בחירת תרופה לטיפול אוסטיאוארתריטיס

Pharmacoeconomics הוא מדע שמטרתו להעריך כלכלית את היעילות של עלויות ותוצאות הקשורות לשימוש בתרופות. במערב אירופה, זה כבר בפיתוח מאז 60-70 של המאה העשרים.

נושא המחקר של pharmacoeconomics הם:

1. תוצאות הטיפול התרופתי, אם ניתן, ניתוח השוואתי של לפחות שני משטרי טיפול שונים (טכנולוגיות)
2. בטיחות ויעילות של תרופות חדשות,
3. העלויות הכלכליות של טיפול תרופתי ואבחון,
4. סטטיסטיקה פרמקופידמיולוגית המשקפת את הקשר בין החשיפה לסמים לבין אינדיקטור התועלת / סיכון במהלך טיפול במחלה מסוימת באוכלוסייה מסוימת לאחר הכנסת התרופה לשוק,
5. נתונים של ניסויים קליניים אקראיים של תרופה בקבוצת חולים (אוכלוסיות),
6. נתונים על אספקת התרופות של החולים, ניתוח הצריכה וחיזוי הצורך במוצר מרפא,
7. צורך בסמים (המחושבים מוחלטים יחסית, כמו גם אינדיקטורים כלכליים).

אובייקטים של המחקר של pharmacoeconomics הם:

1. ( בפרמטרים של עלות) עבור טיפול תרופתי יעיל עם טכנולוגיות שונות, אחת הטכנולוגיות הקשורות פרמקותרפיה, והשני עשוי לכלול אמצעים טיפוליים נוספים,
2. EF ciency תרופתי, שבאה לידי ביטוי בפרמטרים בריאות ביולוגיים (למשל, שינוי של רמות הסוכר בדם בחולים עם סוכרת, רמת היפרליפידמיה, הארכת חיים)
3. את היעילות של משטרי הטיפול (שנקבע בעזרת מחקרים pharmacoepidemiological, כאשר נצפתה, הן היעילות של התרופה ואת כל תופעות הלוואי שנצפו באוכלוסייה נרשמות).

המבנה הכולל של העלויות הכלכליות של המחלה מחולק ישיר, עקיף נוסף.

1. עלויות ישירות כוללות:
   • עלויות לאבחון המחלה.
   • עלות התרופה הנדרשת במהלך הטיפול.
   • עלות המחקר במעבדה.
   • עלויות לחיסול תופעות לוואי של התרופה.
   • עלות של יום מיטה.
   • שכר עובדים רפואיים.
   • עלויות עבור משלוח של סמים, מזון עבור המטופל.
   • עלויות לתשלום סיוע בשל מוגבלות (מקופות ביטוח סוציאלי).
2. עלויות רפואיות עקיפות או עקיפות - הקשורות לנזק כלכלי מפגיעה בזמן העסקתו של המטופל, במוות בטרם עת. זוהי העלות הקשורה לאפשרות של אזרח בתקופה של מחלה להיות שימושי לחברה, להשתתף בתהליך הייצור. 
3. עלויות בלתי מוחשיות נוספות הקשורות למחלה נובעות מהחוויות הפסיכו-רגשיות של המטופל ומההידרדרות באיכות חייו (מסיבות אלו קשה לכמת). 

העלויות הכלכליות של אוסטיאוארתריטיס הן בעלות עניין מיוחד בשל העומס החברתי-כלכלי והכלכלי הגבוה על החברה בשל מחלה זו (יחד עם דלקת מפרקים שגרונית).

חקירת הוצאות למחלות של מערכת שריר-שלד (דלקת פרקים) בארה"ב

שנה	עלויות עבור חולים עם דלקת פרקים
	סך הכל, מיליארד דולר	ישיר,% מסך העלויות
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

הערה: * 59% מהעלויות הישירות היו לטיפול סוציאלי בחולים ובביקורים של אחיות; 15.5% מהעלויות הישירות היו הוצאות לטיפול רפואי, ורובן נובעות משימוש ב- NSAIDs.

