אבחון של עמוד השדרה בצוואר הרחם אוסטאוכונדרוזיס

התסמינים של מחלת דיסק ניוונית של עמוד השדרה הצווארי - בכורת כאב חד וכאב מוגבר במהלך תנועות פעילות של הצוואר בגרימת התופעה של הנקב הבין החולייתי (תופעת סטרלינג) - נאלץ פסיביים להטות את ראשו של החולה אל צידי עמוד השדרה הפגועה מובילים להחרפת כאב. תופעה זו מבוססת על ירידה בקוטר של פורמן בין חולייתי עם דחיסה נוספת של השורש. הכאב יכול להיות מלווה בפיתוח של חוזי שריר רפלקס, אשר קובעים את immobilization של עמוד השדרה ואת הופעתה של המיקום הכפוי של הראש.

בעת הצפייה, עליך לשים לב ל:

• על חומרת לורדוזיס צוואר הרחם;
• גובה הכתפיים בחולה;
• את האפשרות של אסימטריה של אזורים supraclavicular;
• את האפשרות של אסימטריה באזור הצוואר (למשל, תוצאה של פתולוגיה מולדת או עווית שרירים חדה);
• מצב השרירים של חגורת הכתפיים והגפיים העליונות (לדוגמה, ניוון שרירים חד צדדי עשוי להצביע על דחיסה של שורש עמוד השדרה הצוואר);
• מיקום הסנטר; הסנטר צריך להיות ממוקם בדרך כלל לאורך הקו האמצעי;
• התנועה של הצוואר (הרחבה, הרחבה, שמאל ימין inclinations וסיבוב).

גישוש מבוצע במצב ההתחלה של המטופל:

• שוכב על גבו;
• שוכב על בטנו;
• יושב על כיסא.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

גישוש החלק האחורי של הצוואר

• גישוש בסיס הגולגולת.
• מישוש תהליכים מיסטואידים.
• מישוש של תהליכים ספיניים.
• מישוש של תהליכים ארטיקולריים:

1. המפרקים הקטנים של החוליות הם מישור של 1 עד 3 מ"מ חוץ בין התהליכים ספיניוס בכל צד;
2. כאשר המישוש של המפרקים האלה, הרפיה מקסימלית של השרירים של הצוואר ואת חגורת הכתף של החולה נדרש;
3. ובלבד שריר הוא spasmodic, המפרקים סביב הבטן של השריר מושפע צריך להיות מישוש.

שים לב! כחוליית מעבר בין החזה לבין החטיבות הצוואריות, הגוף של חוליה C ₇ הוא בדרך כלל מקובעת עם כיפוף או הרחבות ראש.

מישוש שריר הטרפז:

• יש להתחיל את הבדיקה מהחלק העליון (גולגולתי), לאחר המישוש לאורך כל תהליך ספיני;
• דו-צדדי חושף כאב, שינויים בשרירים, נפיחות או אסימטריה.

מישוש של מיתרים בין-חולי בזמן הנגע שלהם גורם לכאב, התכווצות רפלקס של שרירי הצוואר.

גיבוש צד הצוואר

גישוש של תהליכים רוחביים של גופים בחוליות:

• מישוש של התהליכים הרוחביים של הגוף C1;
• נעה על פני השטח הצוואר לרוחב של תהליך mastoid בכיוון הזנב, לשרש את התהליך הרוחבי של החוליה הצווארית C ₂.

שים לב! אפילו לחץ דו-צדדי קל על התוספתן הרוחבי C ₂ גורם לכאב.

• מישוש של תהליכים רוחביים אחרים אפשריים עם הרפיה מלאה של השרירים של חגורת הצוואר הכתף;
• את החנית הקדמית של תהליך רוחבי C ₆ בולטת ביותר, ולכן זה יכול להיות מורגש ברמה של הסחוס cricoid.

שים לב! אין זה מומלץ לשרש את מבנה זה בו זמנית משני הצדדים, שכן בשלב זה העורקים הראש קרובים אל פני השטח. דחיסה דו צדדית של האחרון יכול להגביל את זרימת הדם העורקי.

