אבחון כאב ראש

על פי ICGB-2, בצורות ראשוניות של כאב ראש, האנמנזה, בדיקות גופניות ונוירולוגיות ושיטות מחקר נוספות אינן מגלות סיבה אורגנית לכאב, כלומר, הן שוללות את האופי המשני של צפלגיה. כאבי ראש משניים מאופיינים בקיומו של קשר זמני הדוק בין הופעת הצפלגיה להופעת המחלה, עלייה בביטויים הקליניים של כאב הראש במהלך החמרות המחלה, והקלה במהלך הצפלגיה עם ירידה בתסמינים או ריפוי המחלה. ניתן לקבוע את הגורם לכאב הראש על ידי איסוף אנמנזה, בדיקות גופניות ונוירולוגיות ושיטות מחקר נוספות.

אבחון צורות ראשוניות של כאב ראש מבוסס אך ורק על תלונות ונתוני אנמנזה.

שאלות לשאול מטופל הסובל מכאב ראש

כמה סוגי כאבי ראש אתה חווה? (כדאי לשאול על כל אחד מהם בפירוט)

זמן ההתרחשות ומשך הזמן	למה הלכת לרופא עכשיו? כמה זמן אתה סובל מכאבי ראש? באיזו תדירות הם מתרחשים? איזה סוג של כאב זה: אפיזודי או כרוני (קבוע או כמעט קבוע)? כמה זמן זה נמשך?
אוֹפִי	עָצמָה. טבעו (איכותו) של הכאב. לוקליזציה והפצה. מבשרים (פרודרום). תסמינים נלווים. המצב לאחר התקף כאב ראש (פוסטדרום)
סיבות	גורמים מוקדמים (גורמים מעוררי כאב). גורמים המחמירים ומקלים על כאבי ראש. היסטוריה של כאבי ראש דומים במשפחה.
השפעת כאב הראש על המטופל והאמצעים שננקטו	התנהגות המטופל במהלך התקף כאב ראש. מידת הפגיעה בפעילויות היומיומיות ובביצועים במהלך התקף. מה אתם נוטלים נגד כאבי ראש וכמה זה יעיל?
מצב בין התקפות	האם תסמינים כלשהם נמשכים או שאתה מרגיש טוב? הפרעות נלוות אחרות (תחלואה נלווית). מצב רגשי

בְּדִיקָה גוּפָנִית

הרוב המכריע של החולים עם צפלגיה ראשונית אינם מראים תסמינים נוירולוגיים במהלך הבדיקה. רק התקף של כאב ראש מקבצי מלווה בביטויים צמחיים עזים: דמעות, נזלת, הזעה. תסמינים מדאיגים אצל מטופל במהלך התקף כאב ראש הם היפרתרמיה ונוכחות של סימנים נוירולוגיים מקומיים. עם זאת, במקרים בהם לרופא יש ספק קל ביותר לגבי אופיים השפיר של התקפי הצפלגיה, כמו גם בנוכחות תסמינים, יש צורך לבצע בדיקה יסודית (CT, MRI, EEG, אולטרסאונד דופלר, ניקור מותני, בדיקה נוירו-אופתלמולוגית וכו') כדי לשלול סיבה אורגנית לצפלגיה.

אותות סכנה לכאבי ראש

אוֹת	סיבה אפשרית
הופעה פתאומית של כאב ראש חמור, דמוי רעם	דימום תת-עכבישי
כאב ראש עם אאורה לא טיפוסית (נמשך יותר משעה או עם תסמיני חולשה בגפיים)	התקף איסכמי חולף או שבץ מוחי
אאורה ללא כאב ראש אצל מטופל ללא היסטוריה קודמת של מיגרנה	התקף איסכמי חולף או שבץ מוחי
אאורה שהופיעה לראשונה בעת נטילת גלולות למניעת הריון הורמונליות	סיכון לשבץ מוחי
כאב ראש חדש אצל מטופל מעל גיל 50	דלקת עורקים זמנית
כאב ראש ראשון אצל ילד	גידול תוך גולגולתי
צפלגיה, הולכת וגוברת בהדרגה במשך מספר שבועות, חודשים	תהליך נפחי מתקדם
כאב ראש מוגבר עם שינויים בתנוחת הראש או עומסים הקשורים ללחץ תוך גולגולתי מוגבר (מאמץ פיזי, שיעול, מאמץ, עיטוש)	גידול תוך גולגולתי

