דלקת לבלב כרונית: אבחון

אבחון של הלבלב הכרוני מציג קשיים משמעותיים בשל המיקום האנטומי של הלבלב, הקשר הפונקציונלי ההדוק עם איברים אחרים של מערכת העיכול, היעדר שיטות חקירה פשוטות ואמינות.

לא אבד מחקר coprological שיטת הערך שלו, במיוחד אם בצע שוב ושוב (3-4-5 פעמים ויותר תכופות) - במקרה זה התוצאות של המחקר הן יותר אמינות. על פי התוצאות של coprological המחקר יכול לשפוט את מצב תהליך העיכול, אשר תלוי במידה רבה את הפונקציה של הלבלב. כאשר הפרעות עיכול pancreatogenic ביותר מוטרדים לעיכול שומן (כפי שהיא מתרחשת אך ורק בגלל lipase הלבלב), כך שבמקרים אלה מחקר coprological נמצא בעיקר steatorrhea, ובמידה פחותה - kreato- ו amylorrhea.

שיטות לקביעת אנזימי הלבלב בסרום בדם ובשתן היו בשימוש נרחב ברפואה מעשית לאבחון מחלות לבלב.

היתרונות העיקריים של שיטות אלה הם הפשטות היחסית שלהם ועמלנות.

אנזימי הלבלב ולהיכנס למחזור הדם בכמה דרכים: ראשית, מהלכים הפרשה ואת ductal, ושנית, תאי acinar ב נוזל ביניים ומשם לתוך לימפה ודם (מה שמכונה תופעת הסטייה אנזימים), ושלישית, יש קליטה של אנזימים בחלקים הפרוקסימליים של המעי הדק.

עלייה ברמת האנזימים בדם ובשתן מתרחשת כאשר קיים מכשול ליציאה של הפרשות הלבלב ולחץ מוגבר בצינורות הלבלב המובילים למוות של תאים מסתוריים. סימנים להחמרת דלקת הלבלב הכרונית יכולים להיות רק עלייה משמעותית בפעילות של שתן עמילאז - בעשרות פעמים, שכן עלייה לא משמעותית או מתונה במדד זה מתרחשת במחלות אקוטי אחרות של חלל הבטן. מחברים רבים מייחסים חשיבות רבה יותר לקביעת אנזימים בסרום הדם, לעתים קרובות יותר מחקר של רמת עמילאז, לעתים קרובות יותר - טריפסין, מעכב טריפסין וליפאז.

ראוי לזכור כי תוכן עמילאז בשתן תלוי במצב של תפקוד כלייתי, אולם במקרה של ספק, אם תפקוד כליות תסמינים חריפים של דלקת כרונית של לבלב, מה שנקראו amilazokreatinovy אישור נחוש (או יחס).

חשיבות רבה בהערכת מצב הלבלב בדלקת הלבלב הכרונית היא בחינה של תפקוד אקסוקריני, במונחים של מידת ההפרעה ואופיה, ניתן להעריך את חומרת המחלה.

נכון להיום, השיטה הנפוצה ביותר נשארת בתריסריון באמצעות ממריצים שונים של הפרשת הלבלב: secretin, pancreosimin או cerulein (tacus). ב pancreatitis כרונית, bicarbonates וכל האנזימים מופחתים, במיוחד בצורות חמורות.

כדי לבדוק את הפונקציה intrasecretory של הלבלב על גלוקוז בדם רגיל בצום, בדיקת סובלנות גלוקוז משמש. עם רמת גלוקוז בצום מוגבה, מה שנקרא פרופיל הסוכר נבדק בדם.

שיטות רנטגן נמצאים בשימוש נרחב באבחון של הלבלב. מדי פעם, טלאים קטנים של הסתיידות באזור הלבלב (אזורים מסווגים של אזורי נמק לשעבר, אבני דלקת בלוטות) בדרך כלל יכולים להיות מזוהים על תמונות הסקר של חלל הבטן.

התסמינים בדאודנוגרפיה בתנאי לחץ דם מלאכותי של התריסריון, המאפשרים לזהות עלייה בלבלב, שינויים ב- BSD, לא איבדו את ערך האבחון עד עצם היום הזה.

תכונות אופייניות של תמונת הרנטגן של התבוסה של ראש הלבלב במהלך תריסריון:

• להגדיל את התפשטות של לולאה של התריסריון,
• הדיכאון על הקיר הפנימי של חלקו היורד,
• סימן של Frostberg - דפורמציה של המתאר הפנימי של החלק היורד של התריסריון בצורה של מבטא את המראה 3 ספרות,
• שני קווי המתאר של הקיר הפנימי ("סימפטום של culio) ו serration של המתאר הפנימי של התריסריון.