בשנים האחרונות חלה צמיחה מהירה של מחקרים pharmacoeconomic, בשל מספר סיבות, הכוללות: צמיחה של עלויות הבריאות, את הצורך לתת מענה לטיפול במספר מחלות (איידס, סרטן), הופעתה של טכנולוגיות חדשות, שיפור איכות החיים ולהגדיל תוחלת החיים, ואת הצורך הדחוף לנתח את יחס העלות / יעילות.

השיטות העיקריות עבור pharmacoeconomics הן השיטות הבאות של ניתוח pharmacoeconomic:

1. "ניתוח עלות-תועלת" (CEA) - מעריך שינויים בכל פרמטר שמשתנה במצב הפתופיזיולוגי, למשל: מדדי לחץ דם, כמו גם הפחתת עלויות כספיות. 
2. ניתוח עלות תועלת (CBA) הוא ניתוח עלות תועלת כלכלית, שבו היתרונות הנובעים משימוש בתרופה מסוימת באים לידי ביטוי במונחים כספיים באמצעות עלויות אם החיסכון הישיר לא נראה מיד.
3. ניתוח עלות השירות (CUA) הוא ניתוח שבו ההשפעות מתבטאות באמצעות השירות שלהן לצרכן ומעריכות את העלויות עבור עלייה נוספת בתוחלת החיים (לדוגמה, עלות של שנה נוספת של חיים במשרה מלאה) או אינדיקטור אחר ערך עבור המטופל.
4. "צמצום עלויות" (צמצום עלויות) - אומדן לירידה בעלויות הטיפול. 
5. ניתוח הקשר בין העלויות הכלכליות של הטיפול לבין איכות החיים של המטופל, הנאמד על ידי אינדיקטור של שנים נוספות של איכות חיים סטנדרטית (מדד QALY - איכות חיים מתואמת).

הערכת Pharmacoeconomic עשויה לשמש, בפרט, כדי להחליט על טכנולוגיה ספציפית (סטנדרטים) של טיפול, רישום ורכישת תמחור תרופה, בהערכה של בדיקות קליניות, וכו ' אז, לעתים קרובות קורס מלא של טיפול יקר יותר עלויות התרופה ניתנת לחולה הוא הרבה יותר זול מאשר באמצעות תרופה בעלות נמוכה, בשל גילוי מהיר ומתמשך של השפעה טיפולית ולצמצם את משך האשפוז, בגלל העלות של התרופות היא רק 10-20% מעלויות החולים הכולל.

ביצוע הערכות מומחים של תרופות כולל הערכה של הפרמטרים הבאים:

• השפעות קליניות מיידיות.
• תדירות הסיבוכים.
• נשמר שנים של חיים.
• תדירות הנכות שהוגשה על ידי WTEC על אי יכולת לעבודה.
• שינוי באיכות החיים.
• שנים שמורות של חיים "איכותיים".
• שביעות רצון הציפיות של המטופל או ההעדפות (40% נחשב לנורמה).
• אינדיקטורים חברתיים דמוגרפיים.
• עלויות תקציב.

התוצאות מתפרשות בחישובים המשמשים בסיס לפיתוח רשימה של תרופות חיוניות וקווים מנחים לאומיים לרופאים על שימוש בתרופות, הכנת רשומות החולה, פיתוח טפסי סמים, איסוף רשימות פורמולריות.

דוגמא מחקרי pharmacoeconomic יכול להתבצע ההערכה הכלכלית בבריטניה של meloxicam לעומת דיקלופנק, פירוקסיקאם ו rofecoxib, המבוסס על אשר הם עוצבו אסטרטגיות טיפוליות בטיפול של דלקת מפרקים ניוונית. ניתוח של העלות / יעילות של שני NSAIDs המסורתי לרוב שנקבע (השחרור השונה diklofenaks ו פירוקסיקאם) ושני מעכבי COX-2 חדשים (rofecoxib ו- meloxicam), כמו גם את הערכה של ההשפעה של תרופות אלה על תקציב המדינה על מערכת הבריאות בבריטניה, עולה כי.

