אבחון של כאב בלב

אבחון דיפרנציאלי של כאב באזור הלב

גרסה לא טיפוסית של אנגינה פקטוריס

יש להדגיש מיד כי כאב בלב דורש תחילה ניתוח קרדיולוגי ופרקינלי קרדיולוגי. בשלב כלשהו של תצפית נוירולוגית, החולה עלול להיות כאב הקשורים לנזק ללב. מספר ביטויים דורשים תשומת לב מיוחדת המעיד על אופי קורונרוגני אפשרי של הכאב. אז, פיסית קצרה (בחלק מהמקרים, ממושכת - עד שעה) מאחורי עצם החזה או parasternal לחיצה, סחיטה, שריפת כאבים (לפעמים ובאתרים אחרים) הקשורים לפעילות גופנית, רגשית (לפעמים ללא סיבה ברורה), המחייב את הפסקת החולה פוסעות stoped ניטרוגליצרין, מקרין על יד השמאל, כתף, לסת (יש לוקליזציה אפשרית אחרת או ללא קרינה), צריכה להיות מוערך על מנת להימנע אופי stenokardicheskie אפשרי.

Osteochondrosis של עמוד השדרה

Osteochondrosis של עמוד השדרה (צוואר רחם, חזה), ובמקרים מסוימים, יחד עם הפרעות נוירולוגיות המאפיין יכול גם לגרום לכאב בלב. עובדה זו הובילה בשנים האחרונות hyperdiagnosis osteochondrosis כגורם אפשרי של כאב בלב, מה שגורם שגיאות תכופות באבחנה של שניהם לב אורגני ומחלות אבחון אוטונומיות. כאב תקשורת מתנועות שדרה (כפיפה, רחבה, סיבוב של הצוואר וגו), כאבי גדילה בעת שיעול, עיטוש, מתאמץ, הזמינות של רגישות (כאב סובייקטיבי זוהה על ידי הבחינה האובייקטיבית) הפרעות באזורי בהתאמה, שינויי רפלקס, ורגישות מקומית ועד לכלי הקשת תהליכי spinous ונקודות מישוש paravertebralnyh לשנות על spondylograms - תכונות אלו ואחרות מאפשרות לבדוק נוכחות של סימפטומים של החולה של דלקת מפרקים ניוונית למיקום מסוים.

יש להדגיש כי גילוי הסימנים הללו אינו עדיין טיעון מספיק לקשר הכאבים המתעוררים באזור הלב עם נוכחותם של שינויים ניוונריים בעמוד השדרה. היסטוריה מפורטת, שבאמצעותו להקים הרצף הזמני של הופעת תסמינים, המאפיינים של תופעת כאב מערכת יחסים קרובים עם הדינמיקה של ביטויים קליניים אחרים, הפחתת התסמינים בטיפול osteoarthritis מראים אופי spondylogenic של כאב בלב.

תסמונות מיופאשיאליות

תסמונות מיופאשיאליות יכולות להיות אחת מהביטויים של אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה, אך ייתכן שיש להן גניזה אחרת. בשנים האחרונות, הם החלו להיחשב בתוך המושג, ביטוי קליני ביטויי היפרטוניה מקומית שריר. לעיתים קרובות הכאבים קשורים לשינויים מיופאסיאליים בשרירי החזה הגדולים והקטנים. תופעות כאבי רפלקס באזור זה הובאו בספרות כסינדרום pectalgic, או תסמונת של החזה הקדמי הקיר. ערך אבחון הוא כאבי השרירים במהלך המישוש, ירידה משמעותית בכאב בעת שימוש בחסימות, טיפול ידני, שיטות של רגיעה פוסט-איזומטרית.

התסמונת של הפרעה של הרגולציה הוורידית של קצב הלב

הביטויים הנפוצים ביותר של הפרעות קצב הלב במסגרת הפרעות גדיאטיות הן טכיקרדיה, ברדיקרדיה ו extrasystole.

