אבחון אוסטאוכונדרוזיס: מצב מערכת השרירים

במהלך בדיקה חיצונית, נבדקת מידת ואחידות התפתחות השרירים והקלה בהם. מידת התפתחות השרירים מוערכת כטובה, מספקת וחלשה.

עם נפח שרירים קטן, חוסר הקלה (כאשר "דפוס" השרירים אינו מתואר דרך העור) וירידה בטונוס השרירים (ירידה בהתנגדות הפלסטית של השרירים במהלך דחיסה ומישוש), התפתחות השרירים מוערכת כחלשה.

התפתחות שרירים ממוצעת מוגדרת כנפח בינוני, טונוס שרירים מספק והקלה מוגדרת בצורה לא טובה.

פיתוח שרירים טוב פירושו הקלה, נפח וטונוס שרירים מוגדרים היטב.

במהלך בדיקה קלינית, יש צורך לשים לב האם השרירים מפותחים באופן שווה, ולציין אילו קבוצות שרירים פחות מפותחות ואילו מפותחות טוב יותר.

בעת הערכת מצב שרירי השלד, יחד עם בדיקה ויזואלית, יש צורך לבצע מחקר קינסתטי, המאפשר לקבוע את טונוס השרירים (T), היפוטרופיה (GT), מספר הגושים הכואבים הניתנים למישוש (KU), רגישות (B), משך הרגישות (DP) ומידת הקרנה של הכאב במהלך המישוש (SI). לצורך ביטוי כמותי של הנתונים שהתקבלו במהלך המחקר, FA Khabirov ואחרים (1995) הציעו את מדד תסמונת השרירים (MSI), שנקבע על ידי סכום הנקודות של הסימנים הסובייקטיביים והאובייקטיביים. הביטוי הכמותי של האינדיקטורים בנקודות ניתן בטבלה 3.1, המבוססת על הסימנים המשמעותיים ביותר בקליניקה של תסמונת השרירים:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

בדרך כלל, IMS = 1 (אצל אדם בריא, טונוס שרירים הוא נקודה אחת). בהתבסס על IMS, נבדלות 3 דרגות חומרה של תסמונת השרירים: 1 (קלה) - עד 8 נקודות; 2 (בינונית) - מ-9 עד 15 נקודות; 3 (חמורה) - יותר מ-15 נקודות (Salikhov IG et al., 1987).

ידוע ששרירים אינם נמתחים ברגע ההתכנסות של נקודות החיבור, אלא להיפך, כאשר הם נמתחים, מה שמונע מהגוף ליפול. כאשר פלג הגוף העליון או הראש מוטים ל-20-30 מעלות, שרירי הפרה-ורטברליים הופכים למתוחים יותר ויותר. עם דחפים פתולוגיים, בפרט, מקולטני הרצועה האורכית האחורית, קפסולות המפרק או רקמות אחרות, ניתן לזהות את צפיפות השריר (הטונוס שלו) כבר במצב מנוחה. ניתן לשפוט את הריגוש של קולטנים אלה או חלקים אחרים של קשת הרפלקס על פי צפיפות השריר במנוחה ובמהלך מתיחה. תגובת השריר והרקמות הסיבותיות למתיחה היא המדד החשוב ביותר למצבם הדיסטרופי (פופליאנסקי יה. יו., 1989). בנוסף לצפיפות מוגברת, מתיחה של הרקמות הספציפיות מתבטאת גם בכאב.

לפיכך, ניתן לשפוט הפרעות דיסטרופיות ורטברוגניות של שרירים ורקמות סיביות (נוירו-אוסטאופיברוזיס), ראשית, על ידי תגובת הדחיסה (טונוס שרירים), על ידי תגובת הכאב למתיחה; שנית, על ידי כאב במישוש. כאב במישוש יכול להיות בעל חומרה משתנה.

קביעת הכאב באזור הפרה-ורטברלי ומישוש הכאב מתבצעים בדרך כלל כאשר השרירים המתאימים רפויים. זה אפשרי במצב ההתחלתי של המטופל - שכיבה, ובעמידה - במצב ישרה, כאשר כוחות הכבידה מספקים את המתיחה האחורית.