הבסיס למחקר הוא התנאים המוקדמים הבאים:

• השוק העולמי של NSAIDs לטיפול באוסטיאוארתריטיס ודלקת מפרקים שגרונית הוא 12.1 מיליארד דולר;
• מחלות ראומטיות הן אחד הגורמים השכיחים ביותר לטיפול אצל מתרגלים כלליים ומשפיעות על אחד מכל עשרה אנשים בעולם;
• בשנת 1998, 33 מיליון מרשמים הונפקו עבור סכום של 254 מיליון ליש"ט עבור הפרעות שרירים ושלד;
• בשנת 1997, העלות הכוללת של דלקת פרקים (סכום של עלויות ישירות ועקיפות) היה 733 מיליון ליש"ט;
• osteoarthrosis הוא הגורם החשוב ביותר של נכות, השני רק למחלות לב וכלי דם כגורם של נכות חמורה;
• 250 000 אנשים בבריטניה מאובחנים מדי שנה עם 500-600 מקרים חדשים של osteoarthritis;
• שכיחות דלקת מפרקים ניוונית עולה מ -2% מהנשים - עד 45 שנים ל -30% בגיל 45-64 שנים ו -68% - מעל 65 שנים;
• אצל גברים, נתונים אלה הם 3.25 ו -58%, בהתאמה;
• הוא קבע כי כ 50% מכלל NSAIDs שנקבעו מיועדים לטיפול בכאב עקב osteoarthritis, 15% עבור דלקת מפרקים שגרונית;
• meloxicam נכנסו לשוק הבריטי בשנת 1996;
• ב במבחנה מחקרים פרמקולוגיים ניסיוני, זה כבר נקבע כי meloxicam הוא מעכב סלקטיבי של COX-2;
• meloxicam גורם פחות תופעות לוואי של מערכת העיכול לעומת NSAIDs המסורתית, כגון diclofenac;
• היעילות של meloxicam ו rofecoxib שווה לזה של NSAIDs קונבנציונלי;
• השימוש ב- NSAIDs קשור תופעות לוואי, אשר נע בין הפרעות בעיכול ברוח ulcerogenic תואר מתון וסיבוכיה כגון ניקוב דימום, כמו גם סיבוכים מן הכליות, הכבד ומערכת הלב וכלי הדם אצל חולים בסיכון.

מאחר שלא ניתן היה לאסוף את הנתונים על ארבעת NSAIDs באותה תקופה, נבדקו שתי תקופות בדיקה, 4 שבועות ו -6 חודשים.

4 שבועות תקופת הבדיקה. נתונים עבור meloxicam, פירוקסיקאם לדיקלפונק (שכיחות תופעות לוואי ומשך האשפוז לתקופה 4 שבועות) המבוסס על תוצאות 2 אקראי, כפול סמיות מידה גדול הכוללים ניסויים קליניים במקביל לקבוצת מליסה ובחר (לעומת meloxicam 7.5 מ"ג ל diclofenac NSAID לא סלקטיבי MR - 100 מ"ג ו piroxicam - 20 מ"ג). שתי הבדיקות שיקפו את ניתוח הכינוי NSAID. במחקר שכלל 4635 חולים קיבלו meloxicam מליסה לדיקלפונק-4688, מחקר 4320 קיבל meloxicam SELECT ו 4336 - פירוקסיקאם. כולל במשפט, חולים היו בגילאי 18 שנים ומעלה שאובחנו עם דלקת מפרקים ניוונית, בעיקר להשפיע על הירך, מפרקי הברך, המפרקים של הגפיים העליונות של עמוד השדרה בשלב החריף.

6 חודשים תקופת הבדיקה. נתונים השוואתיים על rofecoxib נאספו במשך 6 חודשים. נתונים על rofecoxib ו- diclofenac התקבלו מדו"ח היועצים הרפואיים של ה- FDA (מבחן 069, n = 2812). הנתונים במשך 6 חודשים על meloxicam התבססו על תוצאות של 2 מחקרים עם סמיות כפולה, תוך שימוש בתרופה במינון של 7.5 מ"ג (n = 169) ומינון של 15 מ"ג (n = 306). יש לזכור כי דו"ח ה- FDA מכיל רק נתונים על תופעות לוואי של מערכת העיכול, בעוד שני ניסויים קליניים על meloxicam - נתונים על כל תופעות לוואי שליליות.