טכיקרדיה

סינוס טכיקרדיה (ככלל, מ 90-130-140 דקות 1) ניתן להבחין הן הפרעות צמחיות קבועות ו paroxysmal. רגשות סובייקטיביים באים לידי ביטוי בנוכחות תלונות של דפיקות לב, התחושה כי "הלב מכה בחוזקה על החזה" וכו '. ככלל, צירוף המקרים של תחושות סובייקטיביות של העבודה המואצת של הלב עם מחקרים אובייקטיביים על ה- ECG מתרחש רק במחצית מהחולים. בנוסף לתלונות אלה, החולים חווים תחושות לא נעימות אחרות - חולשה כללית, חוסר אוויר, סחרחורת ופחד מוות במקרה של משבר צמחי. מאפיין חשוב של טכיקרדיה הוא הלידה והתנודות שלה, תלוי בנוכחות של מספר גורמים מעוררים (התרגשות, התעמלות, אכילה, שתיית קפה, תה, אלכוהול וכו '). אצל חלק מהחולים, מבחן ההיפרוונטיל הוא פרובוקטור חזק של טכיקרדיה. יש להוסיף כי בחולים מסוימים טכיקרדיה יכולה להיות מתמשכת למדי, לא להגיב דיגיטיס ותרופות novocainamide, אבל זה יכול להגיב על מינוי חוסמי ביתא. במקרים כאלה, בנוסף לא כולל מחלת לב אורגנית, יש לבצע אבחנה דיפרנציאלית עם דלקת התריס.

טכיקרדיה, המתרחשת באופן פרוקסימלי במבנה של משבר צמחי, דורשת הבחנה בין התקף טכיקרדיה פרוקסימלית. זה האחרון שונה הופעה והיעלמות פתאומית של טכיקרדיה חומרה רבה (130-180 ב 1 דקות ב 160-220 חדרית ו 1 דק '- כאשר טכיקרדיה פרוזדורים) (. עיוות או עיוות של גל P, הולכה לקוי ואחרים), שינויים א.ק.ג..

ברדיקרדיה

קצב הלב האיטי (פחות מ -60 דקות לדקה) בתסמונת הדיסטוניה האוטונומית נפוץ הרבה פחות מטכיקרדיה. התלונה השכיחה ביותר היא תחושה של דפיקות, תחושה שהדופק נחלש או נעלם. תחושות לא נעימות וכואבות אלה מתגברות באופן דרמטי במיוחד כאשר מתפתח משבר צמחי של הדמות הווגינסולרית, או במשבר עם היפרוונטילציה קשה, כאשר המטופל נושם לעתים רחוקות, נושם עמוק ונוקשה.

ברדיקרדיה מתמדת דורשת ניתוח לב עמוק כדי להוציא את "סינדרום חולשת סינוס", המלווה בהפרעות לב אחרות.

הפרעות קצב אקסטראסיסטוליות

הופעת extrasystoles - בסיס pathophysiological הנפוץ ביותר עבור הופעתה של רוב התחושות הלא הנעימות של הלב: תקלות, רעידות, דפיקות לב, "דוהה", קוצר נשימה, סחרחורת, גלי חום על הראש, ועוד.

תדירות extrasystoles בחולים עם תפקוד אוטונומי מגיע 30%. זאת בשל העובדה כי extrasystoles subclinical נמצאים גם באוכלוסייה למדי, להגיע (ב 24 שעות ניטור) ב 31% מנוחה, עם עומס מימוש של 33.8%.

כמו גם הפרות אחרות של קצב, הפרעות קצב extrasystole הוא בתוך התסמונת של פרעות אוטונומיות, והיא קשורה קשר הדוק תסמיני פסיכו-צמח, תלוי בדינמיקה שלהם מופחתים תחת השפעת תרופות פסיכיאטריות, פסיכותרפיה, וכן תרגילי נשימה.