קביעת היכולת התפקודית של איברי התמיכה והתנועה כוללת את חקר כוח השרירים והסיבולת. הרושם הראשוני על כוח השרירים הנחקרים נוצר על ידי הרופא בעת הערכת אופי התנועות הפעילות שמבצע המטופל. בפרקטיקה הקלינית, מקובלת בדרך כלל הערכה בת 6 נקודות של מצב השרירים.

כוח השרירים של המטופל נשפט גם לפי עוצמת ההתנגדות שהוא מספק לתנועה, כמו גם לפי היכולת להרים ולהזיז משא בעל מסה מסוימת.

חוזק השרירים נקבע גם באמצעות דינמומטריה ודינמוגרפיה. הערך הגדול ביותר בהערכת ביצועי היד הוא מדידת חוזק השרירים - כופפי אצבעות היד. לשם כך משתמשים בדינמומטרים בעיצובים שונים. הנתונים המדויקים ביותר מתקבלים בעת שימוש בדינמומטר ידני בעל קפיץ שטוח (DFSD); הוא נותן קריאות (בק"ג) מ-0 עד 90.

הערכת מצב שרירים בסולם של שש נקודות

תנועה שבוצעה	ציון בנקודות
אובדן מוחלט של תפקוד שרירים	0
מתח שרירים ללא כל השפעה מוטורית	1
היכולת לבצע תנועה ספציפית הכוללת את השריר הנחקר בתנאים של תפקוד מודרך	2
התנועה מתבצעת בתנאים רגילים.	3
התנועה מתבצעת בתנאי התנגדות	4
כוח השרירים הוא נורמלי	5

כאשר חוקרים טונוס שרירים, העניין הרב ביותר אינו בנתונים המוחלטים הנוגעים לטונוס שרירים במנוחה, אלא ביחס בין קריאות הטונוס של שריר מתוח ושריר רפוי, שכן זה מאפיין במידה מסוימת את יכולת ההתכווצות של השריר. ככל שהמרווח בין קריאות הטונוס של שריר במצב מתח לקריאות הטונוס של שריר במצב הרפיה גדול יותר, כך גדלה יכולתו להירגע ולהתמתח, ובקשר לכך, כך גם יכולת ההתכווצות שלו גבוהה יותר.

למחקר הוצעו עיצובים שונים של טונומטרים - טונומטר קפיצי של סרמיי וגלר, אלקטרוטונומטר, סקלרמטר אפימוב, טונומטר אופלנד וכו'. עקרון הפעולה של מכשירים אלה מבוסס על עומק הטבילה של סיכת המתכת ברקמה: ככל שהרקמה רכה וגמישה יותר, כך עומק הטבילה גדול יותר. הדבר בא לידי ביטוי בקנה מידה של המכשיר.

שיטת המחקר היא כדלקמן: המכשיר מונח על השריר או קבוצת השרירים הנבדקים ונקבעות קריאות הסקאלה (מצב הרפיה של השריר או השרירים). לאחר מכן, המטופל מתבקש לכווץ את השריר (מצב מתח השרירים) והקריאות נקבעות שוב (במיוטונים) בסקאלה של המכשיר. גודל ההפרש בקריאות משמש לשיפוט התכווצות השריר. השוואה של הנתונים המתקבלים בדינמיקה מאפשרת לשפוט את השינוי במצב התפקודי של השרירים.

ניתן לקבוע טונוס שרירים גם על ידי מישוש:

• דרגה ראשונה - השריר רך;
• דרגה שנייה - השריר צפוף, האצבע הממששת אותו חודרת לתוכו רק באופן חלקי ובקושי;
• דרגה 3 - שריר צפיפות סלעית.

