דיכאון - טיפול

אלגוריתמים לטיפול בדיכאון

ישנן מספר גישות לטיפול בחולה הסובל מדיכאון. יש לקחת בחשבון את הגורמים הבאים: נוכחות או היעדר אפיזודות של דיכאון מז'ורי באנמנזה, חומרת האפיזודה הנוכחית, מידת התמיכה בחולה מצד משפחה וחברים, הפרעות נפשיות או סומטיות נלוות, נוכחות של כוונות אובדניות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

התחלת טיפול בדיכאון

המפתח לטיפול יעיל הוא אבחון מדויק של אפיזודה דיכאונית מג'ורית, תוך שלילת מצבים אחרים שעשויים להתבטא באופן דומה, במיוחד הפרעה דו-קוטבית. כדאי לכמת את המצב ההתחלתי באמצעות סולמות דירוג. אלה הם שאלון דיכאון של בק, שאלון דיכאון של קארול, סולם דיכאון לדירוג עצמי של זונג, שהם שאלונים שממולאים על ידי מטופלים, כמו גם סולמות דירוג קליניים, המשמשים את הרופא להערכת מצבו של המטופל: שאלון דיכאון של המילטון, שאלון דיכאון של מונטגומרי-אסברג. השימוש בסולמות אלה מאפשר הערכה כמותית של יעילות הטיפול ומסייע בקביעת מצב של אותימיה מוחלטת, המטרה הסופית של הטיפול.

קראו גם: 8 דברים שאתם צריכים לדעת על תרופות נוגדות דיכאון

טיפול תרופתי הוא השיטה העיקרית לטיפול בדיכאון, אך ניתן לשלב אותו עם פסיכותרפיה. תרופות נוגדות דיכאון מסומנות לדיכאון חמור או בינוני. כיום, קיים מגוון רחב של תרופות שהן בטוחות למדי וקלות לשימוש. מומלץ להתחיל את הטיפול בתרופות מהדור החדש, בעוד שמעכבי MAO ו-TCAs נותרים כרזות - במקרה של חוסר יעילות של תרופות קו ראשון.

לפני מתן מרשם לתרופה מסוימת, יש צורך לאשר את האבחנה, לשלול גורמים סומטיים או נוירולוגיים אפשריים לדיכאון, ולדון באבחון ובאפשרויות הטיפול עם המטופל, משפחתו או קרוביו. כל מטופל עם הפרעה רגשית צריך להיבדק לאיתור מחשבות אובדניות. לשם כך, למשל, ניתן לשאול את המטופל: "האם אי פעם דברים הולכים כל כך גרוע עבורך עד שיש לך רצון להתאבד או לפגוע בעצמך?" תדירות הבדיקות החוזרות של המטופל תלויה בחומרת האפיזודה הדיכאונית וביעילות הטיפול.

הגורמים הבאים משפיעים על בחירת תרופה נוגדת דיכאון.

1. היסטוריה של יעילות טיפול קודם אצל המטופל או קרוביו. אם תרופה או סוג תרופות כלשהו היו יעילים, יש להתחיל טיפול איתם. ההחלטה על טיפול תחזוקתי צריכה להתקבל בהתאם למספר ולחומרת האירועים הקודמים.
2. בטיחות התרופה. למרות שתרופות נוגדות דיכאון מודרניות בטוחות הרבה יותר, כולל במקרה של מנת יתר, מאשר TCA ומעכבי MAO, בבחירת תרופה נוגדת דיכאון יש לקחת בחשבון את האפשרות של אינטראקציות בין תרופתיות, כמו גם את נוכחותן של מחלות נלוות שיכולות להגביר את הסיכון לתופעות לוואי.
3. ספקטרום תופעות הלוואי. לרוב התרופות מהדור החדש יש את יחס הסיכון/יעילות הטוב ביותר. חשוב ליידע את המטופל על תופעות לוואי אפשריות ואפשרויות טיפוליות זמינות.
4. היענות לטיפול. כמעט כל תרופות נוגדות הדיכאון מהדור החדש נלקחות לא יותר מפעמיים ביום, ורובן - פעם ביום. בשל קלות השימוש והסבילות הטובה, ההיענות לטיפול בתרופות נוגדות דיכאון מודרניות גבוהה משמעותית מאשר בתרופות מסורתיות.
5. עלות התרופות. למרות שעלות הטיפול עשויה להיראות גבוהה (לעתים קרובות בין 60 ל-90 דולר אמריקאי לחודש - תלוי במינון), היא בכל זאת נמוכה מהעלויות הבלתי נמנעות בהיעדר טיפול או במקרה של היענות נמוכה של המטופל בעת שימוש ב-TCA גנרי, שהם זולים יותר אך לרוב גורמים לתופעות לוואי.
6. אפשרות וצורך בניטור ריכוז התרופה בדם. זה חל רק על חלק מהדור הישן של TCAs, מכיוון שהריכוז הטיפולי של התרופה בפלזמה עבור תרופות נוגדות דיכאון מהדור החדש טרם נקבע.
7. מנגנון פעולה. חשוב לקחת בחשבון את ההשפעה הפרמקולוגית של תרופה נוגדת דיכאון בבחירת התרופה הראשונית, וגם בבחירת התרופה הבאה אם הראשונה אינה יעילה.

