אבחון כאבי לב

אבחנה מבדלת של כאב באזור הלב

גרסה לא טיפוסית של תעוקת חזה

יש להדגיש מיד כי כאב באזור הלב דורש בתחילה ניתוח קליני ופרה-קליני קרדיולוגי. בשלב מסוים של התצפית הנוירולוגית, המטופל עלול לחוות כאב הקשור לנזק ללב. מספר ביטויים דורשים תשומת לב מיוחדת כמעידים על אופי כלילי אפשרי של הכאב. לפיכך, התקפים קצרים (במקרים מסוימים ממושכים - עד שעה) מאחורי עצם החזה או לחיצה, סחיטה, כאב צורב (לפעמים במיקומים אחרים), הקשורים למאמץ פיזי, רגשות (לפעמים ללא סיבה ברורה), המחייבים את המטופל להפסיק ללכת, בהקלה על ידי ניטרוגליצרין, עם הקרנה לזרוע שמאל, לשכמות, ללסת (מיקומים אחרים אפשריים גם כן או ללא הקרנה כלל), דורשים הערכה כדי לשלול אופי אפשרי של תעוקת חזה.

אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה

במקרים מסוימים, אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה (צווארי, בית חזה) יחד עם הפרעות נוירולוגיות אופייניות עלולות גם לגרום לכאב באזור הלב. עובדה זו הובילה בשנים האחרונות להיפר-אבחון של אוסטאוכונדרוזיס כסיבה אפשרית לכאב באזור הלב, מה שגורם לטעויות תכופות באבחון של מחלות לב אורגניות וגם של מחלות אבחנתיות-ווגטטיביות. הקשר בין כאב לתנועות עמוד השדרה (כיפוף, ישיבה, סיבובי צוואר וגו), כאב מוגבר בעת שיעול, עיטוש, מאמץ, נוכחות של הפרעות חושיות (כאב סובייקטיבי ומזוהה בבדיקה אובייקטיבית) באזורים המתאימים, שינויים ברפלקס, כאב מקומי בעת הקשה על הזחלים הקוציים ומישוש נקודות פארא-ורטברליות, שינויים בספונדילוגרפיה - סימנים אלה ואחרים מאפשרים לנו לקבוע נוכחות של סימנים של אוסטאוכונדרוזיס בלוקליזציה כזו או אחרת אצל המטופל.

יש להדגיש כי גילוי הסימנים הנ"ל אינו עדיין טיעון מספק לקשר בין הכאב באזור הלב לבין נוכחות שינויים ניווניים בעמוד השדרה. אנמנזה מפורטת, שבעזרתה רצף הזמן של הופעת התסמינים, המאפיינים האופייניים של תופעת הכאב והקשר ההדוק עם הדינמיקה של ביטויים קליניים אחרים, הפחתת התסמינים במהלך הטיפול באוסטאוכונדרוזיס מאפשרים לנו להניח את האופי הספונדילוגני של הכאב באזור הלב.

תסמונות מיופאשיאליות

תסמונות מיופאשיאליות יכולות להיות אחת הביטויים של אוסטאוכונדרוזיס בעמוד השדרה, אך יכולות להיות להן גם מקורות שונים. בשנים האחרונות, הן נחשבות במסגרת תפיסה המתבטאת קלינית בביטויים של היפרטונוס שרירים מקומי. כאב קשור לעיתים קרובות לשינויים מיופאשיאליים בשרירי החזה הגדולים והקטנים. תופעות כאב רפלקסיות באזור זה קיבלו בספרות את השם תסמונת פקטלגית או תסמונת דופן בית החזה הקדמית. כאב בשרירים בעת מישוש, הפחתה משמעותית בכאב בעת שימוש בחסימות, טיפול ידני וטכניקות הרפיה פוסט-איזומטריות הן בעלות ערך אבחוני.

תסמונת של פגיעה בוויסות האוטונומי של קצב הלב

הביטויים הנפוצים ביותר של הפרעות קצב לב במסגרת הפרעות אוטונומיות הם טכיקרדיה, ברדיקרדיה ואקסטראסיסטולה.

