האפשר של רקמות הנרתיק ושלפוחית השתן באזור הפיסטולה, קצוות האחרונות אינם נכרתים. תפרים הפוכים העשויים מחומרים סינתטיים נספגים מוחלים על פגם דופן שלפוחית השתן.

אם הדבר אפשרי מבחינה טכנית, שורה שנייה של תפרים מונחת על הרקמות הפרה-שלפוחיתיות. תפרים מונחים על הפגם הנרתיק באופן שדפנות הנרתיק הקדמיות והאחוריות נתפרות יחד מתחת לאזור הפיסטולה. זו הסיבה שהניתוח נקרא "קולפוקלייזיס גבוה". שיטה זו שימשה לניתוח של 174 חולות עם פיסטולות שלפוחיות בנרתיק לאחר טיפול בקרינה. תוצאות חיוביות הושגו ב-141 (81%) נשים.

במקרים מסוימים, עם ירידה משמעותית בקיבולת שלפוחית השתן ומעורבות חלקי האגן של השופכנים בתהליך, מתן שתן רצוני משוחזר באופן טבעי באמצעות השתלות מעיים. עם זאת, אם קיבולת שלפוחית השתן אובדת באופן בלתי הפיך או שיש פגמים נרחבים בתחתית שלפוחית השתן ואין שופכה, עולה השאלה של השתלת השופכנים למעי לאורכו או הסטת שתן על-שלפוחיתית עם היווצרות מאגרי בריקר. מיינץ-פאוץ' ושינויים שונים שלהם, המבטיחים שימור תפקודי תקין של הכליות.

למרות עמידה בכל הכללים והעקרונות של התערבויות כירורגיות, שיפור טכניקות כירורגיות ויצירת חומרי תפירה בעלי תכונות משופרות, יעילות הניתוחים לפיסטולות אורגניטליות לאחר טיפול בקרינה נותרה נמוכה. תדירות ההישנות במרפאות שונות נעה בין 15 ל-70%. כך, באחד הניסויים בטיפול כירורגי ב-182 חולים עם פיסטולות פורטו-וגינליות לאחר טיפול בקרינה, שוחזרה מתן שתן רצוני ב-146 חולים (80%). התדירות הגבוהה של הישנות מעודדת פיתוח ושיפור של שיטות כירורגיות לטיפול בחולים עם פיסטולות אורגניטליות לאחר טיפול בקרינה.