אוורור מלאכותי

אוורור מלאכותי מסורתי של הריאות

אוורור מבוקר מבוצע כאשר למטופל אין נשימה ספונטנית או שהיא אינה רצויה במצב קליני נתון.

אצל יילודים, אוורור מלאכותי מבוקר ומסייע של הריאות מתבצע אך ורק על ידי מכונות הנשמה מוכוונות לחץ, הפועלות בזמן, עם זרימת גז רציפה במעגל הנשימה. מכשירים אלה מאפשרים פיצוי קל על דליפות גז במעגל הנשימה, המתרחשות בדרך כלל במהלך אוורור אצל ילדים קטנים. קצב זרימת גז גבוה במעגל של מכונות הנשמה כאלה מבטיחים אספקה מהירה של נפחי הגז הנדרשים כאשר מתרחשות שאיפות ספונטניות, מה שממזער את עבודת הנשימה. בנוסף, זרימת השאיפה המואטת מבטיחה פיזור גז טוב יותר בריאות, במיוחד כאשר ישנם אזורים עם תכונות מכניות לא אחידות.

אינדיקציות לאוורור מלאכותי

יש לקבוע אינדיקציות להנשמה מלאכותית באופן פרטני עבור כל יילוד. יש לקחת בחשבון את חומרת המצב ואת אופי המחלה, את גיל ההיריון והלידה של הילד, את הביטויים הקליניים של אי ספיקת נשימה וכלי דם, נתוני רנטגן, מאזן חומצה-בסיס והרכב גזי הדם.

האינדיקציות הקליניות העיקריות להנשמה מכנית בילודים:

• דום נשימה עם ברדיקדיה וציאנוזה,
• היפוקסמיה עמידה,
• עבודה מוגזמת של נשימה,
• אי ספיקת לב וכלי דם חריפה.

קריטריונים נוספים עשויים לכלול את מאזן חומצה-בסיס ואת מדדי הרכב גזי הדם:

• paO2 <50 מ"מ. טמפרטורה פנימית. ב-FiO2 >0.6,
• rAO2 <50 מ"מ כספית עם CPAP >8 ס"מ H2O,
• paCO2 >60 mmHg ו-pH <7.25

בעת ניתוח נתוני בדיקות מעבדה, נלקחים בחשבון הן ערכים מוחלטים והן דינמיקה של האינדיקטורים. הרכב גזי הדם יכול להישאר בגבולות מקובלים למשך זמן מסוים עקב הלחץ של מנגנוני פיצוי. בהתחשב בכך שהעתודה התפקודית של מערכות הנשימה והלב וכלי הדם אצל יילודים נמוכה בהרבה מאשר אצל מבוגרים, יש צורך להחליט על מעבר לאוורור מלאכותי לפני הופעת סימני פירוק.

מטרת האוורור המלאכותי היא לשמור על paO2 ברמה של לפחות 55-70 מ"מ כספית (SO2 - 90-95%), paCO2 - 35-50 מ"מ כספית, pH - 7.25-7.4.

אופני אוורור מלאכותי

מצב רגיל

פרמטרים התחלתיים:

• FiO2 - 0.6-0.8,
• תדירות אוורור (VR) - 40-60 לדקה,
• משך שאיפה (ID) - 0.3-0.35 שניות,
• PIP - 16-18 ס"מ מים. st,
• PEEP - 4-5 ס"מ מים. מק"ט

לאחר חיבור הילד למכונת הנשמה, יש לשים לב תחילה לתנועת בית החזה. אם היא אינה מספקת, אז כל כמה נשימות יש להעלות את תנועת בית החזה (PIP) ב-1-2 ס"מ H2O עד שהיא הופכת מספקת ותנועת ה-VT תגיע ל-6-8 מ"ל/ק"ג.

הילד מקבל מצב נוח על ידי סילוק גירויים חיצוניים (הפסקת מניפולציות, כיבוי אורות בהירים, שמירה על משטר טמפרטורה ניטרלי).

נקבעים תרופות הרגעה ו/או משככי כאבים נרקוטיים: מידזולם - מינון רוויה של 150 מק"ג/ק"ג, מינון תחזוקה של 50-200 מק"ג/(ק"ג שעה), דיאזפאם - מינון רוויה של 0.5 מ"ג/ק"ג, טרימפרידין - מינון רוויה של 0.5 מ"ג/ק"ג, מינון תחזוקה של 20-80 מק"ג/(ק"ג שעה), פנטניל - 1-5 מק"ג/(ק"ג שעה).

לאחר 10-15 דקות מתחילת ההנשמה המלאכותית, יש צורך לנטר את הרכב גזי הדם ולהתאים את פרמטרי ההנשמה. היפוקסמיה מסולקת על ידי הגדלת הלחץ הממוצע בדרכי הנשימה, והיפוונטילציה מסולקת על ידי הגדלת נפח הנשימה.

מצב "היפרקפניה מותרת"

משטר "היפרקפניה מותרת" נקבע אם קיים סיכון גבוה להתפתחות או התקדמות של בארו- וולוטראומה.