טכיקרדיה

טכיקרדיה סינוסית (בדרך כלל בין 90 ל-130-140 לדקה) יכולה להופיע הן בהפרעות וגטטיביות קבועות והן בהפרעות וגטטיביות התקפיות. תחושות סובייקטיביות מתבטאות בנוכחות תלונות על קצב לב מוגבר, תחושה ש"הלב פוגע חזק בחזה" וכו'. ככלל, צירוף תחושות סובייקטיביות של תפקוד לב מואץ עם בדיקות א.ק.ג. אובייקטיביות מתרחש רק במחצית מהחולים. בנוסף לתלונות הנ"ל, חולים חווים תחושות לא נעימות אחרות - חולשה כללית, קוצר נשימה, סחרחורת ופחד מוות במקרה של משבר וגטטיבי. מאפיין חשוב של טכיקרדיה הוא חוסר היציבות והתנודתיות שלה, בהתאם לנוכחות מספר גורמים מעוררים (חרדה, מאמץ גופני, צריכת מזון, שתיית קפה, תה, אלכוהול וכו'). אצל חלק מהחולים, בדיקת היפר-ונטילציה היא גורם מעורר חזק לטכיקרדיה. יש להוסיף כי אצל חלק מהחולים טכיקרדיה עשויה להיות די מתמשכת, לא מגיבה לדיגיטליס ולנובוקאמיד, אך היא עשויה להגיב לחוסמי בטא. במקרים כאלה, בנוסף לשלילת מחלת לב אורגנית, אבחנה מבדלת צריכה לכלול תירוטוקסיקוזיס.

טכיקרדיה המתרחשת באופן התקפי במבנה של משבר וגטטיבי דורשת הבחנה מהתקף של טכיקרדיה התקפית. האחרונה מאופיינת בהופעה פתאומית והיעלמותה, חומרה גבוהה יותר של טכיקרדיה (130-180 לדקה עבור חדרית ו-160-220 לדקה עבור טכיקרדיה פרוזדורית), שינויים ב-ECG (עיוות או דפורמציה של גל P, הפרעת הולכה וכו').

ברדיקרדיה

האטת קצב הלב (פחות מ-60 פעימות לדקה) במסגרת תסמונת דיסטוניה וגטטיבית מתרחשת בתדירות נמוכה בהרבה מאשר טכיקרדיה. התלונה השכיחה ביותר היא תחושת דפיקות לב, תחושה שהדופק נחלש או נעלם. תחושות לא נעימות וכואבות כאלה מתעצמות במיוחד במהלך התפתחות משבר וגטטיבי בעל אופי ואגוזי-אינסולרי או במהלך משבר עם היפר-ונטילציה בולטת, כאשר המטופל נושם לעיתים רחוקות, עמוק ומתוח.

ברדיקרדיה מתמשכת דורשת ניתוח קרדיולוגי יסודי כדי לשלול "תסמונת הסינוס החולה", המלווה גם בהפרעות לב אחרות.

הפרעת קצב חוץ-סיסטולית

הופעת אקסטראסיסטולה היא הבסיס הפתופיזיולוגי הנפוץ ביותר להופעתן של רוב התחושות הלא נעימות מהלב: הפרעות, זעזועים, דפיקות לב, "קיפאון", קוצר נשימה, סחרחורת, גלי חום לראש וכו'.

שכיחות האקסטראסיסטולות בחולים עם תפקוד אוטונומי לקוי מגיעה ל-30%. זאת בשל העובדה שאקסטראסיסטולות תת-קליניות שכיחות למדי באוכלוסייה, ומגיעות (עם ניטור 24 שעות ביממה) ל-31% במנוחה, ול-33.8% במהלך מאמץ גופני.

בדיוק כמו הפרעות קצב אחרות, הפרעות קצב חוץ-סיסטוליות נמצאות במסגרת תסמונת ההפרעות האוטונומיות וקשורות קשר הדוק לביטויים פסיכוגטטיביים, תלויות בדינמיקה שלהן ומופחתות תחת השפעת תרופות פסיכוטרופיות, פסיכותרפיה ותרגילי נשימה.

