דיכאון: טיפול

אלגוריתמים לטיפול בדיכאון

ישנן מספר גישות לטיפול בחולה עם דיכאון. זה צריך לקחת בחשבון את הגורמים הבאים: קיומו או אי קיומו של אפיזודות של דיכאון הגדולות בהיסטוריה, את חומרת הפרשה, את מידת העניין של החולה תמיכה ממשפחה וחברים, הפרעות פסיכיאטריות או סומטיים נלוות, כוונות אובדניות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

תחילת הטיפול בדיכאון

המפתח לטיפול יעיל הוא אבחון מדויק של פרק דיכאון, עם החרגה של תנאים אחרים שיכולים להתבטא ככה, במיוחד הפרעה דו-קוטבית. המצב הראשוני הוא שימושי כדי לכמת באמצעות דירוג סולמות. בק זה מלאי דיכאון, דיכאון Zung עצמית בהיקף דיכאון סולם קרול המייצג את שאלונים שמולאו על ידי המטופלים כמו גם סולמות הדירוג קליניים עם הבוחן את מצבם של חולי הרופא עצמו: דיכאון סולם המילטון דיכאון סולם מונטגומרי-Asberg. השימוש קשקשים אלה מאפשר לך לכמת את האפקטיביות של הטיפול ומסייע לקבוע מעמד של euthymia מלא - המטרה הסופית של הטיפול.

קרא גם: 8 דברים שאתה צריך לדעת על תרופות נוגדות דיכאון

Pharmacotherapy היא השיטה העיקרית לטיפול בדיכאון, אבל זה יכול להיות משולב עם פסיכותרפיה. תרופות נוגדות דיכאון מצביעות על דיכאון חמור או מתון. כיום, יש מגוון רחב של תרופות כי הם די בטוח ונוח לשימוש. הטיפול מומלץ להתחיל עם תרופות הדור החדש, בעוד מעכבי MAO ו TCA נותרים במילואים, במקרה של היעילות של תרופות קו ראשון.

לפני שתקבע תרופה מסוימת, עליך לוודא את האבחנה, לא לכלול סיבות סומטיות או נוירולוגיות אפשריות לדיכאון, לדון באפשרויות הטיפול והאבחון עם המטופל, משפחתו או האנשים הקרובים אליו. כל חולה עם הפרעה רגשית צריך להיבדק לרעיון אובדני. לדוגמה זו, המטופל יכול להיות שאל: "האם זה יקרה כי הדברים שלך כל כך רע כי יש לך את הרצון להתאבד או לגרום לפגיעה עצמית?" תדירות הבדיקות החוזרות ונשנות של החולה תלוי בחומרת אפיזודה דיכאונית ואת האפקטיביות של הטיפול.

הגורמים הבאים משפיעים על הבחירה של תרופות נוגדות דיכאון.

1. נתונים anamnestic על היעילות של טיפול הקודם בחולה או קרובי משפחה שלו. אם כל תרופה או סוג של תרופות היה יעיל, אז הטיפול צריך להתחיל איתם. ההחלטה על טיפול תחזוקה צריכה להיעשות בהתאם למספר וחומרה של פרקים קודמים.
2. בטיחות ההכנות. למרות התרופות נוגדות הדיכאון מודרני הן הרבה יותר בטוחות, סלף את המספר במקרה של מנת יתר מ ה TCA ו MAOIs, כדאי לשקול את האפשרות של בין תרופתי בבחירת תרופה נוגדת דיכאון, כמו גם הנוכחות של מחלות נלוות שיכול להגביר את הסיכון של תופעות לוואי.
3. ספקטרום של תופעות לוואי. רוב תרופות הדור החדש יש את האיזון הטוב ביותר של סיכון ויעילות. חשוב להודיע למטופל על תופעות לוואי אפשריות ועל אפשרויות טיפוליות.
4. תאימות. כמעט כל נוגדי דיכאון של הדור החדש נלקחים לא יותר מאשר פעמיים ביום, ורוב - פעם ביום. בשל נוחות השימוש וסבילות טובה, ההתאמה לתרופות נוגדות דיכאון מודרניות גבוהה משמעותית מזו של תרופות מסורתיות.
5. עם עלות של תרופות. למרות העלות של טיפול עשוי להיראות גבוה (לעתים קרובות מ 60 $ ל 90 $ לחודש - תלוי במינון), אבל זה עדיין פחות מהעלויות כי הם בלתי נמנעים בהעדר טיפול או במקרה של תאימות נמוכה המטופל עם TCAs גנריות, זול יותר, אך לעתים קרובות יותר גורם לתופעות לוואי.
6. האפשרות ואת הצורך לשלוט על הריכוז של התרופה בדם. זה חל רק על כמה TCAs של הדור המבוגר, שכן תרופות נוגדות דיכאון של הדור החדש יש ריכוז טיפולי של התרופה בפלסמה להיקבע.
7. מנגנון פעולה. ההשפעה הפרמקולוגית של נוגדי דיכאון חשוב לשקול בעת בחירת לא רק את התרופה הראשונית, אלא גם את התרופה לאחר מכן, אם הראשון היה יעיל.