מישוש של החלק הקדמי של הצוואר

הרופא מישש את האזור הזה של הצוואר, עומד מול המטופל. עמדת המוצא של המטופל יושבת על כיסא:

• ברמה של החריץ הצוואר של עצם החזה, הידית שלו מוחשית;
• לרוחב הזרוע הם מוחשיים במפרק סטרנוקלאוויקולרי;
• שרירי הבטן הם מוחשיים עד לרמה של הכתפיים;
• מישוש של המפרק האקרומיוקלביולר.

עמדת המוצא של המטופל שוכבת על הגב:

• המישוש של שריר הסטרנוקלידומסטואידים (ראשו של המטופל צריך להיות הפוך בכיוון ההפוך);
• ב fossa supraclavicular (עמוק יותר מאשר שריר תת עורית), שרירי המדרגות יכול להיות מישוש.

איבוד הרגישות מלווה בדרך כלל בהפרעות מוטוריות, שלא תמיד מתגלות על ידי המטופל עצמו. טבלה 5.1 מציגה הפרעות מוטוריות ושינויים ברפלקסים ברמות שונות של עמוד השדרה הצווארי.

שיטות מחקר מיוחדות

בדיקת דחיסה.

המטרה היא לזהות צמצום של פתחים חוליות; דחיסה של משטחים ארטיקולריים - תחילת הכאב.

• M. המטופל - היושב על כיסא, הרופא מבצע את לחץ המינון על ראשו של המטופל.

בדיקת מתיחה של עמוד השדרה הצווארי. המטרה היא להגדיל את פתיחת החוליות - כדי להפחית את הכאב.

• M. מטופל שוכב או יושב; הרופא עם יד אחת תומך בחלק האחורי של הראש, השני מוביל מתחת לסנטר, ואז בלי jerks, מושך בצורה חלקה כלפי מעלה, בהחלט לאורך הציר האנכי.

משפט עם צמצום של פורמן החולה:

• i.p. מטופל - יושב; הרופא עם קצת מאמץ מטה את ראשו של המטופל ימינה או שמאלה. עם תנועה זו, יש צמצום צר עוד יותר של הצמצם החולי, אשר מוביל דחיסה של שורש העצב ואת תחילתו של כאב.

בדיקת לחץ על אזור הכתף:

• i.p. חולה יושב על כיסא; הרופא ביד אחת לוחץ על כתפו של המטופל, ובמקביל עם היד השנייה הופך את שיפוע ראשו בכיוון ההפוך.

עלייה בכאב או שינוי ברגישות מצביעה על דחיסה של שורש העצב.

מבחן לכישלון עורק חולני:

• i.p. חולה - שוכב על גבו;
• הרופא ביד אחת לוחץ על כתפו של המטופל (בכיוון הזנב!), והיד השניה מפנה את ראשו בעדינות בכיוון ההפוך.

סימפטום חיובי מגלה דחיסה של העצב או אי התאמה של עורק החוליות, אשר מסומן על ידי ניסטגמוס או סחרחורת.

הבדיקה של אדסון היא ספציפית לתסמונת המדרגות הקדמיות:

• i.p. החולה יושב או שוכב על הגב.

המטופל מוצע להסיט את ראשו באיטיות לצד המושפע. במקרה זה, הרופא לוגם מעט את ראשו של המטופל כלפי מעלה (רק לאורך הציר האנכי!). הנחתה או היעלמות הדופק על העורק הרדיאלי היא תוצאה של דחיסת שרירי המדרגות. מבחן Valsalva:

• i.p. חולה - יושב, שוכב על גבו.

המטופל מציע לקחת נשימה עמוקה, ואז לעצור את נשימתו ואת המתח.

עם מדגם חיובי, לחץ intralobular מגביר, מתבטא על ידי כאב ברמה של דחיסה של שורש העצב.

סימפטום של לרמונט:

• i.p. מטופל - יושב על קצה השולחן, רגליים מושפלות למטה.

המטופל עם עזרה של רופא מבצע הטיה ראשונית פסיבית קדימה (כיפוף) ובו זמנית מכופף את הרגליים במפרקי הירך.

בדיקה חיובית - תנועות אלה גורמות כאב חמור, מתפשט לאורך עמוד השדרה, עקב גירוי של דורה מאטר.

בדיקת נפח תנועות הצוואר

המחקר של נפח התנועות מתבצע בעמדת המוצא של המטופל היושב על כיסא (לצורך תיקון חלקים אחרים של עמוד השדרה).

