אבחון אי ספיקת לב

אבחון אי ספיקת לב של חדר שמאל

בדיקה קלינית. במהלך בדיקה גופנית של מערכת הלב וכלי הדם, אי ספיקת חדר שמאל מתבטאת בהגדלה של החדר השמאלי, ובכלי הקשה - בהרחבת גבולות העמימות היחסית של הלב שמאלה. ירידה בכיווץ שריר הלב מתבטאת הן בצלילי לב עמומים, במידה רבה יותר בצליל הראשון בקודקוד, והן בהופעת צלילים נוספים: הצליל השלישי הפרוטודיאסטולי (עקב לחץ מוגבר בחלקים השמאליים של הלב וירידה בטונוס שריר הלב) והצליל הרביעי הפרה-סיסטולי. האחרון מופיע כתוצאה מלחץ מוגבר בעלייה השמאלית, וכביכול, מהאזנה של סיסטולה עלייתית. צלילים III ו-IV מוזזים בקודקוד הלב, לעתים קרובות הם מתמזגים ויוצרים את מה שנקרא קצב דהירה מסכם. לעתים קרובות, הצלילים השלישי והרביעי מוזזים גם אצל ילדים בריאים, במיוחד עם אוריינטציה וגוטונית של האספקה הווגטטיבית. עם גבולות לב תקינים והיעדר סימנים אחרים של אי ספיקת לב, תופעות אלו יכולות להיחשב פיזיולוגיות.

שיטות אינסטרומנטליות. אבחון של אי ספיקת חדר שמאל מבוסס גם על נתוני שיטות בדיקה אינסטרומנטליות. לפיכך, המידע הרב ביותר בהקשר זה הוא נתוני א.ק.ג.: גודל העלייה השמאלית, החדר השמאלי ומקטע הפליטה. באי ספיקת חדר שמאל, אינדיקטורים אלה יכולים להשתנות באופן משמעותי. עלייה ניכרת בחלל העלייה השמאלית, ככלל, משקפת רמה גבוהה של עומס יתר על מחזור הדם הריאתי ועולה בקנה אחד עם הסימנים הקליניים של יתר לחץ דם ריאתי. עלייה בעלייה השמאלית במקרים מסוימים חשובה יותר מעלייה בחלל החדר השמאלי. אין ספק, האינדיקטור האקו-קרדיוגרפי האינפורמטיבי ביותר לירידה בתפקוד ההתכווצות של החדר השמאלי צריך להיחשב כשינוי במקטע הפליטה, בממוצע הוא 65-70%, זוהי נגזרת של הקוטר הסיסטולי והדיאסטולי הסופי של החדר השמאלי. לפיכך, ככל שההבדל בין ערכים אלה קטן יותר, כלומר ככל שהניידות של דפנות החדר השמאלי קטנה יותר, כך תופעות הגודש מסוג חדר שמאל בולטות יותר.

תוספת חיונית וחובה לבדיקה היא אקו לב דופלר, המאפשרת לקבוע את מהירות זרימת הדם, הלחץ בחללי הלב, נוכחות ונפח של זרימת דם פתולוגית.

לפני שאקו לב הפך לשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית, ירידה בכיווץ שריר הלב נשפטה על ידי ירידה בפעימות הלב במהלך פלואורוסקופיה של הלב. וכיום, אין לשכוח את שיטת הבדיקה הרדיולוגית, לפחות מהסיבה שממצאים בלתי צפויים עשויים להתגלות במהלך רנטגן של בית החזה. לכן, רנטגן לב בשלוש השלכות (ישירות ושתיים אלכסוניות) צריך להשלים שיטות בדיקה אחרות. אינדיקטור אובייקטיבי לעלייה בגודל הלב הוא עלייה במדד הלב-תורקי, שנקבע על ידי היחס בין קוטר צל הלב לקוטר בית החזה. בדרך כלל, מדד הלב-תורקי אינו עולה על 50% בממוצע, אם כי ישנם אינדיקטורים סטנדרטיים מסוימים לכל גיל. ילדים קטנים עשויים להיות יוצאי דופן; לפעמים, על רקע גזים, חיקוי של עלייה בצל הלב בקוטר אפשרי עקב מיקום גבוה של הסרעפת.