בניגוד ללבלב, הגידול בראש הלבלב מראה רושם על החלק המוגבל של המתאר הפנימי של התריסריון, הנוקשות והכיב של הקיר.

ERSGG משמש למחקר מפורט יותר של האזור של BSD, קטע מסוף של צינור המרה המשותף ואת מצב של הלבלב צינורות. השיטה היא מסובכת מבחינה טכנית ולא לאבטח: 1-2% נותן סיבוכים חמורים, אולם הוא אמור לשמש רק תחת סימנים רציניים (. אבחנה מבדלת בין גידול ואל), אבל היא בעלת חשיבות רבה, במיוחד אם האבחנה המבדלת הכרחי של דלקת כרונית של הלבלב וסרטן הלבלב בלוטות. יש מידע בספרות כי ERCPG מספק מידע אמין עבור pancreatitis כרונית ב 94% מהמקרים, עם היצרות BSD - ב 75-88,8%, נגעים ממאירים - ב 90%.

סימנים של דלקת כרונית של הלבלב, pankreatogrammy פי כוללים עיוות מעגלים של צינור הראשי, חוסר האחידות של לומן שלה עם חלקים של היצרות ואת התרחבות (חרוזים), שינויים צינורות לרוחב, חסימה של צינוריות קטנות (מסדר ראשון ושני) עם היווצרות של מגזרים בלוטת בניגוד ההטרוגניות הרחבות פיברוזיס , הפרה של ריקון של צינור הראשי (מואצת - פחות מ 2 דקות, הואט - יותר מ 5 דקות).

חומר ניגוד בצינורות הלבלב מוזרק עם duodenofibroscope דרך קנולה בסכום של 3-6 מ"ל. המבוא של נפח גדול יותר יש להימנע, שכן זה מגביר את הלחץ תוך זרימה, אשר בתורו יכול להחריף את הלבלב, עד התפתחות נמק.

מקרים מורכבים אבחון להראות אנגיוגרפיה סלקטיבית. למרות אינפורמטיביות ניכרת, שיטה זו יש יישום מוגבל מאוד במרפאה בשל המורכבות של המחקר, בעיקר עבור אבחונים דיפרנציאליים עם תהליך neoplastic ובצורות קשות, כואבות של הלבלב הכרוני. כיום, אותרו מספר סימנים אנגיוגרפיים עיקריים של דלקת הלבלב הכרונית: צמצום לא אחיד של העורקים והורידים, ליקוי העורקים; עקירה של העורקים והוורידים, המתרחשת עקב הגידול בגודל הבלוטה ותהליך הדבקה המתרחש ברקמות הסובבות; חיזוק או היחלשות דפוס הדם של הלבלב; הצטברות של סוכן ניגוד בלבלב; גידול בחלקו או בחלקו של האורגן. עם ציסטות של הלבלב על angiograms, אתר נטול לחלוטין של כלי דם מזוהה.

חשיבות רבה באבחון ואבחנה דיפרנציאלית של דלקת הלבלב יש CT. בעזרתו, גידולים ותהליכים דלקתיים בלבלב מוכרים עם דיוק של עד 85%. ב pancreatitis כרונית, הרגישות של CT הוא 74%.

בשנים האחרונות, במסגרת קלינית בשימוש נרחב אולטרסאונד של הלבלב. יש להדגיש כי זו אחת השיטות המעטות שאינן מטרידות וקלות לחולה. אבחנה של דלקת הלבלב הכרונית, שהוקמה על בסיס אולטרסאונד, עולה בקנה אחד עם הקליני הסופי ב 60-85% מהמקרים.

המאפיינים העיקריים של פתולוגיה הלבלב הקולית הוא שינויים במבנה, ההדים עלולים להיות נמוכים (עקב בצקת parenchymal) או מוגבר (על החשבון סיבי התאמת parenchyma) עוצם; שינוי בגודל (מוגבל או מפוזר); שינוי במעגל, אשר יכול להיות מטושטש (עקב דלקת, בצקת), גסה, משוננת (דלקת כרונית, גידולים), שמסומן (כאשר ציסטות, מורסות, גידולים).

שיטות מחקר אינסטרומנטליות הן בעלות חשיבות רבה בקביעת האופי וההיקף של מחלת הלבלב. לכל אחד מהם יש יכולות אבחון משלו והוא מספק מידע מסוים. לכן, בחינה של המטופל צריכה להתבסס על יישום משולב של שיטות אלה.

