דלקת לבלב כרונית - אבחון

אבחון דלקת לבלב כרונית מציג קשיים משמעותיים עקב מיקומו האנטומי של הלבלב, הקשר התפקודי ההדוק שלו עם איברים אחרים במערכת העיכול, והיעדר שיטות מחקר פשוטות ואמינות.

שיטת הבדיקה הקופרולוגית לא איבדה מחשיבותה, במיוחד אם היא מבוצעת שוב ושוב (3-4-5 פעמים או יותר במרווחים קצרים) - במקרה זה תוצאות המחקר הופכות לאמינות יותר. בהתבסס על תוצאות הבדיקה הקופרולוגית, ניתן לשפוט את מצב תהליך העיכול, התלוי במידה רבה בתפקוד הלבלב. בהפרעות עיכול פנקריאטוגניות, עיכול השומנים נפגע ביותר (מכיוון שהוא מתרחש אך ורק עקב ליפאז בלבלב), ולכן במקרים אלה, בדיקה קופרולוגית מגלה בעיקר סטיאטוריאה, ובמידה פחותה, קריאטו- ועמילוריאה.

שיטות לקביעת אנזימי לבלב בסרום דם ושתן הפכו לשימוש נרחב ברפואה המעשית לאבחון מחלות לבלב.

היתרונות העיקריים של שיטות אלו הם פשטותן היחסית ועתירותן בעבודה.

אנזימי לבלב נכנסים לזרם הדם בכמה דרכים: ראשית, מצינורות ההפרשה והצינורות של הבלוטה, שנית, מתאי האצינר אל הנוזל הבין-תאי ומשם אל הלימפה והדם (מה שנקרא תופעת התחמקות האנזימים), שלישית, ספיגת האנזימים מתרחשת בחלקים הפרוקסימליים של המעי הדק.

עלייה ברמת האנזימים בדם ובשתן מתרחשת כאשר יש חסימה לזרימת הפרשת הלבלב ועלייה בלחץ בצינורות הלבלב, מה שמוביל למוות של תאי הפרשה. סימן להחמרה של דלקת לבלב כרונית יכול להיות רק עלייה משמעותית בפעילות העמילאז בשתן - פי עשרות, שכן עלייה קלה או בינונית במדד זה נמצאת גם במחלות חריפות אחרות של איברי הבטן. מחברים רבים מייחסים חשיבות רבה יותר לקביעת אנזימים בסרום הדם, לעתים קרובות יותר נבדק רמת העמילאז, לעתים רחוקות יותר - טריפסין, מעכב טריפסין וליפאז.

יש לזכור כי תכולת העמילאז בשתן תלויה במצב תפקוד הכליות, לכן, במקרים ספקניים, עם תפקוד כליות לקוי וסימני החמרה של דלקת לבלב כרונית, נקבע מה שנקרא פינוי עמילאז-קריאטין (או מקדם).

חשיבות רבה בהערכת מצב הלבלב בדלקת לבלב כרונית היא חקר התפקוד האקסוקריני, אשר ניתן להשתמש בו כדי להעריך את חומרת המחלה באמצעות מידת ואופי ההפרעה.

עד היום, השיטה הנפוצה ביותר נותרה בדיקת תריסריון באמצעות ממריצים שונים של הפרשת לבלב: סקרטין, פנקראוזימין או צרולאין (טאקוס). בלבלב כרוני, נצפית ירידה ביקרבונטים ובכל האנזימים, במיוחד בצורות חמורות.

כדי לחקור את התפקוד האנדוקריני של הלבלב עם רמות גלוקוז תקינות בדם בצום, נעשה שימוש במבחן סבילות לגלוקוז. עם רמות גלוקוז גבוהות בדם בצום, מתבצע מחקר של מה שנקרא פרופיל הסוכר.

