אבחון של אסתמה הסימפונות

מחקר הפונקציה של הנשימה החיצונית בחולים עם אסתמה הסימפונות הוא חובה ומאפשר לנו לאמוד את מידת החסימה הסימפונית, הפיכות שלה השתנות (תנודות יומי ושבועי), כמו גם את האפקטיביות של הטיפול.

[1], [2], [3],

ספירוגרפיה

Spiography - הקלטה גרפית של נפח הריאות במהלך הנשימה סימנים אופייניים spirographic של הפרת פטריות הסימפונות בחולים עם אסתמה הסימפונות הם כדלקמן:

• ירידה בכמות הכפייה של הריאות (FVC) ובכמויות הנפיחות הכפויות בשנייה הראשונה (FEV1), כאשר FEV הוא המדד הרגיש ביותר המשקף את מידת החסימה הסימפונית;
• הירידה במדד Tiffno (יחס FEV1 / ZHEL), ככלל זה פחות מ 75%. עם חסימת הסימפונות, הירידה ב FEV בולטת יותר FVC1, ולכן מדד Tiffno תמיד מופחת.

מדידה של מזינים אלה צריך להיעשות 2-3 פעמים על הערך האמיתי לקחת את הערך הטוב ביותר. ערכים מוחלטים שהושגו מושווים עם אלה המחושבים על ידי nomograms מיוחדים תוך התחשבות הצמיחה, המין, הגיל של המטופל. בנוסף לשינויים הנ"ל ב spirogram, עם החמרה של אסתמה הסימפונות, נפח הריאות שיורית קיבולת תפקודית שיורית להגדיל באופן משמעותי.

עם החמרות תכופות של המחלה ופיתוח של אמפיזמה, ירידה קיבולת חיונית של הריאות (LEL) מתגלה.

Pneumotachography

Pneumotachograph לרשום בלולאת המערכת שתי לתאם "זרימה נפח" - את קצב הזרימה של אוויר הנשיפה בתחום 25-75% FVC, דהיינו באמצע נשיפה. עם מהירות שטח pikovuno מחושב בשיטה זו (PIC), שיעור נפחית מקסימלית אוא של 25%, 50%, 75% FVC (MOS25, MOS50, M0S75) וקצב נפחית הממוצע SOS25 75.

על פי pneumotachograph ( "נפח זרימה" ניתוח לולאה) ניתן לאבחן חסימת סימפונות על הסמפונות גדול, בינוני או קטן. בגין שיבוש רצוי איירווייס מרכזי, הסמפונות גדול המאופיין בירידה חדה של מהירות נפח נשיפה מאומצת בחלק החל סניף היורד של עקומה "הזרם / V "(ב% PIC וערכי MOS25 בשל מופחת יותר באופן משמעותי מאשר MOC50 ו MOS75). כאשר חסימת סמפונות היקפית שנצפתה ואסתמה, מאופיינת הפחתה משמעותית נשיפת q קעורה העקום xarakter ב מהירות השטח המרבית על 50-75% FVC (MOS50, MOS75).

מדד הקביעה Tiffno FEV1 ואת עקומת בניית pneumotachograph עם "נפח זרימה" מתבצע לתועלתו לפני ואחרי היישום של מרחיבי סימפונות, וכדי להעריך את חומרת המחלה והניטור של אסטמה (2 פעמים בשנה).

פיקפומטרי

Pikfluometry היא שיטה למדידת מהירות מקסימלית (שיא) נפח האוויר במהלך exhation כפוי (זרימת expiratory שיא) לאחר השראה מלאה.

קצב זרימת הזרימה של השיא (PEF) נמצא בקורלציה הדוקה עם FEV1. נייד נייד זרימת שיא מטרים מתוכננים כיום בשימוש נרחב. Peakflowmetry מבוצע מספר פעמים במהלך היום, לפני ואחרי לקיחת ברונכודילטים. חובה היא המדידה של PSV בבוקר (מיד לאחר ההתאוששות של המטופל), ולאחר מכן 10-12 שעות מאוחר יותר (בערב). Peakflowmetry צריך להתבצע על ידי רופא במהלך הכניסה של המטופל, וגם מדי יום על ידי המטופל עצמו. זה מאפשר לנו לומר על היציבות והחומרה של האסטמה הסימפונית, כדי לזהות את הגורמים שגורמים להחמרת המחלה, את האפקטיביות של האמצעים הטיפוליים.

ערכים נורמליים של PSV במבוגרים ניתן לקבוע באמצעות nomogram.

עבור אסתמה סימפונות אמינה, השינויים הבאים PSV הם אופייניים:

• גידול PSV יותר מ -15% לאחר 15-20 דקות לאחר שאיפת קצר beta2 ממריצים;
• התנודות היומיות ב- PSV הן 20% או יותר בחולים המקבלים ברונכודילטים ו -10% או יותר בחולים ללא טיפול ברונכודילטור.

התנודות היומיות של PEF נקבעות על פי הנוסחה הבאה:

וריאציה יומית של PSV ב% (יום PSV ב%) = PSV מקסימום - PSV דקות / PSV ממוצע 100%

• ירידה ב- PSV ב -15% או יותר לאחר פעילות גופנית או לאחר חשיפה לגורמים אחרים.

דוגמאות באמצעות bronchodilators

בדיקות Bronchodilation משמשים כדי לקבוע את מידת הפיכות של חסימת הסימפונות. הגדר את FEV1, את מדד Tiffno, את זרימת נפח עקומת (pneumotachography), ואת flowmetry שיא לפני ואחרי השימוש bronchodilator. מצב חסימת הסימפונות נשפט על בסיס של עלייה מוחלטת FEV1 (ΔOPV1isx%) "

ΔOFV1iskh% = FEV1dilate (ml) -OFV1iskh (ml) / FEV1xxx (ml) х 100%

הערות: FEV1dilat (מ"ל) - נפח התפוגה בכפייה בשנייה הראשונה לאחר יישום של הסמפונות; FEV1 החוצה (מ"ל) - נפח הנשיפה בכפייה בשנייה הראשונה של הראשונית, לפני השימוש של bronchodilators.