שערי חליפין משוערים של גז:

• p CO2 - 45-60 מ"מ כספית,
• pH >7.2,
• VT- 3-5 מ"ל/ק"ג,
• SpO2 - 86-90 מ"מ כספית.

היפרקפניה אינה ניתנת לטיפול בדימום תוך-חדרי, חוסר יציבות קרדיווסקולרית ויתר לחץ דם ריאתי.

הגמילה מאוורור מלאכותי מתחילה כאשר מצב חילוף הגזים משתפר וההמודינמיקה מתייצבת.

יש להפחית בהדרגה את ה-FiO2 <0.4, את ה-PIP <20 ס"מ H2O, את ה-PEEP >5 ס"מ H2O, את ה-VR <15/דקה. לאחר מכן, הילד מוציאים את הטוביה ומועבר ל-CPAP באמצעות קנולה באף.

השימוש במצבי טריגר (B1MU, A/S, RBU) במהלך תקופת הגמילה ממכונת הנשמה מאפשר מספר יתרונות, הקשורים בעיקר להפחתה בתדירות הטראומה הברו-ונפחית.

אוורור מלאכותי תנודתי בתדירות גבוהה של הריאות

אוורור תנודתי בתדר גבוה (HFOV) מאופיין בתדירות (300-900 לדקה), נפח גאות נמוך בתוך המרחב המת, ונוכחות של שאיפה ונשיפה פעילות. חילוף גזים במהלך HFOV מתבצע הן על ידי אוורור אלוואולרי ישיר והן כתוצאה מפיזור ודיפוזיה מולקולרית.

אוורור מלאכותי תנודתי של הריאות שומר על הריאות במצב ישר באופן קבוע, מה שתורם לא רק לייצוב הקיבולת התפקודית השיורית של הריאות, אלא גם לגיוס של נאדיות היפו-ומאווררות. יחד עם זאת, יעילות האוורור כמעט ואינה תלויה בהבדלים אזוריים בתכונות המכניות של מערכת הנשימה והיא זהה עם תאימות גבוהה ונמוכה. בנוסף, בתדרים גבוהים, כמות דליפת האוויר מהריאות פוחתת, מכיוון שהאינרציה של פיסטולות תמיד גבוהה יותר מזו של דרכי הנשימה.

האינדיקציות הנפוצות ביותר ל-HFOV אצל יילודים:

• פרמטרים מחמירים באופן בלתי מתקבל על הדעת של אוורור מכני מסורתי (MAP>8-10 ס"מ H2O),
• נוכחות של תסמונות דליפת אוויר מהריאות (פנאומוטורקס, אמפיזמה אינטרסטיציאלית).

פרמטרים של HFV

• לחץ אוויר ממוצע (MAP) משפיע ישירות על רמת החמצון. הוא מוגדר ב-2-5 ס"מ H2O גבוה יותר מאשר באוורור מכני מסורתי.
• תדר התנודה (OF) נקבע בדרך כלל בטווח של 8-12 הרץ. ירידה בתדר האוורור מובילה לעלייה בנפח הנשימה ומשפרת את סילוק הפחמן הדו-חמצני.
• אמפליטודת התנודה (AP) נבחרת בדרך כלל כך שלמטופל תהיה רטט גלוי של בית החזה. ככל שהאמפליטודה גבוהה יותר, כך נפח הנשימה גדול יותר.
• BYu2 (ריכוז חמצן חלקי). הוא מוגדר באותו אופן כמו באוורור מלאכותי מסורתי.

יש לבצע תיקון של פרמטרי האוורור המכני HF בהתאם למדדי הרכב גזי הדם:

• בהיפוקסמיה (pa02 <50 מ"מ כספית),
• להגדיל את ה-MAP ב-1-2 ס"מ של עמודת מים, עד 25 ס"מ של עמודת מים,
• להגדיל את רמות ויטמין B102 ב-10%,
• ליישם את טכניקת יישור הריאות,
• בהיפר-אוקסמיה (pa02>90 מ"מ כספית),
• להפחית את BYu2 ל-0.4-0.3,
• בהיפוקפניה (paCO2 <35 מ"מ כספית),
• להפחית את ה-AR ב-10-20%,
• להגביר את התדר (ב-1-2 הרץ),
• בהיפרקפניה (paCO2>60 מ"מ כספית),
• להגדיל את קצב הנשימה (AP) ב-10-20%,
• להפחית את תדר התנודה (ב-1-2 הרץ),
• להגדיל את ה- MAR.

סיום אוורור מכני HF

ככל שמצבו של המטופל משתפר, רמות ה-SO2 יורדות בהדרגה (במרווחים של 0.05-0.1), ומגיעות ל-0.4-0.3. רמת ה-MAP גם היא יורדת בהדרגה (במרווחים של 1-2 ס"מ H2O) ל-9-7 ס"מ H2O. לאחר מכן, הילד מועבר לאחד ממצבי הנשמה עזר קונבנציונליים, או ל-CPAP באמצעות קנולות אף.