אבחון של נפרופתיה סוכרתית

אבחון וקביעת שלב של נפרופתיה סוכרתית מבוססים על נתוני אנמנזה (משך וסוג הסוכרת), תוצאות בדיקות מעבדה (גילוי מיקרואלבומינוריה, פרוטאינוריה, אזוטמיה ואורמיה).

השיטה המוקדמת ביותר לאבחון נפרופתיה סוכרתית היא גילוי מיקרואלבומינוריה. הקריטריון למיקרואלבומינוריה הוא הפרשה סלקטיבית ביותר של אלבומין בשתן בכמות של 30 עד 300 מ"ג/יום או 20 עד 200 מיקרוגרם/דקה בחלק הלילי של השתן. מיקרואלבומינוריה מאובחנת גם על ידי יחס אלבומין/קריאטינין בשתן הבוקר, דבר המונע טעויות באיסוף שתן יומי.

סמנים לנזק כלייתי "פרה-קליני" בנפרופתיה סוכרתית כוללים מיקרואלבומינוריה, דלדול הרזרבה הכלייתית התפקודית או עלייה במקטע הסינון של יותר מ-22%, ועודף ערכי SCF של יותר מ-140-160 מ"ל/דקה.

מיקרואלבומינוריה נחשבת לקריטריון הפרה-קליני האמין ביותר לפגיעה בפלוקרולי הכליה. מונח זה מתייחס להפרשת אלבומין בשתן בכמויות נמוכות (בין 30 ל-300 מ"ג ליום), שאינה נקבעת על ידי בדיקות שתן מסורתיות.

שלב המיקוראלבומינוריה הוא השלב ההפיך האחרון של נפרופתיה סוכרתית עם טיפול שנקבע בזמן. אחרת, 80% מחולי סוכרת מסוג 1 ו-40% מחולי סוכרת מסוג 2 עם מיקרואלבומינוריה מפתחים שלב בולט של נפרופתיה סוכרתית.

מיקרואלבומינוריה היא סימן מבשר לא רק לשלב מתקדם של נפרופתיה סוכרתית, אלא גם למחלות לב וכלי דם. לכן, נוכחות של מיקרואלבומינוריה בחולים משמשת אינדיקציה לבדיקה לגילוי פתולוגיה קרדיווסקולרית, כמו גם לטיפול פעיל המכוון לגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם.

לקביעה איכותית של מיקרואלבומינוריה, משתמשים במקלוני בדיקה, שרגישותם מגיעה ל-95%, ספציפיות - 93%. יש לאשר בדיקה חיובית בשיטה אימונוכימית מדויקת יותר. בהתחשב בתנודות היומיות בהפרשת אלבומין, כדי לאשר מיקרואלבומינוריה אמיתית יש צורך בלפחות שתי תוצאות חיוביות ושלוש תוך 3-6 חודשים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

סיווג של אלבומינוריה

	הפרשת אלבומין בשתן		ריכוז אלבומין בשתן	יחס אלבומין/קריאטין בשתן
	בחלק הבוקר	ליום
נורמואלבומינוריה	<20 מ"ג/דקה	<30 מ"ג	<20 מ"ג/ליטר	<2.5 מ"ג/ממול' <3.5 מ"ג/ ממול²
מיקרואלבומינוריה	20-200 מ"ג/דקה	30-300 מ"ג	20-200 מ"ג/ליטר	2.5-25 מ"ג/ממול 3.5-25 מ"ג/ממול 2
מקרואלבומינוריה	>200 מ"ג/דקה	>300 מ"ג	>200 מ"ג/ליטר	>25 מ"ג/ממול

1 - לגברים. 2 - לנשים.

על פי המלצות האגודה האמריקאית לסוכרת (1997) והקבוצה האירופית לחקר סוכרת (1999), חקר המיקרואלבומינוריה נכלל ברשימת שיטות הבדיקה המחייבות של חולים בסוכרת מסוג 1 ו-2.

קביעת הרזרבה הכלייתית התפקודית היא אחת השיטות העקיפות לאבחון יתר לחץ דם תוך-גלומרולרי, הנחשב למנגנון העיקרי להתפתחות נפרופתיה סוכרתית. הרזרבה הכלייתית התפקודית מובנת כיכולתן של הכליות להגיב לגירוי (עומס חלבון דרך הפה, מתן מינונים נמוכים של דופמין, מתן קבוצה מסוימת של חומצות אמינו) על ידי הגדלת ה-SCF. עלייה ב-SCF ב-10% לאחר הגירוי בהשוואה לרמה הבסיסית מצביעה על רזרבה כלייתית תפקודית שמורה ועל היעדר יתר לחץ דם בפקעיות הכליה.

