אולטרסאונד דופלר אולטרסאונד כליות

דופלר באולטרסאונד הוא השלמה חשובה לאולטרסאונד כלייתי. בעזרת דופלר באולטרסאונד ניתן לזהות היצרות עורק הכליה, וכתוצאה מכך רופאים אינם צריכים עוד לנקוט באבחנה מעורפלת של "ניוון כלי דם בכליות". דופלר יכול לזהות מצבים פתולוגיים עוד לפני שהם מובילים לשינויים מבניים ברקמות.

ניתן לראות בבירור שתלי כליה באמצעות אולטרסאונד כאשר הם ממוקמים בגומה האיליאקית. ניתן לזהות דחייה של השתל בשלב מוקדם. בנוסף, ניתן לזהות במדויק את העורקים והורידים של ההשתל. דופלרוגרפיה באולטרסאונד יכולה להחליף כמעט את כל המחקרים הרדיונוקלידיים והאנגיוגרפיים בהערכת הכליה המושתלת.

דופלרוגרפיה באולטרסאונד ממלאת תפקיד חשוב גם במחקרים אורולוגיים ואנדרולוגיים. בשל מהירותה, היא מבוצעת באבחון מבדל של מחלות חריפות של שק האשכים ומאפשרת קבלת החלטה נכונה לגבי טיפול כירורגי או שמרני. דופלרוגרפיה באולטרסאונד מספקת גם מידע אטיולוגי חשוב בהערכת הפרעות זיקפה. שיטה זו מחליפה יותר ויותר הליכי אבחון פולשניים.

מצבים בהם נדרשת בדיקת דופלרוגרפיה אולטרסאונד:

• יתר לחץ דם אצל אנשים מתחת לגיל 30
• ההבדל בין גודל הכליה הימנית והשמאלית הוא יותר מ-1.5 ס"מ
• לחץ דיאסטולי מעל 105 מ"מ כספית, למרות טיפול להורדת לחץ דם בשלוש תרופות, במיוחד בטרשת עורקים כללית חמורה
• |עלייה ברמת קריאטינין במהלך טיפול במעכבי ACE או אנטגוניסטים לקולטן AT-1

אינדיקציות לדופלרוגרפיה באולטרסאונד של עורקי הכליה

דופלרוגרפיה באולטרסאונד מתויגת רק כאשר נתונים קליניים מאפשרים חשד ליתר לחץ דם רנווסקולרי. אין טעם לבדוק כל חולה עם יתר לחץ דם עורקי, דבר שיוביל למספר לא מוצדק של תוצאות חיוביות שגויות.

בדיקת כליות: טכניקה ואנטומיה תקינה של אולטרסאונד

המטופל נבדק על קיבה ריקה. בשל העובדה שעורקי הכליה עוברים בדרך כלל בעומק רב, נעשה שימוש בגשש בתדר נמוך עם תדר של 2.0 עד 3.5 מגהרץ.

אנטומיה ומיקום החיישן

עורק הכליה הימני יוצא מהאאורטה במיקום של 10:00 (בחתך רוחב), ומתחיל מעט מתחת למקור העורק המסנטרי העליון. הוא מתקדם מאחור ועובר מאחורי הווריד הנבוב התחתון אל הילום של הכליה הימנית. עורק הכליה השמאלי יוצא מהאאורטה בערך במיקום של 4:00, בדרך כלל באותה גובה כמו הימני. ניתן לעקוב אחריו כ-3 ס"מ מהאאורטה לכיוון הילום. הדמיית עורק הכליה השמאלי בדרך כלל קשה יותר מזו של הימני, מכיוון שהוא מוסתר לעתים קרובות יותר על ידי גז בלולאות המצופות זו על זו של המעי הדק.

מדידות מהירות מתוקנות לזווית מבוצעות ב-5 נקודות לאורך עורקי הכליה הראשיים. מהירות שיא תקינה נעה בין 50 ל-160 ס"מ/שנייה.

עורקי כליה נוספים נמצאים ב-20% מהחולים. כדי למנוע החמצה שלהם, יש לסרוק את אבי העורקים בכיוונים גולגולתיים וזנביים ממקור עורקי הכליה הראשיים.