סיבולת, כלומר היכולת לשמור על כושר עבודה לאורך זמן ועמידות מוגברת לעייפות תחת עומסים שונים, משתפרת תחת השפעת פעילות גופנית. הסיבולת של המערכת העצבית-שרירית נשפטת לפי משך שמירת מתח שרירים או ביצוע כל עבודה דינמית עם מאמץ שרירי מסוים. סיבולת במהלך עבודה סטטית נחקרת באמצעות דינמוגרפים (VNIIMP-TsITO וכו'). ראשית, נקבע הכוח המרבי של השריר הנחקר, ולאחר מכן מתבקשים לשמור על 50-75% מהמאמץ המרבי האפשרי עד להופעת עייפות. אצל אנשים בריאים, משך השמירה הוא ביחס הפוך לגודל מאמץ השרירים. סיבולת לעבודה דינמית נקבעת באמצעות ארגוגרף. תנועות של קטע מסוים של הגפה שוקלות בעומס בגודל מסוים, קצב התנועה נקבע באמצעות מטרונום, ותחילת העייפות נשפטת על ידי הארגוגרמה. אם התנועות מבוצעות ללא משקולות, ניתן להעריך את תדירות או מהירות התנועה הרצונית באמצעות הארגוגרמה. מספר התנועות המרבי של מקטע הגפה מבוצע על פני פרק זמן מסוים, ולאחר מכן המדדים מושווים לנתונים ממחקר הגפה הבריאה.

שיטת המחקר האלקטרומיוגרפית משמשת גם לאפיון המנגנון הנוירו-שרירי. שיטה זו מאפשרת לקבוע שינויים בפעילות הביו-אלקטרית של השריר בהתאם לרמת הנזק, סוג הקיבוע, והיא משמשת גם כקריטריון אובייקטיבי להשפעה החיובית של תרגילים גופניים על המנגנון השרירי.

בדיקת שרירים ידנית (MMT), שהוכנסה לפועל בתחילת המאה הנוכחית על ידי ר. לובט, למרות הכנסת שיטות אלקטרו-דיאגנוסטיות וטנסודינמיות מודרניות להערכת מצב השרירים, לא איבדה מחשיבותה עבור המרפאה, ובמיוחד עבור טיפול שיקום.

בבדיקות שרירים, משתמשים בתנועה ספציפית הנקראת תנועת בדיקה עבור כל שריר או קבוצת שרירים. שיטת MMT היא תנועה מפותחת ושיטתית עבור שרירים וקבוצות שרירים בודדים, כאשר כל תנועה מבוצעת מעמדת התחלה מוגדרת במדויק - עמדת הבדיקה. הכוח והיכולות התפקודיות של השרירים הנבדקים נשפטים על פי אופי תנועת הבדיקה וההתנגדות שמתגברים עליה.

עקרונות הבסיס של MMT - הערכה לפי מידת הפגיעה (סולם של 6 מעלות), שימוש בכוח המשיכה ובהתנגדות ידנית כקריטריונים נשמרו עד היום. במקביל, MMT הושלם על ידי מבחנים שכללו קבוצות שרירים חדשות, המתאימות לעמדות ההתחלתיות ותנועות בדיקה מדויקות יותר. כל זה סיפק את ההזדמנות לקבוע בדיוק רב את מידת ההיחלשות או אובדן הכוח המוחלט של שריר או קבוצת שרירים נתונה, כמו גם להבדיל בין תנועות ההחלפה הקלות ביותר.

ההוראות העיקריות המיושמות ב-MMT:

• מיקום התחלתי של המטופל במהלך הבדיקה (מיקום בדיקה);
• תנועת בדיקה;
• כובד איבר הגוף המונע על ידי השרירים הנבדקים;
• התנגדות ידנית המופעלת על ידי הרופא;
• הערכת כוח שרירים.

א. המיקום ההתחלתי (מיקום הבדיקה) נבחר באופן שיבטיח תנאים לביצוע מבודד של התנועה הנבדקת. על מנת להעריך נכון את מצב השרירים הנבדקים, יש צורך לקבע את אחד מאתרי ההתקשרות שלהם (תמיד פרוקסימלי). ניתן לעשות זאת באמצעות מספר שיטות. ראשית, מיקום הבדיקה עצמו ומשקל הגוף מספיקים לעיתים כדי לייצב את הקטעים שהם אתר ההתקשרות הפרוקסימלי של השריר הנבדק (למשל, במהלך כיפוף ירך). שיטה נוספת לייצוב היא קיבוע נוסף של החלקים הפרוקסימליים של הגוף בעזרת יד הרופא (למשל, במהלך חטיפת ירך, פשיטת ברך). השיטה השלישית לייצוב נוסף המשמשת בבדיקת סיבוב מפרק הכתף והירך היא מה שנקרא לחץ נגדי. בעזרתו, הקטע הנבדק נשמר במיקום הנכון, מה שמאפשר סיבוב צירי, ומתקן הפרה אפשרית של המיקום ההתחלתי עקב הפעלת התנגדות ידנית.

