החייאה - נשימה ספונטנית עם לחץ חיובי מתמשך בדרכי הנשימה

כיום, קיימים מכשירים ומנגנונים שונים שניתן להשתמש בהם כדי ליצור לחץ עודף בדרכי הנשימה הן במהלך מחזור הנשימה כולו והן בשלבים השונים שלו. בעת ביצוע נשימה ספונטנית עם לחץ חיובי קבוע (CPAP), מתרחשות תנודות לחץ באופן בלתי נמנע, אך הן תמיד נשארות גבוהות יותר מלחץ אטמוספרי. שיטה זו נמצאת בשימוש נרחב בנאונטולוגיה, מכיוון שהיא אינה דורשת אינטובציה קנה, נסבלת היטב על ידי יילודים ולא רק משפרת את חילופי הגזים הריאתיים, אלא גם מגרה את מרכז הנשימה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אינדיקציות לשימוש ב-CPAP

אינדיקציה לשימוש ב-CPAP היא היפוקסמיה עורקית (paO2 <50 מ"מ כספית, עם ריכוז חמצן חלקי (FiO2 >0.5) הקשור ליחסי אוורור-פרפוזיה לקויים ומעבר תוך-ריאתי, כמו גם עם דום נשימה מרכזי או חסימתי בילודים. תנאי הכרחי הוא רמה מספקת של אוורור אלוואולרי (paCO2 <60-65 מ"מ כספית ו-pH >7.25). לכן, CPAP יעיל בדרך כלל במצבים הבאים:

• צורות קלות ובינוניות של ARDS אצל יילודים,
• טכיפניאה חולפת של היילוד,
• דום נשימה מרכזי וחסימתי של היילוד,
• גמילה מאוורור מלאכותי,
• מניעה וטיפול באי ספיקת נשימה לאחר אקסטובציה.

שיטה לביצוע נשימה רציפה בלחץ חיובי בדרכי הנשימה

ניתן לספק CPAP על ידי חיבור התקני ויסות לחץ לצינור אנדוטרכאלי, קטטר לאף או קטטר לנזופרינגהאל.

קנולות כפולות לאף משמשות בדרך כלל ל-CPAP אצל יילודים. הן קלות להתקנה, גורמות אי נוחות מועטה לילד ומספקות אטימה מספקת. מכיוון שהילד נושם דרך דרכי הנשימה הטבעיות, בדרך כלל אין צורך במיזוג תערובת הנשימה. החיסרון העיקרי של שיטה זו הוא פגיעה ברירית האף. בערך כל שעתיים, יש צורך לנקות את הקנולות ולחטא את מעברי האף. כדי למנוע הצטברות אוויר בקיבה, יש להחדיר צינור קיבה.

ניתן להשתמש בצינור אנדוטרכאלי רגיל כקטטר אף-לוע יחיד. היציבות בשמירה על לחץ בשיטה זו אף פחותה מאשר בעת שימוש בקנולות. כאשר כיח נכנס לקטטר, ההתנגדות האווירודינמית ועבודת הנשימה גדלות בחדות.

CPAP מבוצע בדרך כלל דרך צינור אינטובציה בעת גמילה מהנשמה מלאכותית. זוהי הדרך האמינה ביותר לשמור על לחץ, לאזן את תערובת הנשימה ולנטר את האוורור, מכיוון שכל היכולות של מכונת ההנשמה מנוצלות. ניתן לשלב CPAP עם אוורור בסיוע או שיטות אחרות של תמיכה נשימתית. החסרונות של שיטה זו קשורים לצורך באינטובציה אנדוטרכאלית.

בעת ביצוע CPAP בילדים, משתמשים בדרך כלל בלחץ של 3 עד 8 ס"מ H2O. ברוב המקרים, לחץ כזה מבטיח יציבות של נפחי הריאות מבלי לגרום להיפר-אינפלציה בולטת של נאדיות המתפקדות כרגיל. ערכי לחץ התחלתיים:

• 4-5 ס"מ H2O בעת טיפול בילודים במשקל <1500 גרם,
• 5-6 ס"מ H2O בטיפול ב-ARDS בילודים במשקל של מעל 1500 גרם,
• 3-4 ס"מ H2O בעת גמילה מהנשמה מכנית או לאחר אקסטובציה.

ריכוז החמצן בתערובת הנשימה נקבע בדרך כלל על 40-50%. אם מופיעה אי נוחות, ניתן לרשום תרופות הרגעה, למעט במקרים בהם השיטה משמשת למאבק בדום נשימה מרכזי.