יש צורך להתחיל אבחון עם מחקרים פשוטים וקלים לשימוש, כגון אולטראסאונד, תריסריון בתנאים של לחץ דם מלאכותי. יש לזכור כי אולטרסאונד ו- CT מספקים למעשה מידע זהה. עם הדמיה אולטרסאונד ברור של הלבלב, CT אינו מעשי. במקרים לא ברורים, בחשד לנפח נפח של ה- BSD וקטע הטרמינל של צינור המרה המשותף, יש לכלול בתוכנית ERCPH ואנגיוגרפיה סלקטיבית.

בדיקה מעבדה

שיטות בדיקה חובה

• ניתוח כללי של דם: עלייה של שקיעת דם, ליקוציטוזיס עם המעבר שמאלה בהחרפה.
• ניתוח כללי של שתן: נוכחות של bilirubin, היעדר urobilin ב pseudotumorose (icteric) וריאנט; עלייה ב- α-amylase במהלך החמרה, ירידה בצורת sclerosing עם פגיעה של פונקציה הפרשה חיצוני (נורמה 28-160 mgDch-ml).
• ניתוח ביוכימיים של דם: ההחרפה - עליית התוכן של עמילאז (שיעור / 16-30 גרם של מקרה), lipases (רגיל 22-193 U / L), טריפסין (שיעור של 10-60 גר '/ ליטר), y-גלובולין, חומצות sialic , סרוקויד, bilirubin עקב שבר מצומדות בצורה icteric; גלוקוז תוך הפרה של הפונקציה incretory (טופס sclerosing); ירידה ברמת האלבומין בטווח הארוך של הצורה המתפתחת.
• בדיקת תפקוד אקסוקריני של הלבלב:

קביעת אנזים (lipase ו עמילאז, טריפסין), בסיסיות ביקרבונט בתכנים התריסריון לפני ואחרי הממשל של 12-תריסריון 30 מ"ל של חומצה הידרוכלורית 0.5%: נאסף 6 מנות כל 10 דקות, בדרך כלל לאחר מתן חומצה הידרוכלורית הראשון שתי מנות של מיץ, ריכוז של אנזימים מצטמצם, מ 3-4 מגביר גדל, ב 6 - מגיע הראשונית או אפילו עולה על זה. ב pancreatitis כרונית עם אי ספיקת לב, יש ירידה ניכרת של אנזימים ו אלקלינות bicarbonate בכל המנות. הבדיקה מבוצעת באמצעות בדיקה גסטרודואודנלית דו-ערוצית עם שאיפה נפרדת של תכולת הקיבה והתריסריון;

בדיקת לאסוס: בדיקת שתן עבור hyperaminoaciduria. עם חוסר האקסוקריניות של הלבלב, היחס הפיזיולוגי של חומצות האמינו שנספגים במעי הדק מופרע, הכרחי לניצולם בכבד; כתוצאה מכך, חומצות אמינו אינן מעוכלות ובכמויות גבוהות מופרשות בשתן. המדגם מתבצע כדלקמן: - עבור 30 מיליליטר של שתן נוסף 30 מיליליטר של תמיסת ברזל ואבץ 2% ואחרי 24 במיקרוסקופיה שתן h זוהתה גבישים פולימורפיים משקעים שתן של שחור-אפור-סגול או צהבהב בצבע;

בדיקת Glycoamylasemic: קביעת רמת A-amylase בדם לפני ואחרי 3 שעות לאחר הטעינה 50 גרם של גלוקוז. עלייה בריכוז a-amylase בדם יותר מ 25% מצביע על פתולוגיה של הלבלב;

מבחן Prozerin: קביעת התוכן של השתן a-amylase (נורמה 28-160 גרם / צ'ל) לפני ניהול של 1 מ"ל של 0.06% פתרון של proserin וכל 0.5 שעות במשך שעתיים לאחר הממשל. רמת השתן a-amylase לאחר כניסתה של prosirin עולה 1.6-1.8 פעמים ולאחר 2 שעות זה חוזר לרמה הראשונית. עם pancreatitis כרונית של מתון מתונה תואר, הרמה הראשונית של amylase הוא נורמלי, לאחר תוספת של prozerin זה עולה יותר מ 2 פי ולאחר 2 שעות זה לא לחזור לנורמה. כאשר הצורה החוזרת מחמירה, הריכוז הראשוני של A-amylase גבוה מהרגיל, לאחר הוספת הפרוזרין הוא עולה עוד יותר ואחרי שעתיים זה לא חוזר לנורמלי. עם הצורה sclerosing, הרמה הראשונית של a-amylase הוא מתחת רגיל ולאחר גירוי זה לא יגדל.