ניתן לראות את עורקי הכליה בחתך אורכי קורונלי אלכסוני כאשר המתמר ממוקם לאורך קו אמצע הבריח הימני או במיקום רוחבי בעת סריקת חלל הבטן.

התמונות הטובות ביותר מתקבלות על ידי הצבת המתמר בנקודת האמצע שבין תהליך הקסיפואיד לטבור. אם הדמיית אבי העורקים חסומה על ידי גז במעי, יש להזיז את המתמר גבוה יותר לגובה הסאבקסיפואיד ולהטות אותו כלפי מטה, או לסרוק ברמה הזנבית יותר ולהטות את המתמר כלפי מעלה. חלון האקוסטי הטוב ביותר נבחר על סמך מיקום הגז במהלך הבדיקה.

תמונה תקינה של אולטרסאונד הכליות

כאשר בוחנים את מקור עורק הכליה הימני במצב צבע, נראה לעיתים קרובות אזור של היפוך צבע בכלי הדם המפותלים. הגוונים הכהים יחסית עוזרים להבחין בין תופעה נורמלית זו לבין שינוי צבע בהיר הנגרם מטשטוש עקב היצרות עורק הכליה הפרוקסימלי.

תמונות אורכיות קורונליות אלכסוניות מתקבלות כאשר המטופל שוכב על צד שמאל. המתמר ממוקם אורכית לאורך הקו האמצעי של הבריח. הוא מוטה בזווית עד להופעת הווריד הנבוב בחתך האורכי. אם נוכחות גז במעי מקשה על ההדמיה, יש להזיז את המתמר ולהטות אותו עד לבחירת חלון אקוסטי משביע רצון. אבי העורקים מוצג "מאחורי" הווריד הנבוב. עורק הכליה הימני עובר מהאבי העורקים ישירות לכיוון המתמר. זרימת הדם לכיוון המתמר גורמת לשינוי משמעותי בתדרי דופלר ולספקטרום דופלר ברור. עורק הכליה השמאלי, היוצא מהאבי העורקים, מכוון בכיוון ההפוך מהמתמר. מישור זה מתאים ביותר לזיהוי עורקי כליה מרובים.

ספקטרום דופלר מעורקים בין-אונתיים תוך-כלייתיים

את הכליות ניתן לראות בצורה הטובה ביותר במצב B כאשר המטופל נמצא במנחים צידיים ימין ושמאל. ברוב המטופלים, ניתן לראותן גם במצב שכיבה סטנדרטי. לאחר קבלת תמונה אופטימלית במצב B, יש להפעיל את מצב הצבע ואת הסריקה הדו-צדדית ולמדוד את ערכי מדד ההתנגדות ברצף בשליש הפרוקסימלי, האמצעי והדיסטלי של שלושת העורקים הבין-אונתיים. אצל אנשים בריאים, ערכי מדד ההתנגדות משתנים מעט בין כליה אחת לשתי הכליות. הערך הממוצע מחושב ממדדי ההתנגדות עבור כל כליה.

ערכי מדד ההתנגדות אצל אנשים בריאים תלויים בגיל ובאזור הנמדד. בעורק הראשי, הם גבוהים יותר באזור ההילום (0.65+0.17) מאשר בעורקים הקטנים הדיסטליים יותר, והם הנמוכים ביותר בעורקים הבין-אונתיים (0.54±0.20). ניתן להשיג נתונים דומים רק על ידי בחינת עורקים בסדר שווה. עדיף לבחור עורקים מקטעיים ובין-אונתיים, מכיוון שכלי דם אלה קלים לזיהוי באזור הצומת של אגן הכליה והפרנכימה. הם ממוקמים בדרך כלל מתחת לחיישן וגורמים לשינוי משמעותי בתדרי דופלר, מה שמוביל לקבלת תמונות צבעוניות וספקטרליות באיכות טובה.

שינויים הקשורים לגיל במדד ההתנגדות בעורקי הכליה

ערכי מדד ההתנגדות תלויים בגיל: ככל שהאדם מבוגר יותר, כך הם גבוהים יותר. אצל חולים מבוגרים יותר, זרימת הדם "פועמת" יותר. עקב פיברוזיס אינטרסטיציאלי, ההתנגדות של זרימת הדם הכלייתית עולה, ותפקוד הריכוז יורד.