תסמונת של פגיעה בוויסות אוטונומי של לחץ דם

תנודות בלחץ הדם כביטוי של תסמונת דיסדינמית (יחד עם תסמונת לב ודיסריתמית) בדיסטוניה וגטטיבית מתרחשות ב-36% מהחולים.

תסמונת יתר לחץ דם עורקי

תסמונת יתר לחץ דם עורקי עם תפקוד לקוי אוטונומי (יתר לחץ דם חולף, לא יציב, לא יציב, פסיכוגני) נמצאת ב-16% מהחולים. לרוב, התלונות מתבטאות בנוכחות כאב ראש (לחיצה, סחיטה, פועם, צריבה, התפוצצות), כבדות, בלבול בראש, חולשה כללית וביטויים אחרים של תסמונת פסיכוגטטיבית. מאפיין של שינויים נפשיים הוא מתח רגשי בולט של חולים במסגרת לרוב תסמונות נוירוטיות שונות (היפוכונדריה, חרדה, דיכאון, אסתניות). לחלק מהחולים יש הפרעות פוביות בולטות, החולים מחפשים באופן פעיל את הגורם למחלה ודרכי טיפול בה. תסמינים צמחוניים מגוונים ומשקפים את נוכחותם של ביטויים קבועים והתקפיים של תסמונת פסיכוגטטיבית אצל המטופל. ערכי לחץ הדם הם בדרך כלל מתונים - 150-160 / 90-95 מ"מ כספית. עלייה בלחץ הדם בולטה ביותר במהלך התקף וגטטיבי; מחוץ להתקף, נצפית חוסר יציבות גבוהה של לחץ הדם, לעתים קרובות בהתאם למצב הרגשי של החולים. במבנה של תסמונת פסיכוגטטיבית, תופעות אלגיות שכיחות למדי: כאבי ראש, כאבים בלב, בעמוד השדרה.

כדי לקבוע את חוסר היציבות של לחץ הדם, ניתן להשתמש בטכניקה של מדידות לחץ דם חוזרות - ממש בתחילת השיחה עם המטופל ועוד שלוש פעמים לקראת סוף השיחה.

לצורך אבחון דיפרנציאלי, יש להבחין בין יתר לחץ דם דיסטוני ליתר לחץ דם כביטוי מוקדם של יתר לחץ דם. האחרון מאופיין בערכים יציבים יותר של לחץ דם מוגבר, שינויים בפונדוס ובאק"ג. משברים של יתר לחץ דם, בניגוד להתקפי דם וגטטיביים, קצרים יותר (התקפי דם וגטטיביים יכולים להימשך בין 30 דקות למספר שעות). לחץ הדם מגיע לרוב לערכים גבוהים יותר, ייתכנו כאבי ראש קשים עם הקאות; ביטויים רגשיים פחות בולטים. בקשר לשילוב אפשרי של שני סוגי התקפי דם (היפרטוני ווגטיבי) אצל חולה אחד, יש להתמקד בקריטריונים שזוהו בתקופה הלא-התקפית, תוך התחשבות בסימנים שצוינו בדינמיקה.

תסמונת תת לחץ דם עורקי

תסמונת זו (105-90/60-50 מ"מ כספית) נמצאת לרוב אצל אנשים עם מבנה אסתני ועם דומיננטיות של הטונוס הפרה-סימפתטי של מערכת העצבים האוטונומית. תת לחץ דם עורקי, שהוא ביטוי לתסמונת הפסיכוגטטיבית בצורה "כרונית", או ליתר דיוק קבועה, נצפה בשילוב עם הפרעות אסתניות מתמשכות.

חולים מתלוננים על כאבי ראש מסוגים שונים, אך לרוב שולטים צפלגיות מסוג מיגרנה וסקולרית. כאב ראש פועם במקרים מסוימים גובר ומגיע לעוצמה של כמעט מיגרנה (לחץ דם נמוך ומיגרנה הם מצב שכיח למדי). ירידה חדה בלחץ הדם העורקי יכולה להוביל להופעת מצבי סינקופה. לחולים יש לעיתים קרובות ביטויים אורתוסטטיים, המתבטאים בסחרחורת או במצב ליפטימי.