נתונים השוואתיים על שכיחות תופעות הלוואי (PE) בדרכי העיכול במהלך צריכת המלוקסיקם והדיקלופנק החזקים (על פי מבחן MELISSA)

מחוון	מלוקסיקם 7.5 מ"ג	דיקלופנק 100 מ"ג
מספר החולים הנוטלים NSAIDs	35	4688
מספר האשפוזים עקב תופעות לוואי	3 (0.06%)	11 (0.23%)
אשפוז ממוצע כתוצאה מתופעות לוואי	1,7 ימים	11.3 ימים
סך כל ימי האשפוז עקב תופעות לוואי	5	121
המספר הכולל של ימים בילה במחלקת החייאה עקב PE	0	31

כדי להדגים את עלות הטיפול עבור כל NSAID, מודל שימש, המכונה גם עץ החלטה, תוך התחשבות בגורמים הבאים:

1. גורמי הסיכון לתופעות לוואי של מערכת העיכול כוללים גיל, נוכחות של כיב פפטי ב anamnesis, שימוש במקביל של GCS ו נוגדי קרישה.
2. כ -25% מהאנשים הנוטלים NSAIDs מאובחנים באולקוס אנדוסקופי.
3. למרות תופעות לוואי חמורות (כיב, דימום, ניקוב) הם נדירים יחסית, הם יכולים להיות הגורם למוות.
4. בכל שנה בארצות הברית, Gastropathies המושרה NSAID הם הסיבה ליותר מ -70,000 אשפוזים ולגרום יותר מ -7,000 מקרי מוות.

למרות השכיחות של דימום, כיב, ניקוב הוא נמוך, בשל העלות שלהם יכול להיות משמעותי (לפרוסקופיה - 848-1200 פאונד, אנדוסקופיה - 139-200 ק"ג, אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ - 910 2500 £).

העלות של NSAIDs שונים במשך קורס של טיפול שנמשך 28 ימים

התרופה	העלות של NSAIDs לטיפול (לירות שטרלינג)
דיקלופנק MR 100 מ"ג	9.36
Piroxicam 20 מ"ג	3.95
מלוקסיקם 7.5 מ"ג	9.33
רופוקוקסיק	21.58

עלות הטיפול עם NSAIDs שונים לכל חולה אחד

התרופה	עלות למטופל (ליש"ט)
דיקלופנק MR 100 מ"ג	51
Piroxicam 20 מ"ג	35
מלוקסיקם 7.5 מ"ג	30

הערה: העלות חושבה במחירי 1998.

תוצאות מחקרים של 6 חודשים הראו כי עלות הטיפול ב- meloxicam נמוכה יותר (146 ליש"ט) לעומת rofecoxib (166 ליש"ט), מה שמוביל לחיסכון של 3.33 ליש"ט לכל מטופל לחודש. אם ניקח בחשבון את הצריכה השנתית (מספר מרשמים בכתב) של meloxicam, diclofenac ו piroxicam, העלות הכוללת חיסכון באמצעות meloxicam הוא יותר מ -25 מיליון ליש"ט בשנה.

צריכת שנתי של NSAIDs שונים (מחושב על בסיס מספר מרשמים נכתב)

התרופה	מספר מרשמים שנקבעו עבור NSAIDs עבור OA	נתח השוק של NSAID על פי מספר המתכונים,%
מלוקסיקם	303,900	7.46
Pyroxycam	107 800	2.70
דיקלופנק	1,184,900	29.09

עניין רב הם הנתונים הכלליים של השוואתי השוויצרי ניתוח pharmacoeconomic של עלויות הטיפול עם NSAIDs גנריות ממותגות.

במחקר אחר פרמטרים pharmacoeconomic ניתחו 6 חודשים של טיפול עם חולים celecoxib עם אוסטיאוארתריטיס דלקת מפרקים שגרונית לעומת טיפול תוכניות אחרות: NSAIDs הפניה, NSAIDs + מעכבי משאבת המימן, אנטגוניסט NSAIDs + H ₂ אנטגוניסטים לקולטן, NSAIDs + misoprostol, דיקלופנק / misoprostol. לשם כך, פתח מודל אנליטי - כלי הערכה ומדידת תוצאת Celecoxib ( COMET), מותר לנו להעריך את ההשפעה היחסית של מספר אינדיקטורים (סיכון לפתח סיבוכים מתוך מערכת העיכול, השפעת המינון על עלות הטיפול עם celecoxib ליום, העלות של סיבוכים בטיפול, הסיכון היחסי של צד את ההשפעות של טיפול celecoxib לעומת NSAIDs אחרים) על העלויות הצפויות של טיפול celecoxib.