תסמונת הפרעה של הרגולציה הוורידית של לחץ עורקי

וריאציות בלחץ הדם כסימפטומים של התסמונת הדיסדינמית (יחד עם תסמונת קרדיאלית ודיסריתמית) בדיסטוניה אוטונומית מתרחשות ב -36% מהחולים.

תסמונת של לחץ דם עורקי

תסמונת של יתר לחץ דם עורקים בתפקוד אוטונומי (חולף, לא יציב, לא יציב, לחץ דם פסיכוגני) נמצא 16% מהחולים. לרוב, התלונות מתבטאות בנוכחות כאב ראש (לחץ, צמצום, פועם, צריבה, התפוצצות), חומרתיות, עמימות בראש, חולשה כללית וגילויים אחרים של תסמונת פסיכובטטיבית. הייחודיות של השינויים המנטליים היא המתח הרגשי המובהק של המטופלים במסגרת של תסמונות נוירוטיות שונות (היפוכונדרליות, חרדות, דיכאוניות, אסתניות). חלק מהחולים הביעו הפרות של התוכנית הפובית, המטופלים מחפשים באופן פעיל את הגורם למחלה ואת דרכי הטיפול שלה. תסמינים צמחיים הם מגוונים ומשקפים את התופעות הקבועות והמטופשות של המטופל בתסמונת פסיכו-גנטית. נתוני לחץ הדם, ככלל, הם מתונים - 150-160 / 90-95 מ"מ כספית. אמנות. העלייה בלחץ הדם בולטת ביותר במהלך התפקוד האוטונומי; מעבר לפרוקסיזם, לחלות גבוהה של לחץ עורקי, לעיתים קרובות בהתאם למצב הרגשי של החולים, היא הוקמה. במבנה של תסמונת פסיכו-וגטטיבית, תופעות אלגיות מתמודדות לעיתים קרובות: כאבי ראש, כאבים באזור הלב, בעמוד השדרה.

כדי לקבוע את החשיפה של לחץ הדם, מדידת לחץ דם חוזרת ניתן להשתמש - ממש בתחילת השיחה עם המטופל ושלוש פעמים נוספות בסוף השיחה.

לצורך אבחנה דיפרנציאלית, יש להבחין בין יתר לחץ דם דיסטוני ויתר לחץ דם כהופעה מוקדמת של מחלת יתר לחץ דם. האחרון מאופיין בנתונים יציבים יותר להגדלת לחץ הדם, לנוכחות שינויים בקונדוס, על ECG. משברים היפרטוניים, בניגוד לאוטונומיות, הם קצרים יותר (פרקיזמים צמחיים יכולים להימשך בין 30 דקות לכמה שעות). לחץ דם עורקי מגיע בדרך כלל לדמויות גבוהות יותר, עלולים להיות כאבי ראש קשים עם הקאות; ביטויים רגשיים פחות בולטים. בהתייחסות לשילוב אפשרי של שני סוגים של פרקיזמים (היפרטוניים ואוטונומיים) אצל מטופל אחד, יש להדריך את הקריטריונים המתגלים בתקופה הלא-פארוקסימלית, תוך התחשבות במאפיינים המצוינים בדינמיקה.

תסמונת של לחץ דם עורקי

תסמונת זו (105-90 / 60-50 מ"מ כספית) מתרחשת לרוב אצל אנשים עם חוקה אסתנית ועם דומיננטיות של הטון הפאראסימפתטי של מערכת העצבים האוטונומית. לחץ דם עורקי, שהוא ביטוי של תסמונת פסיכו-וגטטיבית בצורת "כרונית", או קבועה למדי, נצפתה בשילוב עם הפרעות אסתניות מתמשכות.

המטופלים מתלוננים על כאב ראש בעל אופי שונה, אך לרוב מתבטא הקפאלגיה של סוג כלי הדם-מיגרנה. כאב הראש פועם במקרים מסוימים מגביר ומגיע לרמה של מיגרנה כמעט אינטנסיביות (לחץ דם ומיגרנה הם מצב שכיח למדי). ירידה חריפה של לחץ הדם יכולה להוביל להופעת תנאים סינקופליים. חולים לעיתים קרובות יש ביטויים אורתוסטטי, אשר באים לידי ביטוי על ידי סחרחורת או מצב lipotypic.