כאב ראש חדש אצל חולה עם היסטוריה של סרטן, זיהום HIV או חוסר חיסוני

אותות סכנה נוספים: שינוי בתודעה (קהות, בלבול או אובדן זיכרון), נוכחות של סימנים נוירולוגיים מוקדיים או תסמינים של מחלה סיסטמית (חום, כאבי מפרקים, כאבי שרירים)

שיטות מעבדה ואינסטרומנטליות לאבחון כאבי ראש

בצפלגיה ראשונית, רוב שיטות המחקר המסורתיות (EEG, REG, רנטגן של הגולגולת, שיטות הדמיה נוירו - CT ו-MRI) אינן אינפורמטיביות, כלומר הן אינן חושפות פתולוגיה המסבירה את הגורם לכאב הראש. בסריקת TCDG ודופלקס של כלי הדם המוחיים, חולים רבים מראים שינויים לא ספציפיים: סימנים של הפרעות ביציאה ורידית, ירידה במהירות זרימת הדם באגני העורקים מסוימים, השפעות ספונדילוגניות על זרימת הדם בעורקי החוליות. צילומי רנטגן של עמוד השדרה הצווארי מגלים לעתים קרובות שינויים דיסטרופיים ועיוותיים. בדיקות נוספות, כולל הדמיה נוירו וייעוץ עם מומחים (נוירו-אופתלמולוג, ורטבונאורולוג, נוירוכירורג, פסיכיאטר), מסומנות אם יש חשד לצורות סימפטומטיות של כאב ראש.

יש לציין כי מטופל עלול לסבול מכמה סוגים של כאבי ראש בו זמנית, לכן, מטופל אחד עשוי לקבל מספר אבחנות (אם נקבעו מספר אבחנות, יש לסדר אותן לפי סדר חשיבות עבור המטופל).

אם ישנם מספר סוגים של כאבי ראש, כדי להבהיר את אופיים, ניתן להציע למטופל לנהל יומן כאבי ראש, שיעזור לו ללמוד להבחין בין סוג אחד של כאב ראש לאחר. יומן כזה יקל על הרופא לבצע אבחנה ולהעריך באופן אובייקטיבי את מספר משככי הכאבים בהם השתמש המטופל. להלן נחשבים צורות עיקריות של כאבי ראש:

• מִיגרֶנָה;
• כאב ראש מתחי;
• כאב ראש מקבצי ובעיות אוטונומיות טריגמינליות אחרות;
• כאבי ראש ראשוניים אחרים.

בנוסף, סעיף זה יתמקד בצורה אחת של כאב ראש משני שפיר - כאב ראש הנגרם מתרופות או כאב ראש כתוצאה משימוש יתר, אשר לעיתים קרובות מלווה במיגרנה וכאב ראש ממתח. שכיחות כאבי הראש כתוצאה משימוש יתר עלתה משמעותית בשנים האחרונות.

בדיקה לכאב ראש חמור

טיפול אופטימלי בחולה המאושפז במחלקת מיון עם כאב ראש חמור אינו ניתן להשגה ללא אבחון מהיר. הצעד הראשון הוא להחליט האם החולה חווה התקף חמור של כאב ראש ראשוני או שמא הכאב הוא משני וקשור למחלה שעלולה להיות מסוכנת. אלמנטים מסוימים של האנמנזה והבדיקה הגופנית הם המפתח לאבחנה מבדלת זו.

נתונים אנמנסטיים המצביעים על קשר בין כאב ראש למחלה "קשה"