בדיקת רנטגן של הריאות

שינויים ספציפיים בבדיקת רנטגן של הריאות אינם מזוהים. במהלך התקפי אסטמה, כמו גם החמרות תכופות לה להראות סימנים של אמפיזמה, שקיפות מוגברת של אור, צלעות אופקיות, הרחבת חללים צלעי, מעמד נמוך הסרעפת

עם אסתמה הסימפונות תלויי זיהום, בדיקת רנטגן יכול לחשוף סימנים האופייניים ברונכיטיס כרונית (ראה בפרק הרלוונטי), pneumosclerosis.

מחקר אלקטרדיוגרפי

במהלך ההתקף של אסטמה מראה סימנים של עומס מוגבר על שריר הלב של אטריום ימין: שיניים גבוהות מחודדות P ב מוביל II, III, aVF, V "V" יכול לסובב את הלב סביב ציר האורך בכיוון השעון (חדר ממני קדימה) שבאו לידי הופעת שקעים עמוקים S מוביל את החזה, כולל בצד שמאל. לאחר הפסקת ההתקפה, השינויים שצוינו ב- ECG נעלמים. בשנת אסטמה חמורה, התלקחויות תכופות נוצרו לב הריאה הכרוני שלה בהדרגה שבאו לידי סימנים א.ק.ג. של היפרטרופיה חדרית פרוזדורים וימין התקינה.

[4], [5], [6], [7], [8]

הערכת הרכב הגז של הדם העורקי

קביעת הרכב הגז של הדם העורקי מאפשרת הערכה אובייקטיבית יותר של חומרת החמרה של המחלה, והיא גם הכרחית עבור מצב אסתמטי. חסימת הסימפונות בולטת (FEV1 - 30-40% מזה, PSV <100 l / min) מלווה hypercapnia, עם חסימה פחות בולט נקבע על ידי היפוקמיה hypocapnia.

במהלך החמרה קשה של אסתמה הסימפונות, היפוקמיה עורקי הוא ציין עקב הפרעות אוורור-זלוף.

מומלץ להשתמש בשיטה של oximetry הדופק, אשר מאפשר לקבוע את הרוויה של דם עורקי עם חמצן כדי להסיק מסקנה על היעילות של הממשל של סוכני bronchodilating.

[9], [10], [11], [12]

ברונכוסקופיה

ברונכוסקופיה היא לא שיטה שגרתית של מחקר באסתמה הסימפונות. הוא משמש רק אם יש צורך באבחון דיפרנציאלי, בדרך כלל עם ניאופלזמה של מערכת הברונצ'ו-ריאתי.

[13], [14], [15], [16], [17]

הערכת מצב אלרגי

סטטוס הסמכה אלרגי מבוצע כדי לאבחן אטופיק (אלרגי) צורות אסטמה באיתור האלרגן סיבתי כביכול (allergena- "ממציאה") גורם לפיתוח חמרה של אסטמה.

אבחון אלרגי מתבצע רק בשלב של הפוגה של אסתמה הסימפונות, קבוצות של אלרגנים שונים מוחלים. בדיקות העור הנפוצות ביותר (יישום, צידוק ושיטות תוך-אלרגיות של שימוש באלרגנים). גודל וטבע הבצקת המתפתחת או התגובה הדלקתית מוערכים. ההקדמה של "אלרגן- culprit" מלווה בצקת בולטת ביותר, hyperemia, גירוד. ההתמוטטות הרגישה ביותר אך הפחות ספציפית היא הניהול הפנים-אלרגי של האלרגן. בדיקות אלו אינן בעלות ערך אבחוני עצמאי, אך בהתחשב בנתונים של ההיסטוריה האלרגית והנתונים הקליניים, הן עוזרות רבות באבחון אסתמה הסימפונות.

בצורתו החיובית אסטמה אלרגית כמו מבחן פרובוקטיבי, המבוסס על רבייה של תגובות אלרגיות על ידי מתן איבר הלם האלרגן. מבחן אתגר שאיפה החלים, שמהותו היא שהמטופל שואף דרך הפתרון האדיש הראשון מלא המשאף בהעדר התגובה אליו - הפתרונים האלרגן ברצף הגדלה ריכוזי (החל מהנקודה הנמוכה ביותר עד אשר נותנת מענה משמעותי בצורה קוצרת נשימה) . לפני ואחרי כל שאיפה של האלרגן, נרשם spirogram, שנקבע על ידי FEV1 ומדד Tiffno. המבחן הפרובוקטיבי נחשב חיובי עם ירידה במדד FEV1 ו- Tiffno ביותר מ -20% בהשוואה לערכים הבסיסיים. מבחן שאיפה פרובוקטיבית יכול להתבצע רק הפוגה בבית החולים, פיתחה סימפונות צריך מיד לעצור את מרחיבי סימפונות.

[18], [19], [20], [21], [22]

אבחון מעבדה של אסתמה הסימפונות

לנתוני מחקרי המעבדה חשיבות רבה באבחון האסטמה הסימפונית (בעיקר אלרגית), המעריכה את חומרת הטיפול ואת יעילותו. המאפיינים הבולטים ביותר הם השינויים הבאים באינדיקטורים במעבדה:

• ניתוח כללי של דם - אוזינופיליה, עלייה מתונה ב ESR בתקופה של החמרה של אסתמה הסימפונות;
• הניתוח הכללי של כיח הוא הרבה eosinophils, גבישים Charcot-Leiden נקבעים (גבישים שקופים מבריקים בצורה של רומבי או octahedra, שנוצרו על ידי הרס eosinophils); קורשמן ספירלות (תבניות ריר שקוף בצורת ספירלות, הן תבניות של ברונצ'י קטן מופחת ספסטי); בחולים עם אסתמה הסימפונות תלויי זיהום עם פעילות מובהקת של תהליך דלקתי, לוקיטים נייטרליים נמצאים במספרים גדולים. בחלק מהחולים במהלך ההתקפה של אסתמה הסימפונות, "עגלים קריאוליים" מתגלות - תצורות מעוגלות, המורכבת מתאי אפיתל;
• ניתוח של דם ביוכימית - עלול להגביר alfa2- רמת-גלובולין גמא, seromucoid חומצות sialic, הפיברין gaptoglobulina (במיוחד ואסתמה תלויה זיהומיות);
• מחקרים אימונולוגיים כוללים עלייה בכמות האימונוגלובולינים בדם, ירידה במספרם ובפעילותם של מדכאי T (אופייניים יותר לאסטמה אטונית). בעזרת בדיקה רדיואקטיבית של האסטמה הסימפונית, עלייה בכמות ה- IgE נקבעת. השימוש במבחן זה חשוב במיוחד כאשר לא ניתן לבצע בדיקות אלרגיות (עור ודגימות פרובוקטיביות).

