אבחון של היפוטרופיה

אבחון היפוטרופיה אצל ילדים מבוסס על נתוני אנמנזה, ביטויים קליניים של המחלה, הערכת אינדיקטורים אנתרופומטריים ונתונים משיטות מחקר מעבדתיות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

ילדים עם היפוטרופיה, במיוחד בצורתה הכרונית, זקוקים להתייעצות עם גנטיקאי רפואי ואנדוקרינולוג על מנת לשלול תסמונות גנטיות, כמו גם מחלות תורשתיות ואנדוקריניות הדורשות טיפול ייעודי. במקרה של הפרעות בפעולת הלעיסה והבליעה, מומלץ להתייעץ עם נוירולוג, ובמקרה של התנהגות אכילה לקויה, אנורקסיה נוירוגנית, מומלץ להתייעץ עם פסיכולוג רפואי ופסיכיאטר ילדים. בבדיקת ילד עם היפוטרופיה, יש צורך לערב גסטרואנטרולוג על מנת לשלול פתולוגיה גסטרואנטרולוגית ראשונית, ובמקרה של היסטוריה אפידמיולוגית חריגה וסימנים למחלה זיהומית או טפילית, יש צורך להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות.

כאשר מטפלים בילדים עם תת תזונה חמורה, במיוחד עם סימנים של אי ספיקת איברים מרובה, ייתכן שיידרש השתתפות של רופאים מיחידת טיפול נמרץ כדי לתקן את טיפול העירוי והתזונה הפרנטרלית.

אבחון היפוטרופיה על סמך אנמנזה

בעת איסוף אנמנזה, חשוב להעריך:

• אופי התזונה של המטופל;
• צריכת מאכלים יוצאי דופן;
• שינוי פתאומי בתזונה;
• נטילת תרופות, תוספי ויטמינים ומינרלים;
• הופעתן של העדפות טעם יוצאות דופן;
• חנק בעת אכילת מאכלים סמיכים;
• אירועים של רגורגיטציה והקאות.

כמו כן, יש לציין סימנים נוספים של פתולוגיה במערכת העיכול, המאופיינים בהיפוטרופיה: נפיחות וכאבי בטן, שלשולים, עצירות או צואה לא יציבה, דם בצואה. יש לברר האם נצפו חולשה כללית, עייפות מוגברת, ירידה בביצועים המנטליים, ראייה עמומה לקויה, כאבי עצמות, כאבי שרירים, התכווצויות ורעד, קהות חושים, נימול בגפיים. כדי לאבחן היפוטרופיה, חשוב להעריך את הדינמיקה של אינדיקטורים אנתרופומטריים, במיוחד שינויים במשקל הגוף במהלך 6 החודשים האחרונים.

במהלך בדיקה גופנית של ילדים עם חשד להיפוטרופיה, יש צורך להעריך את מצב העור ותוספותיו:

• מידת יובש העור;
• נוכחות של פריחה, פטכיות;
• שינויים בצבע ובאיכות השיער, נשירת שיער;
• מצב הריריות הנראות לעין (תופעות של צ'יליטיס, גלוסיטיס, לשון פטל, קרטומלציה);
• מצב השיניים.

בבדיקת המטופל, נצפים דילול או היעלמות של שכבת השומן התת עורית ואובדן מסת שריר. בצקת, הפטומגליה ונוירופתיה פריפרית עלולות להתפתח. תסמינים אלה ואחרים של היפוטרופיה אצל ילדים לא רק משקפים מחסור בחלבון ובאנרגיה, אלא גם משמשים כסימנים למחסור רב-נוטריינטים.