ב. תנועת בדיקה היא עבודת השרירים הנחקרים, שבה הם פועלים על קטע מסוים של הגפה, בכיוון ובמשרעת תנועה מוגדרים בקפדנות. לדוגמה, נפח תנועת הבדיקה עבור שרירים חד-מפרקיים הוא בדרך כלל טווח התנועה המלא של המפרק עליו הם פועלים. בעת הבדיקה, יש לזכור כי חוסר היכולת לבצע את התנועה הנדרשת במלואה עשוי להיות קשור לא רק לחולשת שרירים, אלא גם לפגמים מכניים, כגון קיצור הרצועות של שרירי האנטגוניסט, עם פיברוזיס של הקפסולה, עם חוסר התאמה של משטחי המפרק וכו'. לכן, לפני תחילת הבדיקה, על הרופא לבדוק באמצעות תנועה פסיבית האם המפרק חופשי.

ב. כובד חלק הגוף הנע על ידי השרירים הנבדקים (כוח משיכה). בהתאם לתנוחת הבדיקה ההתחלתית, ניתן לכוון את תנועת הבדיקה אנכית כלפי מעלה, כנגד כוח המשיכה, כלומר להיות אנטי-כבידה. לפיכך, התנוחה נקראת אנטי-כבידה. במקרה זה, השרירים הנבדקים חייבים לפתח כוח העולה על כובד החלק הנע על מנת שהתנועה תתרחש.

יכולתם של השרירים הנבדקים לבצע תנועה אנטי-גרביטציונית במלואה נחשבת לאחד הקריטריונים העיקריים בהערכת MMT - דרגה מספקת (3 נקודות) מצביעה על סף תפקודי, מיקום ביניים תפוס בין אובדן תפקוד השרירים לשכבת שרירים תקינה. יחד עם זאת, גורם הכבידה אינו יכול להיות מכריע בקביעת מידת כוח השרירים, למשל, הפנים (הבעות פנים חשובות כאן, מכיוון שאין מפרקים ומשרעת תנועה), פרונטורים וסופינטורים של האמה.

ד. התנגדות ידנית, אותה מספק הבוחן במהלך הבדיקה, היא קריטריון בסיסי נוסף להערכת חוזק השרירים. ככלל, מקום ההתנגדות הוא החלק הדיסטלי של הקטע המונע על ידי השריר הנבדק (לדוגמה, בעת בדיקת כיפוף הברך - החלק הדיסטלי של עצם השוקה). זה מאפשר לבוחן להשתמש בזרוע המנוף הארוכה ביותר האפשרית וכך להשתמש בפחות כוח כדי להתגבר על השרירים הנבדקים.

ישנן שלוש שיטות להפעלת התנגדות ידנית:

• התנגדות אחידה ורציפה לאורך כל תנועת הבדיקה; לא ניתן להשתמש בה במקרים של נוקשות, התכווצויות מפרקים, תסמונת כאב וכו';
• מבחן "התגברות". המטופל מבצע תנועת ניסיון, מתנגד לאור הראשוני ומגביר בהדרגה את ההתנגדות הידנית של הרופא. לאחר מכן, ההתנגדות עולה במידה המאפשרת להתגבר על כוח השרירים הנבדקים. ההתנגדות הדרושה להתגברות היא הקריטריון לחוזק השרירים;
• בדיקה איזומטרית. המטופל מנסה לבצע תנועת ניסיון, תוך התנגדות מספקת ומוקלטת מצד הרופא. ההתנגדות צריכה להיות מעט גדולה יותר מכוח השרירים הנבדקים, כך שהאחרונים יהיו בהתכווצות איזומטרית.

ד. חוזק השרירים מוערך לפי 6 דרגות.

עבור קבוצות שרירים שבהן כוח המשיכה הוא קריטריון הבדיקה העיקרי, ההערכה מתבצעת באופן הבא.