בחולים רבים, במיוחד אצל אלו עם הפרעות חרדה, כמו גם אצל קשישים, ניתן לשפר את הסבילות של התרופה אם הטיפול מתחיל במינון נמוך מהמומלץ בהוראות השימוש בו. את הסבילות של מעכבי ספיגה מחדש של סרוטונין בתחילת הטיפול ניתן לשפר על ידי נטילת התרופה עם הארוחות.

כדי להתחיל את הטיפול זה נוח להשתמש שנקרא "התחלה" חבילות, אשר מדגם ניתנים בחינם. זה מקל על חולים מן הצורך לרכוש תרופה כי לא יכול להיות מתאים בגלל תופעות לוואי בלתי נסבלות. אם לתרופה יש רק השפעה חלקית, אז, בהעדר תופעות לוואי חמורות, המינון שלה יכול להיות מובא לגבול העליון של טווח טיפולי.

בדרך כלל, בטיפול החוץ, ברוב המקרים, 4-6 שבועות של טיפול מספיק כדי להעריך את האפקטיביות של התרופה. התגובה האישית של החולים לתרופות נוגדות דיכאון משתנה במידה רבה, ולמרבה הצער, לא ניתן לקבוע מראש האם ההשפעה תהיה מהירה או איטית יותר. המדענים ערכו מטה-אנליזה של ניסויי רישום של תרופות לטיפול בדיכאון גדול, כדי לקבוע אם החולה אינו מגיב לטיפול בתוך השבוע הראשון, מהי סבירות השיפור בטיפול 6 השבועות (6 שבועות - המשך המקובל כיום לטיפול בניסויים הקליניים של תרופות נוגדות דיכאון). במחקר זה, הוכח כי אם השיפור לא התרחש בשבוע 5, ההסתברות לשיפור בשבוע 6 לא הייתה גבוהה יותר מאשר בקבוצת הביקורת שקיבלה פלסבו.

חוקרים אחרים השיגו תוצאות דומות. בניסוי פתוח של היעילות של פלואוקסטין בדיכאון גדול, נעשו ניסיונות לקבוע האם ההשפעה בשבועות 2, 4 ו -6 של טיפול יכול לחזות את מידת השיפור לאחר השבוע השמיני של הטיפול.

אם הדיכאון אינו יעיל במשך 6-8 שבועות, הטקטיקה הבאה היא עדיפה.

1. נסה נוגדי דיכאון אחרים (לא מעכב MAO), שונה מן התכונות הפרמקולוגיות הקודמות.
2. הוסף את התרופה המקורי antidepressant ליתיום או הורמון בלוטת התריס.
3. הוסף נוגדי דיכאון השני.

קווים מנחים אחרים נותנים המלצות דומות, המניחות גם כי היעדר ההשפעה מחייב שינוי בטיפול. על פי ההמלצות של APA, אם הטיפול נכשל, אתה צריך לעבור נוגדי דיכאון אחרת עם תכונות פרמקולוגיות אחרות או להוסיף את נוגדי דיכאון השני הראשוני. ההחלטה לחזק את הטיפול המתמשך או להחליף את התרופה נלקחת בהתאם למאפיינים של המטופל, את האפקטיביות של הטיפול הקודם ואת הניסיון של הרופא.