שיטות רנטגן נמצאות בשימוש נרחב באבחון דלקת לבלב. לעיתים, אפילו בתמונות פשוטות של חלל הבטן, ניתן לזהות אזורים קטנים של הסתיידות בלבלב (אזורים מסוידים של אזורי נמק לשעבר, אבנים בצינורות הבלוטה).

דואודנוגרפיה בתנאים של לחץ דם מלאכותי של התריסריון, המאפשרת לזהות הגדלה של ראש הלבלב ושינויים ב-BSD, לא איבדה מערכה האבחוני עד היום.

סימנים אופייניים לתמונת רנטגן של נזק לראש הלבלב במהלך הדואודנוגרפיה:

• עלייה בפרישה של לולאת התריסריון,
• שקע על הדופן הפנימית של החלק היורד שלה,
• סימן פרוסטברג - עיוות של הקונטורה הפנימית של החלק היורד של התריסריון בצורת תמונת מראה של המספר 3,
• קו מתאר כפול של הדופן הפנימית ("סימפטום קוליו") ומשונן של הקונטורה הפנימית של התריסריון.

שלא כמו דלקת לבלב, גידול של ראש הלבלב מגלה שקע על שטח מוגבל של הקונטורה הפנימית של התריסריון, נוקשות וכיב של דופן שלו.

למחקר מפורט יותר של אזור ה-BSD, החלק הסופי של צינור המרה המשותף ומצב צינורות הלבלב, נעשה שימוש ב-ERCP. השיטה מורכבת מבחינה טכנית ואינה בטוחה: ב-1-2% מהמקרים היא גורמת לסיבוכים חמורים, ולכן יש להשתמש בה רק עבור אינדיקציות חמורות (אבחון מבדל בין גידול וכו'), אך היא בעלת חשיבות רבה, במיוחד כאשר יש צורך באבחון מבדל של דלקת לבלב כרונית וסרטן הלבלב. קיים מידע בספרות ש-ERCP נותן מידע אמין בדלקת לבלב כרונית ב-94% מהמקרים, בהיצרות של BSD - ב-75-88.8%, נגעים ממאירים - ב-90%.

על פי בדיקת הלבלב, הסימנים של דלקת לבלב כרונית כוללים עיוות של קווי המתאר של הצינור הראשי, חוסר אחידות של לומן שלו עם אזורים של היצרות והתרחבות (בצורת חרוז), שינויים בצינורות הצדדיים, חסימה של צינורות קטנים (מסדר ראשון ושני) עם היווצרות התרחבות ציסטיות, הטרוגניות של ניגודיות מקטעי הבלוטה, וריקון לקוי של הצינור הראשי (מואצ - פחות מ-2 דקות, איטי - יותר מ-5 דקות).

חומר הניגוד מוזרק לצינורות הלבלב באמצעות דואודנופיברוסקופ דרך קנולה בכמות של 3-6 מ"ל. יש להימנע מהזרקה של נפח גדול יותר, שכן הדבר מגביר את הלחץ התוך-צינורי, אשר בתורו עלול לגרום להחמרה של דלקת הלבלב, עד להתפתחות נמק.

במקרים מורכבים מבחינה אבחנתית, אנגיוגרפיה סלקטיבית מסומנת. למרות תכולת המידע המשמעותית שלה, לשיטה זו יש יישום קליני מוגבל מאוד עקב מורכבות המחקר, בעיקר לאבחון דיפרנציאלי בתהליך ניאופלסטי ובצורות קשות וכואבות של דלקת לבלב כרונית. נכון לעכשיו, זוהו מספר סימנים אנגיוגרפיים בסיסיים של דלקת לבלב כרונית: היצרות לא אחידה של לומן העורקים והורידים, קרע בעורקים; תזוזה של עורקים וורידים, המתרחשת עקב גידול בגודל הבלוטה ותהליך ההדבקה המתרחש ברקמות הסובבות; חיזוק או היחלשות של דפוס כלי הדם של הלבלב; הצטברות של חומר ניגוד בלבלב; הגדלה של חלק מהאיבר או של האיבר כולו. במקרה של ציסטות בלבלב, אנגיוגרפיות מגלות אזור נטול כלי דם לחלוטין.