אבחון קליני של אסתמה

אבחון של אסתמה הסימפונות הוא הקל על ידי שימוש בקריטריונים הבאים אבחון:

• התקפי חנק עם קושי לנשוף, מלווה בריחות יבשות על פני כל הריאות, אשר ניתן לשמוע אפילו מרחוק (rals יבש רחוק);
• מקבילים של התקף טיפוסי של אסתמה הסימפונות: שיעול פרוקסימלי בלילה, שינה מטרידה; צפצופים מתחדשים; קשיי נשימה או הרגשה חזקה בחזה; הופעת שיעול, צפצופים או צפצופים בזמן מסוים של השנה, במגע עם גורמים מסוימים (בעלי חיים, עשן טבק, מוצרי בושם, גזי פליטה וכו ') או לאחר מאמץ פיזי;
• זיהוי הסוג של כשל נשימתי חסימתית בחקר פרמטרים תפקודיים נשימה (ירידת FEV1 Tiffno מדד, קצב זרימת נשיפת שיא, שיעור נשיפת נפחית מקסימום ברמה של 50-75% FVC - MOS50, MOS75 בעת ניתוח הלולאה "זרימת הנפח";
• (20% או יותר בחולים המקבלים ברונכודילטים, 10% או יותר ללא ברונכודילטים);
• היעלמות או הקלה משמעותית של הנשימה ועלייה ב- FEV1 ב -20% או יותר לאחר החלת ברונכודילטים;
• נוכחות של סמן ביולוגי של אסתמה הסימפונות - רמה גבוהה של תחמוצת חנקן (NO) באוויר נשף.

אבחון של וריאנטים קליניים ופתוגנטיים של אסתמה הסימפונות לפי GB Fedoseev (1996) מוצג להלן.

[23], [24], [25], [26], [27]

קריטריונים אבחנה עבור אסתמה הסימפטומים אטופיק

1. אלמנטי אלמנטי. נטייה תורשתית: איתור קרובי משפחה קרובים של אסתמה הסימפונות או מחלות אלרגיות אחרות. החוקה אלרגית: פיתוח של המטופל בתקופות שונות של חייו של אחרים (למעט אסטמה), מחלות אלרגיות - diathesis תפליט ב נזלת אלרגית בילדות, אורטיקריה, אנגיואדמה, neurodermatitis. אלרגית אבקה: יחסים של התלקחויות של אסתמה עם עונת אבקת דשא, שיחים, עצים, הופעת ההתקפות של קוצר נשימה בתחום היער. אלרגיות אבק: לאבק הבית (אלרגנים למטה, נוצות, שיער חיות מחמד, האפידרמיס האנושי, Dermatophagoides קרדית); הידרדרות של נשימה במהלך ניקוי הדירה, עבודה עם ספרים, ניירות; שיפור הרווחה בעבודה או שינוי המצב. (. תותים, דבש, סרטנים, שוקולדים, תפוחי אדמה, חלב, ביצים, דגים, פירות הדר, וכו ') אלרגיה למזון קשורה מוצרי מזון מסוימים מלווים לעתים קרובות על ידי אורטיקריה חוזרים חריפה, מיגרנה, עצירות; ב anamnesis התקשורת של התקפות של קוצר נשימה עם השימוש בכתב של המוצרים שצוין. אלרגיה לסמים: אי סביל לתרופות מסוימות (פניצילין ואנטיביוטיקה אחרת, sulfonamides, משכך כאבים, ויטמינים, הכנות יוד, חיסונים, סרה, וכו '), התקפות שמתבטאות של קוצר נשימה, פריחות בעור, הלם אנפילקטי לפעמים. אלרגיה מקצועית: הופעת התקפי חנק בעבודה במגע עם אלרגן מקצועי, שיפור מצב הבריאות בבית, בחופשה.
2. בעיקר בגיל צעיר (75-80% מהחולים מתחת לגיל 30 שנים).
3. בדיקות עור חיוביות עם אלרגנים מסוימים.
4. בדיקות פרובוקטיביות חיוביות (האף, הלחמית, שאיפה) על אלרגנים מסוימים (שנערך על פי אינדיקציות קפדניות).
5. זיהוי של אלרגן מזון מסוים על ידי שמירה על יומן, התבוננות דיאטה אלימינציה ואחריו פרובוקציה.
6. קריטריונים מעבדתיים: רמות גבוהות של דם של IgE; תוכן מוגבר בדם ובכיח של eosinophils; המבחן הבזופילי של שלי (מחקר על השינויים המורפולוגיים בבזופילים כתוצאה מאינטראקציה בין סרום הדם של המטופל לאלרגן ספציפי); תגובה חיובית של שינוי נויטרופילים של חולה עם אלרגן; גליקוגוליזה מוגברת בלימפוציטים בהשפעת האדרנלין בנוכחות אלרגן; הגדלת צמיגות הליחה בהשפעת האלרגן; חושפים את התכונות של אריתרוציטים (יותר מ 11% של microcytomas, עלייה במספר אריתרוציטים hemolyzed בפתרון hypotonic עם obzidanom).