להבדיל בין התנועות הבסיסיות הבאות באזור צוואר הרחם:

• כיפוף;
• הרחבה;
• נוטה ימינה ושמאלה;
• סיבוב.

כמחצית נפח הפיצוץ וההרחבה מתרחשת בין ה- occiput, החוליות C1 ו- C2. שאר התנועה נובעת מהחוליות העומדות בבסיס, עם תנועת נדנדה גדולה בחוליות C _5- S ₇.

מדרונות לרוחב מופצים באופן שווה בין כל חוליות.

הסיבוב מתבצע בשילוב עם תנועה לרוחב. כמעט מחצית מתנועות הסיבוב מתרחשות בין האטלס לבין החוליה הצירית, והשאר מחולקות באופן שווה בין החוליות שבבסיס.

בתחילה, המחקר צריך להתבצע בעזרת רופא, כמו בתנועות פסיביות השרירים הם רגועים לגמרי, מה שמאפשר להעריך את מצבו של מערכת השרירים והשלד. לאחר מכן, תנועות פעיל ותנועות עם התנגדות המינון (בדרך כלל יד של רופא) נבדקים.

התנועה עם ההתנגדות הניתנת על ידי זרוע הרופא היא בדיקה איזומטרית עבור קבוצות שרירים מסוימות (MMT).

[7], [8], [9], [10], [11]

שיטות לחישוב נפח התנועות בעמוד השדרה הצווארי

המחקר צריך להתחיל עם סיבוב פסיבי של אזור צוואר הרחם.

תכונות של ביומכניקה של עמוד השדרה הצווארי:

• סיבוב הראש מתחיל בקטע C _1-2;
• רק לאחר סיבוב המפרקים C1-2 עד 30 הקטעים התחתונים כלולים;
• סיבוב C ₂ מתחיל רק בעת סיבוב הראש לפחות 30 מעלות.

שים לב! אם המישוש של תהליך ספיניוס C ₂ מראה כי הוא מתחיל לסובב קודם לכן, זה מצביע על קשיחות או המצור הפונקציונלי של PDS

בדרך כלל, המטופל יכול לבצע סיבוב ראש של 90 ° (לדוגמה, הסנטר כדי לקבל את הכתף).

מחקר otsipito-atlanto- צירית מורכבת: הרופא מכופף פסיבי את החלק הצוואר של החולה (פלקסיה מקסימלית); בעוד קטעים C ₂ -C _{7 הם} "נעולים", וסיבוב אפשרי רק בקטע C1-2. בדרך כלל, סיבוב הראש צריך להיות לפחות 45 ° ימינה ושמאלה.

מחקר על סיבוב של PDS התחתון צוואר: הרופא, לאחר אחוז את ראשו של החולה בידיו, מבצע את הרחבה של הצוואר (הרחבה מקסימלית); במקרה זה, מגזרים "העליונים" סגורים, והסיבוב הפסיבי של הראש לצדדים מתבצע על חשבון עמוד השדרה התחתון. בדרך כלל, נפח התנועות לכל צד הוא לפחות 60 °.

חקירה של הניידות של PDS צוואר הרחם הבסיסית: הרופא יש אצבעות יד אחת על התהליכים ספיני של החוליות תחת מחקר, עם יד אחרת מבצע סיבוב פסיבי של הראש.

מחקר של נטיות לרוחב:

• i.p. חולה - שוכב על גבו, ראשו תלוי על הספה;
• ביד אחת, הרופא תומך בראש המטופל ומטה לצד; הפאלאנקס הדיסטלי של האצבע של היד השניה מקשר בצפיפות את מרווח הביניים, האמצעי עם המפרק הבין-חולי והתהליכים הרוחביים הסמוכים;
• בשיטה זו, כל הקטעים, החל מ C ₀ _, ל C ₆ _ ₇ משני הצדדים, נלמדים ברציפות .

1. FLEX:

• המדרון המרבי אפשרי בתוך 70-85 °;
• תנועה פעילה חייבת להתבצע ללא מאמצים חדות;
• עם התנועה הפסיבית של הסנטר של החולה צריך לגעת בחזה.

הכאב מתרחש:

• עם כיפוף פעיל של הצוואר עשוי להיות ממוצא שרירי או גיד; כתוצאה מפגיעה בדיסק בין-חולי;
• עם תנועה פסיבית של הצוואר יכול להיות בשל מתיחה של אלמנטים ליגמנטליים.