ל-CT חשיבות רבה באבחון ובאבחנה המבדלת של דלקת הלבלב. בעזרתו, ניתן לזהות תהליכים גידוליים ודלקתיים בלבלב בדיוק של עד 85%. בדלקת לבלב כרונית, רגישות ה-CT היא 74%.

בשנים האחרונות, אולטרסאונד של הלבלב נמצא בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית. יש להדגיש כי זוהי אחת השיטות הבודדות שאינה עתירת עבודה ואינה מכבידה על המטופל. אבחנת דלקת לבלב כרונית שנקבעת על סמך אולטרסאונד עולה בקנה אחד עם האבחון הקליני הסופי ב-60-85% מהמקרים.

הסימנים העיקריים של פתולוגיה באולטרסאונד בלבלב הם שינויים במבנה, כאשר אותות ההד הם בעוצמה נמוכה (עקב בצקת פרנכימלית) או מוגברת (עקב ארגון מחדש סיבי של הפרנכימה); שינויים בגודל (מוגבלים או מפוזרים); שינויים בקווי המתאר, שיכולים להיות מטושטשים (עקב דלקת, בצקת), לא אחידים, משוננים (עם דלקת כרונית, גידול) או מתוחמים (עם ציסטה, מורסה, גידול).

לשיטות בדיקה אינסטרומנטליות חשיבות רבה בקביעת אופי והיקף הנזק ללבלב. לכל אחת מהן יכולות אבחון משלה והיא מספקת מידע מסוים. לכן, בדיקת המטופל צריכה להתבסס על יישום מורכב של שיטות אלו.

האבחון צריך להתחיל בבדיקות פשוטות ולא מכבידות עבור המטופל, כגון אולטרסאונד, דודנוגרפיה תחת לחץ דם מלאכותי. יש לקחת בחשבון שאולטרסאונד ו-CT מספקים מידע כמעט זהה. עם הדמיה ברורה של הלבלב באמצעות אולטרסאונד, CT אינו מתאים. במקרים לא ברורים, עם חשד לפגיעה נפחית של ה-BSD והחלק הסופי של צינור המרה המשותף, יש לכלול ERCP ואנגיוגרפיה סלקטיבית בתוכנית הבדיקה.

בדיקת מעבדה

שיטות בחינה חובה

• ספירת דם מלאה: עלייה ב-ESR, לויקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה במהלך החמרה.
• בדיקת שתן כללית: נוכחות בילירובין, היעדר אורובילין בגרסה הפסאודו-גידולית (איקטרית); עלייה ב-α-עמילאז במהלך החמרה, ירידה בצורה הטרשתית עם תפקוד אקסוקריני לקוי (תקין 28-160 מ"ג/ד"ל).
• בדיקת דם ביוכימית: במקרה של החמרה - עלייה בתכולה של α-עמילאז (תקין 16-30 גרם/הל"ג), ליפאז (תקין 22-193 יחידות/ליטר), טריפסין (תקין 10-60 מיקרוגרם/ליטר), γ-גלובולינים, חומצות סיאליות, סרומוקואידים, בילירובין עקב המקטע המצומד בצורה האיקטרית; גלוקוז במקרה של הפרעה בתפקוד האנדוקריני (צורה טרשתית); ירידה ברמת אלבומין במקרה של מהלך ממושך של הצורה הטרשתית.
• חקר התפקוד האקסוקריני של הלבלב:

קביעת אנזימים (ליפאז, α-עמילאז, טריפסין), בסיסיות ביקרבונט בתוכן התריסריון לפני ואחרי החדרת 30 מ"ל של תמיסת חומצה הידרוכלורית 0.5% לתריסריון: יש לאסוף 6 מנות כל 10 דקות, בדרך כלל לאחר הכנסת חומצה הידרוכלורית בשתי המנות הראשונות של המיץ ריכוז האנזים יורד, מהמנה ה-3-4 הוא עולה, ובמנה ה-6 הוא מגיע לרמה ההתחלתית או אף עולה עליה. בלבלב כרוני עם אי ספיקה אקסוקרינית, נצפית ירידה ניכרת באנזימים ובבסיסיות ביקרבונט בכל המנות. הבדיקה מבוצעת באמצעות צינור גסטרו-תריסריון דו-ערוצי עם שאיבה נפרדת של תוכן הקיבה והתריסריון;

בדיקת Lasus: בדיקת שתן להיפראמינו-אסידוריה. באי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב, היחס הפיזיולוגי של חומצות האמינו הנספגות במעי הדק, הנחוץ לניצולן בכבד, מופרע; כתוצאה מכך, חומצות האמינו אינן נספגות ומופרשת בכמויות מוגברות בשתן. הבדיקה מבוצעת באופן הבא: מוסיפים 30 מ"ל של תמיסת אבץ גופרתי 2% ל-30 מ"ל שתן ולאחר 24 שעות, מיקרוסקופיה של השתן מגלה גבישים פולימורפיים בצבע שחור-אפור-סגול או צהבהב במשקע השתן;

בדיקת גליקואמילאז: קביעת רמת אלפא-אמילאז בדם לפני ו-3 שעות לאחר עומס של 50 גרם גלוקוז. עלייה בריכוז אלפא-אמילאז בדם ביותר מ-25% מעידה על פתולוגיה של הלבלב;

בדיקת פרוזרין: קביעת תכולת אלפא-עמילאז בשתן (הנורמה היא 28-160 גרם/ליטר) לפני הכנסת 1 מ"ל של תמיסת פרוזרין 0.06% וכל 0.5 שעות במשך שעתיים לאחר ההכנסה. רמת אלפא-עמילאז בשתן לאחר הכנסת פרוזרין עולה פי 1.6-1.8 וחוזרת למקור לאחר שעתיים. בלבלב כרוני קל עד בינוני, הרמה ההתחלתית של אלפא-עמילאז היא נורמלית, לאחר הכנסת פרוזרין היא עולה יותר מפי 2 ואינה חוזרת למצב נורמלי לאחר שעתיים. במקרה של החמרה של הצורה החוזרת, הריכוז ההתחלתי של אלפא-עמילאז הוא מעל לנורמה, לאחר הכנסת פרוזרין הוא עולה עוד יותר ואינו חוזר למצב נורמלי לאחר שעתיים. בצורה הטרשתית, הרמה ההתחלתית של אלפא-עמילאז היא מתחת לנורמה ואינה עולה לאחר גירוי.

בדיקת סיקריטין-פנקראוזימין: קביעת בסיסיות ביקרבונט וריכוז האנזימים אלפא-עמילאז, ליפאז וטריפסין בתוכן התריסריון הבסיסי, ולאחר מכן מתן תוך ורידי של סיקריטין במינון של 1.5 יחידות/ק"ג משקל גוף (מגרה הפרשת חלק נוזלי של מיץ הלבלב העשיר ביקרבונט; לאחר מתן, תוכן התריסריון נשאב תוך 30 דקות); ופנקראוזימין במינון של 1.5 יחידות/ק"ג משקל גוף (מגרה הפרשת אנזימי לבלב) ותוכן התריסריון מתקבל תוך 20 דקות. לאחר מתן סיקריטין, כמות הביקרבונטים עולה בדרך כלל בהשוואה לבזלית פי 10-11, כמות האנזימים ב-20 דקות (קצב הזרימה) עולה לאחר מתן פנקראוזימין כדלקמן: אלפא-עמילאז פי 6-9, ליפאז פי 4-5, טריפסין פי 7-8. בשלב הראשוני של דלקת לבלב כרונית, יש עלייה באינדיקטורים (סוג היפרסקריטורי), ומאוחר יותר, ככלל, ירידה (סוג היפו-פרקטורי).