Secretin-pankreoziminovy מבחן: קביעת בסיסיות ביקרבונט וריכוזי של אנזימים א-עמילאז, lipase ותכנים התריסריון בזלת טריפסין, ולאחר מכן לאחר secretin ברצף תוך ורידי במינון של משקל הגוף 1.5 HP / ק"ג (זה מגרה את שחרורו של החלק הנוזלי של ביקרבונט עשיר מיץ הלבלב; לאחר הממשל, תכולת התריסריון מוסרים תוך 30 דקות); pancreozymin ו מנה של משקל הגוף 1.5 U / kg (זה מגרה את הפרשת אנזימי הלבלב) ותכנים התריסריון שהושג בתוך 20 דקות. לאחר מתן מספר secretin bicarbonates עליות שיעור בהשוואה 10-11 פעמים הבסיס, את כמות אנזים ב 20 דקות (קצב הזרימה) מוגדל לאחר pancreozymin הממשל כדלקמן: א-עמילאז ב 6-9 פעמים, 4-5 פעמים lipase, טריפסין ב 7-8 פעמים. בשלב הראשוני של דלקת כרונית של הלבלב הוא גידול בביצועים (סוג hypersecretory), להלן בדרך כלל להקטין (giposekretornyytip).

• מחקר על הפונקציה התוספתית של הלבלב - מבחן לסובלנות לגלוקוז: סובלנות מצטמצמת במהלך המחלה הארוך, במיוחד עם השונות הסוררת.
• Coprocytotramma: מרקם שמנוני, סיבים מעוכלים, Creatorrhea, statorrhea, amylorrhoea עם חוסר ביטוי אקסוקריני לידי ביטוי.

כמה רופאים ממליצים להשתמש במבחן iodolipolide כמבחן סינון של דלקת לבלב כרונית . זה מבוסס על היכולת של ליפאז לשבור את יודוליפול, וכתוצאה מכך לשחרור של יודיד, אשר מופרש בשתן. הבדיקה מתבצעת כדלקמן. המטופל משתין בשעה 6 בבוקר, ואז לוקח 5 מ"ל של פתרון iodolipol 30%, שתיית 100 מ"ל של מים. בהמשך, 4 מנות של שתן שנאספו :. בשעה 1, 1.5, 2 ו 2.5 שעות מכל אצווה תשלום 5 מ"ל של שתן, הוא מתחמצן 1 מ"ל של 10% חומצה -rastvorasernoy נוספה 1 מ"ל של 2% פתרון של נתרן חנקתי ו כלורופורם, מזועזע ביסודיות. האינטנסיביות ואת קצב ההתרחשות של אדום (יוד חינם) כלורופורם הם אינדיקטורים של פעילות lipase מסומנים semiquantitatively 1-4 ins. עם פעילות נורמלית של ליפז הלבלב, את התוצאות הבאות הם נצפו: 1 מנה + או; 2 + + + +; 3 + + + + + +; 4 + + + + + + + + +.

פעילות לא מספקת של ליפאז וכתוצאה מכך חוסר תפקוד הלבלב מתבטאת בירידה משמעותית בעוצמת הצבע.

• בדיקת Pancreatosimine. אצל אנשים בריאים, כאשר מגרה את הפונקציה האקסוקרינית של הלבלב, רמת האנזימים הלבלב בסרום אינה חורגת מהגבול העליון של הנורמה. בפתולוגיה של הלבלב, התנאים נוצרים עבור חדירת יתר של אנזימים לדם, ולכן הגידול בפעילותה ואת היווצרות של מספר גדול של אנזימים לגרום לעלייה ברמת פרמנטמיה. זהו הבסיס של בדיקת pancreosimin בסרום. בבוקר על קיבה ריקה, 10 מ"ל של דם נלקח מן הווריד, pancreosimin מנוהל באמצעות אותה מחט בשיעור של 2 VD לכל 1 ק"ג של משקל הגוף בריכוז של 5 יחידות לכל מ"ל. שיעור ניהול התרופה הוא 20 מ"ל במשך 5 דקות. לאחר pancreosimin, מיד להתחיל להזריק secretin בקצב של 2 יחידות לכל 1 ק"ג של משקל הגוף באותו שיעור. 1 ו 2 שעות לאחר הגירוי, 10 מ"ל של דם נלקח מן הווריד של המטופל. בשלוש מנות הדם שהושגו, טריפסין, מעכבי הליפאז שלה, עמילאז נקבע.