כאב ראש משולב לעיתים קרובות עם סחרחורת, הליכה לא יציבה, כאב בלב, דפיקות, תחושה של חוסר אוויר.

ירידה מתמשכת בלחץ הדם מחייבת הרחקה של אי ספיקת כליות כרונית סמויה בחולים.

תסמונת מחלת לחץ הדם

הביטוי האופייני ביותר של דיסטוניה אוטונומית הוא לחץ הדם. חולפים של העלייה או הירידה שלה, כפי שתוארו לעיל - הוא בעצם גילויים שונים של התסמונת של רְפִיפוּת לחץ דם, אשר יחד עם רְפִיפוּת של ויסות קצב לב ומהווה את התוכן האמיתי של מושג דיסטוניה לב וכלי דם.

חשוב לציין כי חוסר יציבות דיסטונית היא השתקפות של אותה חבות של התחום הרגשי והמנגנונים של ויסות נוירואנדוקריני. במקרה זה, הגורמים שגורמים לתנודות בלחץ הדם יכולים להיות פולימורפיים ביותר: השפעות פסיכוגניות, תנודות מטאורולוגיות, חוסר תפקוד האנדוקרינית וכו '.

ככלל, חולים יש שילוב של הפרעות שונות הן Cardiovascular והן מערכות הקרביים אחרים.

תסמונת הפרעות אלקטרוקרדיוגרפיות

מחקר ECG מיוחד בחולים עם הפרעות צמחיות איפשר לזהות את הווריאציות הבאות של שינויי אק"ג:

1. עלייה במשרעת של גל T חיובי נרשמת בדרך כלל מוביל את החזה הנכון משולב עם עלייה במגזר S- T באותן מוביל.
2. הפרעות בקצב ואוטומטיות מתבטאות ברישום הפרעות קצב של אק"ג מסוגים שונים, extrasystoles, סינוס טאצ'י וברדיקרדיה.
3. השינוי במקטע ST ו- T הוא הנפוץ ביותר בחולים עם הפרעה בתפקוד האוטונומי. יש ירידה זמנית, תנודות קטע ST ו היפוך חיובי גל T. יש גם עלייה פסאודו כלילית של קטע S- T מעל האיסולין, תסמונת של repolarization מוקדם או מוקדמת. החוקרים מקשרים את התסמונת הזאת עם חוסר השלמות של השליטה הנוירו-גיאוגרפית של ההפעלה החשמלית של הלב, עם דומיננטיות של השפעות פאראסימפתטיות.

בעיות של הפתוגנזה והיווצרות סימפטומים של ביטויי טוניק לב וכלי דם

תופעות דיסטוניות קרדיווסקולריות שימשו נושא למחקרים תכליתיים של בית הספר הרוסי לגסטולוגים בשנים האחרונות.

בעיקרו של דבר, הוא ניתוח של מחלות לב וכלי דם ופיתח את הרעיון הבסיסי של בעיה רחבה יותר - דיסטוניה וגטטיבי בכלל. במונוגרפיה של AM Vein et al. (1981) סיכם 20 שנות מחקר בנושא של הפרעות האוטונומית, ובפרסומים הבאים של מושגים מודרניים במרכז וגטטיבי נבחרת רוסיה של בפתוגנזה של האוטונומית מפורטים הפרעות (כולל kardivaskulyarnyh), שרובם הם ממקור פסיכוגני. רב ממדית של המבנה של מנגנונים פתוגנטי של תסמונת דיסטוניה צמחונית מוצג. השימוש בגישת נוירולוגיות תפקודית מותר לחשוף את המנגנונים הבסיסיים של בפתוגנזה, אשר באות לידי ביטוי תוך פר של פונקצית אינטגרטיבית פרת הומאוסטזיס הפעלת מוחות של מערכות מוח ספציפיות (תסמונת התפוררות), כמו גם כדי לבסס את התפקיד ומערכות trophotropic ergotropic במנגנוני פרעות אוטונומיות. נוכחות של הפרעות של ארגון היממה של תפקודים צמחיים, הפרה של אינטראקציות interhemispheric בחולים עם הפרעות צמחיות מוצגים.