2. הרחבה - הרחבה מקסימלית אפשרי בטווח של 60-70 מעלות.

הכאב מתרחש:

• עם תנועה פעילה משקפת את התהליכים הפתולוגיים בשרירי הצוואר והכתף;
• עם תבוסה של מפרקים מקושתים.

3. ראש משופע ימינה ושמאלה - היצר המקסימלי בכל כיוון אפשרי בתוך 30-45 °.

הכאב מתרחש:

• כאשר השרירים של הצוואר ואת חגורת הכתפיים מושפעים;
• כאשר המפרקים הקטנים של עמוד השדרה הצוואר מושפעים; כתוצאה מהתנודתיות של ה - PDS;
• עם נגעים של דיסקים בין-חולי.

4. סיבוב - התנועה המקסימלית האפשרית, מתבצעת בתוך 75 מעלות.

הכאב מתרחש בשרירי מחוג הצוואר והכותף, הן במהלך הצטמקות והן בעת מתיחה.

5. כיפוף צוואר:

• אם הסיבוב מתבצע בצוואר ישר, אז כל עמוד השדרה הצוואר הרחם העליון (לרמה ₄ ) מעורב בתנועה ;
• עם נטייה קלה של הראש תנועה סיבובית, בעיקר C _3- C ₄ קטעים מעורבים ;
• ב היפוך קדימה תנועות סיבוב קדימה מבוצעות בשל C, C- ₂ מגזרים (טבלה 5.7).

6. Unbending את הצוואר:

• מהתנועה הסיבובית, הביטוי הצוואר-עורקי אינו נכלל;
• C _3- C ₄ חלקים מעורבים בתנועה .

שים לב! במהלך חוליות צוואר הרחם ו Th1, 8 עצבים צוואר הרחם לצאת. שלושת הראשונים או ארבעה מהם מהווים את מקלעת צוואר הרחם, את חמש הנותרים ואת החזה החזה הראשון - מקלעת הברך.

קביעת נפח התנועות בעמוד השדרה הצווארי (ס"מ)

תנועה של כיפוף ויישור במישור הסגיטלי. במצב הנבחן - בעמידה ישירה, יש לקבוע את המרחק מהמקרה לתהליך ספיני של החוליה השביעית של צוואר הרחם. עם כיפוף הצוואר המרבי קדימה, בממוצע, מרחק זה גדל ב 5 ס"מ, וכאשר נעים בכיוון ההפוך פוחתת על ידי 6 ס"מ.

מדרונות לרוחב הם תנועה במישור הקדמי. נפחם נקבע על ידי מדידת המרחק מהתהליך המסתותי של העצם הטמפורלית או מתנוך האוזן ועד לתהליך הכתף של עצם השכמה

במצב - חופשי עומד, וכן לאחר ביצוע נטיות במטוס חזיתית (ללא מרכיב סיבוב). ההבדל בסנטימטרים הוא מדד לניידות של מחלקה זו של עמוד השדרה.

תנועות סיבוביות במישור הרוחבי . נקבע על ידי מדידת המרחק מתהליך הכתף של עצם השכמה עד לנקודה הנמוכה ביותר של הסנטר במצב ההתחלה (ראה לעיל) ולאחר מכן לאחר התנועה. עם תנועות סיבוב של אזור צוואר הרחם, מרחק זה גדל בממוצע על ידי כ 6 ס"מ.

[12], [13], [14]

מחקר על מערכת השרירים

• השריר האחורי של הראש כולל שרירים עמוקים וקצרים של עמוד השדרה הצווארי.

פונקציה: עם חיתוך חד צדדי - מטה את הראש לאחור לצד, עם דו - צדדי - בחזרה.

מבחן: כאשר ראשו של המטופל הוא unbent, הידיים של הרופא ניתנות התנגדות מדודה לתנועה זו.

• שריר - שרירי - שרירי - שריר. תפקוד: עם התכווצות דו-צדדית של השריר, הראש זורק לאחור, עם הדו-צדדי - מטיל את הראש באותו כיוון, כאשר פניו של המטופל פונות בכיוון ההפוך.