גורמים המשפיעים על פרפוזיה כלייתית

גיל אינו הגורם היחיד המשפיע על מדד ההתנגדות של כלי הדם בכליה. הטבלה מפרטת גורמים תוך-כלייתיים וחוץ-כלייתיים שיש לקחת בחשבון בעת פירוש ערכי מדד ההתנגדות. גורמים אלה שכיחים הרבה יותר בכליות מושתלות מאשר בכליות טבעיות. כאשר הם קיימים משני הצדדים, הם אינם משפיעים על השוואת מדד ההתנגדות של הכליות הימנית והשמאלית באבחון היצרות עורק הכליה (RAS).

הסיבה לעלייה	פתופיזיולוגיה של התנגדות לזרימת דם
אי ספיקת כליות חריפה	נפיחות בכליות עקב בצקת אינטרסטיציאלית, היפוך טובולו-ג'וקסטגלומרולרי עם התכווצות המזנגיום והתכווצות כלי הדם המביאים.
חסימת אגן הכליה	בצקת אינטרסטיציאלית עקב סינון חוזר של נוזלים בתוך הצינורות אל תוך האינטרסטיציום
דחיסה חוץ-כליתית	לחץ אינטרסטיציאלי מוגבר עקב המטומה תת-קפסולרית או גוש אחר
לחץ דם דיאסטולי נמוך	חוסר בכוח הנעה בדיאסטולה (למשל, עקב אי ספיקה חמורה של מסתם אבי העורקים)
ברדיקריה	זרימת דם לא מספקת בסוף דיאסטולה ממושכת
צלקות אינטרסטיציאליות	פיברוזיס או טרשת אינטרסטיציאלית של עורקים קטנים, המובילה לדלדול ענפי עורקים סופיים עם התנגדות מוגברת לזרימת הדם.
דחייה חריפה	דחייה אינטרסטיציאלית: הגדלת שתל עקב חדירת לימפוציטית אינטרסטיציאלית דחייה וסקולרית: התנגדות מוגברת עקב היצרות של עורקים תוך-כלייתיים קטנים
השפעות רעילות של ציקלוספורין A	לציקלוספורין A יש השפעה מכווצת כלי דם על כלי הדם המביאים.

היצרות של לומן העורקים גורמת בדרך כלל להאצת זרימת הדם. היצרות של פחות מ-50% גורמת להאצה קלה בלבד, המהירות עולה בחדות רק ככל שדרגתה עולה, ואז יורדת בחדות כאשר ההיצרות מתקרבת ל-100%. בגלל האצה זו של זרימת הדם, היצרויות מקודדות בצבעים בהירים באולטרסאונד דופלר. סריקה ברזולוציה גבוהה מאפשרת לזהות טורבולנציה בצורת פסיפס צהוב-ירוק המשתרע דיסטלי מההיצרות. עם זאת, לא ניתן לאבחן היצרות באמצעות מצב צבע בלבד. באזורים חשודים, יש לקבל תמונה ספקטרלית שממנה ניתן לקבוע את מהירויות זרימת הדם.

מומחה מנוסה (שביצע יותר מ-500 סריקות דופלר אולטרסאונד של עורקי הכליה) באמצעות ציוד מודרני יכול לראות 70-90% מעורקי הכליה. צילום עורקי כליה נוספים הוא משימה קשה יותר ומצליח רק ב-20-50% מהמקרים. רופא מנוסה יכול לבצע בדיקה מלאה תוך 30-45 דקות.

סימנים אולטרסאונד אופייניים להיצרות גבוהה של עורק הכליה הם תאוצה של זרימת הדם הגדולה מ-20 ס"מ/שנייה (438 ס"מ/שנייה באיור זה) וטורבולנציה פוסט-היצרה בלומן של עורק הכליה הפגוע.