כאב ראש מלווה לעיתים קרובות בסחרחורת, חוסר יציבות בהליכה, כאבים באזור הלב, דפיקות לב ותחושת קוצר נשימה.

ירידה מתמשכת בלחץ הדם מחייבת שלילת אי ספיקה כרונית סמויה של בלוטת יותרת הכליה אצל חולים.

תסמונת חוסר יציבות בלחץ העורקי

הביטוי האופייני ביותר של דיסטוניה וגטטיבית הוא דווקא חוסר יציבות של לחץ הדם העורקי. האפיזודות החולפות של עלייתו או ירידתו, שתוארו לעיל, הן למעשה ביטויים שונים של תסמונת חוסר היציבות של לחץ הדם העורקי, אשר יחד עם חוסר היציבות של ויסות קצב הלב, מהוות את התוכן האמיתי של מושג הדיסטוניה הקרדיווסקולרית.

חשוב לציין כי חוסר יציבות דיסטונית משקף את אותה חוסר יציבות של התחום הרגשי ומנגנוני הרגולציה הנוירואנדוקריניים. יחד עם זאת, הגורמים הגורמים לתנודות בלחץ הדם יכולים להיות פולימורפיים ביותר: השפעות פסיכוגניות, תנודות מטאורולוגיות, הפרעות בתפקוד האנדוקריני וכו'.

ככלל, חולים חווים שילוב של הפרעות שונות הן במערכת הלב וכלי הדם והן במערכות הויסצרליות האחרות.

תסמונת חריגה אלקטרוקרדיוגרפית

מחקר מיוחד של א.ק.ג. בחולים עם הפרעות אוטונומיות גילה את סוגי השינויים הבאים ב-א.ק.ג.:

1. עלייה במשרעת של גל T חיובי נרשמת בדרך כלל בלידים הימניים של החזה ומשולבת עם עלייה במקטע S- T באותם בלידים.
2. הפרעות קצב ואוטומיזם באות לידי ביטוי ברישום של הפרעות קצב מסוגים שונים, אקסטרה-סיסטולה, טכיקרדיה סינוסית וברדיקרדיה ב-ECG.
3. שינויים במקטע ST ובגל T נמצאים לרוב אצל חולים עם תפקוד לקוי אוטונומי. ישנה ירידה זמנית, תנודה של מקטע ST והיפוך של גל T חיובי. ישנה גם עלייה פסאודו-קורונרית של מקטע ST מעל קו האיזוליין - תסמונת של רה-פולריזציה מוקדמת או מוקדמת. חוקרים מקשרים את מקור התסמונת לחוסר שלמות בבקרה הנוירו-וגטטיבית של ההפעלה החשמלית של הלב עם דומיננטיות של השפעות פארא-סימפתטיות.

בעיות של פתוגנזה ויצירת תסמינים של ביטויים טוניים קרדיווסקולריים

בשנים האחרונות, ביטויים דיסטוניים קרדיווסקולריים שימשו נושא למחקר ממוקד על ידי בית הספר המקומי לצמחונים.

למעשה, ניתוח הפרעות קרדיווסקולריות היה המקור למושגים הבסיסיים של בעיה רחבה יותר - דיסטוניה אוטונומית באופן כללי. במונוגרפיה של AM Vein ואחרים (1981), שסיכמה 20 שנות מחקר על בעיית הפתולוגיה האוטונומית, ובפרסומים מאוחרים יותר של צוות המרכז האוטונומי הרוסי, מתוארים בפירוט רעיונות מודרניים לגבי הפתוגנזה של הפרעות אוטונומיות (כולל קרדיווסקולריות), שרובן המכריע הן פסיכוגניות באופיין. מוצגת הרב-ממדיות של מבנה המנגנונים הפתוגניים של תסמונת הדיסטוניה האוטונומית. השימוש בגישה נוירולוגית פונקציונלית אפשר לזהות את המנגנונים הבסיסיים של הפתוגנזה, המתבטאים בהפרעה בהומאוסטזיס של הפעלה מוחית, שיבוש בתפקוד האינטגרטיבי של מערכות מוח לא ספציפיות (תסמונת התפוררות), ולקבוע את תפקידן של מערכות ארגוטרופיות וטרוטרופיות במנגנוני הפרעות אוטונומיות. מוצגת נוכחות של הפרעות בארגון הצירקדי של תפקודים אוטונומיים ושיבוש באינטראקציות בין-המיספריות בחולים עם הפרעות אוטונומיות.