1. אם המטופל מעולם לא חווה כאב ראש דומה בעבר, הסבירות לכאב ראש סימפטומטי עולה. אם התקפים דומים נצפו בעבר במשך חודשים או שנים רבות, אז זה מצביע על מצב שפיר. בגיל מעל גיל 40, הסבירות להתקף מיגרנה ראשון פוחתת, והסבירות לגידול או פתולוגיה תוך גולגולתית אחרת עולה.
2. אם כאב ראש מתחיל פתאום, מגיע לעוצמתו המקסימלית תוך מספר דקות ונמשך מספר שעות, זוהי תמיד סיבה לבדיקה רצינית. כאבי ראש הנגרמים מדימום תת-עכבישי מתוארים על ידי מטופלים כתחושה "כאילו מישהו הכה בראש עם מחבט בייסבול". בצורות ראשוניות של כאב ראש, כמו מיגרנה או כאב ראש מתח, הכאב מגיע לשיאו תוך לפחות חצי שעה או שעה. למרות שבכאבי ראש מקבצי התחושות גוברות במהירות, הן בדרך כלל נמשכות לא יותר מ-3 שעות.
3. אם מתרחשים שינויים בהכרה או במצב הנפשי לפני או במקביל לכאב הראש, יש צורך בהערכה נוספת. למרות שסובלים ממיגרנות עשויים להיראות עייפים, במיוחד לאחר הקאות ממושכות או בקשר לשימוש במינונים גדולים של משככי כאבים, בלבול או עכירות הכרה הם נדירים ביותר בכאב ראש ראשוני. תסמינים אלה נוטים יותר להצביע על דימום תוך גולגולתי או זיהום במערכת העצבים המרכזית, אם כי הם אפשריים גם בתסמונות שאינן מוגדרות היטב וקשה לאבחון כמו מיגרנה בזילארית.
4. זיהום חדש או בו זמני באתרים חוץ-גולגולתיים (למשל, ריאות, סינוסים פאראנזליים, זינוק השריר) מגביר את הסיכון לכאב ראש משני. מוקדים זיהומיים אלה עשויים לשמש כמקור להתפתחות עתידית של זיהום במערכת העצבים המרכזית, כגון דלקת קרום המוח או מורסה מוחית.
5. אם כאב ראש מופיע לאחר פעילות גופנית אינטנסיבית או מאמץ גופני או זמן קצר לאחר טראומה לראש ולצוואר, יש לשקול דימום תת-עכבישי או דיסקציה של עורק התרדמה. כאב ראש הנגרם כתוצאה מפעילות גופנית ומיגרנה בסגנון זיקפה הם יחסית נדירים. הופעה מהירה של כאב ראש עם פעילות גופנית אינטנסיבית, במיוחד בנוכחות טראומה קלה לראש ולצוואר, צריכה להעלות חשד לדיסקציה של עורק התרדמה או דימום תוך גולגולתי.
6. התפשטות כאב מתחת לקו הצוואר אל הגב אינה אופיינית למיגרנה ועשויה להצביע על גירוי של קרומי המוח עקב זיהום או דימום.

נתוני היסטוריה נוספים שעשויים לסייע באבחון כאב ראש חמור

1. היסטוריה משפחתית: מיגרנה עוברת לעיתים קרובות במשפחות, בעוד שכאבי ראש משניים הם בדרך כלל ספורדיים.
2. תרופות שנלקחו. תרופות מסוימות עלולות לגרום לכאבי ראש, ונוגדי קרישה ואנטיביוטיקה דרך הפה מצביעים על אפשרות של דימום או זיהום במערכת העצבים המרכזית שלא טופלה.
3. היסטוריה של הפרעות נוירולוגיות. תסמינים נוירולוגיים שיוריים קודמים עלולים לסבך את פירוש ממצאי הבדיקה.
4. מיקום כאב הראש. כאבי ראש שפירים נוטים לשנות צד ומיקום, לפחות לפעמים.

נתוני בדיקה חשובים לאבחון

1. נוקשות בצוואר מרמזת על דלקת קרום המוח או דימום תת-עכבישי.
2. בצקת של דיסקיות הראייה היא סימן ללחץ תוך גולגולתי מוגבר, המצביע על אפשרות של גידול או דימום ולכן מאותת על הצורך בבדיקה נוספת.
3. כל הפרעה בתודעה או באוריינטציה מכל סוג שהוא דורשת בדיקה נוספת בדחיפות.
4. סימנים חיצוניים של שכרות. חום אינו אופייני לכאב ראש ראשוני. אפילו עלייה קלה בטמפרטורת הגוף, כמו גם טכיקרדיה מתמשכת או ברדיקרדיה, צריכים להיחשב כסימנים למחלה זיהומית אפשרית.
5. כל תסמין נוירולוגי שלא הועיל קודם לכן.

תסמינים חדשים, כגון אסימטריה קלה של האישונים, הנמכת הזרוע עם סיבוב פנימי במבחן בארה, סימן פתולוגי בכף הרגל, מגבירים את הסבירות לגילוי מחלה תוך-גולגולתית חמורה. חשוב לבדוק את המטופל באופן דינמי במרווחי זמן קצרים, מכיוון שהמצב הנוירולוגי עשוי להשתנות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]