כילותורקס

כילותורקס הוא הצטברות של נוזל לימפטי בחלל בית החזה. זהו מצב חמור ולעתים קרובות מסכן חיים, הגורם לעיתים קרובות לאי ספיקת לב-ריאה, להפרעות מטבוליות, אלקטרוליטים והפרעות חיסוניות.

סיווג של כילותורקס:

• כילותורקס מולד;
• כילותורקס טראומטי;
• כילותורקס לא טראומטי.

תפליט פלאורלי כילאוסי אצל יילודים עשוי להופיע באופן ספונטני, עם אנומליות מולדות של צינור בית החזה או טראומה מלידה. הגורמים לכילוטורקס מולד עשויים להיות אנומליות בהתפתחות הצינור: אנומליות בחיבור ענפי הצינור במהלך העובר, פיסטולות מולדות של הצינור, חסימה תוך-צינורית מולדת.

כילותורקס טראומטי עלול להתרחש לאחר טראומה והתערבויות כירורגיות באיברי החזה: ניתוח לב, אבי העורקים, הוושט, הריאות, מבני המערכת הסימפתטית. נזק לצינור בית החזה במהלך הניתוח מתאפשר במידה מסוימת על ידי מהלך חריג שלו, אשר נצפה ביותר מ-50% מהחולים. נזק לצינור בצוואר עלול להתרחש במהלך ביופסיה של בלוטות הלימפה וחסימת נובוקאין.

כילותורקס לא טראומטי עלול להיגרם על ידי גידולים. בפרט, לימפומות ונוירובלסטומות מובילות לעיתים לחסימה של צינור בית החזה, ובלימפנגיומטוזיס, לעיתים מופיעה תפליט כילוס הן בחלל הצדר והן בחלל הבטן. כילותורקס לא טראומטי עלול להתפתח גם עם טרומבוז של הווריד הנבוב העליון והורידים התת-בריחיים, מפרצת אבי העורקים, פילריאזיס, אי ספיקת חדר ימין וכו'.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

כיצד מתבטא כילותורקס?

תסמינים בולטים עשויים לכלול אי ספיקת נשימה חריפה, בעיקר טכיפניאה וציאנוזה. בדיקה גופנית מגלה תסמינים של הצטברות נוזלים בחלל הצדר - בליטה מסוימת של דופן בית החזה בצד הפגוע, קיצור צליל ההקשה והיחלשות הנשימה, הזזת הדחף הלבבי לצד הנגדי. קיבוע נוזל לימפטי בחללי הצדר עלול להוביל להפרעות מטבוליות: היפופרוטאינמיה, חמצת מטבולית, הפרעות מים, אלקטרוליטים והפרעות חיסוניות. לעיתים, עם כילוטורקס טראומטי, חולפים מספר שבועות מרגע הפגיעה בצינור ועד להופעת התסמינים. זאת בשל התפתחות כילומה מתחת לפלאורה המדיאסטינלית, אשר לאחר מכן פורצת דרך חלל הצדר.

כיצד לזהות כילותורקס?

במקרה זה, מתגלה תפליט בחללי הצדר, כפי שנקבע על ידי צילום רנטגן של החזה או אולטרסאונד. כילותורקס נפחי, שאובחן לפני הלידה על ידי אולטרסאונד, יכול לגרום לתסמונת מצוקה נשימתית חמורה מיד לאחר הלידה, ולכן דורש ניקור פלאורלי חירום. בעת שאיבת תפליט בילודים, מתקבל בדרך כלל נוזל צהוב-קש שקוף (אם הילד לא ניזון). התפיחה הופכת בצבע חלבי אצל ילדים שניזונים בעבר. ניתוח התפיחה מגלה בדרך כלל תכולה מוגברת של ליפידים (מעל 4-6 גרם/ליטר) וחלבון (מעל 30 גרם/ליטר - תכולתו בפלזמה), רמת הטריגליצרידים עולה על 13 מילימול/ליטר. מיקרוסקופיה מראה דומיננטיות של לימפוציטים עד 80-90%. נתונים אלה מאשרים כי התפיחה המתקבלת במהלך הניקוב היא לימפה. עלייה בטמפרטורת הגוף אינה אופיינית.

כילופריקרדיום עלול גם לחדור למדיאסטינום ולהצטבר בחלל קרום הלב (כילופריקרדיום). במקרה זה, מופיע בצילום רנטגן של בית החזה סימפטום של התרחבות מדיאסטינום או התרחבות צל לבבי. עם עלייה בכמות הכילופריקרדיום, עלולים להתפתח סימנים המודינמיים - לחץ על הלב (טמפונדות) - אי ספיקת לב. ניקור קרום הלב מאפשר אבחון מדויק.

שילוב של כילותורקס וכילופריטונאום אפשרי גם כן. מצבים אלה עשויים להתחלף במהלך תקופת הטיפול.

כיצד מטפלים בכילוטורקס?

טיפול בילדים עם כילותורקס צריך להתחיל בהזנה פרנטרלית מלאה וניקור פלאורלי (ניקור קרום הלב במקרה של כילופריקרדיום). אם ניקור פלאורלי חוזר אינו יעיל, יש לבצע ניקוז של חלל הצדר. העברת הילד להזנה פרנטרלית מלאה מובילה למעשה להפסקת היווצרות הלימפה, מה שיכול להקל על ההחלמה. חלופה להעברת הילד להזנה פרנטרלית מלאה היא מתן תערובות מיוחדות בצורת טריגליצרידים קצרי שרשרת ובינוניים (MCTs).

כילותורקס מולד בילודים ניתן בדרך כלל לטיפול באמצעות ניקור פלאורלי או ניקוז חזה. כילותורקס לא טראומטי בילדים גדולים יותר הוא סיבה לשלול מחלות כרוניות או גידולים ממאירים. בכילוטורקס טראומטי, טיפול שמרני בדרך כלל יעיל גם כן.

כילותורקס ממושך מוביל להיווצרות קרישי דם, הידבקויות והגבלות בחלל הצדר, מה שמקשה על סילוק תכולה זו.

אם אין דינמיקה חיובית במשך יותר מ-14 יום או אם מתפתחות הפרעות מטבוליות חמורות, מומלץ לבצע התערבות כירורגית. הניתוח המועדף הוא קשירת צינור בית החזה במקום הפגם או מעל הסרעפת. הניתוח יעיל ב-96% מהמקרים. אלטרנטיבה טובה לניתוח סטנדרטי בגישת בית חזה היא קשירה תורקוסקופית או גזירה של צינור בית החזה. כדי לשפר את הדמיית הצינור, משתמשים במתן מזונות שומניים לפני הניתוח דרך צינור: שמנת, שמנת חמוצה, חמאה או שמן זית. במקרים בהם לא ניתן לדמיין את צינור בית החזה, תופרים את מסת השרירים והרקמה בין אבי העורקים לווריד האזיגוסי מעל הסרעפת. במקרים חמורים, ניתן לבצע שאנטינג פלאורופריטונלי זמני.