אין ספק שא.ק.ג. היה ונשאר שיטת בדיקה אינפורמטיבית, שכן טכניקת רישום ה-א.ק.ג. היא אובייקטיבית ואינה תלויה במיומנות ובכישוריו של החוקר באותה מידה כמו אקו-ק.ג. ורדיוגרפיה.

מאחר שאי ספיקת חדר שמאל מרמזת בהכרח על עלייה (עומס יתר) של החלקים השמאליים של הלב, השינויים המתאימים מזוהים גם ב-ECG.

א.ק.ג. מראה סימנים של עומס יתר על העלייה השמאלית: עלייה במשך גל P, שינוי בצורת גל P (כפול גבנון בלידים I, V1), נוכחות של פאזה שלילית בולטת בלידים V1; סימנים של עומס יתר על החדר השמאלי מתגלים גם כן: R ב-V6 > R ב-V5 > R ב-V4 > 25 מ"מ; שינויים במקטע ST-T משני בלידות החזה השמאליות.

סימנים אלקטרוקרדיוגרפיים של הגדלת העלייה השמאלית (P-mitrale) מופיעים כבר עם ביטויים קליניים בולטים מספיק של אי ספיקת חדר שמאל, כלומר במידה מסוימת, הגדלת העלייה השמאלית היא הדגמה של לחץ מוגבר במחזור הדם הריאתי. לחץ מוגבר במחזור הדם הריאתי מוביל לעומס יתר על החלקים הימניים, ובפרט על העלייה הימנית.

חלק ממאפייני ה-ECG עשויים להצביע על סיבה מורפולוגית (בסיס) לשינויים שזוהו. לפיכך, עם עלייה במסת השריר של החדר השמאלי עקב היפרטרופיה של דפנותיו, עלייה מתונה במתח של קומפלקס QRS אפשרית, כמו גם תזוזה של מקטע ST מתחת לקו הבידוד (דיכאון), כסימן לאיסכמיה תת-אנדוקרדיאלית נלווית של שריר הלב של החדר השמאלי.

בנוסף לסימני הגדלה של העלייה השמאלית והחדר השמאלי, סימנים של עומס יתר על העלייה הימנית נראים בצורה של הופעת פאזה חיובית חדה של גל P וסימנים של איסכמיה תת-אנדוקרדיאלית של החדר השמאלי בצורה של דיכאון מקטע ST ב-V6.

בלידים אלה, ייתכן (אך לא הכרחי) גם הופעת גל O מעמיק עקב גירעון יחסי בזרימת הדם הכלילית.

במקרים של קרדיוסקלרוזיס, למשל, בקרדיומיופתיה גודשת או במיוקרדיטיס כרונית הגורמת לקרדיוסקלרוזיס, מתח קומפלקסי ה-QRS עשוי להיות מופחת בלידים סטנדרטיים, והופעת צורת ה-QS אפשרית בלידים V1-V3-4.

אבחון אי ספיקת לב של חדר ימין

בדיקה קלינית. במהלך בדיקה גופנית של מערכת הלב וכלי הדם, כלי הקשה עשויים להרחיב את גבולות העמימות היחסית של הלב ימינה, אך גם עם עלייה גדולה בחלל החדר הימני, גיבנת הלב הביסטינלית בולטת יותר. פעימה אפיגסטרית הקשורה להגדלה ועומס יתר של החדר הימני (דחף לב) נקבעת על ידי מישוש.

שינויים אסקולטוריים בלב תלויים באופי המחלה הבסיסית. בנוכחות יתר לחץ דם ריאתי, מופיעים שינויים אופייניים בטון השני במרחב הבין-צלעי השני משמאל. סימן כזה עשוי להיות פיצול של הטון השני, אשר נקבע בדרך כלל אצל אנשים בריאים במהלך שאיפה, מכיוון שבמהלך שאיפה סגירת מסתם עורק הריאה מתעכבת. פיצול "רגיל" כזה של הטון השני במהלך שאיפה נשמע רק במרחב הבין-צלעי השני משמאל במצב שכיבה. אם פיצול הטון השני נשמע גם בקודקוד, אז לחולה יש יתר לחץ דם ריאתי. עם עלייה נוספת ביתר לחץ דם ריאתי, המרכיבים האאורטליים והריאתיים של הטון השני מתמזגים, הטון השני מודגש יותר, ועם יתר לחץ דם ריאתי גבוה, מקבל גוון מתכתי, האופייני ליתר לחץ דם ריאתי ראשוני, כמו גם משני, בפרט, תסמונת אייזנמנגר.