בשנים האחרונות, תפקיד חשוב של תפקוד נשימה - ביטוי מחייב של הפרעות פסיכו-וירג 'יות - התגלה בכמה מנגנונים של היווצרות סימפטומים בגטטיבי, כולל מחלות לב וכלי דם. בהתחשב בתרומת תפקוד הנשימה, ליתר דיוק, ביטויי היפר-ונטילציה, יש להבחין בין סימפטומנזה של התופעות הקליניות השונות הנבדקות:

1. שינוי דפוס נשימה (עיוות), מורכבת הפחתת הניידות של הסרעפת (מצור סרעפת אינרציה), אשר מתרחשת ב 80% מחולים עם תפקוד אוטונומי (שנבחן fluoroscopic). זה מוביל להפרה של יחסי קרדיו דיאפרגמטי;
2. נשימה סרעפתית את תוצאות מנות ב צלעי hyperfunction מפצה, חדרי מדרגות, שרירי חזה ושרירי חגורת כתפיים, אשר גורמת לכאב hypertonicity המקומי myalgic - בסיס כאבים בחזה, באזור הלב;
3. בַּסֶסֶת hypocapnic (הנשימה), על פי המחברים מספר, עשויים להשפיע על זרימת הדם אל שריר הלב בחמצן על ידי התכווצות העורקים הכליליים והגדלת הזיקה של המוגלובין לחמצן, המתרחשים באופן טבעי כאשר hypocapnia ו בַּסֶסֶת (אפקט בוהר). Hypocapnia תפקיד בתוך מנגנוני רחב ורב-סימפטום לראות L. פרימן, פ ניקסון (1985).

אפשרויות מעניינות של גישה חדשה לניתוח של פתוגנזה והיווצרות תסמינים של הפרעות לב וכלי דם הן מחקרים על אי ספיקה של גידולים פריפריאליים. יחד עם זאת, ניתוח הרפלקסים הקרדיווסקולאריים בחולים עם פרקיזמים אוטונומיים חשף סימנים עקיפים של אי ספיקה צמחונית של החלוקה הפאראסימפתטית, שעשויה להצביע על אופי תפקודי.

מבחינה מעשית, ראשית, אפיון זהיר של כאבים בחזה, אשר מיד מאפשר החולה להיות מוקצה לאחד הקטגוריות הבאות, חשוב: עם התקפות אנגינה טיפוסית בכל הפרמטרים; עם בבירור אנגינה לא טיפוסית ולא אופיינית בלב.

כדי להשיג מאפיינים אלה, יש צורך בשאלות ההבהרה הפעילות של הרופא לגבי כל נסיבות ההתהוות, ההפסקה וכל התכונות של הכאב, כלומר, הרופא אינו צריך להסתפק רק בסיפור המטופל. כדי לקבוע את המיקום המדויק של הכאב, אתה צריך לשאול את החולה כדי להראות אצבע איפה זה כואב, ואיפה הכאב נתון. אתה תמיד צריך לבדוק שוב את החולה ולשאול שוב אם יש כאבים במקומות אחרים והיכן בדיוק. חשוב גם לגלות את הקשר בפועל של כאב לפעילות גופנית: האם יש כאבים בתהליך ביצועו והאם הם גורמים לה להפסיק, או שהחולה מבחין במראה כאבים זמן מה לאחר התרגיל. במקרה השני, ההסתברות של אנגינה מופחת באופן משמעותי. זה אומר גם אם כאב תמיד מתרחשת בערך באותו עומס, או את טווח האחרונים משתנה מאוד במקרים שונים. חשוב לברר אם זה באמת על פעילות גופנית דורשת הוצאה מסוימת של אנרגיה, או רק שינוי תנוחת גוף, תנועות ידות וכן הלאה. חשוב לזהות תנאים סטריאוטיפיים מסוימים של התרחשות והפסקת כאב מאפיינים קליניים. העדר הסטריאוטיפ הזה, התנאים המשתנים להופעת הכאב והופעתו, לוקליזציה שונה, הקרנה ואופי הכאב תמיד גורמים לאיש ספק באבחנה.