[28], [29], [30], [31]

קריטריונים אבחנתיים של אסתמה הסימפונות התלותית

1. בדיקה קלינית: תלונות, אנמנזה, נתונים אובייקטיביים המעידים על הקשר של אסטמה עם העברת זיהום בדרכי הנשימה, ברונכיטיס חריפה, שפעת, דלקת ריאות, החמרה של ברונכיטיס כרונית או דלקת ריאות כרונית.
2. בדיקת דם כללית: לויקוציטוזה, ESR מוגבר.
3. ניתוח ביוכימי של דם: הופעת PSA, עלייה בחומצות סיאליות, alpha2 וגלאובולינים של גמא, סרומוקואידים, הפטוגלובין, פעילות החומצות הסיאליות.
4. ניתוח כיח כללי: mucopurulent, על כתם נשלט על ידי leukocytes נויטרופילי, איתור של חיידקים פתוגניים ב titer אבחון.
5. חזה רנטגן תחזיות 3, על פי האינדיקציות bronchography, טומוגרפיה, הסינוסים paranasal רנטגן: זיהוי דלקת ריאות הצללים infiltrative, ראיות של סיסטיק המקומית או מפוזר, המחשיבה את הסינוסים paranasal.
6. ברונכוסקופיה Fiberoptic עם תוכן הלימוד הסימפונות: מייחס דומיננטיות סוד עבה דלקת mucopurulent ב לויקוציטים neshrofilnyh lavages הסימפונות, זיהוי של pneumococcus חיידקים פתוגניים, סטפילוקוקוס ואחרים עם חישוב כמותי שלהם ונחישות של רגישות לאנטיביוטיקה ..
7. קביעת רגישות חיידקית (בדיקות תוך-אלרגיות עם אלרגנים חיידקיים, שיטות אבחון תאיות, בדיקות פרובוקטיביות): דגימות חיוביות עם אלרגנים חיידקים מתאימים (תגובות מקומיות וכלליות).
8. בדיקה מיולוגית של כיח: זריעה מ כיח, שתן, צואה, פטריות ושמרים של קנדידה הסוג.
9. חקירה Virological: זיהוי של אנטיגנים נגיפיים באפיתל של רירית האף ידי immunofluorescence, serodiagnosis, טיטר גבוה של נוגדנים אנטי-בקטריאלי ואנטי-וירוס בדם.
10. . ייעוץ של otorhinolaryngologist, רופא השיניים: זיהוי של מוקדי זיהום בדרכי הנשימה העליונות, nasopharynx וחלל הפה.

[32], [33], [34]

קריטריונים אבחוניים לחוסר יכולת גלוקוקורטיקואידית

1. תצפית וזיהוי קליני של אי ספיקה בסטרואידים: חוסר ההשפעה של טיפול ארוך טווח עם גלוקוקורטיקואידים, corticodependent, התרחשות של נטייה פיגמנטציה בעור עורק תת לחץ דם, הידרדרות (לפעמים לפתח מצב אסתמטיים) לביטול או הפחתת המינון של פרדניזולון.
2. הפחתה של קורטיזול בדם, 11-ACS, הקטנת הפרשת השתן של הפרשת השתן עלייה לא מספקת 17-ACS של 17-ACS לאחר מתן ACTH, הפחתה של הקולטן בסטרואידים על לימפוציטים.

[35], [36], [37]

קריטריונים אבחנתיים של המשתנה הדיסברי של אסתמה הסימפונות

1. הרעה במצבו של המטופל לפני או במהלך המחזור החודשי, עקב הריון ובגיל המעבר.
2. בדיקה ציטולוגית של כתם הנרתיק: סימנים של ירידה בתכולת פרוגסטרון (נחיתות של השלב השני של מחזור או anovulation).
3. מדידה של הטמפרטורה הבסיסית (רקטלית): ירידה בשלב השני של המחזור החודשי.
4. קביעת הרדיואמונולוגית של אסטרוגנים ופרוגסטרון בדם פלסמה: עלייה בתכולת האסטרוגן בשלב השני של המחזור החודשי, הפרה של יחס האסטרוגן / פרוגסטרון.

קריטריונים אבחנתיים עבור הצורה האוטואימונית של אסתמה הסימפונות

1. חמור, מחזור חוזר של המחלה (למעט סיבות אחרות לחומרת המחלה).
2. בדיקת intraermal חיובית עם autolymphocytes.
3. רמה גבוהה של חומצה phosphatase בדם.
4. RBTL חיובי עם phytohemagglutinin.
5. ירידה ברמת הדם של השלמה ואת זיהוי מחזורי החיסון במחזור, נוגדנים נוגדי ריאתי.
6. הימצאותם של סיבוכים חמורים, לעיתים תכופים, של טיפול ב- glucocorticoid.

[38], [39], [40], [41]

קריטריונים אבחנתיים לחוסר איזון אדרנרגי

1. תצפית קלינית - לזהות את הגורמים תורמים להיווצרות של חוסר איזון אדרנרגיים: השימוש המופרז של סוכני sympathomimetic, זיהום ויראלי, hypoxemia, חמצת, gaperkateholaminemiya אנדוגניים בשל מצב מלחיץ, הטרנספורמציה של התקפות אסטמה במצב אסתמה.
2. האפקט הפרדוקסלי של סימפטומטימטיקה הוא שיפור של ברונכוספזם בשימוש שלהם.
3. אבחון מעבדתי ואינסטרומנטלי:
   • בדיקה תפקודית של פטריות הסימפונות לפני ואחרי שאיפת סלקטיבי beta2-adrenomimetics: אין עלייה או ירידה ב- FVC, זרימה נפיצה לאחר שאיפה של sympathomimetic;
   • ירידה במידת התגובה היפרגליקמית לאדרנלין, הופעת תגובות פרדוקסליות (ירידה בגלוקוז בתגובה להכנסת האדרנלין);
   • בדיקת Eosinopenic עם אדרנלין: ירידה בתגובה eosinopenic לאדרנלין (המספר המוחלט של eosinophils לכל 1 מ"מ ^{3 של} ירידה בדם בתגובה אדרנלין הממשל על ידי פחות מ 50%);
   • גליקוגנוליזה של לימפוציטים: ירידה במידת הגליקוגנוליזה בלימפוציטים לאחר הדגירה באדרנלין.

[42], [43]

קריטריונים אבחנתיים של המשתנה הנוירופסיכיאטרי של אסתמה הסימפונות

1. איתור של הפרעות נוירופסיכיות בתקופה המוקדמת, במהלך התפתחות המחלה, על פי אנמנזה - המאפיינים הפסיכולוגיים של הפרט; נוכחות באנמנסיס של פציעות נפשיות וקרניאבראליות, מצבים של סכסוך במשפחה, בעבודה, הפרעות בתחום המיניות, השפעות יטרוניות, הפרעות דיסטספליות.
2. הבהרה של מנגנוני pathogenetic נוירופסיכיאטריות (פסיכותרפיסטית עשה) - מוגדר isteropodobny, nevrastenopodobny, מנגנונים psihastenopodobny שתורמים ההתקפות של קוצר נשימה.