העלייה ברמת הפרמנטמיה בהשוואה למקור של 40% נחשבת לתוצאת בדיקה חיובית.

אינ אינ

בדיקת אולטראסאונד של הלבלב . סימנים אופייניים לפנקראטיטיס כרונית הם:

• הטרוגניות של מבנה הלבלב עם אזורים של echogenicity מוגברת;
• הסתיידות של הבלוטה ואבנים של צינור הלבלב;
• צינור מורחב לא מאוזן;
• הגדלה ואיחוד של ראש הלבלב עם מחלה pseudotumorous;
• קו מתאר לא אחיד של הלבלב;
• עלייה / ירידה בגודל הלבלב;
• גידול מפוזר ב echogenicity של הלבלב;
• הגבלה של עקירה של הבלוטה במהלך הנשימה, הנוקשות שלה במהלך המישוש;
• תחלואה עם מישוש נשלט על ידי echoscopically היטל של הבלוטה;
• ללא שינוי באולטראסאונד של הלבלב בשלבים המוקדמים של הלבלב הכרוני.

בדיקת רנטגן (תריסריון בתנאים של תת לחץ דם) מאפשרת לזהות את הסימנים האופייניים הבאים:

• הסתיידות של הלבלב על הרדיוגרפיה סקירה (סימן של דלקת הלבלב כרונית);
• פרישת קשת התריסריון או היצרותו (על ידי הגדלת ראש הלבלב);
• דיכאון על הקיר הפנימי של החלק היורד של התריסריון; סימן של Frostberg - דפורמציה של המתאר הפנימי של החלק היורד של התריסריון בצורת ספרה משתקף 3 ספרות; מתאר כפול של הקיר האחורי ("סימפטום של הכנפיים"), סינון של הקונטור הפנימי של התריסריון;
• עלייה בחלל רטרו-קיבה (המעיד על גידול בגודל של הלבלב);
• רפלוקס של ניגודיות בצינור הלבלב (תריסריון תחת דחיסה).

אנדוסקופי מדרדר pancreatocholangiography מגלה את הסימנים הבאים של לבלב כרונית:

• התפשטות אחידה של צינור וירג 'ינג, הטבע השבור שלה, דפורמציה של קו מתאר;
• אבנים בצינור הלבלב;
• הטרוגניות של קטעים מנוגדים של הבלוטה;
• הפרה של ריקון של צינור הראשי של הלבלב.

טומוגרפיית מחשב ותהודה מגנטית של הלבלב חושפים ירידה או הגדלת גודל, שינויים בצפיפות הבלוטה, הסתיידות, פסבדוטיסטים.

רדיוסוטופ סריקה של הלבלב באמצעות מתיונין, שכותרתו עם סלניום 75 - מאופיין על ידי עלייה או ירידה במידותיה, צבירה לא אחידה של הצטברות האיזוטופ.

אבחנה דיפרנציאלית של דלקת לבלב כרונית

מחלת כיב פפטי: אנמנזה אופיינית, הקשר של כאב עם צריכת מזון, עונתיות של החמרות, היעדר שלשולים.

Cholelithiasis ו cholecystitis: מאופיין בכאב בריבוע השמאלי העליון מקרין על ימין למעלה, בחלק האחורי, תחת השכמה הימנית, כאב במישוש בתוך ברבע העליון מן, סימפטומי קרע אורטנר, מרפים. התנהגות אולטראסאונד ו cholecystography כדי לזהות contrements.

מחלות דלקתיות של המעי הדק והגדול: מאופיינות בהיעדרן של הפרות ניכרות של תפקודי האקסו והאנדוקרינית של הלבלב. עבור אבחנה דיפרנציאלית, בדיקות רדיואקטיביות, אנדוסקופיות של עבה, על פי אינדיקציות, המעי הדק, בדיקה בקטריולוגית של צואה משמשים.

תסמונת איסכמי בטן: מלמול סיסטולי באזור האפיגסטרי ושינוי או חסימה של גזע הצליאק או עורק Mesenteric מעולה על פי aortograms.

סרטן הלבלב: השינויים המקבילים אופייניים לאולטראסאונד, אנגיוגרפיה סלקטיבית, CT, לפרוסקופיה עם ביופסיה.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• מנתח: אם יש צורך, טיפול כירורגי.
• אונקולוג: אם סרטן הלבלב מזוהה.
• אנדוקרינולוג: עם התפתחות חוסר האנדוקרינית וסוכרת.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]