המינון הממוצע של NSAIDs בודדים ואת העלות היומיומית של טיפול NSAIDs

התרופה	המינון הממוצע (mg / day)	עלות ממוצעת (פרנק שוויצרי) ליום
NSAIDs גנריות
דיקלופנק	116	1.53
איבופרופן	1206	1.34
Flurbiprofen	193	1.60
כל NSAIDs הם גנריים		1.49
NSAIDs ממותגים
וולטרן (דיקלופנק)	111	2.12
Brufen (איבופרופן)	1124	1.55
Tilur (acemetacin)	143	2.03
אוולין (nimesulide)	198	1.24
פלדן (pyroxycam)	24.2	1.65
חנקן (larythulide)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9.71	2.04
לודן (etodolac))	636	2.81
Apranaks (נפרוקסן)	996	2.85
Indocid (indomethacin)	116	0.93
Ticolyl (tenoxicam)	13.3	1.68
פרוקסן (naproxen)	760	2.53
כל NSAIDs ממותגים		1.87

העלויות הצפויות של טיפול של 6 חודשים עם סלקוקסיב ומשטרי טיפול אחרים

תכנית האפייה	עלויות צפויות (פרנק שוויצרי)
	מוחלט	ההבדל עם סלקוקסיב
סלקוקסיב	435.06
NFMP	509.94	74.88
דיקלופנק / מיסופרוסטול	521.95	86.89
NSAIDs + מיסופרוסטול	1033.63	598.57
NSAIDs + H 2 -PA	1201.09	766.03
NFIP + BPN	1414.72	976.66

הערה: H ₂ -RA- אנטגוניסטים של קולטני H2, חוסמי BPN של משאבת פרוטון.

ניתוח העלויות הצפויות, בהתאם לסיכון לתופעות לוואי של מערכת העיכול, הראה כי טיפול עם celecoxib הוא הכי פחות יקר; הציפיות המקסימליות הצפויות נמצאו באמצעות שילובים של NSAIDs + Misoprostol, NSAIDs + H ₂ -P ו- NSAIDs + BPN.

לפיכך, על ידי השוואה עם שיטות אחרות השתמשו במחקר זה, במהלך טיפול עם celecoxib ציין אופטימלית עלות / יעילות.

בשנים 1992-1995 גדלו סך כל העלויות (הישירות והאחרות) ב -27.1%. מ -1988 עד 1995, סך העלויות גדל ב -70.6%.

לפיכך, הנתונים המוצגים על pharmacoeconomics עם הדוגמה של אוסטאוארתריטיס מעידים על הצורך המבוא של נוהג זה באוקראינה. ניתוח ראשוני של היחס של rheumatologists לבעיה זו מצביע על הערכה לא מספקת של החשיבות של pharmacoeconomics בפעילות המעשית שלהם. על פי סקר שנערך ראומטולוגים הספר בכיתה, 34% מהרופאים הראשונים לשמוע דיווח על pharmacoeconomics, 97% מהמשיבים להשתמש בגישה pharmacoeconomic בבחירת lekartsva ביחס לאפשרויות הכספיות של המטופל ולשקול את הצורך להציג באוקראינה, הידוע בעולם של ניסיון. עם זאת, 53% סבורים כי pharmacoeconomics לא צריך להילקח בחשבון בפועל של ראומטולוג. היווצרות יתר של פילוסופית רופא על שימוש מושכל של התרופה צריכה להיות גישה שיטתית הכוללת שני צעדים מנהליים וחינוכיים, החל משרד הבריאות והרפואה של מוסדות אוקראינה והכלה מתרגלת בריאות. אין ספק שעבודה כזו צריכה להיעשות תוך התחשבות באינטרסים של החולים.

[1], [2], [3], [4]