בשנים האחרונות נחשף תפקיד חשוב של תפקוד לקוי של מערכת הנשימה - ביטוי מחייב של הפרעות פסיכו-וגטטיביות - בכמה מנגנונים של היווצרות תסמינים בהפרעות וגטטיביות, כולל הפרעות קרדיווסקולריות. בהתחשב בתרומת תפקוד לקוי של מערכת הנשימה, או ליתר דיוק, ביטויי היפר-ונטילציה, לסימפטוגנטיזה של תופעות קליניות שונות הנבחנות, יש להדגיש את הדברים הבאים:

1. שינוי (עיוות) של דפוס הנשימה, הכולל הפחתה בניידות הסרעפת (אינרציה, חסימת סרעפת), המתרחשת ב-80% מהחולים עם תפקוד אוטונומי לקוי (במהלך בדיקת רנטגן). זה מוביל להפרה של יחסי הלב-סרעפת;
2. כיבוי החלק הסרעפתי של הנשימה מוביל לתפקוד יתר מפצה של השרירים הבין-צלעי, הסקלני, החזה, כמו גם שרירי הכתפיים, מה שגורם לכאב מיאלגי ולהיפרטוניות מקומית - הבסיס לכאב באזור החזה, באזור הלב;
3. אלקלוזיס היפוקפנית (נשימתית), על פי מספר מחברים, יכולה להשפיע על אספקת החמצן לשריר הלב על ידי עווית של העורקים הכליליים ועלייה בזיקה של המוגלובין לחמצן, דבר המתרחש באופן טבעי בהיפוקפניה ובאלקלוזיס (אפקט בוהר). תפקידה של היפוקפניה במנגנונים הרחבים והרב-ממדיים של היווצרות תסמינים נבחן בעבודתם של ל. פרימן, פ. ניקסון (1985).

אפשרויות מעניינות של הגישה החדשה לניתוח פתוגנזה ויצירת תסמינים של הפרעות קרדיווסקולריות מוצגות על ידי מחקרים של אי ספיקה אוטונומית פריפרית. במקביל, ניתוח הרפלקסים הקרדיווסקולריים בחולים עם התקפי אוטונומיה אפשר לזהות סימנים עקיפים של אי ספיקה אוטונומית בעיקר של המחלקה הפאראסימפתטית, מה שעשוי להצביע על אופייה התפקודי.

מנקודת מבט מעשית, ראשית כל, חשוב לאפיין בקפידה את כאבי החזה, מה שיאפשר מיד לסווג את המטופל לאחת מהקטגוריות הבאות: עם התקפי תעוקת חזה האופייניים לכל דבר; עם כאב בלב שאינו אופייני בבירור לתעוקת חזה.

על מנת להשיג מאפיינים אלה, יש לשאול את הרופא שאלות הבהרה אקטיביות לגבי כל נסיבות הופעת הכאב, הפסקתו וכל מאפייניו, כלומר, אסור לרופא להסתפק רק בסיפור המטופל. כדי לקבוע את מיקום הכאב המדויק, יש לבקש מהמטופל להצביע באצבעו היכן הכאב כואב והיכן הכאב מקרין. יש תמיד לבדוק שוב את המטופל ולשאול אותו שוב האם יש כאב במקומות אחרים והיכן בדיוק. חשוב גם לברר את הקשר בפועל בין כאב לפעילות גופנית: האם מופיע כאב במהלך ביצועו והאם הוא מאלץ את המטופל להפסיקו, או שהמטופל שם לב להופעת כאב זמן מה לאחר ביצוע העומס. במקרה השני, ההסתברות לתעוקת חזה מצטמצמת משמעותית. חשוב גם האם כאב מופיע תמיד עם עומס זהה בערך או שטווח האחרון משתנה מאוד במקרים שונים. חשוב לברר האם מדובר בפעילות גופנית הדורשת הוצאת אנרגיה מסוימת, או רק בשינוי בתנוחת הגוף, בתנועות הזרועות וכו'. חשוב לזהות סטריאוטיפ מסוים של התנאים להופעת הכאב והפסקתו ואת המאפיינים הקליניים שלהם. היעדר סטריאוטיפ זה, תנאים משתנים של הופעת הכאב והפסקתו, מיקום שונה, הקרנות ואופי הכאב תמיד גורמים לפקפק באבחנה.