• דרגה 5, תקינה (N), מגדירה את חוזק השריר התקין המתאים. הוא יכול לבצע טווח תנועה מלא, להתנגד לכוח המשיכה ולהתנגדות ידנית מקסימלית.
• דרגה 4, טובה (G). השריר מסוגל לבצע טווח תנועה מלא כנגד כוח הכבידה והתנגדות ידנית בינונית. שווה ערך לכ-75% מכוחו של שריר תקין.
• דרגה 3, בינונית (F). השריר יכול לבצע טווח תנועה מלא כנגד כוח הכבידה (אין צורך בהתנגדות נוספת). שווה ערך לכ-50% מכוחו של שריר תקין.
• דרגה 2, חלש, גרוע (P). השריר מסוגל לבצע טווח תנועה מלא, אך ללא כוח הכבידה. אינו יכול להתגבר על כוח הכבידה של איבר הגוף הנבדק. מתאים לכ-25-30% מכוחו של שריר תקין.
• דרגה 1, עקבות תנועה, עוויתות, עקבה (T). בעת ניסיון לבצע תנועה, ישנה התכווצות נראית ומוחשית של השריר, אך לא מספיק כוח כדי לבצע תנועה כלשהי של המקטע הנבדק. מתאים לכ-5-10% מכוחו של שריר תקין.
• דרגה 0, נולה (Nu): בעת ניסיון להזיז את השריר, אין התכווצות מוחשית נראית לעין.

דרגות 5, 4 ו-3 נקראות גם פונקציונליות.

עבור קבוצות שרירים בהן כוח המשיכה אינו גורם מכריע בהערכה, דרגות 5 ו-4 מאופיינות בכמות ההתנגדות הידנית שמספק הרופא. דרגה 3 מבטאת ביצוע של טווח תנועה מלא, ודרגה 2 - טווח תנועה לא שלם.

במקרה של שרירי פנים, במיוחד כאשר אין מפרקים, ולכן אין טווח תנועה, הקריטריון היחיד הוא הבעת הפנים הספציפית של השריר הנבדק. מאחר והערכה אובייקטיבית קשה, הוצעה סכמת הערכה מצומצמת: תקין, מספק, עקבות ואפס.

אין לשכוח שההערכה ב-MMT היא יחסית, וחשוב מכל, פונקציונלית. היא אינה מאפשרת השוואה ישירה של רמת כוח השרירים השמורה באופן מוחלט של שתי קבוצות שרירים שונות, למשל, הגפיים העליונות והתחתונות או שרירים של מטופלים שונים.

תסמונת כאב מיופאציאלית. ידוע ששרירי השלד מהווים יותר מ-40% ממשקל גוף האדם. רוב החוקרים, בהתבסס על המינוח האנטומי של באזל, מזהים 696 שרירים, מתוכם 347 מזווגים ו-2 לא מזווגים. נקודות טריגר מיופאציאליות (TP) יכולות להיווצר בכל אחד מהשרירים הללו, שמהן כאב ותסמינים אחרים מועברים בדרך כלל לחלקים מרוחקים של הגוף.

בדרך כלל, שרירים אינם מכילים TT, אין להם דחיסות, הם אינם כואבים במישוש, אינם גורמים לתגובות עוויתיות ואינם משקפים כאב בעת לחיצה.

נקודת טריגר מיופאציאלית היא אזור של עצבנות מוגברת (בדרך כלל בתוך צרורות מתוחים של שרירי שלד או בפאשיה השרירית). היא כואבת כאשר היא דחוסה ויכולה לשקף כאב, רגישות מוגברת וביטויים וגטטיביים באזורים האופייניים לה. ישנם נקודת טריגר מיופאציאלית פעילה וסמויה:

• TTs פעילים גורמים לכאב;
• תסמונת הטסט (TTs) הסמויה יכולה להימשך שנים רבות לאחר נזק למערכת השרירים והשלד, ולגרום מעת לעת להתקפי כאב חריפים אפילו עם מתיחת יתר קלה, עומס יתר או היפותרמיה של השריר.

לכאב מיופאציאלי המופנה משריר מסוים יש אזור תפוצה (דפוס) ספציפי לאותו שריר:

• כאב ספונטני לעיתים רחוקות ממוקם ב-TT האחראי לו - הכאב עמום וממושך;
• כאב המשתקף מ-TP מיופאציאלי אינו מקטעי באופיו: הוא אינו מתפלג בהתאם לאזורים נוירולוגיים מוכרים או לאזורי קרינת כאב מאיברים בטניים.