אבחון דיפרנציאלי של כאבים בחזה על פי חקירות

אפשרויות ניהול כאב	מאפיין של אנגינה פקטוריס	לא אופייני לאנגינה
תו	קומפרסיבי, קומפרסיבי	תפירה, כואבת, חודרת, בוערת
לוקליזציה	שליש התחתון של החזה, פני השטח הקדמי של בית החזה	למעלה, מתחת לעצם הבריח השמאלית, מתחת לבית השחי, בכתף השמאלית, במקומות שונים
הקרנה	בכתף השמאלית, בזרוע, באצבע V ו- V, בצוואר, בלסת התחתונה	ב I ו- II אצבע של יד שמאל, לעתים נדירות בצוואר ובלסת
תנאי המראה	במהלך מאמץ פיזי, עם משברים hypertensive, התקפות של טכיקרדיה	כאשר כיפוף, כיפוף, תנועות ידיים, נשימות עמוקות, שיעול, מזון בשפע, שכיבה
משך זמן	עד 10-15 דקות	טווח קצר (שניות) או ארוך (שעות, ימים) או משך זמן שונה
התנהגות המטופל במהלך הכאב	הרצון לשלום, חוסר היכולת להמשיך את העומס	חרדה לטווח ארוך, מציאת מיקום נוח
תנאי הפסקת הכאב	עצירת העומס, מנוחה, נטילת nitroglycerin (במשך 1-1.5 דקות)	הולך למצב ישיבה או עמידה, הליכה, כל מיקום נוח אחר, נטילת משככי כאבים, נוגדי חומצה
תסמינים נלווים	קושי בנשימה, דפיקות לב, הפרעות

זה צריך גם להבהיר את ההשפעה בפועל של ניטרוגליצרין ולא להיות מרוצה המילים של המטופל כי זה עוזר. ערך אבחון יש הפסקה מסוימת של כאב בלב במשך 1-1,5 דקות לאחר שהוא נלקח.

ההבהרה של מוזרויות הכאב בלב דורשת, כמובן, את זמן הרופא וסבלנותו, אך המאמצים הללו בהחלט יהיו מוצדקים בהתבוננות שלאחר מכן של המטופל, ויניחו בסיס אבחוני מוצק.

אם הכאב אינו שלם, שלם או חלקי, במיוחד אם אין גורמי סיכון בסיכון נמוך (לדוגמה, אצל נשים בגיל העמידה), יש לבחון סיבות אפשריות אחרות למקור הכאב בלב.

יש לזכור כי לרוב בתרגולים הקליניים קיימים 3 סוגים של כאבי אקסטרדיאק, המסוגלים לדמות CHD: כאב במחלות הוושט, עמוד השדרה והכאב הנוירוטי. קשיים עם מציאת הסיבה האמיתית של כאבים בחזה הם בשל העובדה כי מבנים הקרביים (הריאות, הלב, הסרעפת, הוושט) בתוך החזה יש חוצפה חופפת עם הכללת מערכת העצבים האוטונומית. עם הפתולוגיה של מבנים אלה, תחושות כאב ממקור שונה לחלוטין עשויות להיות קווי דמיון בלוקליזציה ובמאפיינים אחרים. המטופל, ככלל, מתקשה למקם כאבים מאיברים פנימיים, עמוקים, וקל בהרבה - מתצורות שטוחות (צלעות, שרירים, עמוד השדרה). תכונות אלה ולקבוע את האפשרות של אבחנה דיפרנציאלית של כאב בלב נתונים קליניים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]