קריטריונים לאבחון היצרות עורק הכליה:

• מהירות זרימת דם שיא > 200 ס"מ/שנייה (סימן ישיר).
• ההפרש בין מדד ההתנגדות של הנקודות הימניות והשמאליות הוא > 0.05 (סימן עקיף) - היצרות של עורק הכליה בכליה עם מדד התנגדות נמוך.
• מדד ההתנגדות בכל צד נמוך מהערך המתאים לגיל - היצרות עורק הכליה הדו-צדדית (סימן עקיף).
• זמן הגדלה > 70 מילישניות (נמדד ב-10 עורקים מקטעיים).

קריטריונים לאבחון היצרות עורק הכליה

סימן ישיר להיצרות עורק הכליה הוא עלייה במהירות זרימת הדם בעורק הכליה הראשי של יותר מ-200 סמ"ק/שנייה. סימנים עקיפים מבוססים על העובדה שכל היצרות מעל 70% גורמת להפרעות בזרימת הדם במקטע הפוסט-סטנוטי של כלי הדם. שיאי הפוסט-סטנוטיים מעוגלים), שיא מהירות זרימת הדם במקרה זה הוא 8 ס"מ/שנייה בלבד. זה מוביל לירידה בערכי מדד ההתנגדות במקטע הפוסט-סטנוטי. השוואה עם הכליה הנגדית מדגימה גל תקין באחד העורקים הבין-אונתיים הימניים.

דיסטלי להיצרות, ניתן למדוד זמן תאוצה מוגבר. זהו הזמן מתחילת התאוצה הסיסטולית ועד שהעקומה הופכת שטוחה. חיפוש אחר סימנים עקיפים אלה של היצרות מוביל לשיפור הזיהוי של היצרות עורק הכליה גם במקרים בהם לא ניתן לראות את עורקי הכליה עקב נוכחות כמויות גדולות של גז במעי.

בחולים עם פרפור פרוזדורים, מהירות זרימת הדם השיאית יכולה להשתנות באופן משמעותי ממחזור לב אחד למשנהו עקב שינויים בנפח הפעימה בין פעימות. למרות שאיכות תמונות הצבע של הזרימה בכל צד הייתה ירודה עקב השמנת היתר של המטופל במקרה זה, ברור שמהירות זרימת הדם השיאית עולה לכ-395 ס"מ/שנייה בעורק הכליה הימני וכ-410 ס"מ/שנייה בעורק הכליה השמאלי.

כליה מושתלת - שיטת מחקר

הטכניקה לבדיקת כליה מושתלת צריכה לקחת בחשבון את העובדה שעורק השתל והווריד עשויים להיות בעלי צורה מוזרה יותר מאשר העורק והווריד של הכליה המקורית, וזאת בשל מיקום השתל ותצורת האנסטומוזות הכירורגיות. הבדיקה בדרך כלל קלה יותר מאשר עם כליה מקורית, מכיוון שהשתל קרוב יותר לעור. ציוד מודרני מאפשר הדמיה מלאה של יותר מ-95% מכלל עורקי השתל.

היצרות עורק השתל

השתל הוא כליה בודדת מתפקדת שעשויה לעבור היפרטרופיה מפצה. מכיוון שזרימת הדם הכלייתית תלויה במידה רבה בתפקוד הכליות, לא ניתן להגדיר רמת סף של מהירות זרימת הדם המספיקה לאבחון היצרות עורק הכליה כמו בכליות טבעיות. בנוכחות שתל מתפקד היפרטרופי, מהירות זרימת הדם בעורק שאינו היצר עשויה להיות גבוהה מ-250 ס"מ/שנייה. במקרה של תפקוד לקוי כרוני של הכליה המושתלת עם ירידה בגודלה, עלייה אזורית במהירות זרימת הדם עד 250 ס"מ/שנייה עשויה להצביע על היצרות משמעותית של עורק הכליה אם מהירויות זרימת הדם בחלקים הנותרים של עורק הבזילארי הן רק 50 ס"מ/שנייה.