[44], [45], [46], [47], [48],

קריטריונים אבחנתיים של הוואגוטוני (cholinergic) וריאנט של אסתמה הסימפונות

1. הפרעה של פטריות הסימפונות בעיקר ברמת ברונצ'י גדול ובינוני.
2. ברונצ'וריאה.
3. יעילות גבוהה של anticholinergics שאיפה.
4. תופעות מערכתיות של vagotonia הם שילוב שכיח עם כיב תריסריון, הפרעות המודינמי (ברדיקרדיה, לחץ דם), שיוך של העור, הזעה של כפות הידיים.
5. תכונות מעבדה: רמות גבוהות של אצטילכולין בדם, ירידה משמעותית בפעילות cholinesterase בסרום, עלייה בתוכן של monoposphate guanosine מחזורי בדם ושתן.
6. איתור של דומיננטיות של הטון של מערכת העצבים parasympathetic בשיטה של פולסומטריה וריאציה.

[49],

קריטריונים אבחנתיים של תגובת סימפונות ברונכיאל

1. תצפיות קליניות - הופעתה של התקפות של קוצר נשימה לאחר פעילות גופנית, שאיפה של אוויר קר או חם, שינוי מזג אוויר, ריחות חדים, עשן טבק, בהעדר הראיות המובילות תפקיד של מנגנוני pathogenetic אחרים להרכיב תגובתיות השונה.
2. ירידה של פטריות הסימפונות, על פי spirography ו peakflowmetry, דגימות אוויר קר, אצטילכולין, PgF2a, obzidan.
3. בדיקת אצטילכולין חיובית. מיד לפני הבדיקה, פתרונות של אצטילכולין מוכנים בריכוזים של 0.001%; 0.01%; 0.1%; 0.5% ו 1%, ולקבוע FEV1 ואת מדד Tiffno. לאחר מכן, באמצעות משאף תרסיס, המטופל שואף את אצטילכולין אירוסול בדילול הגבוה ביותר (0.001%) במשך 3 דקות (אם החולה מתחיל שיעול מוקדם 3 דקות - את השאיפה הוא נעצר מוקדם יותר).

לאחר 15 דקות, להעריך את מצבו של המטופל, לייצר האוזן של הריאות ולקבוע FEV1 ואת מדד Tiffno. אם הממצאים הקליניים ואינסטרומנטליים של חסימת הסימפונות לא מזוהים, לחזור על המחקר עם הרבייה הבאה. המבחן נחשב חיובי אם מדד Tiffno נופל ב -20% או יותר. אפילו התגובה לפתרון של 1% נחשבת לחיובית. בדיקת אצטילכולין חיובית היא pathognomonic עבור כל סוגי האסטמה הסימפונות.

במקרים מסוימים, בדיקת שאיפה היסטמין משמש כדי לקבוע את hyperreactivity של הסמפונות. במקרה זה, הריכוז של היסטמין <8 מ"ג / מ"ל, המוביל לירידה FEV1 <20%, מצביע על נוכחות של hyperreactivity הסימפונות.

[50]

קריטריונים אבחנתיים לאסטמה של אספירין

קישור נקה התקף אסתמה עם אספירין או תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות אחרות, כמו גם קניינית של פורמולציות המכילות חומצה אצטילסליצילית (Teofedrin, Citramonum, askofen et al.), מוצרים המכילים סליצילטים ו tartrazine לצבוע מזון צהוב טבליות צהובות כלשהו (הם מכילים טרטרזין).

ניתוח של תכונות של התקפה של אסטמה "אספירין". חנק מתרחש תוך שעה לאחר צריכת אספירין מלווה הפרשה שופעת של ריר מהאף, עיניים דומעות, אדמומיות של המחצית העליונה של הגוף. במהלך התקיפה, מחנק עלולים לחוות בחילות, הקאות, ריור, כאבים ברום הבטן, לחץ דם נמוך (לפעמים מספרים נמוכים מאוד). במשך זמן, אסטמה מקבל תכונות ייחודיות: נעלם תסמיני אסתמה עונתיים טורחים החולים כל זמן, תקופת interictal מלווה תחושה של "צרות אופק" בחזה, טיפול סימפונות הוא פחות אפקטיבי מאשר בעבר, בהדרגת אסטמה לוקח קורס פרוגרסיבי.

נוכחות של משולש אסתמטי, הכולל:

1. "אספירין" אסטמה (בדרך כלל עם קורס מתקדם חמור);
2. חוסר סובלנות לאספירין ותרופות אנטי-סטרואידיות אחרות (כאב ראש, לחץ ברקות, ריאוריסאה מוגברת, עיטוש, דלקת, הזרקת סקלרה);
3. rhinosinusitis ו polyposis חוזר של האף (רדיוגרפיה של סינוסים paranasal מגלה rhinosinusopage).

בדיקת אבחון חיובית AG Chuchalina - קביעת התוכן של הדם של קבוצות שונות של prostaglandins על רקע נטילת מינון פרובוקטיבי של indomethacin. במקביל חולים "אספירין" אסטמה ותוכן בשלישיית אסתמה של PgR עולים בין נפילת PGE, בעוד צורות אחרות של אסטמה מופחתות רמות הפרוסטגלנדינים שני הקבוצות.

בדיקה פרובוקטיבית חיובית עם חומצה אצטילסליצילית. הבדיקה מתחילה לאחר תגובה שלילית על "אספירין פלצבו" (0.64 גרם של חומר חימר לבן) מתקבל. לאחר מכן המטופל לוקח חומצה אצטילסליצילית במינונים הבאים:

יום ראשון - 10 מ"ג; יום שני - 20 מ"ג; יום שלישי - 40 מ"ג; יום 4 - 80 מ"ג; יום 5 - 160 מ"ג; יום 6 - 320 מ"ג; היום השביעי - 640 מ"ג. לאחר 30, 60 ו 120 דקות לאחר נטילת חומצה אצטילסליצילית, מנתחים את התחושות האובייקטיביות של המטופל, את ההטענה של הריאות ואת FEV1.