אצל חולים רבים, במיוחד אלו הסובלים מהפרעות חרדה נלוות ואצל קשישים, ניתן לשפר את הסבילות לתרופה על ידי התחלת הטיפול במינון נמוך יותר מהמומלץ בעלון לצרכן. ניתן לשפר את הסבילות למעכבי קליטה חוזרת של סרוטונין בתחילת הטיפול על ידי נטילת התרופה עם אוכל.

כדי להתחיל טיפול, נוח להשתמש בחבילות "התחלתיות", שהן דוגמיות ומחולקות ללא תשלום. זה חוסך למטופלים את הצורך לקנות תרופה שעשויה לא להתאים עקב תופעות לוואי בלתי נסבלות. אם לתרופה יש השפעה חלקית בלבד, אזי, בהיעדר תופעות לוואי חמורות, ניתן להגדיל את המינון שלה לגבול העליון של הטווח הטיפולי.

ככלל, בטיפול אמבולטורי, 4-6 שבועות של טיפול מספיקים ברוב המקרים כדי להעריך את יעילות התרופה. תגובת המטופל לתרופות נוגדות דיכאון משתנה מאוד, ולמרבה הצער, לא ניתן לקבוע מראש האם ההשפעה תהיה מהירה או איטית יותר. מדענים ערכו מטא-אנליזה של תוצאות מחקרי רישום של תרופות לטיפול בדיכאון מז'ורי כדי לקבוע: אם המטופל לא הגיב לטיפול במהלך השבוע הראשון, מהי ההסתברות לשיפור בשבוע השישי של הטיפול (6 שבועות הם משך הטיפול הסטנדרטי בניסויים קליניים של תרופות נוגדות דיכאון). בקבוצת מחקרים זו, הוכח שאם לא חל שיפור בשבוע החמישי, אזי ההסתברות לשיפור בשבוע השישי לא הייתה גבוהה יותר מאשר בקבוצת הביקורת שקיבלה פלצבו.

חוקרים אחרים מצאו תוצאות דומות. מחקר פתוח של פלואוקסטין בדיכאון מז'ורי ביקש לקבוע האם התגובה בשבועות 2, 4 ו-6 של הטיפול יכולה לחזות את מידת השיפור לאחר שבוע 8 של הטיפול.

אם התרופה נוגדת הדיכאון אינה יעילה תוך 6-8 שבועות, הטקטיקות הבאות עדיפות.

1. נסה תרופה נוגדת דיכאון אחרת (לא מעכב MAO) בעלת תכונות פרמקולוגיות שונות מהקודמת.
2. הוסף ליתיום או הורמון בלוטת התריס לתרופה נוגדת דיכאון המקורית.
3. הוסיפו תרופה נוגדת דיכאון שנייה.

הנחיות אחרות מספקות המלצות דומות, שגם הן מניחות כי חוסר השפעה מחייב שינוי בטיפול. על פי המלצות ה-APA, אם הטיפול אינו צלח, יש לעבור לתרופה נוגדת דיכאון אחרת בעלת תכונות פרמקולוגיות שונות או להוסיף תרופה נוגדת דיכאון שנייה למקורית. ההחלטה להגביר את הטיפול או לשנות את התרופה תלויה במאפייני המטופל, ביעילות הטיפול הקודם ובניסיון הרופא.