אבחנה מבדלת של כאבים בחזה המבוססת על נתוני ראיון

פרמטרים לאבחון כאב	אופייני לתעוקת חזה	לא אופייני לתעוקת חזה
אוֹפִי	סחיטה, סחיטה	דקירה, כאב, חודר, צורב
לוקליזציה	השליש התחתון של עצם החזה, המשטח הקדמי של בית החזה	למעלה, מתחת לעצם הבריח השמאלית, אזור בית השחי, רק מתחת לשכמות, בכתף שמאל, במקומות שונים
הַקרָנָה	בכתף שמאל, בזרוע, באצבעות IV ו-V, בצוואר, בלסת התחתונה	באצבעות I ו-II של יד שמאל, לעיתים רחוקות בצוואר ובלסת
תנאי מראה	במהלך מאמץ גופני, משברים של יתר לחץ דם, התקפי טכיקרדיה	בעת סיבוב, כיפוף, הזזת ידיים, נשימה עמוקה, שיעול, אכילת ארוחות גדולות, בשכיבה
מֶשֶׁך	עד 10-15 דקות.	לטווח קצר (שניות) או לטווח ארוך (שעות, ימים) או במשך זמן משתנה
התנהגות המטופל בזמן כאב	רצון למנוחה, חוסר יכולת להמשיך בעומס	חוסר שקט ממושך, חיפוש אחר תנוחה נוחה
תנאים להפסקת כאב	הפסק להתאמן, נוח, קח ניטרוגליצרין (למשך 1-1.5 דקות)	מעבר לישיבה או עמידה, הליכה, כל תנוחה נוחה אחרת, נטילת משככי כאבים, נוגדי חומצה
תסמינים נלווים	קשיי נשימה, דפיקות לב, הפרעות

כמו כן, יש צורך להבהיר את ההשפעה בפועל של ניטרוגליצרין ולעולם לא להסתפק בדבריו של המטופל שהוא עוזר. להפסקה מסוימת של כאבי לב תוך 1-1.5 דקות לאחר נטילתו יש ערך אבחוני.

קביעת הספציפיים של כאבי לב דורשת, כמובן, זמן וסבלנות מצד הרופא, אך ללא ספק מאמצים אלה יהיו מוצדקים במהלך התצפית הבאה על המטופל, וייצרו בסיס אבחוני מוצק.

אם הכאב אינו טיפוסי, מלא או לא שלם, במיוחד בהיעדר גורמי סיכון או בחומרה נמוכה (לדוגמה, אצל נשים בגיל העמידה), יש לנתח סיבות אפשריות אחרות למקור כאבי הלב.

יש לזכור כי הנפוצים ביותר בפרקטיקה הקלינית הם 3 סוגים של כאב חוץ-לבבי שיכול לדמות מחלת לב איסכמית: כאב במחלות של הוושט, עמוד השדרה וכאב נוירוטי. קשיים בזיהוי הגורם האמיתי לכאב בחזה קשורים לעובדה שלמבנים ויסצרליים (ריאות, לב, סרעפת, ושט) בתוך בית החזה יש עצבוב חופף עם הכללת מערכת העצבים האוטונומית. בפתולוגיה של מבנים אלה, תחושות כאב ממקורות שונים לחלוטין יכולות להיות בעלות דמיון מסוים בלוקליזציה ובמאפיינים אחרים. ככלל, קשה לחולה למקם כאב מאיברים פנימיים ועמוקים והרבה יותר קל - מתצורות שטחיות (צלעות, שרירים, עמוד שדרה). מאפיינים אלה קובעים את האפשרות של אבחנה מבדלת של כאב לב על סמך נתונים קליניים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]