ברנס: מידע כללי

כוויות הן נזק לעור ולרקמות רכות אחרות הנגרמות כתוצאה מהשפעות תרמיות, קרינה, כימיות או חשמליות. כוויות מסווגות לפי עומק (דרגה ראשונה, משפיעות על חלק מהדרמיס ועל כל עובי הדרמיס) ואחוז אזורי העור הנגועים משטח הגוף הכולל. הסיבוכים כוללים הלם היפווולמי, רבדומיוליזיס, זיהום, צלקות והתכווצויות מפרקים. חולים עם כוויות גדולות (יותר מ-15% משטח הגוף) זקוקים להחלפת נוזלים מספקת. כוויות מטופלות באמצעות מריחה מקומית של תרופות אנטיבקטריאליות, חיטוי קבוע, ובמקרים מסוימים, השתלת עור. כוויות מפרקים דורשות פיתוח תנועה וקיבוע.

קוד ICD-10

כוויות תלויות בשטח ובעומק הנגע. בהתאם למיקום הכוויות ואופי הגורם המזיק, נבדלים בין הבאים:

• T20.0-7 ראש וצוואר.
• T21.0-7 של הגוף.
• T22.0-7 אזורים של חגורת הכתפיים והגפה העליונה, למעט שורש כף היד והיד.
• פרקי ידיים ושורשי כף היד T23.0-7.
• T24.0-7 מפרק הירך והגפה התחתונה, לא כולל קרסול וכף רגל.
• אזור הקרסול וכף הרגל T25.0-7.
• T26.0-9 מוגבל לאזור העין והאדנקסה שלה.
• T27.0-7 דרכי הנשימה.
• T28.0-9 איברים פנימיים אחרים.
• T29.0-7 אזורים מרובים בגוף.
• לוקליזציה לא מוגדרת של TZ0.0-7.

בארצות הברית, כוויות הורגות כ-3,000 איש מדי שנה וגורמות לכמיליון טיפולים רפואיים.

כוויות הן סוג נפוץ מאוד של פגיעה טראומטית, התופסת את המקום השני במבנה הכללי של פציעות. לפיכך, ברוסיה נרשמים יותר מ-300 אלף מקרים מדי שנה. תדירות הכוויות עולה גם בתנאי מלחמות מודרניות. 30% מהקורבנות זקוקים לטיפול אשפוז. למרות הצלחות מסוימות שהושגו ב-20-25 השנים האחרונות בטיפול בכוויות, שיעור התמותה נותר גבוה למדי ועולה על 8%. בהקשר לאמור לעיל, בעיית הפגיעות התרמיות זוכה לחשיבות רבה, והיא נושא לתשומת לב צמודה של מדענים ורופאים כאחד.

בהתאם לאופי החומר המזיק, נבדלות כוויות תרמיות, כימיות וחשמליות. הראשונות הן הנפוצות ביותר.

כוויות כימיות נגרמות על ידי חומצות ובסיסים חזקים (חנקתי, גופרתי; הידרוכלורי, חומצות אצטיות, אשלגן ונתרן קאוסטיים, סיד חי וכו') - לרוב, כוויות מתרחשות על משטחים חשופים של הגוף, אך כאשר הן נלקחות באופן פנימי, עלולות להתפתח גם כוויות של איברים פנימיים (לדוגמה, נטילת חומצה אצטית עם ניסיון התאבדות). חומצות, ככלל, יוצרות כוויות שטחיות עם היווצרות גלד יבש. כוויות אלקליות הן בדרך כלל עמוקות יותר ויוצרות גלד רטוב. שלפוחיות אינן נוצרות עם כוויות כימיות. מחלת כוויות אינה מתפתחת, אך כאשר נחשפים לסביבות רעילות ואגרסיביות, עשויה להופיע הרעלת הגוף.

דרגות של כוויות

ברוסיה, כוויות מסווגות לפי עומק הנזק לרקמות (אומץ בשנת 1960 בקונגרס המנתחים ה-XXVII). על פי סיווג זה, נבדלות דרגות הכוויות הבאות:

• שלב I מאופיין בהופעת בצקת והיפרמיה של העור בדרגות חומרה משתנות. האחרון נמשך בין מספר שעות ל-2-5 ימים ומסתיים בדחיית האפידרמיס.
• התואר השני מאופיין בהופעת שלפוחיות מלאות בנוזל שקוף צהוב בהיר, שכאשר שלמותו נפגעת, נחשף משטח פצע ורוד, רגיש למגע. עומק הנגע הוא מוות וניתוק האפידרמיס לשכבת הבסיס (הנבט). כוויות נרפאות תוך 7-12 ימים.
• דרגה IIIA מאופיינת בנמק עור שטחי, המיוצג על ידי משטח פצע בצבע ורוד חיוור או לבנבן עם רגישות מופחתת. לאחר מכן, לאחר 2-3 ימים, נוצר גלד דק בצבע חום בהיר. כוויות כאלה נרפאות הודות לאלמנטים אפיתליאליים שנשמרו של תוספות העור (זקיקי שיער, בלוטות זיעה וחלב, צינורות ההפרשה שלהן) בתקופה של 21 עד 35 ימים.
• שלב IIIB מאופיין בנמק של כל שכבות העור והשומן התת עורי יחד עם אלמנטים אפיתליאליים, בעוד שהכוויות מיוצגות על ידי משטח פצע חיוור עד מוות, שאינו רגיש לדקירת מחט או למגע של כדור אלכוהול.
• דרגה IV מאופיינת בנמק של כל שכבות העור והרקמות שמתחת (פאשיה, שרירים, גידים, עצמות). כמו בדרגה IIIB, נוצר במקום הכוויה גלד צפוף בצבע חום כהה או שחור עם ורידים סותמים בעוביו, ובצקת בולטת של הרקמות הסובבות.

כוויות בדרגות I, II ו-IIIA נחשבות שטחיות; בהשפעת טיפול שמרני, האזורים הנגועים מתפתחים לאפיתל בזמנים שונים לאחר הפציעה (בין 2-4 ימים ל-3-5 שבועות). כוויות בדרגות IIIB ו-IV מסווגות כעמוקות - אם שטחן גדול מספיק, הריפוי הספונטני אינו אפשרי, והן דורשות טיפול כירורגי.

אבחון עומק נזקי כוויה בעור גורם לעיתים קרובות לקשיים. זה נכון במיוחד לגבי כוויות בדרגות IIIA ו-IIIB. נתונים אנמנסטיים מסייעים להבהיר את האבחון. אם מצבו של הקורבן מאפשר זאת, מתבררים נסיבות הפגיעה, אופי הגורם המזיק ומשך החשיפה אליו. ידוע כי כוויות ממים רותחים ואדים הן לרוב שטחיות. עם זאת, במצבים בהם אדם נופל לתוך מיכל עם מים רותחים או נוזל חם אחר עם חשיפה ממושכת לחומר התרמי, יש לחשוד בנוכחות נגע עמוק. כך גם לגבי כוויות הנגרמות מלהבה. אם כוויות מקשת או מהצתה של נוזלים דליקים הן בדרך כלל שטחיות עקב משך הפעולה הקצר, אז כוויות הנגרמות מבגדים בוערים על אדם הן תמיד עמוקות.

עומק הכוויה תלוי ברמת חימום הרקמה: אם טמפרטורת החומר המזיק אינה עולה על 60 מעלות צלזיוס, מתרחש נמק רטוב או נמק התנזלות, האופייני לחשיפה ממושכת למים רותחים. עם חימום אינטנסיבי יותר על ידי חומרים בטמפרטורה גבוהה (להבה), מתפתח נמק יבש או נמק קרישה. לכוויות נרחבות יש עוצמת חימום רקמה באזורים שונים שאינה זהה, ולכן הקורבן נמצא לרוב עם כוויות בדרגות שונות: במרכז הפצע - דרגה IIIB-IV, כשהוא מתרחק ממנו - IIIA, לאחר מכן II ו-I.

לעיתים קרובות קשה להבדיל בין כוויות בדרגה IIIA לכוויות בדרגה IIIB בימים הראשונים לאחר הפציעה. במקרים אלה, האבחנה מתבהרת מאוחר יותר (7-10 ימים לאחר מכן) לאחר הסרת רקמה שאינה בת קיימא. כוויות בדרגה IIIA מאופיינות באפיתליזציה אינסולרית, בעוד שכוויות בדרגה IIIB מאופיינות במילוי פגם הפצע ברקמת גרנולציה.

קביעת רגישות לכאב (דקירת מחט או נגיעה במשטח הפצע עם כדור ספוג באתנול) מסייעת להבהיר את עומק הנגע: בכוויות שטחיות זה גורם לכאב, אך לא בכוויות עמוקות.