תסמינים של מחסור במקרו ומיקרו-נוטריינטים

	תסמינים	מחסור בחומרים מזינים
כְּלָלִי.	חולשה, עייפות, ירידה במשקל, חולשת שרירים	חלבון, קלוריות
עוֹר	חיוורון	פולצין, ברזל, ויטמין B ]2
	היפרקרטוזיס פוליקולרי, דילול, יובש וחספוס	ויטמין A, ויטמין C, ביוטין
	פטכיות פריפוליקולריות	ויטמין C
	דַלֶקֶת הָעוֹר	חלבון, קלוריות, ויטמין PP, ויטמין B2, אבץ, ויטמין A, חומצות שומן חיוניות
	דימומים ספונטניים, דימומים, פטכיות	ויטמין C, ויטמין K, פוליפנולים
שֵׂעַר	התקרחות	חלבון, אבץ
	דק, שביר	ביוטין, חומצה פנטותנית, ויטמין C, ויטמין A
עיניים	המרלופיה, קסרופתלמיה, קרטומלציה, פוטופוביה, תחושת חול, קסרוזיס של הלחמית בקרנית	ויטמין A
	דַלֶקֶת הַלַחמִית	ויטמין A, ויטמין B2
שָׂפָה	גלוסיטיס	ויטמין B2 , ויטמין PP, ויטמיןBt2
	דימום בחניכיים, שחיקות וכיבים של הריריות הריריות	פולצין, חלבון, ויטמין A, ויטמין C, ויטמין K
	עקצוץ וצריבה, כאב, הגדלה ונפיחות של הפפילות	פולצין, ויטמין B12, ויטמין C, ויטמין PP
	דלקת סטומטיטיס זוויתית, כיילוזיס	פולצין, פה, ויטמין B2, ויטמין PP, ויטמין B6
מערכת העצבים	טטניה	סידן, מגנזיום
	נימול (פרסטזיה)	ויטמין B1, ויטמין B6
	רפלקסים מופחתים, אטקסיה, ניוון שרירים, היפרקינזיס	ויטמין B12 , ויטמין B2 ?, ויטמין E
	דמנציה, חוסר התמצאות	ניאצין, ויטמין B12
	אופתלמופלגיה	ויטמין E, ויטמין B1
	דִכָּאוֹן	ביוטין, פולצין, ויטמין B12

עד כה, הקריטריונים להערכת המצב התזונתי של אדם בריא וחולה לא פותחו מספיק ולא נבנו מדעית. יש צורך במחקרי אוכלוסייה נרחבים של אינדיקטורים אנתרופומטריים של אוכלוסיית המדינה, תוך התחשבות במגדר, גיל, מצב בריאותי של המטופל וגורמים חברתיים. סיווגים קיימים של מצב תזונתי אנושי מבוססים בדרך כלל על הערכת הסטייה של משקל הגוף בפועל מערכו האידיאלי (תקין, נורמלי, מחושב). עם זאת, משקל הגוף תלוי בגורמים רבים: גיל, מבנה גוף, מין, תזונה קודמת, תנאי מחיה, אופי העבודה, אורח חיים וכו'. על פי המלצות מומחי התזונה של FAO/WHO, הקריטריון הפשוט, המקובל והאינפורמטיבי ביותר להערכת מצב תזונתי הוא מה שנקרא מדד מסת הגוף (BMI), או מדד קטלה, המחושב כיחס בין משקל הגוף (בקילוגרמים) לגובה (במטרים) בריבוע. סיווגים רבים של תת תזונה מבוססים על אינדיקטור זה.

הערכת מצב תזונתי אצל ילדים מעל גיל 12 באמצעות מדד מסת גוף

סוג הפרעת אכילה	תוֹאַר	מדד מסת הגוף
הַשׁמָנָה	ג'	>40
	ב'	30-40
	אֲנִי	27.5-29.9
תזונה מוגברת		23.0-27.4
נוֹרמָה	19.5
תזונה נמוכה		18.5-19.4
תת-תזונה של חלבון ואנרגיה	אֲנִי	17-18.4
	ב'	15-16.9
	ג'	<15

כאשר מעריכים את מצבם התזונתי של ילדים, רוב הקריטריונים והסיווגים של תת תזונה קשים או אפילו בלתי אפשריים לשימוש. יש צורך לקחת בחשבון את גיל הילד ואת קצב הגדילה המהיר. חישוב BMI לילדים צעירים אינו אינפורמטיבי וניתן להשתמש בו רק עבור ילדים מעל גיל 12; אצל ילדים מתחת לגיל 12, אחוז הסטייה מהמשקל הצפוי משמש כקריטריון להיפוטרופיה. הסיווג של ג'יי ווטרלו נמצא בשימוש נרחב בעולם לקביעת חומרת ההיפוטרופיה אצל ילדים צעירים.

משקל הגוף הצפוי (האידיאלי) של ילדים נקבע באמצעות טבלאות של התפלגות אחוזים או אחוזים של משקל גוף בהתאם לגובה ולגילו של הילד.