מידע דומה ניתן על ידי מדד מקטע הסינון - היחס באחוזים בין ערך SCF לזרימת הפלזמה הכלייתית. בדרך כלל, ערך מקטע הסינון הוא כ-20%, ערכו מעל 22% מצביע על עלייה ב-SCF עקב לחץ מוגבר בתוך פקעית הכליה.

ערכים מוחלטים של SCF העולים על 140-160 מ"ל/דקה משמשים גם הם כסימן עקיף להתפתחות יתר לחץ דם תוך-גלומרולרי.

בשלבים I ו-II של התפתחות נפרופתיה סוכרתית, מעורבות הכליות בתהליך הפתולוגי מעידה בעקיפין על ידי אינדיקטורים המשקפים את מצב יתר לחץ הדם בפקעית הכליה - ערכים גבוהים של SCF העולים על 140-160 מ"ל/דקה, היעדר או ירידה משמעותית ברזרבה הכלייתית התפקודית ו/או ערכים גבוהים של מקטע הסינון. גילוי של מיקרואלבומינוריה מאפשר לאבחן נפרופתיה סוכרתית בשלב III של ההתפתחות.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון השלב הקליני של נפרופתיה סוכרתית

השלב הקליני של נפרופתיה סוכרתית מתחיל בשלב IV על פי מוגנסן. היא מתפתחת, ככלל, 10-15 שנים לאחר הופעת סוכרת ומתבטאת ב:

• פרוטאינוריה (ב-1/3 מהמקרים עם התפתחות תסמונת נפרוטית);
• יתר לחץ דם עורקי;
• התפתחות רטינופתיה;
• ירידה ב-SCF במהלך המהלך הטבעי של המחלה בקצב ממוצע של 1 מ"ל/חודש.

תסמונת נפרוטית, אשר מסבכת את מהלך הנפרופתיה הסוכרתית ב-10-15% מהמקרים, נחשבת לסימן קליני שלילי פרוגנוסטי לנפרופתיה סוכרתית. היא מתפתחת בדרך כלל בהדרגה; חלק מהחולים חווים התפתחות מוקדמת של עמידות לבצקת לתרופות משתנות. תסמונת נפרוטית על רקע נפרופתיה סוכרתית מאופיינת בירידה ניכרת ב-SCF, התמשכות תסמונת הבצקת וחלבון בשתן גבוה, למרות התפתחות אי ספיקת כליות כרונית.

השלב החמישי של נפרופתיה סוכרתית מתאים לשלב של אי ספיקת כליות כרונית.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ניסוח אבחון של נפרופתיה סוכרתית

הניסוחים הבאים לאבחון נפרופתיה סוכרתית אושרו:

• נפרופתיה סוכרתית, שלב מיקרואלבומינוריה;
• נפרופתיה סוכרתית, שלב חלבון בשתן, עם תפקוד הפרשת חנקן שומר של הכליות;
• נפרופתיה סוכרתית, שלב של אי ספיקת כליות כרונית.

בדיקת סקר לאיתור נפרופתיה סוכרתית

לאבחון מוקדם של נפרופתיה סוכרתית ומניעת סיבוכים וסקולריים מאוחרים של סוכרת, פותחה והוצעה תוכנית סקר לנפרופתיה סוכרתית בחולי סוכרת במסגרת הצהרת סנט וינסנט. על פי תוכנית זו, גילוי נפרופתיה סוכרתית מתחיל בבדיקת שתן קלינית כללית. אם מתגלה פרוטאינוריה, שאושרה על ידי מחקרים מרובים, אזי נקבעת אבחנה של "נפרופתיה סוכרתית, שלב פרוטאינוריה" ונקבע טיפול מתאים.

בהיעדר פרוטאינוריה, נבדקת שתן לבדיקת מיקרואלבומינוריה. אם הפרשת האלבומין בשתן היא 20 מק"ג/דקה או שיחס אלבומין/קריאטינין בשתן נמוך מ-2.5 מ"ג/ממול אצל גברים ונמוך מ-3.5 מ"ג/ממול אצל נשים, התוצאה נחשבת שלילית ונקבעת בדיקת שתן חוזרת לבדיקת מיקרואלבומינוריה בעוד שנה. אם הפרשת האלבומין בשתן עולה על הערכים שצוינו, יש לחזור על הבדיקה שלוש פעמים במשך 6-12 שבועות כדי למנוע טעות אפשרית. אם מתקבלות שתי תוצאות חיוביות, נקבעת אבחנה של "נפרופתיה סוכרתית, שלב מיקרואלבומינוריה" ונקבע טיפול.

התפתחות של נפרופתיה סוכרתית קשורה תמיד להחמרה של סיבוכים וסקולריים אחרים של סוכרת ומהווה גורם סיכון להתפתחות מחלת לב כלילית. לכן, בנוסף לבדיקות אלבומינוריה סדירות, חולים עם סוכרת מסוג 1 וסוג 2 זקוקים לניטור קבוע של רופא עיניים, קרדיולוג ונוירולוג.