• מחקר התפקוד האנדוקריני של הלבלב - מבחן סבילות לגלוקוז: הסבילות מצטמצמת במהלך המחלה לטווח ארוך, במיוחד בגרסה הטרשתית.
• קופרוציטותרמה: מרקם דמוי משחה, סיבים לא מעוכלים, קריאטוריאה, סטיאטוריאה, עמילוריאה עם אי ספיקה אקסוקרינית חמורה.

חלק מהרופאים מציעים להשתמש בבדיקת יודוליפול כבדיקת סקר לדלקת לבלב כרונית . היא מבוססת על יכולתו של הליפאז לפרק יודוליפול, וכתוצאה מכך שחרור יודיד, המופרש בשתן. הבדיקה מתבצעת באופן הבא. המטופל משתין בשעה 6 בבוקר, לאחר מכן נוטל 5 מ"ל של תמיסת יודוליפול 30% דרך הפה, ושוטף אותה עם 100 מ"ל מים. לאחר מכן אוספים 4 מנות שתן: לאחר שעה, שעה וחצי, שעתיים ושתיים וחצי. מכל מנה, לוקחים 5 מ"ל של שתן, מחמצנים אותו עם 1 מ"ל של תמיסת חומצה גופרתית 10%, מוסיפים 1 מ"ל של תמיסת נתרן חנקתי 2% וכלורופורם, מנערים היטב. עוצמת ומהירות הופעת הצבע האדום (יוד חופשי) בכלורופורם משמשים כאינדיקטורים לפעילות הליפאז, המסומנים באופן חצי-כמותי על ידי 1-4 נקודות פלוס. עם פעילות ליפאז תקינה בלבלב, נצפות התוצאות הבאות: מנה אחת + או ±; 2 מנות ++ או +; 3 מנות +++ או ++; 4 מנות ++++ או +++.

פעילות ליפאז לא מספקת, וכתוצאה מכך, תפקוד לבלב לא מספק, מתבטאת בירידה משמעותית בעוצמת הצביעה.

• בדיקת פנקראוזימין.אצל אנשים בריאים, כאשר מגורה התפקוד האקסוקריני של הלבלב, רמת אנזימי הלבלב בסרום הדם אינה עולה על הגבול העליון של הנורמה. במקרה של פתולוגיה של הלבלב, נוצרים תנאים לחדירה מוגזמת של אנזימים לדם, לכן, פעילות מוגברת ויצירת מספר רב של אנזימים גורמות לעלייה ברמת הפרמנטמיה. זהו הבסיס לבדיקת פנקראוזימין בסרום. בבוקר על קיבה ריקה, נלקחים 10 מ"ל דם מווריד המטופל, פנקראוזימין מנוהל דרך אותה מחט בקצב של 2 יחידות לכל 1 ק"ג משקל גוף בריכוז של 5 יחידות ב-1 מ"ל. קצב מתן התרופה הוא 20 מ"ל ב-5 דקות. לאחר פנקראוזימין, סקרטין מנוהל מיד בקצב של 2 יחידות לכל 1 ק"ג משקל גוף באותו קצב. שעה ו-2 שעות לאחר הגירוי, נלקחים 10 מ"ל דם מווריד המטופל. טריפסין, המעכב שלו, ליפאז ועמילאז נקבעים בשלוש מנות הדם המתקבלות.

עלייה ברמת האנזים ב-40% בהשוואה לנקודת הבסיס נחשבת לתוצאה חיובית בבדיקה.