בדיקה פרובוקטיבית נחשבת לחיובית כאשר מופיעים הסימפטומים הבאים:

• תחושת חנק;
• חסימת נשימה באף;
• זחלת;
• דִכּוּר;
• ירידה ב FEV1 ב -15% או יותר מן הבסיס.

Dahlen ו Zetteistorm (1990) הציעו מבחן פרובוקציה שאיפה עם חומצה ליזין אצטילסליצילית לאבחון אסתמה אספירין. במקרה זה, המינון של התרופה הוא גדל כל 30 דקות, המדגם כולו נמשך כמה שעות.

[51],

קריטריונים אבחנתיים למאמץ פיזי של אסתמה

אסתמה מאמץ פיזי (postnagruzochny bronchospasm) נמצא לעתים נדירות בבידוד, אך בעיקר על רקע של וריאנטים פתוגנטי אחרים של אסתמה הסימפונות. אסתמה מאמץ גופני הוא נצפה לעתים קרובות יותר מאשר ילדים מאשר מבוגרים. קריטריוני האבחון העיקריים למאמץ הפיזי של אסתמה הם:

• ציון בהיסטוריה של מחנק התקפת קשר ברור עם פעילות גופנית, בניגוד אסטמה הקונבנציונלי או התקף אסטמה ברונכיטיס חסימתית אינו מתרחש במהלך פעילות גופנית, ובמהלך 10 הדקות הבאות לאחר סגירתו ( "סימפונות שלאחר אימון");
• קשר תכוף יותר של התקף אסטמה עם סוגים מסוימים של תרגילים פיזיים - ריצה, משחק כדורגל, כדורסל; הרמה פחות מסוכנת של משקולות, שחייה נסבלת היטב;
• בדיקה פרובוקטיבית חיובית עם פעילות גופנית.

המדגם נערך בהיעדר תוויות - אי ספיקת לב, מחלת לב איסכמית, יתר לחץ דם (מעל 150/90 מ"מ כספי), הפרעות בקצב לב והפרעות הולכה של זרימת מוחות, מקלות תיפוף thrombophlebitis ורידים, מאוד מיופתיה. בתוך 12 שעות לפני המחקר, החולה לא צריך לקחת סימפונות ו intala (או אריחים). אינדיקטורים לבדיקות הסימפונות נמדדים לפני ואחרי סיום הבדיקה.

במהלך המדגם עם פעילות גופנית, יש צורך למלא את הדרישות הבאות לתקינה שלה:

• את עוצמת התרגיל צריך להיות כזה כדי לגרום לעלייה של קצב הלב ל 85% של קצב הלב המרבי, מחושב על ידי הנוסחה: HRMSax = 209 - 0.74 x גיל בשנים;
• משך העומס הוא -10 דקות;
• עומס פיזי מתבצע באמצעות veloergometry או הליכון (הליכון), את הטופס של העומס הוא הולך וגדל;
• אינדיקטורים של פטפונות הסימפונות נקבעים לפני ואחרי 5, 30, 60 דקות לאחר סיומה.

האינפורמטיבי ביותר לאבחון של מאמץ פיזי אסתמה הוא לקבוע את האינדיקטורים של עקומת "זרימת נפח". מידה מתונה של מאמץ פיזי אסתמה מאופיינת על ידי הידרדרות בעוצמת הזרימה בנפח של 15-30%, דרגה חמורה של 40% או יותר.

אם לא ניתן לבצע סטנדרטיזציה קפדנית של הבדיקה, ניתן לבצע בדיקה פשוטה יותר, המומלצת על ידי VI Pytsky ועמיתים לעבודה. (1999). זה מבוצע כדלקמן. קצב הדופק הראשוני ועוצמה expiratory נרשמות באמצעות pneumotachometry או spirography. ואז העומס הפיזי ניתן - ריצה חופשית או סקוואט עד קצב הדופק מגיע 140-150 / min. מיד לאחר סיום התרגיל ואחרי 5, 10, 15 ו 20 דקות, בדיקה גופנית מתבצע שוב את הכוח (מהירות) של הנשיפה נקבע. אם כוח אקסילציה מופחת ב -20% או יותר, הבדיקה נחשבת חיובית, כלומר. מצביע על אסתמה של מאמץ פיזי.

[52],

אבחון דיפרנציאלי של אסתמה הסימפונות

[53], [54], [55],

ברונכיטיס חסימתית כרונית

לרוב אסתמה הסימפונות יש להבדיל בין ברונכיטיס חסימתית כרונית. עזרה חיונית בהקשר זה ניתן לספק על ידי רשימה של סימני התייחסות אבחון של ברונכיטיס כרונית על פי ורמיר (מצוטט על ידי א L. Rusakov, 1999):

• חסימת הסימפונות בפועל היא ירידה ב- FEV1 <84% ו / או ירידה במדד Tiffno <88% מהערכים הצפויים;
• אי-הפיכות / הפיכה חלקית של חסימת הסימפונות, השתנות (השתנות ספונטנית) של ערכי FEV1 במהלך היום <12%;
• חסימה סימפונית אישרה ביציבות - לפחות 3 פעמים במהלך תצפית שנתית;
• גיל, ככלל, הוא יותר מ -50 שנים;
• זיהו לעיתים קרובות סימנים תפקודיים או רדיוגרפיים של אמפיזמה ריאתית;
• עישון או חשיפה לאירוסים תעשייתיים;
• ההתקדמות של המחלה, אשר באה לידי ביטוי הגדלת קוצר נשימה וירידה מתמדת FEV1 (ירידה שנתית של יותר מ 50 מ"ל).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

דיסקינסיה

דיסקינזיה tracheobronchial תסמונת - זה התמוטטות הנשיפה של קנה הנשימה צניחה בשל הסמפונות גדול נמתח ונעשה דליל קירות קרומי, חלקית או לגמרי חופפים לומן של קנה הנשימה שלב הנשיפה הסמפונות גדול או שיעול. Tracheobronchial תמונה קלינית דיסקינזיה - שיעול התקפי קוצר נשימה ו הנשיפה מתרחשת. התקפות שיעול הנגרמות על ידי פעילות גופנית, שחוק, התעטשות, זיהום ויראלי בדרכי נשימה, לפעמים מעבר חד אופקי לאנכי. לשיעול יש אופי ביטונאלי, לפעמים גוון מקשקש. התקפים של שיעול לגרום לסחרחורת רגעית, מחשיך של העיניים, הפסד קצר של תודעה. במהלך שיעול סוג נשיפה קוצר נשימה נצפית, אפילו מחנק.