לפיכך, האצה מקומית של זרימת הדם פי 2.5 מהסטנוזה הפרה-סטנוטית או הפוסט-סטנוטית המרוחקת (לדוגמה, 260 ס"מ/שנייה לעומת 100 ס"מ/שנייה) היא הסימן הראשון להיצרות בעורק הכליה המושתלת. הרגישות והספציפיות של דופלרוגרפיה באולטרסאונד בגילוי היצרויות עולות על 90%. בניגוד לכליות טבעיות, אין סימנים עקיפים להיצרות עבור מושתלים, מכיוון שלא ניתן להשוות את הכליות הימנית והשמאלית זו לזו, והתנגדות זרימת הדם תלויה בגורמים רבים אחרים.

פקקת השתלת ורידים

טרומבוז מלא של וריד השתל מזוהה על ידי חוסר היכולת לזהות ורידים באזור ההילום ועל ידי זרימת דם דו-כיוונית פתוגנומונית בעורקים התוך-כלייתיים.

דפוס זה הוא תוצאה של עלייה מקסימלית בהתנגדות לזרימת הדם הנגרמת על ידי טרומבוז ורידי הכליה המלא. הדם הזורם דרך עורקי הכליה בסיסטולה מתהפך בדיאסטולה. זרימת הדם דרך עורקי הכליה יורדת לאפס, ומהירות זרימת הדם הממוצעת על פני מחזור לב אחד היא גם אפס. משמעות הדבר היא שבספקטרום דופלר, השטחים מעל הבסיס בתקופות של זרימת דם סיסטולית שווים לשטחי זרימת הדם הדיאסטולית ההפוכה מתחת לבסיס. דפוס זה כה ספציפי לטרומבוז ורידי שתל, עד כי הדמייתו דורשת התערבות כירורגית מיידית ללא מחקרים נוספים.

פיסטולות עורקיות-ורידיות בכליות מושתלות

לרוב, הן נגרמות על ידי ביופסיות. פיסטולה בסונוגרפיית דופלר צבעונית נראית כתבנית פסיפס לא ספציפית של אדום וכחול. האבחנה מאושרת אם נקבעת ירידה בהתנגדות עם עלייה בזרימת הדם הדיאסטולית בעורקי ההזנה, ומזוהה דפוס פועם של עלייה בזרימת הדם בוורידים המנקזים. חולים עם פיסטולה גדולה נמצאים בסיכון גבוה לסיבוכים דימומיים בעת ביצוע ביופסיה חוזרת.

דחיית השתלה

לאולטרסאונד דופלר חשיבות מיוחדת בזיהוי סימנים מוקדמים של דחיית כליה מושתלת. התנגדות מוגברת לזרימת הדם היא סימן מוקדם לדחייה, המקדימה פגיעה בתפקוד הכלייתי (רמת קריאטינין) בכמעט יומיים. התנגדות מוגברת אינה סימן ספציפי, מכיוון שגורמים תוך-כלייתיים וחוץ-כלייתיים שונים יכולים להגביר את מדד ההתנגדות ואת מדד הפעימה בכליה המושתלת.

גילוי בודד של מדד התנגדות מוגבר אינו מצביע על כך האם הוא נובע מאי ספיקת כליות פוסט-איסכמית חריפה או דחיית השתל. קביעת מדד התנגדות מוגבר על פני סדרת מחקרים (כל 3-4 ימים) היא אינדיקטור אמין יותר לדחייה מאשר שינוי בודד בערכו. מכיוון שכמעט כל המחקרים הראו בערך אותו ערך אבחנתי עבור מדד ההתנגדות ומדד הפעימות, עלייה יומית במדד הפעימות היא קריטריון טוב יותר לדחייה מאשר מדד ההתנגדות, שכן מדד הפעימות בחולים עם זרימת דם דיאסטולית אפסית קבועה משקף טוב יותר שינויים קטנים בזרימה הסיסטולית מאשר מדד ההתנגדות.

אם מדד הפעימה עולה, מומלץ לבצע ביופסיה של השתל. ביופסיה מאפשרת אישור מוקדם יותר של דחיית השתל וטיפול.

אם מדד הפעימה המוגבר אינו יורד בתגובה לטיפול, ייתכן שהטיפול אינו מספק. במקרים כאלה, מומלץ לבצע ביופסיה חוזרת כדי להעריך את הצורך בדיכוי חיסוני נוסף.