[ 8 ]

משך הטיפול בדיכאון

לאחר הפרק הראשון של דיכאון מג'ורי, יש להמשיך את הטיפול בנוגדי דיכאון בין 6 ל-12 חודשים, ולאחר מכן יש להפסיק את הטיפול בהדרגה במשך 4 עד 12 שבועות או יותר (בהתאם לסוג התרופה ולמינון). בשלב ההמשך, משתמשים באותו מינון שהיה יעיל בתחילת הטיפול. לאחר שלושה או יותר אירועים של דיכאון מג'ורי או שני אירועים חמורים, מומלץ טיפול תחזוקתי ארוך טווח, הכולל גם מתן מינון יעיל של תרופה נוגדת דיכאון.

אם אין השפעה, הצעד הראשון הוא לוודא שהטיפול הולם. יש לבחון מחדש את האבחון, תוך שימת לב מיוחדת לאפשרות של הפרעות נלוות (הפרעות חרדה, שימוש בחומרים), הפרעה דו-קוטבית לא מזוהה, או מחלה כללית (סומטית או נוירולוגית). בחולים קשישים עם אפיזודה ראשונה של דיכאון מג'ורי, חשוב במיוחד לשלול בזהירות מחלה סומטית או מצבים יאטרוגניים (למשל, סיבוך של טיפול תרופתי), אשר עשויים להיות הגורם הבסיסי לתסמינים רגשיים. חוסר היעילות של הטיפול עשוי להיות מוסבר גם על ידי היענות לקויה של המטופל, אי עמידה במשטר הטיפול שנקבע, או שימוש שגוי בתרופה (מינון נמוך או משך טיפול קצר מדי).

כפי שהומלץ לעיל, אם שיטת הטיפול שנבחרה בתחילה אינה יעילה, היא מוחלפת בשיטת טיפול חדשה או משופרת על ידי הוספת תרופות נוספות. במקרה הראשון, במקום תרופה נוגדת דיכאון אחת, נקבעת תרופה אחרת, השייכת לאותו סוג או לסוג אחר, או מבוצעת טיפול באלקטרו-קאנטרי (ECT). חיזוק ההשפעה של התרופה שנבחרה בתחילה כרוך בהוספת תרופה בעלת מנגנון פעולה שונה.

[ 9 ]

שינוי טיפול בדיכאון

כאשר מחליפים תרופה נוגדת דיכאון, ההחלטה הראשונה שיש לקבל היא האם לבחור תרופה מאותה קטגוריה או משפחה או לא. החלפת TCA אחת באחרת מצליחה ב-10-30% מהמקרים. כאשר עוברים מ-TCA לנוגד דיכאון הטרוציקלי (בדרך כלל מינונים גבוהים של טרזודון או בוספירון), מושג שיפור ב-20-50% מהמקרים. מתן מעכבי MAO לאחר טיפול לא מוצלח ב-TCAs גורם לשיפור ב-65% מהחולים. כאשר מחליפים מעכב MAO במעכב קליטה חוזרת של סרוטונין (או להיפך), יש צורך בתקופת שטיפה מספקת, שמשכה תלויה במחצית החיים של התרופה. טיפול ב-ECT בחולים עמידים ל-TCAs או החלפת TCAs ב-SSRIs מובילים לשיפור ב-50-70% מהמקרים. לא נערכו מחקרים מבוקרי פלצבו על יעילות החלפת SSRI אחד באחר, אך במחקרים פתוחים הושגה ההשפעה ב-26-88% מהמקרים.