תסמין אוסקולטורי מעניין הוא רעש לאורך הקצה השמאלי של עצם החזה, כאשר נקודת ההאזנה המקסימלית נמצאת בשליש התחתון של עצם החזה, הנובע כתוצאה מרגורגיטציה טריקוספידלית עקב אי ספיקה יחסית של המסתם הטריקוספידלי. אם הגורם לאי ספיקת חדר ימין היה פגמים בהירים, ובפרט פגם במחיצה הבין-חדרית, אז הרעש שצוין מתמזג עם הרעש העיקרי (רעש כיבוי) ואינו מובחן. אם אי ספיקת חדר ימין נבעה מסיבות אחרות, למשל, עקב קרדיומיופתיה היפרטרופית, אז רעש הרגורגיטציה הטריקוספידלית נשמע, אך יורד משמעותית עם ירידה במידת אי ספיקת הלב במקביל לירידה בגודל הכבד (בדרך כלל על רקע טיפול תרופתי).

שיטות אינסטרומנטליות.

סימנים אקוקרדיוגרפיים ורדיולוגיים של אי ספיקת חדר ימין משתקפים על ידי עלייה בחלל החדר הימני והעלייה הימנית.

כאשר מעריכים את חומרת אי ספיקת הלב, אין לשכוח את השיטות הכלליות של בדיקה גופנית, ובפרט את מאפייני לחץ הדם. מדדי לחץ דם באי ספיקת לב יכולים להצביע על חומרת מצבו של המטופל. לפיכך, ירידה בתפוקת הלב מובילה לירידה בלחץ הסיסטולי. עם זאת, עם מדדי לחץ דופק טובים (40-50 מ"מ כספית), רווחתו של המטופל (לא המצב - כאינדיקטור לפרוגנוזה המיידית, בהתאם למחלה הבסיסית) יכולה להיות משביעת רצון או אפילו טובה. עם עלייה בהתנגדות וסקולרית היקפית כוללת (TPVR) עקב האטה בזרימת הדם, עלייה בנפח הדם במחזור הדם וגורמים אחרים הקובעים את היווצרות אי ספיקת הלב, לחץ הדיאסטולי עולה, דבר שוודאי ישפיע על רווחתו של המטופל, שכן תפוקת הלב יורדת. בחילות או הקאות, כאבי בטן (אי ספיקת חדר ימין), הופעה או עלייה בחומרת שיעול רטוב (אי ספיקת חדר שמאל) אפשריים.

אבחנה מבדלת של אי ספיקת לב

אבחון דיפרנציאלי של תסמונת אי ספיקת לב קשה רק עם בדיקה לא קשובה והערכה נמוכה של תסמינים אינדיבידואליים של המצב. לכן, לעתים קרובות למדי בעבודה מעשית צריך להתמודד עם מצב שבו תלונות ארוכות טווח על כאבי בטן והקאות, המופיעות בדרך כלל לאחר מאמץ גופני, נחשבות כסימנים לפתולוגיה גסטרואנטרולוגית, אם כי לצורך הערכה נאותה של המצב יש צורך רק לבצע בדיקה גופנית מלאה ומוסמכת של המטופל.

יש גם קיצון נוסף: תלונות על עייפות מוגברת, ואולי קוצר נשימה עם פעילות גופנית מספקת אצל ילדים ובני נוער לא מאומנים, נחשבות לסימן לפירוק לבבי.

במקרים מסוימים (מהלך חמור של זיהומים מסוימים בילדות, דלקת ריאות מסובכת, אלח דם וכו') אי ספיקת לב היא סיבוך של המחלה הבסיסית. תסמיני אי ספיקת לב מתפתחים בצורה הפוכה על רקע החלמה מהמחלה הבסיסית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]