מחלות הגורמות לאכילה ודחיסה של הסמפונות והקנה הנשימה

קושי משמעותי נשימה, במיוחד נשיפה, עלול להתרחש במהלך הדחיסה של (דחיסה) של קנה הנשימה ושל גידולים שפירים וממאירים הסמפונות הגדולים, בלוטות לימפה מוגדלות באופן דראמטי, מפרצת אב עורקים. גידולים יכולים לגרום חֲסִימָה סימפונות עם עליית לומן של הסמפונות.

האבחנה המבדלת של אסטמה יש לציין כי כאשר סימפטומים לעיל מצבי auscultatory (שורק rales היבש בחדות להאריך נשיפה) שנצפתה מצד אחד, ולא על פני השטח כולו של הריאות כמו אסטמה. כמו כן יש לנתח את הסימפטומים הקליניים של מחלות גורמת לחסימה או דחיסה של קנה הנשימה הסמפונות (סרטן הסמפונות, מחלת הודג'קין, לוקמיה לימפוציטית, גידולים של חלל החזה, מפרצת אבי העורקים). כאשר תסמונת הווריד הנבוב העליון מאפיין גידולים mediastinal (כיחלון ובצקת של הצוואר והפנים, וריד הצוואר). כדי להבהיר את האבחנה ברונכוסקופיה שבוצעה, mediastinum rentgenotomografiya, טומוגרפיה ממוחשבת של הריאות.

[63],

קרצינואיד

קרצינואידים - גידול APUD-המערכת המורכבת של תאים המייצרים סרוטונין, ברדיקינין, היסטמין, פרוסטגלנדינים. בדרך כלל, הגידול הוא מקומי במערכת העיכול, ב 7% מהמקרים - ב הסמפונות. לוקליזציה ב carcinoid הסימפונות מופיע סימפונות במרפאה. בניגוד אסטמה, תסמונת carcinoid שנצפתה יחד עם פרצוף סימפונות הסמקה עם אריתמה בולטת, telangiectasia, ורידים, שלשולים פזרניים, לב תקין סיסטיק endocardial להקים ספיקה שסתום tricuspid (מאובחן על ידי אקו), הפרשת שתן של כמות הגדולה של 5 חומצה הידרוקסידוליטית - תוצר של חילוף החומרים של סרוטונין.

[64], [65], [66], [67]

אסטמה לבבית

אסתמה לבבית היא ביטוי לכישלון חד בחדר שמאל.

[68], [69], [70]

טרומבואמבוליזם של העורק הריאתי

כאשר תסחיף ריאתי (PE) מופיע פתאום מרגיש קצר נשימה קוצרת נשימה, צפצופים יבשים נקבע אֲזִינָה שגורמת להבדיל PE ואסתמה.

הפרות של הרגולציה העצבית של הנשימה

בחולים הסובלים מנוירוזות, היסטריה, בייחוד אצל נשים, יש לעיתים קרובות התקפי קוצר נשימה, מה שהופך אותו להבדיל עם אסתמה הסימפונות. ככלל, חולים הסובלים מהפרעות נשימה נוירוגניות, מקשרים תחושה של חוסר אוויר וקוצר נשימה עם מצבים חריפים פסיכו-אמוציונליים, לעיתים קרובות מאוד נוירוטיים. סימן האבחון העיקרי שמבדיל בין אסטמה נוירוטית או היסטרית לבין אסתמה הסימפונות הוא היעדר צפצופים בשמיעת הריאות.

גוף זר של קנה הנשימה או ברונכי

כאשר אתה נכנס לתוך קנה הנשימה או ברונכי גוף זר, יש התקפה של חנק, אשר יכול דומה להתקפה של אסתמה הסימפונות. עם זאת, בנוכחות גוף זר, שיעול חזק, ציאנוזה מופיעה בדרכי הנשימה; עם זאת, צפצופים לא נשמעו בהטעיה של הריאות. בניסוח של האבחנה הנכונה, נתונים anamnestic ו ברונכוסקופיה מועילים.

[71], [72], [73], [74], [75]

תסמונת חסימת הסימפונות בפלישות טפיליות

חסימת הברונכי יכול להיות מלווה פלישה של אשקידים, תולעים, schistosomes, filarias וטפילים אחרים. התכונות האופייניות של תסמונת בבית האטיולוגיה טפיל bronhoobstrukgivnom מבוטאות אאוזינופיליה בדם וליחה, מחלחל ריאתי, זיהוי של ביצי helminth על מחקר coprological. כמו כן יש לקחת בחשבון את הסימפטומים הקליניים הרלוונטיים של פלישה טפילית לעתים קרובות את היעלמות של סינדרום חסימת הסימפונות לאחר dehelminthization מוצלח.

אסתמה הסימפונות הנגרמת על ידי ריפלוקס

ריפלוקס- Induced אסתמה הסימפונות הם התקפות של חנק הנגרמת על ידי שאיפה של תוכן קיבה עקב reflux gastroesophageal. ההתקפה של asphyxia הקשורים עם שאיפה של תוכן קיבה תוארה לראשונה על ידי אודר בשנת 1892.

שכיחות מחלת ההחזר הוושטי (GERD) באוכלוסייה בארה"ב ובחלק ממדינות אירופה הוא 20-40%, ובקרב חולים עם אסטמה, דמות זו מגיעה 70-80% (סטנלי, 1989). הגורמים העיקריים של בפתוגנזה של GERD הם ירדו טון של סוגר הוושט התחתון, הגדלת תנועתיות ושט הנחתת לחץ intragastric, האטת אישור ושט.