[8]

משך הטיפול בדיכאון

לאחר הפרק הראשון של דיכאון גדול, הטיפול עם נוגדי דיכאון צריך להיות נמשך בדרך כלל במשך 6-12 חודשים, ולאחר מכן התרופה נסוגה לאט במשך 4-12 שבועות או יותר (בהתאם לסוג התרופה והמנה בשימוש). בשלב הטיפול המתמשך נעשה שימוש באותו מינון, שהיה יעיל בתחילת הטיפול. לאחר שלושה או יותר פרקים של דיכאון גדול או שתי פרקים חמורים, טיפול תחזוקה ממושך מצוין, אשר גם קובע את המנה של מינון יעיל של נוגדי דיכאון.

בהעדר השפעה, קודם כל, אתה צריך לוודא כי הטיפול נאותה. יש לחזור שוב לאבחון, תוך מתן תשומת לב מיוחדת לאפשרות של הפרעות נלוות (חרדה, תלות בחומרים פסיכוטרופיים), הפרעה דו קוטבית בלתי מזוהה או מחלה כללית (סומטית או נוירולוגית). בחולים קשישים עם הפרק הראשון של דיכאון גדול, יש צורך בזהירות להוציא מחלה סומטית או תנאים iatrogenic (למשל, סיבוך של טיפול תרופתי), אשר עשוי להיות הגורם העיקרי של סימפטומים רגשיים. חוסר היעילות של הטיפול יכול להיות גם בשל ציות נמוך של המטופל שאינו עוקב אחר משטר הטיפול שנקבע, או שימוש לא נכון של התרופה (מינון נמוך או קצר מדי של טיפול).

כפי שהומלץ לעיל, אם שיטת הטיפול שנבחרה לראשונה אינה יעילה, או שהיא מוחלפת בשיטת טיפול חדשה, או מחוזקת על ידי הוספת כספים נוספים. במקרה הראשון, במקום אחד נוגדי דיכאון, אחר מוקצה, השייכים לאותו או לשיעור אחר, או ECT מבוצעת. חיזוק ההשפעה של תרופה שנקבע בתחילה כרוכה לצרף את התרופה עם מנגנון פעולה נוסף.

[9]

שינוי דיכאון תרפיה

כאשר מחליפים נוגדי דיכאון, תחילה עליך להחליט אם עליך לבחור תרופה מאותה המחלקה או מהמשפחה או לא. החלפת אחד TCA על ידי אחר מוצלח 10-30% מהמקרים. כאשר המעבר מ TCAs כדי נוגדי דיכאון הטרוציקלי (לעתים קרובות יותר מינונים גבוהים של trazodone או buspirone), השיפור מושג ב 20-50% מהמקרים. מינויו של מעכב MAO לאחר טיפול מוצלח ב- TCA גורם לשיפור ב -65% מהחולים. כאשר מחליפים את מעכבי MAO עם מעכב ספיגה מחדש של סרוטונין (או להיפך), נדרשת תקופת כביסה נאותה, משך הזמן תלוי בזמן האליטה למחצה של ההכנה. הולכה של ECT בחולים העמידים ל- TCA, או החלפת SSRI ב- TCA, מובילה לשיפור של 50% -70% מהמקרים. מחקרים מבוקרי פלצבו על היעילות של החלפת SSRI אחד לא בוצעו על ידי אחרים, אך בניסויים פתוחים ההשפעה הושגה ב-26-88% מהמקרים.