מחקרים נחוצים בחולי סוכרת בהתאם לשלב הנפרופתיה הסוכרתית

שלב של נפרופתיה	לִלמוֹד	תדירות המחקרים
אי ספיקת כליות כרונית	גליקמיה	יוֹמִי
	רמת לחץ הדם	יוֹמִי
	פרוטאינוריה	פעם אחת בחודש
	SKF	פעם אחת בחודש (לפני המעבר לדיאליזה)
	קריאטינין ואוריאה בסרום	פעם אחת בחודש
	אשלגן בסרום	פעם אחת בחודש
	ליפידים בסרום	פעם אחת ב-3 חודשים
	א.ק.ג.	בהמלצת קרדיולוג
	המוגלובין כולל בדם	פעם אחת בחודש
	קרקעית העין	בהמלצת רופא עיניים
מיקרואלבומינוריה	HbA1c	פעם אחת ב-3 חודשים
	אלבומינוריה	פעם בשנה
	רמת לחץ הדם	פעם אחת בחודש (עם ערכים תקינים)
	קריאטינין ואוריאה בסרום	פעם בשנה
	ליפידים בסרום	פעם אחת בשנה (מתחת לערכים הרגילים)
	א.ק.ג. (בדיקות מאמץ במידת הצורך)	פעם בשנה
	קרקעית העין	המלצת רופא עיניים
פרוטאינוריה	HbA1c	פעם אחת ב-3 חודשים
	רמת לחץ הדם	יומי בערכים גבוהים
	פרוטאינוריה	פעם אחת ב-6 חודשים
	חלבון/אלבומין בסרום כולל	פעם אחת ב-6 חודשים
	קריאטינין ואוריאה בסרום	פעם אחת ב-3-6 חודשים
	SKF	פעם אחת ב-6-12 חודשים
	ליפידים בסרום	פעם אחת ב-6 חודשים
	א.ק.ג., אקו-ג.ג. (בדיקות מאמץ במידת הצורך)	פעם אחת ב-6 חודשים
	קרקעית העין	פעם אחת כל 3-6 חודשים (בהמלצת אופטומטריסט)
	מחקר על נוירופתיה אוטונומית וחושית	המלצת הנוירולוג

תדירות הבדיקות המומלצת לחולים עם סוכרת ונפרופתיה סוכרתית היא שרירותית במידה מסוימת ותלויה במצבו של המטופל ובצורך בפועל בכל בדיקה. בדיקות נחוצות בכל שלבי הנזק הכלייתי כוללות ניטור של רמות גליקמיה, לחץ דם, קריאטינין ואוריאה בסרום, ליפידים בסרום ו-SCF (לחיזוי זמן הופעת אי ספיקת כליות סופנית). בכל שלבי הנפרופתיה הסוכרתית, יש צורך בהתייעצות עם רופא עיניים, נוירולוג וקרדיולוג כדי להחליט על טקטיקות הטיפול בסיבוכים נלווים. בשלב של אי ספיקת כליות כרונית, יש לקבוע את הטקטיקות וסוג טיפול חלופי הכליות.

בדיקות סקר שנתיות לאיתור נפרופתיה סוכרתית נחוצות עבור הקטגוריות הבאות של חולים עם סוכרת:

• חולי סוכרת מסוג 1 עם תחילת המחלה בגיל שלאחר גיל ההתבגרות - 5 שנים מתחילת המחלה;
• חולי סוכרת מסוג 1 עם הופעת המחלה בילדות המוקדמת - מגיל 10-12 שנים;
• חולי סוכרת מסוג 1 עם תחילת המחלה בגיל ההתבגרות - מרגע אבחון הסוכרת;
• חולי סוכרת מסוג 2 - מרגע אבחון הסוכרת.

אבחנה מבדלת של נפרופתיה סוכרתית

בחולים עם סוכרת שאובחנה לאחרונה על ידי מיקרואלבומינוריה, יש צורך להבדיל בין נפרופתיה סוכרתית לבין סיבות אחרות למיקרואלבומינוריה. עלייה חולפת בהפרשת אלבומין אפשרית במחלות ובמצבים הבאים:

• פירוק חילוף החומרים של פחמימות;
• דיאטה עתירת חלבון;
• מאמץ פיזי כבד;
• זיהומים בדרכי השתן;
• אִי סְפִיקַת הַלֵב;
• חום;
• יתר לחץ דם עורקי חמור.

בחולים עם סוכרת מסוג 2, יש להבדיל נפרופתיה סוכרתית ממחלות כליות רקע (במקרה זה, יש חשיבות מיוחדת להיסטוריה של פתולוגיה כלייתית, מחקרים אינסטרומנטליים המאשרים את נוכחותם של אורוליתיאזיס, היצרות עורק הכליה וכו').

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]