בעת הפסקת נטילת מעכב קליטה חוזרת של סרוטונין, עלולה להתפתח "תסמונת גמילה מסוימת של סרוטונין". היא מתבטאת בחולשה, הפרעות במערכת העיכול, חרדה, עצבנות, ולעיתים תחושה של זרם חשמלי בידיים וברגליים. תסמונת זו עלולה להתפתח בעת נטילת התרופה בפתאומיות או בעת החמצת מנה אחת או יותר (עקב חוסר תשומת לב). הסבירות לפתח את התסמונת היא ביחס הפוך לתקופת חצי האלימינציה. לכן, היא מתרחשת בתדירות גבוהה יותר בעת טיפול בתרופות בעלות תקופת חצי אלימינציה קצרה (לדוגמה, פארוקסטין או ונלפקסין) מאשר בתרופות בעלות תקופת חצי אלימינציה ארוכה (לדוגמה, פלואוקסטין). החלפה של SSRI אחד באחר מתבצעת בדרך כלל תוך 3-4 ימים, אך אם מופיעים סימנים של "תסמונת גמילה מסורטונין", היא נעשית לאט יותר. בעת החלפת SSRI בתרופה בעלת מנגנון פעולה שונה, המעבר צריך להיות תמיד הדרגתי, מכיוון שהתרופה החדשה אינה מונעת התפתחות של "תסמונת גמילה מסורטונין".

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תרופות אדג'ובנטיות לטיפול בדיכאון

במקרה של עמידות לטיפול או השפעה לא מלאה, ניתן לשפר את הטיפול באמצעים שונים. כדי לשפר את ההשפעה של תרופה נוגדת דיכאון, ניתן להוסיף לה תכשירי ליתיום, הורמון בלוטת התריס (T3), בוספירון, פסיכוסטימולנטים, פינדולול. אם ההשפעה של SSRI אינה מספקת, מוסיפים לה TCAs. שני אמצעי העזר הנחקרים ביותר הם תכשירי ליתיום ו-T3.

הוספת ליתיום ל-TCAs מוצלחת ב-40% עד 60% מהמקרים. שיפור עשוי להיראות תוך 2 עד 42 ימים, אך רוב החולים מראים יעילות תוך 3 עד 4 שבועות. מחקר כפול סמיות מבוקר פלצבו שנערך לאחרונה העריך את יעילות הוספת ליתיום ב-62 חולים שציוני סולם דירוג הדיכאון של המילטון שלהם ירדו בפחות מ-50% לאחר 6 שבועות של טיפול בפלואוקסטין (20 מ"ג/יום) או לופפרמין (70 עד 210 מ"ג/יום). החולים קיבלו ליתיום במינון ששמר על רמות ליתיום בפלזמה על 0.6 עד 1.0 mEq/L. לאחר 10 שבועות, נצפה שיפור ב-15 מתוך 29 (52%) חולים הנוטלים ליתיום ותרופות נוגדות דיכאון, בהשוואה ל-8 מתוך 32 (25%) חולים הנוטלים פלצבו ותרופות נוגדות דיכאון.

בחולים קשישים, נראה כי ליתיום פחות יעיל כטיפול אדג'ובנטי מאשר בחולים צעירים יותר. צימר ועמיתיו (1991) העריכו את יעילות הליתיום כטיפול אדג'ובנטי ב-15 חולים בגילאי 59 עד 89 שנים שנכשלו (n = 14) או שהשפיעו באופן חלקי בלבד (n = 2) על טיפול בנורטריפטילין בן 4 שבועות. במחקר נצפתה שחזור של האתימיה ב-20% מהחולים, ושיפור חלקי נצפה ב-47%.

גורמים מנבאים ליעילות טיפול אדג'ובנטי עם ליתיום כוללים הפרעה דו-קוטבית, דיכאון פחות חמור, גיל צעיר יותר של המטופלים ושיפור מהיר לאחר מתן ליתיום. חולים שהגיבו לטיפול בליתיום היו בעלי סיכוי נמוך יותר לחוות אפיזודה חוזרת של דיכאון בהשוואה לחולים שהיו עמידים לליתיום.

טיפול בליתיום מתחיל בדרך כלל במינון של 300-600 מ"ג/יום, ולאחר מכן עולה במינון עד לשמירה על רמות ליתיום בפלזמה על 0.6-1.0 mEq/L. תכשירים של ליתיום בשחרור איטי נוטים פחות לגרום לתופעות לוואי. בדיקות מעבדה נחוצות לפני מתן ליתיום, כפי שיפורט בהמשך הדיון בהפרעה דו-קוטבית.