עם הפסקת מעכבי ספיגה מחדש של סרוטונין, עשוי להתפתח סוג של "תסמונת נסיגה בסרוטונין". זה מתבטא בהפרעות, הפרעות במערכת העיכול, חרדה, עצבנות, ולפעמים תחושה של זרם חשמלי העובר בין הזרועות והרגליים. תסמונת זו יכולה להתפתח עם הפסקה פתאומית של התרופה או להחמיץ (על ידי חוסר תשומת לב) של מנה אחת או יותר. ההסתברות לפתח את התסמונת היא יחסית פרופורציונלית לתקופה חצי חיסול. לכן, זה קורה לעיתים קרובות עם סמים עם חצי קצר אלימינציה תקופה (למשל, paroxetine או venlafaxine) מאשר תרופות עם תקופה ארוכה חצי אלימינציה (למשל, fluoxetine). החלפת אחד ה- SSRI על ידי אחר מתבצעת בדרך כלל תוך 3-4 ימים, אך עם הופעת סימנים של "תסמונת נסיגה סרוטונין" הוא מיוצר לאט יותר. כאשר מחליפים את ה- SSRI עם תרופה עם מנגנון פעולה שונה, המעבר צריך להיות תמיד הדרגתי, שכן התרופה החדשה אינה מונעת את התפתחות "תסמונת הנסיגה בסרוטונין".

[10], [11], [12]

עזרים לטיפול בדיכאון

עם התנגדות לטיפול או השפעה לא שלמה, ניתן לחזק את הטיפול באמצעים שונים. כדי לשפר את ההשפעה של נוגדי דיכאון, אתה יכול להוסיף תרופות ליתיום, הורמון בלוטת התריס (T3), buspirone, ממריצים, pindolol. כאשר ההשפעה של SSRIs אינה מספקת, TCAs מתווספים אליה. שני העזרים הנחקרים ביותר - תרופות של ליתיום ו- T3.

הוספת תרופות ליתיום ל- TCAs מצליחה ב-40-60% מהמקרים. השיפור עשוי להתרחש בתוך 2-42 ימים, אך ברוב החולים, את היעילות של הטיפול ניתן לשפוט לאחר 3-4 שבועות. במחקר מבוקר פלסבו כפול סמיות אחרון העריך את האפקטיביות של ליתיום הוספת 62 חולים אשר יבחן על ידי סולם דיכאון המילטון לאחר 6 שבועות של טיפול עם פלואוקסטין (20 מ"ג / יום), או lofepramine (70-210 מ"ג / יום) מופחת על ידי פחות מ 50 %. המטופלים נקבעו תרופת ליתיום במינון ששומר על ריכוז הליתיום בפלסמה ברמה של 0.6-1.0 mq / l. לאחר 10 שבועות, שיפור נצפתה בקרב 15 מתוך 29 (52%) חולים שלקחו ליטיום ותרופות נוגדות דיכאון, ורק 8 מתוך 32 (25%) חולים שטופלו בפלסבו ותרופות נוגדות דיכאון.

בחולים מבוגרים, נראה כי ליתיום יעיל פחות כטיפול אדג'ובנטי מאשר אצל מטופלים צעירים. צימר ואח '. (1991) העריכו את היעילות של ליתיום כאדג'ובנט ב -15 חולים בגילאי 59 עד 89 שנים, שהיו עם טיפול של 4 שבועות עם nortriptyline או לא היו יעילות (n = 14) או היו בעלי השפעה חלקית בלבד (n = 2). במהלך המחקר, התאוששות של eutymia צוין ב 20% מהחולים, שיפור חלקי ב 47% מהמקרים.

חיזוי היעילות של טיפול נלווה עם ההכנות ליתיום הם הפרעה דו קוטבית, פחות דיכאון חמור, גיל צעיר של חולים, שיפור מהיר לאחר מינויו של ליתיום. בחולים שהגיבו לטיפול בליתיום, ההסתברות לפרק מחדש של דיכאון נמוכה יותר מאשר בחולים שעמדו בפני ליתיום.

הטיפול עם ליתיום הוא התחיל בדרך כלל במינון של 300-600 מ"ג ליום, ואז הוא מתוקן כך ריכוז של ליתיום בפלזמה נשמרת ברמה של 0.6-1.0 mq / l. תכשירים ליתיום עם שחרור איטי של החומר הפעיל פחות לעתים קרובות לגרום לתופעות לוואי. לפני מינויו של התרופה ליתיום, יש צורך במחקר מעבדה, כפי שיידון בהמשך הדיון בהפרעה דו קוטבית.