נתונים אינסטרומנטליים

בדיקת אולטרסאונד של הלבלב. סימנים אופייניים לדלקת לבלב כרונית הם:

• הטרוגניות של מבנה הלבלב עם אזורים של אקוגניות מוגברת;
• הסתיידות של אבני בלוטה וצינור הלבלב;
• צינור וירסונג מורחב באופן לא אחיד;
• הגדלה ודחיסה של ראש הלבלב בצורת הפסאודו-גידול של המחלה;
• קו מתאר לא אחיד של הלבלב;
• הגדלה/ירידה בגודל הלבלב;
• עלייה מפושטת באקוגניות של הלבלב;
• תזוזה מוגבלת של הבלוטה במהלך הנשימה, נוקשותה במהלך מישוש;
• כאב במהלך מישוש מבוקר אקו-סקופית באזור הבליטה של הבלוטה;
• היעדר שינויים באולטרסאונד של הלבלב בשלבים המוקדמים של דלקת לבלב כרונית.

בדיקת רנטגן(דואודנוגרפיה במצבי לחץ דם נמוך) מאפשרת לנו לזהות את הסימנים האופייניים הבאים:

• הסתיידות הלבלב בצילום רנטגן רגיל (סימן ללבלב כרוני המסתייד);
• התפרשות קשת התריסריון או היצרותה (עקב עלייה בראש הלבלב);
• שקע על הדופן הפנימית של החלק היורד של התריסריון; סימן פרוסטברג - עיוות של הקונטורה הפנימית של החלק היורד של התריסריון בצורת תמונת מראה של המספר 3; קו כפול של הדופן האחורית ("סימפטום שפם"), משוננות של הקונטורה הפנימית של התריסריון;
• הגדלת החלל הרטרו-קסטי (מצביעה על עלייה בגודל גוף הלבלב);
• ריפלוקס של חומר ניגוד לתוך צינור הלבלב (דואודנוגרפיה תחת דחיסה).

כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדיתמגלה את הסימנים הבאים של דלקת לבלב כרונית:

• התרחבות לא אחידה של צינור הווירסונג, אופיו השבור, עיוות של הקונטורה;
• אבנים בצינור הלבלב;
• הטרוגניות של ניגודיות של מקטעי בלוטה;
• הפרעה בריקון צינור הלבלב הראשי.

טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית של הלבלבלחשוף ירידה או עלייה בגודל, שינויים בצפיפות הבלוטה, הסתיידויות, פסאודוציסטות.

סריקת רדיואיזוטופ של הלבלבבאמצעות מתיונין המסומן בסלניום-75 - המאופיין בעלייה או ירידה בגודלו, הצטברות לא אחידה מפושטת של האיזוטופ.

אבחנה מבדלת של דלקת לבלב כרונית

מחלת כיב פפטי: היסטוריה אופיינית, כאבים הקשורים לצריכת מזון, עונתיות של החמרות, היעדר שלשולים.

מחלת אבני מרה ודלקת כיס מרה: מאופיינות בכאב בהיפוכונדריה ימין עם הקרנה ימינה ולמעלה, לגב, מתחת לשכמות ימין, רגישות במישוש בהיפוכונדריה ימין, תסמינים של קר, אורטנר, מרפי. אולטרסאונד ודלקת כיס מרה מבוצעים לגילוי אבנים.

מחלות דלקתיות של המעי הדק והגס: מאופיינות בהיעדר הפרעות בולטות בתפקודים האקסו-אנדוקריניים והאנדוקריניים של הלבלב. לצורך אבחנה מבדלת, נעשה שימוש בצילום רנטגן, בדיקה אנדוסקופית של המעי הגס, ואם יש צורך בכך, בדיקה בקטריולוגית של הצואה.

תסמונת איסכמית בטנית: אוושה סיסטולית באזור האפיגסטרי ושינויים או חסימה של גזע הצליאק או עורק המסנטריק העליון לפי אאורטוגרמות.

סרטן הלבלב: שינויים אופייניים נצפים במהלך אולטרסאונד, אנגיוגרפיה סלקטיבית, CT, לפרוסקופיה עם ביופסיה.

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

• מנתח: אם יש צורך בטיפול כירורגי.
• אונקולוג: כאשר מתגלה סרטן הלבלב.
• אנדוקרינולוג: בהתפתחות אי ספיקה אנדוקרינית וסוכרת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]