הפתוגנזה של אסתמה הסימפונות הנובעת מהרקע של GERD קשורה לגורמים הבאים (Goodall, 1981):

• פיתוח של ברונכוספזם בשל הליהוק (microaspiration) של תוכן קיבה לתוך לומן של עץ הסימפונות;
• גירוי של קולטנים הנרתיק של החלק הדיסטלי של הוושט ואת אינדוקציה של רפלקס bronchoconstriction.

תכונות קליניות של אסתמה הסימפטומים הנובעים GERD הם:

• התרחשות של התקף חנק בעיקר בלילה;
• נוכחות של ביטויים קליניים של GERD: צרבת, גיהוק, regurgitation, כאב epigastrium או מאחורי עצם החזה, תוך העברת מזון דרך הוושט;
• מראה או החמרה התקף אסטמה כסימפטומי GERD, תחת שפעת מזון בשפע, במצב אופקי לאחר ארוחות, תרופות פגיעות ברירית הקיבה והוושט, העומס פיזי, הגזים, וכו.;
• שכיחות הסימפטומים של אסתמה הסימפונות על פני ביטויים אחרים של GERD.

אסתמה הסימפונות הלילית

אסתמה הסימפונות בלילה היא התרחשות של התקפי אסתמה בחולים עם אסתמה הסימפונות בלילה או בשעות הבוקר המוקדמות.

לדברי טרנר-וורוויק (1987), שליש מהחולים עם אסתמה הסימפונות סובלים מהתקפי חנק בלילה.

הגורמים הפתוגנטיים העיקריים של אסתמה הסימפונות הלילית הם:

• התחזקות קשר חולה ואסתמה עם אלרגנים אגרסיווי בשבילו הלילה (ריכוז נבג הגבוה של פטריות באוויר בלילות הקיץ החמים; קשר עם אלרגנים מצעים הכולל - כריות פוך, קרדית - Dermatophagoideses מזרנים, שמיכות, וכו ');
• הסינתזה המקסימלית של נוגדנים IgE (מגיבים) בין 5 ל 6 בבוקר;
• את ההשפעה של reflux gastroesophageal בלילה;
• את ההשפעה של המיקום האופקי (במצב האופקי ובמהלך השינה, הסליקה mucociliary החמיר, הטון של עצב הוואג מגביר, וכתוצאה מכך, אפקט ברונכו-ציקורים שלה);
• הנוכחות של מקצבים היממה של שינויים ברוטציה הסימפונות (פטריות הסימפונות המקסימלית הוא נצפה 13-13 שעות, המינימום - 3 עד 5 בבוקר;
• תנודות יומיומיות בלחץ ברומטרי, לחות יחסית וטמפרטורת האוויר. דרכי הנשימה של חולים עם אסתמה הסימפונות הם רגישים לירידה בטמפרטורת הסביבה בלילה;
• קצב היממה של הפרשת קורטיזול עם ירידה ברמתו בדם בלילה;
• ירידה בריכוז הדם של catecholamines, cAMP ופעילות בטא 2-adrenoreceptor בלילה בשעות הבוקר המוקדמות;
• נוכחותה של התסמונת של דום נשימה בשינה הלילית, במיוחד בצורת חסימה, מקדמת את התפתחות התקפי האסתמה הסימפונית הלילית.

תוכנית הסקר

1. ניתוח כללי של דם, שתן, צואה (כולל על ביצים של helminths).
2. בדיקת דם ביוכימי: קביעת התוכן של חלבון כולל, שברים חלבון, seromukov, haptoglobin, פיברין, C- תגובתי חלבון.
3. ניתוח חיסוני של דם: את התוכן של תת-אוכלוסיות לימפוציטים B ו- T של לימפוציטים מסוג T, אימונוגלובולינים, במחזור מתחמים חיסוניים, שלם, קביעת הפעילות התפקודית של לימפוציטים.
4. ניתוח כיח: הרכב הסלולר, גבישי Charcot-Leiden, ספירלות Kurshman, תאים לא טיפוסיים, קוצילי bochilli.
5. צילום רנטגן של הריאות (על פי האינדיקציות - רדיוגרפיה של הסינוסים של הנגיף).
6. Spirography, קביעת אינדיקטורים של עקומת זרימת נפח (pneumotachography), flowflowmetry.
7. ייעוץ של רופא אלרגיסטי, רופא שיניים, רופא שיניים.
8. FGDS (בשלב של הפוגה, על פי אינדיקציות - בנוכחות של מרפאה המאפשרת לחשוד מחלת ריפלוקס gastroesophageal).
9. Less 49
10. ההגדרה במהלך תקופת ניסיון של דגימות עם אלרגנים, ועל פי אינדיקציות - דגימות פרובוקטיביות ומחקר.

גיבוש האבחנה

כאשר גיבוש האבחנה של אסתמה הסימפונות, מומלץ לשקול את ההוראות הבאות:

• קרא בצורת אסטמה פי ICD-X (אלרגי, הלא-אלרגי, מעורב, ממוצא בלתי מוגדר). יצוין כי הסיווג של פרופ אסטמה ג B. Fedoseyeva עשוי לשמש גם בעיצוב של אבחון אסטמה, וזה בגלל מסווג התגלמויות Clinico-pathogenetic ולמעשה מגדיר בבירור אילו צורות של אסטמה יש לייחס אסתמה שאינם אלרגיים;
• כדי לציין, מה אלרגן יש sensibilization בצורה אלרגית של אסתמה הסימפונות;
• משקפים את החומרה ואת השלב של אסתמה הסימפונות (החמרה, הפוגה);
• מצביעים על מחלות כרוניות וסיבוכים של אסתמה הסימפונות.

דוגמאות לגיבוש האבחנה של אסתמה

1. אסתמה קישונית, צורה אלרגית (רגישות לאבק בית), קורס אפיזודי קל, DN0, שלב הפוגה. נזלת אלרגית.
2. אסטמה ברונכיאלית, צורה לא אלרגית (תלוי זיהומיות), קורס חמור, שלב החמרה. ברונכיטיס חסימתית כרונית. אמפיזמה של הריאות. DNIIst

מדוגמאות אלה ברור כי למטרות קליניות ומעשיות, רצוי להשתמש בסיווג של G. B. Fedoseyev, לדיווח סטטיסטי, סיווג ICD-X.

[76], [77],