במיוחד טוב את האפשרויות של הורמוני בלוטת התריס נלמדים כאשר הם נוספו TCAs. אבל יש דיווחים כי הם יכולים גם לשפר את ההשפעה של SSRIs מעכבי MAO. היעילות של T3 כטיפול אדג'ובנטי הוכחה במחקרים פתוחים וכפולים, מבוקר. הוספת T3 ל TCAs מביא לשיפור 50-60% מהמקרים. יש להדגיש כי T 3, במקום T 4, משמש כטיפול עזר לדיכאון גדול, שכן T3 הוא הרבה יותר יעיל. הודאה של T4 עבור בלוטת התריס לא מונעת את השימוש של T 3 לטיפול בדיכאון. במחקר של חמישה מתוך שבעת החולים עם דיכאון שלא הגיבו במשך 5 שבועות לטיפול נוגדי דיכאון, לאחר מינון T3 של 15-50 מיקרוגרם ליום, מדד המילטון לדיכאון ירד ב -50%. טיפול עזר T3, ככלל, הוא נסבל היטב. הטיפול של T3 מתחיל בדרך כלל עם מינון של 12.5-25 מיקרוגרם ליום, עם חרדה קשה המינון הראשוני צריך להיות נמוך יותר. המינון הטיפולי נע בין 25 ל -50 מק"ג ליום. הטיפול יש צורך לשלוט על בלוטת התריס, מנת T3 צריכה להיות מותאמת באופן כזה שלא לעכב את הפרשת tireotroppogo הורמון.

כתרופה תומכת, מספר תרופות אחרות משמשות גם בחולים עמידים לתרופות. רובם נבדקו רק במחקרים פתוחים.

Buspirone, אגוניסט חלקי של 5-HT1D קולטנים, משמש הפרעות חרדה כללית. במחקר שכלל buspirone שמש אדג'ובנט ב 25 חולים עם דיכאון חמור לא מגיב 5 שבועות טיפול ב- SSRI (פלואוקסטין או פלובוקסאמין), כמו גם שתיים או יותר טיפול קודם עם תרופות נוגדות דיכאון. תוספת של buspirone במשטר טיפול במינון של יום 20-50 מ"ג / הביאה לירידה מוחלטת או חלקית (על רושם העולמי קליני בקנה מידה) בהתאמה ב 32% ו 36% מחולים.

Pindolol - אנטאגווניסטא ביתא אדרנספטטור, המשמש לטיפול יתר לחץ דם. בנוסף, זה חוסם ביעילות 5-HT1A קולטנים. החוקרים הקצו pindolol 2.5 mg שלוש פעמים ביום ל -8 חולים שלא הגיבו לטיפול נוגדי דיכאון במשך 6 שבועות. חמישה מתוך שמונה החולים היו שיפור מהיר תוך שבוע עם ירידה במדד המילטון דיכאון מתחת 7. אבל יש לקחת בחשבון כי ההכנות של חברות שונות עשויות להיות פעילות שונה, שכן הם שונים ביחס של המשתתפים גזע בתערובת.

בין תרופות אחרות המשמשות כאמצעי עזר כדי לציין psychostimulants (כגון methylphenidate, אמפטמינים, דקסדרין) משמשים בשילוב עם SSRI, תרופות טריציקליות ומעכבי MAO. עם זאת, בעת הוספת psychostimulant מעכב MAO, יש לנקוט בזהירות לאור הסכנה של לחץ דם הולך וגובר. כאשר מוסיפים TCAs ל- SSRIs, יש לשקול את האפשרות של אינטראקציה בין TCAs, מצד אחד, ו paroxetine, sertraline או fluoxetine, מצד שני. עם שילוב כזה, עלייה משמעותית בריכוז TCA בדם אפשרי. יש גם נתונים על השימוש bupropion כדי לשפר את ההשפעה של SSRIs. בשנת הפרעה דו קוטבית מסוג II (BPAR II) במהלך אפיזודה של דיכאון מג'ורי normotimicheskoe הוספת אמצעי יעיל.

[13], [14], [15], [16], [17]