קביעת שטח הכוויה חשובה מאוד באבחון. השיטות הנפוצות ביותר הן "כלל תשע" ו"כלל כף היד". במקרה של נגעים נרחבים, מתאים יותר להשתמש בראשונה, לפיה שטח כל אזור אנטומי כאחוז משטח הגוף כולו הוא כפולה של 9. נבדלים האזורים הבאים: ראש וצוואר, זרוע, משטח קדמי של החזה, גב, בטן, גב תחתון וישבן, ירך, שוק וכף רגל, כל אחד שווה ל-9%; חיץ הנקבים ואיברי המין מהווים 1% משטח הגוף. במקרה של נגעים מוגבלים, נעשה שימוש ב"כלל כף היד", לפיו שטחם אצל מבוגר הוא כ-1% משטח הגוף. באמצעות כללים אלה, ניתן לחשב את שטח הכוויה בצורה מדויקת למדי, במיוחד מכיוון שבמקרה של כוויות נרחבות העולות על 30% משטח הגוף, ניתן להזניח טעות מדידה של +5%, שכן פער כזה לא ישפיע באופן משמעותי על טקטיקות הטיפול הכללי.

אצל ילדים, מאפייני הגיל נלקחים בחשבון כדי לקבוע את אזור הכוויה.

השיטה המדויקת והאובייקטיבית ביותר לקביעת חומרת מצב על סמך נתוני בדיקה גופנית היא חישוב מדד פרנק, לפיו 1% מכוויה שטחית נחשב בדרך כלל לאחת, ו-1% מכוויה עמוקה נחשב לשלוש.

אם הסכום הוא בין 30 ל-70 יחידות, מצבו של המטופל בינוני, בין 71 ל-130 - חמור, מ-131 ומעלה - חמור ביותר. במקרה של טראומה במקביל משאיפה, מתווספות 15 יחידות למדד פרנק עבור נזק קל, 30 - בינוני, 45 - חמור.

כוויות מוגבלות מלוות בעיקר בהפרעות מקומיות, ועם כוויות נרחבות, מתרחשת בגוף האדם מכלול של הפרעות כלליות ומקומיות, הגורמות למחלת הכוויות. היא מתפתחת עם כוויות שטחיות של יותר מ-20-25% משטח הגוף או עם כוויות עמוקות - יותר מ-10%. חומרת המחלה, הסיבוכים והתוצאה הם ביחס ישר לשטח הכוויות העמוקות. אצל ילדים, קשישים וחולים סניליים, מחלת הכוויות יכולה להתפתח עם שטח נזק קטן יותר.

[ 1 ], [ 2 ]

קביעת אזור הכוויה

שלוש שיטות משמשות לקביעת שטח הכוויה.

1. שיטת גלומוב (כלל כף היד) מבוססת על העובדה שכף ידו של האדם מהווה 1% משטח הגוף.
2. שיטת וואלאס (כלל תשע) מבוססת על שיטת גלומוב, שכן חלקים בודדים בגוף האדם הבוגר הם כפולות של 9% משטח הגוף הכולל: ראש וצוואר - 9%, גפה עליונה - 9%, גפה תחתונה - 18%, משטח קדמי של הגוף - 18%, משטח אחורי של הגוף - 18%, חיץ הנקבים וכף היד - 1%.
3. שיטת ג. ויליאבין (מילוי סקיצות) מבוססת על תמונה גרפית של כוויה על גבי תרשים 1:100 או 1:10 של אדם, המשקף את היקף ועומק הפגיעה (כל דרגת כוויה משתקפת בצבע נפרד).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ניהול נוסף

חולים שסבלו מכוויות עמוקות ומקיפות (מעל 20% משטח הגוף), לאחר שחרורם מבית החולים, זקוקים להשגחה של מומחה לכוויות, טיפול בסנטוריום-נופש ופיזיותרפיה, וכן לטיפול גופני. רבים מהם זקוקים לניתוחים משחזרים ומשקמים.

תקופות משוערות של אי כושר עבודה

תקופות אי הכושר לעבודה משתנות מאוד: בין 7-10 ימים לכוויות מדרגה ראשונה על פני שטח מוגבל ועד 90-120 ימים לכוויות עמוקות על פני שטח של יותר מ-20% משטח הגוף.

רוב החולים הסובלים מכוויות עמוקות המכסות 25-30% משטח גופם הופכים לנכים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מהי הפרוגנוזה לכוויות?

הפרוגנוזה והתוצאה של הנגע נקבעות לאחר הערכת שטח הכוויות השטחיות והעמוקות ובירור האבחנה. השיטה הפרוגנוסטית הפשוטה ביותר לקביעת חומרת הכוויה היא "כלל המאה". אם סכום הגיל בשנים ושטח הנגע הכולל באחוזים שווה או עולה על 100, הפרוגנוזה נחשבת שלילית, מ-81 עד 100 - מפוקפקת, מ-60 עד 80 - יחסית שלילית, עד 60 - חיובית.