מבחן: החולה מוצע להטות את ראשו לצד בעודו מפנה את פניו מול נטייה של הראש; הרופא הופך את ההתנגדות הנמדדת לתנועה זו ומייפה את השרירים המתכווצים.

• שריר טרפזיוס. תפקוד: הפחתת הקסמים העליונים מעלה את עצם השכמה, החלק התחתון - מוריד אותה, את כל השריר - מקרב את עצם השכם אל עמוד השדרה.

המבחן לקביעת חוזק החלק העליון של השריר: ידיו של הרופא יש התנגדות נמדדת כאשר המטופל מנסה להרים את הכתפיים.

המבחן לקביעת כוחו של חלק השריר הממוצע: ידיו של הרופא מתנגדות כאשר המטופל מנסה להזיז את הכתף לאחור.

מבחן כדי לקבוע את חוזק החלק התחתון של השריר: החולה מוזמן למשוך את הזרוע הרים כלפי מעלה בחזרה.

• שריר pectoralis גדול. פונקציה: מוביל ומסובב את הכתף פנימה (פרוגרציה).
• שריר פקטורלי קטן. פונקציה: מושך את עצם השכמה קדימה ואחורה, ועם שקית קבוע מרים את הצלעות, להיות שריר נשימה עזר.

בדיקות לבדיקת חוזק שרירי החזה:

• כדי לבחון את החלק הצוואר של שריר החזה הגדול, המטופל מוזמן להוריד ולהביא את היד המורמת מעל המטוס האופקי, הרופא באותו זמן מפעיל התנגדות לתנועה;
• לבדיקת החלק המצולע של שריר החזה הגדול, החולה מוצע להוביל זרוע של 90 מעלות, הרופא מתנגד לתנועה זו;
• כדי לקבוע את כוחו של שריר החזה הקטן, החולה מסיר את זרועותיו כפופות קלות במפרקי המרפק ומתקן אותן בתנוחה זו. המשימה של הרופא היא להגדיל את המרחק של הזרועות לצדדים.

• שריר דלטי. תפקוד: החלק הקדמי של השריר מרים את היד מורמת קדימה, באמצע אחד - מושך את הכתף אל המטוס האופקי, האחורית - מושך את הכתף בחזרה. כאשר שריר כולו הוא התכווץ, הזרוע הוא נסוג על 70 מעלות.

הבדיקה כדי לקבוע את חוזק השריר: המטופל מרים את זרועו הישרה לרמה אופקית (מ -15 ° ל -90 °), בידי הרופא יש התנגדות מדודה לתנועה זו.

• השריר העכברי. פונקציה: מקרבת את שכמות הכתף אל עמוד השדרה, מרימה אותו מעט.

מבחן כדי לקבוע את כוחו של השריר: החולה מניח את ידיו על המותניים ומוביל את להב הכתף, תוך משיכת המרפק בחזרה, הרופא מתנגד לתנועה זו.

• שריר שיניים קדמי. תפקוד: השריר, ההתקשרות (בהשתתפות שריר הטרפז והשרירים) מביא את עצם השכמה אל החזה. החלק התחתון של השריר מסייע להרים את הזרוע מעל המטוס האופקי, סיבוב השכם סביב הציר sagittal.

המבחן לקביעת חוזק השריר: המטופל מרים את ידו מעל הרמה האופקית. בדרך כלל, את scapula מסתובבת סביב הציר sagittal, מתרחק מן עמוד השדרה, מסתובב בפינה התחתונה ונעה לרוחב מתאים לחזה.

• שריר קשוח. פונקציה: עוזר להסיט את הכתף ל 15 °, להיות סינרגיסטי של שריר deltoid. מעכב את הקפסולה של מפרק הכתף, מגן עליה מפני הפרה.

מבחן כדי לקבוע את כוחו של השריר: החולה משעין את כתפו על 15 מעלות, הרופא מתנגד לתנועה זו ומלטש את השריר המתכווץ בתוך הסופרספינום.

• שריר כפוף. פונקציה: מסובב את הכתף מבחוץ (supination) ומושך את הקפסולה של מפרק הכתף.

הבדיקה כדי לקבוע את כוחו של החולה שריר פונה אל מחוץ הזרוע כפוף ליד מרפק המפרק, הרופא מתנגד לתנועה זו.

• השריר הרחב ביותר של הגב. פונקציה: מביא את הכתף לגוף, מסובב את היד פנימה (חודר).