הפוטנציאל של הורמוני בלוטת התריס נחקר היטב במיוחד כאשר הם מוסיפים אותם לתרופות ממשפחת ה-TCA. עם זאת, ישנם דיווחים לפיהם הם יכולים גם לשפר את ההשפעות של SSRI ומעכבי MAO. יעילותו של T3 כטיפול נלווה הוכחה במחקרים פתוחים וכפלי סמיות מבוקרים. הוספת T3 ל-TCA מביאה לשיפור ב-50-60% מהמקרים. יש להדגיש כי T3, ולא T4, משמש כטיפול נלווה לדיכאון מג'ורי, מכיוון ש-T3 יעיל הרבה יותר. נטילת T4 לטיפול בתת פעילות של בלוטת התריס אינה מפריעה לשימוש ב-T3 לטיפול בדיכאון. במחקר, חמישה מתוך שבעה חולים עם דיכאון שלא הגיבו לטיפול נוגד דיכאון במשך 5 שבועות סבלו מירידה של יותר מ-50% בציוני סולם דירוג הדיכאון של המילטון לאחר הוספת T3 במינון של 15-50 מק"ג/יום. טיפול נלווה עם T3 נסבל בדרך כלל היטב. הטיפול ב-T3 מתחיל בדרך כלל במינון של 12.5-25 מק"ג/יום, בחרדה קשה המינון ההתחלתי צריך להיות נמוך יותר. המינון הטיפולי נע בין 25 ל-50 מק"ג/יום. במהלך הטיפול, יש צורך לעקוב אחר תפקוד בלוטת התריס, ויש לבחור את מינון ה-T3 כך שלא ידכא את הפרשת ההורמון מגרה בלוטת התריס.

מספר תרופות אחרות משמשות גם כטיפול אדג'ובנטי בחולים עמידים לטיפול. רובן נבדקו רק במחקרים קטנים ופתוחים.

בוספירון, אגוניסט חלקי של קולטן 5-HT1D, משמש בהפרעת חרדה מוכללת. במחקר, בוספירון שימש כתרופה משלימה ב-25 חולים עם דיכאון מג'ורי שלא הגיבו ל-5 שבועות של טיפול ב-SSRI (פלובוקסמין או פלואוקסטין) ולשני סבבי טיפול קודמים או יותר נגד דיכאון. הוספת בוספירון במינון של 20-50 מ"ג/יום למשטר הטיפול הביאה להחלמה מלאה או חלקית (על פי סולם הרושם הגלובלי הקליני) ב-32% ו-36% מהחולים, בהתאמה.

פינדולול הוא אנטגוניסט לקולטן בטא-אדרנרגי המשמש לטיפול ביתר לחץ דם. הוא גם חוסם ביעילות קולטני 5-HT1A. החוקרים נתנו פינדולול 2.5 מ"ג שלוש פעמים ביום לשמונה חולים שלא הגיבו לטיפול נוגד דיכאון במשך 6 שבועות. חמישה מתוך שמונת החולים הראו שיפור מהיר תוך שבוע, כאשר ציוני סולם דירוג הדיכאון של המילטון שלהם ירדו מתחת ל-7. עם זאת, יש לציין כי לתרופות מחברות שונות עשויות להיות עוצמות שונות, מכיוון שהן נבדלות ביחס הרצמטים בתערובת.

תרופות נוספות המשמשות כטיפול אדג'ובנטי כוללות פסיכוסטימולנטים (כגון מתילפנידאט, אמפטמינים, דקסדרין), המשמשים בשילוב עם SSRIs, TCAs ומעכבי MAO. עם זאת, יש לנקוט משנה זהירות בעת הוספת פסיכוסטימולנט למעכב MAO עקב הסיכון להעלאת לחץ הדם. בעת הוספת TCA ל-SSRI, יש לקחת בחשבון את האפשרות של אינטראקציה בין ה-TCA, מצד אחד, לבין פארוקסטין, סרטרלין או פלואוקסטין, מצד שני. בשילוב כזה, קיימת עלייה משמעותית בריכוז ה-TCA בדם. ישנם גם נתונים על שימוש בבופרופיון כדי להגביר את השפעת ה-SSRIs. בהפרעה רגשית דו-קוטבית מסוג II (BAD II), תוספת של חומרים נורמותיים יעילה במהלך פרק של דיכאון מז'ורי.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]