יש לבצע בדיקת גזי דם 20-30 דקות לאחר תחילת טיפול ב-CPAP וייצוב מצבו של המטופל. אם ההיפוקסמיה נמשכת עם אוורור מספק, יש להגביר את לחץ דרכי הנשימה ב-2 ס"מ H2O. עם זאת, אין להשתמש באופן שגרתי בלחץ מעל +8 ס"מ H2O, מכיוון שזה בדרך כלל לא גורם לעלייה ניכרת ב-paO2, אך יכול להוביל לירידה משמעותית ב-CO.

לחץ מקובל נחשב ללחץ שבו קצב ותדירות הנשימה מנורמלים, נסיגת האזורים הגמישים של החזה מצטמצמת, ו-PaO2 מתייצב בטווח של 50-70 מ"מ כספית (PaO2 - 90-95%) בהיעדר חמצת נשימתית.

בהמשך, ככל שמצבו של הילד משתפר, ריכוז החמצן מצטמצם בהדרגה (ב-5%), ומביא אותו לרמה לא רעילה (40%). לאחר מכן, באותה איטיות (ב-1-2 ס"מ H2O), תחת פיקוח של הרכב גזי הדם, הלחץ בדרכי הנשימה מצטמצם. כאשר הלחץ מגיע ל-3 ס"מ H2O, ה-CPAP מופסק. החמצון נמשך באוהל, כאשר ריכוז החמצן גבוה ב-10% מאשר ב-CPAP.

אם, למרות השימוש ב-CPAP בלחץ של +8 ס"מ H2O וריכוז חמצן מעל 60%, ההיפוקסמיה נמשכת (paO2 <50 מ"מ כספית), ההיפוונטילציה והחמצת גוברים (paCO2 >60 מ"מ כספית ו-pH <7.25), או שאי ספיקת הלב וכלי הדם מחמירה, יש להעביר את הילד למכונות הנשמה מכניות.

התוויות נגד לשימוש ב-CPAP

• מומים מולדים (בקע סרעפתי, פיסטולה של קנה הנשימה, אטרזיה choanal),
• חמצת נשימתית (paCO2>60 mmHg ו-pH <7.25),
• אי ספיקת לב וכלי דם חמורה,
• התקפי דום נשימה מלווים בברדיקרדיה ואינם ניתנים לטיפול במתילקסנטינים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

סכנות וסיבוכים

• השימוש ב-CPAP מגביר את הסיכון להתפתחות והתקדמות של תסמונות דליפת אוויר ריאתית (אמפיזמה אינטרסטיציאלית, פנאומוטורקס). בנוסף, רמות לחץ מוגזמות עלולות לגרום להיפר-אינפלציה של הריאות ולירידה בהיענות לטיפול.
• לחץ תוך-חזי מוגבר עלול לגרום לירידה ניכרת בהחזר הורידי וב-CO. השפעות אלו בולטות ביותר בחולים עם היפווולמיה.
• רוב שיטות מתן CPAP יוצרות תנאים לכניסת אוויר והצטברות בקיבה. ללא דקומפרסיה, לא רק הקאות ושאיפה אפשריות, אלא גם קרע באיבר החלול.
• תנודות ב-MC אצל יילודים כתוצאה משינויים בהמודינמיקה ובהרכב גזי הדם יכולות ליצור תנאים מוקדמים להתפתחות דימומים סביב חדרי הרחם.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

השפעות פיזיולוגיות של לחץ דם גבוה

• מונע סגירה מוקדמת של דרכי הנשימה בנשיפה ומקדם יישור של נאדיות היפו-ומווירליות, מה שמוביל לעלייה ביכולת התפקודית השיורית של הריאות,
• משפר את יחסי האוורור-פרפוזיה, מפחית את השאנט הוורידי-עורקי התוך-ריאתי וכתוצאה מכך מגביר את raO2,
• על ידי הגדלת נפחי הריאות הנמוכים בתחילה, זה מגביר את גמישות רקמת הריאה, ולכן, עם לחץ שנבחר נכון בדרכי הנשימה, עבודת הנשימה פוחתת,
• מגרה את מרכז הנשימה דרך הבארוקפטורים של הריאות, וכתוצאה מכך הנשימה הופכת קצבית ועמוקה יותר, ותדירותה פוחתת.