הבדיקה כדי לקבוע את חוזק השריר: החולה מוריד את הכתף מורמת לרמה האופקית, הרופא מתנגד לתנועה זו.

• שרירי הזרוע של הכתף. תפקוד: מכופף את הכתף במפרק הכתף ואת הזרוע במפרק המרפק, מנמיך את האמה.

המבחן לקביעת חוזק השריר: החולה מכופף את הזרוע במפרק המרפק ומספק את הזרוע שנקבעה מראש. הרופא מתנגד לתנועה זו.

• השריר התלת-ראשי. תפקוד: יחד עם שריר המרפק, הזרוע משתרעת במפרק המרפק.

המבחן לקביעת חוזק השריר: החולה משחרר את האמה הטרום מכופפת, הרופא מתנגד לתנועה זו.

• שריר ברונכי. פונקציה: חודר את האמה ממצב השכיבה למצב המדיאלי, מכופף את הזרוע במפרק המרפק.

בדיקה כדי לקבוע את חוזק השריר: החולה מכופף את הזרוע במפרק המרפק, ובמקביל חודר את האמה ממצב השכיבה למיקום הממוצע בין השכיבה לבין ההטיה. הרופא מתנגד לתנועה זו.

• סיבוב פרונטור. תפקוד: חודר את האמה ומקדם את כיפוף.
• כיכר מרובעת. תפקוד: חודר את האמה והמברשת.

מבחן לקביעת כוחו של מעגל עגול ומרובע: החולה ממצב השכיבה חודר לאמה המוקדמת. הרופא מתנגד לתנועה זו.

• מחוגי כף היד רדיאלי. פונקציה: מכופף את פרק היד ומשך את המברשת לצד הצדדי.

הבדיקה כדי לקבוע את כוחו של השריר: החולה מתכופף ומשחזר את היד, הרופא מתנגד לתנועה זו ומישש את הגיד המתוח באזור מפרק הזרוע.

• הכופף האולנארי של פרק היד. פונקציה: מכופף את היד ומביא את המברשת.

מבחן כדי לקבוע את חוזק השריר: החולה מכופף ומביא את היד, הרופא מתנגד לתנועה זו.

• מכופף שטחית של אצבעות. פונקציה: מכופף את האצבעות האמצעיות של אצבעות II-V, ואיתן את האצבעות בעצמן; משתתף בכפיפה של המברשת.

מבחן כדי לקבוע את כוחו של השריר: החולה מכופף את האמצעיות האמצעיות של אצבעות II-V תוך כדי תיקון הבעיות העיקריות, הרופא מתנגד לתנועה זו.

• רדיוס ארוך וקצר של קרפיוס אקסטנסור. פונקציה: unbends ו retracts את המברשת.

המבחן לקביעת חוזק השרירים: החולה מתכופף ומפנה את היד, הרופא מתנגד לתנועה זו.

• את אקסטרה extensor של פרק כף היד. פונקציה: מביא ומכניס את המברשת.

המבחן לקביעת חוזק השריר: המטופל מתכופף ומוביל את המברשת, הרופא מתנגד לתנועה זו.

• אקסטנסור של אצבעות. פונקציה: unbends את phanganges הראשי של אצבעות II-V, כמו גם את המברשת.

מבחן כדי לקבוע את כוחו של השריר: החולה unbends את הפלנגות הראשי של אצבעות II-V עם באמצע כפוף דיסטלי, הרופא מתנגד לתנועה זו.

• סובינטור. פונקציה: מסובב את האמה, מסתובב אותה.

המבחן לקביעת חוזק השריר: החולה ממצב ההטיה מעביר את האמה הטרום מכופפת, הרופא מתנגד לתנועה זו.

שים לב! בעת ביצוע בדיקות שריר, הרופא חייב לשרש את השריר התכווץ בעת התנגדות התנועה של קטע איבר.

שרירים בינעירוניים, שרירי האצבעות של מכופף, הארכת האגודל.

פונקציה:

• הפחתה ודילול של אצבעות היד;
• אגרוף אצבעות באגרוף;
• הארכת האגודל;
• סובב את המברשת בפנים.

כל התנועות מבוצעות בהתנגדות מוקדמת המבוצעת על ידי זרועו של הרופא.