בנוסף לאורך הגוף ומשקלו, כאשר חוקרים מדדים אנתרופומטריים אצל ילדים, מעריכים את היקף הראש, החזה, הבטן, הכתף, הירך, וכן את עובי קפלי העור-שומן בנקודות סטנדרטיות. אצל ילדים צעירים, חשיבות רבה מיוחסת למדדים של היקף הראש, מספר השיניים וגודל הפונטנלים.

תוצאות בדיקות מעבדה בילדים עם היפוטרופיה מראות שינויים משמעותיים בסמנים הביוכימיים של מטבוליזם חלבונים: מרסמוס מאופיין בירידה מתונה בתכולת החלבון הכולל והאלבומין בסרום הדם, ירידה במספר המוחלט של לימפוציטים בדם היקפי; עם קוושיאורקור, רמת האלבומין וחלבוני הובלה אחרים יורדת משמעותית. רמת האוריאה בילדים עם היפוטרופיה יורדת בחדות או נמצאת בגבול התחתון של הנורמה, בעוד שרמת הקריאטינין נשארת כמעט ללא שינוי. רמת הקריאטינין בשתן עשויה לעלות, החנקן הכולל בשתן בדרך כלל יורד.

חלבונים בסרום מעידים יותר על מחסור בחלבון מאשר מסת שריר, אך רגישותם לשינויים בסביבה הפנימית תלויה במחצית החיים שלהם. חלבונים קצרי מועד טובים יותר לניטור יעילות הטיפול.

סמני חלבון של מצב תזונתי (Cynober L, 2000)

חֶלְבּוֹן	זמן מחצית חיים, ימים	ריכוז בדם
חֶלְבּוֹן	20	42±2 גרם/ליטר
טרנספרין	8	2.8+0.3 גרם/ליטר
טרנסתיריטין	2	310±35 מ"ג/ליטר
חלבון קושר רטינול	0.5	62±7 מ"ג/ליטר

בנוסף להפרעות במטבוליזם של חלבונים, ילדים עם היפוטרופיה חווים לעיתים קרובות:

• פוליציטמיה וצמיגות דם מוגברת;
• נטייה להיפוגליקמיה;
• היפוקלמיה;
• היפוקלצמיה;
• היפומגנזמיה ונטייה להיפרנתרמיה;
• שינויים הורמונליים משמעותיים.

פרמטרי האימונוגרמה מצביעים על חוסר חיסוני משני עם דיכוי חסינות תאית (ירידה במספר לימפוציטים מסוג T) ופגיעה בפעילות הפגוציטית של נויטרופילים; רמת האימונוגלובולינים מסוג M, G ו-A עשויה להישאר ברמה תקינה. שינויים בקו-תוכנית משתנים ותלויים בסוג ההפרעה התזונתית:

• עבור "הפרעת הזנת חלב":
  • תגובה אלקלית של צואה;
  • תכולה מוגברת של מלחי סיד ומגנזיום;
• צואה חומצית;
  • תכולה מוגברת של עמילן חוץ-תאי, סיבים ניתנים לעיכול, חומצות שומן, ריר ולויקוציטים.

בדיקה אינסטרומנטלית מגלה תשישות מהירה בעת ביצוע בדיקות תפקודיות. בעת ביצוע בדיקות דינמומטריה ונשימה, נצפית ירידה משמעותית באינדיקטורים מסוימים, דבר המצביע על חולשת שרירים. בעת ביצוע א.ק.ג., מתגלים סימנים של שינויים מטבוליים בשריר הלב החדרי; בקרדיו-אינטרוולוגרפיה - סימני סימפתטיקוטוניה בהיפוטרופיה דרגות I ו-II, סימני וגוטוניה - בדרגה III; באקו-קרדיוגרפיה (EchoCG) - תגובה היפר-דינמית של שריר הלב בהיפוטרופיה דרגות I ו-II, תגובה היפו-דינמית - בדרגה III.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחון דיפרנציאלי של היפוטרופיה

כאשר בוחנים ילד עם היפוטרופיה, נקבעת תחילה המחלה שגרמה להיפוטרופיה. בהקשר זה, יש להבדיל בין היפוטרופיה לבין המחלות הבאות:

• מִדַבֵּק;
• מחלות כרוניות במערכת העיכול;
• אנזימופתיות תורשתיות ומולדות;
• מחלות אנדוקריניות;
• מחלות אורגניות של מערכת העצבים המרכזית וכו'.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]