עוצמת ושכיחות דפוס הכאב המופנה תלויות במידת הגירוי של ה-TP, ולא בנפח השריר;

TTs מופעלים ישירות כאשר:

• עומס יתר חריף;
• עייפות גופנית;
• נזק ישיר;
• קירור השריר;

TTs מופעלים בעקיפין על ידי:

• נקודות טריגר אחרות;
• מחלות בטניות (מחלות של איברים פנימיים);
• דלקת פרקים במפרק, ארתרוזיס;
• הפרעות רגשיות;

נקודות תריס משניות נוצרות ככל הנראה בשריר סמוך או סינרגטי הנמצא בעומס יתר כל הזמן משום שהוא נמצא במצב של עווית "מגוננת", המאפשרת הפחתת העומס על השריר המכווץ והחלש הרגיש-היפר-רגיש המכיל את נקודות התריס הראשוניות.

TPs מיופאציאליים גורמים לנוקשות וחולשה בשרירים הפגועים.

בדיקת המטופל:

• בנוכחות TP פעיל בשריר, מתיחה אקטיבית או פסיבית שלו גורמת לכאב מוגבר;
• תנועות הקשורות למתיחת השריר הפגוע מוגבלות; כאשר מנסים להגדיל את משרעת התנועה הזו, מתרחש כאב חמור;
• הכאב מתגבר כאשר השריר המתכווץ מתגבר על התנגדות מדודה (לדוגמה, ידו של הרופא).

בעת מישוש השריר הפגוע:

• מתגלה מתח סיבי השריר הממוקמים בסביבה הקרובה של ה-TT;
• TT מורגש כאזור מוגדר בבירור עם כאב חריף, שהוא פחות בולט אפילו כמה מילימטרים מגבול נקודה זו;
• לחיצה על אצבע על TT פעיל בדרך כלל גורמת ל"תסמין קפיצה";
• לחץ מתמשך ומתון על נקודת טישו עצבנית למדי גורם או מגביר כאב באזור הכאב המופנה.

טכניקת מישוש:

• מישוש מלקחיים - בטן השריר נתפסת בין האגודל לאצבעות אחרות, לוחצת עליה ולאחר מכן "מגלגלים" את הסיבים בין האצבעות על מנת לזהות רצועות הדוקות; לאחר זיהוי הרצועה, היא מוחשת לכל אורכה על מנת לקבוע את נקודת הכאב המרבית, כלומר TT;
• מישוש החלקה עמוק - הזזת העור על פני סיבי השריר בעזרת קצה האצבע. תנועה זו מאפשרת לקבוע שינויים ברקמות הבסיסיות. הרופא מזיז את העור לצד אחד של הסיבים המוחשים בעזרת קצה האצבע ולאחר מכן מבצע תנועת החלקה על פני סיבים אלה, ויוצר קפל עור בצד השני של הסיבים. כל מבנה דחוס (חוט הדוק) בשריר במהלך סוג זה של מישוש מורגש כ"משהו שמסתובב מתחת לאצבעות";
• מישוש צביטה - קצה האצבע מונח כנגד המיתר המתוח בזווית ישרה לכיוונו ומוריד בחדות לתוך הרקמה, לאחר מכן האצבע מורמת במהירות והמיתר "נתפס". תנועות האצבע זהות לאלו של פריטת מיתר גיטרה. סוג זה של מישוש הוא היעיל ביותר לעורר תגובה עוויתית מקומית.

שים לב! על מנת לשחרר חוט תפוס, יש למתוח את השריר ל-2/3 מהישריר הרגיל שלו. חוט המישוש מורגש כמוט תפוס בין סיבים רגועים בדרך כלל;

• מישוש זיגזג - הרופא מזיז לסירוגין את קצה האצבע לצד אחד ואז לצד השני על פני סיבי השריר, ומניע אותה לאורך השריר.

תשומת לב! מישוש זיגזג מגלה חוט הדוק הכולל את ה-TT, מישוש עמוק לאורך סיבים אלה מגלה את מיקום ה-TT עצמו בצורת גוש.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]