אבחון של ושט בארט

עד כה, אבחון בזמן של ושט בארט הציג קשיים משמעותיים.

במקרים מסוימים, בבדיקת חולים עם ושט בארט, מבוצעת מנומטריה של הוושט, המאפשרת לזהות ירידה בלחץ בסוגר הוושט התחתון. יכולותיה של סריקת אולטרסאונד אנדוסקופית של הוושט באבחון ושט בארט עדיין אינן ברורות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

אבחון אנדוסקופי של ושט בארט

בין השיטות האובייקטיביות לאבחון ושט בארט, ושט עם ושט-ביופסיה ממוקדת של הקרום הרירי תופסת כיום מקום משמעותי. על פי מחקרים אנדוסקופיים, צבע הקרום הרירי של הוושט תלוי במידה רבה בעוצמת התאורה שלו, אולם הקרום הרירי הבלתי משתנה של הוושט לרוב חיוור עם גוון ורוד קל; קפלים בגודל בינוני מתיישרים היטב כאשר הוושט מלא באוויר.

כפי שהראו תצפיותינו, סביר להניח שגילוי ושט בארט יתבסס על בדיקה ויזואלית באמצעות אנדופיברוסקופ במקרים הבאים:

• בנוכחות רירית הוושט הרירית בצבע אדמדם או ורוד בהיר פחות או יותר, באורך משתנה, בכיוון הפרוקסימלי 2-4 ס"מ משושנת הקרדיה בצורת קטע רירי רציף, הממוקם פחות או יותר בצורה מעגלית, או בצורת "לשונות" אדמדמות באורך משתנה, דומות בצבען, מקומיות בסמוך לשושנת הקרדיה והמשך בכיוון הפרוקסימלי, יורדות בהדרגה בממדים רוחביים, שביניהם ובין הפרוקסימלי נראית רירית ושט חיוורת ולא משתנה עם משטח מבריק בצבען;
• בנוכחות כיב של הוושט, מוקף בשוליים של רירית אדמדמה או ורודה, שרוחבה עשוי להשתנות על רקע משטח חיוור ומבריק של רירית הוושט;
• ככל שהמצב משתנה, האפיתל הופך אדום-ורוד יותר ויותר (בהמשך אדום), ומופיעה קרום רירי "קטיפתי" ורפוי.

במקרים כאלה, הגבול בין ריריות של מבנים שונים ניתן להבחין בקלות (במיוחד בהיעדר שינויים דלקתיים בולטים). שילוב של התסמינים הנ"ל אפשרי.

נהוג להבחין בין מקטעים ארוכים וקצרים של "לשונות" האפיתל המטאפלסטי של החלק הסופי של הוושט, בהתאמה, בכיוון הפרוקסימלי משושנת הקרדיה, יותר מ-3 ס"מ ומטה. בחולים עם "לשונות" אדומות ארוכות של רירית הוושט, על פי נתוני pH-metry, מתגלה הפרשת יתר של חומצה המופרשת על ידי הקיבה לעתים קרובות יותר, ובחולים עם "לשונות" קצרות - היווצרות חומצה מופחתת או תקינה בקיבה.

באופן כללי, יש להתייחס לסימנים המתוארים לעיל בזהירות מסוימת. צפינו שוב ושוב כי עם טיפול מוצלח בחולים, "לשונות" אלו אצל חלק מהחולים נעלמו די מהר (לעתים קרובות תוך 3-4 שבועות); במקרים כאלה, גם בדיקה היסטולוגית של חומר הביופסיה לא הראתה נתונים לטובת ושט בארט. לכן, רק תצפית ארוכת טווח על חולים במהלך הטיפול ומספר ושט-ביופסיות ממוקדות יאפשרו לנו לקבוע או לשלול את נוכחותו של מצב כמו ושט בארט.

הגבול בין האפיתל העמודי הפשוט של הקיבה לבין האפיתל הקשקשי המרובד של הוושט, המכונה קו Z, "מוזז" במידה מסוימת לכיוון הפרוקסימלי אצל חלק מהחולים. לכן, גילוי אפיתל קיבה בחלק הסופי של הוושט אצל חולים כאלה במרחק של פחות מ-2 ס"מ בפרוקסימלי לקו Z עדיין אינו מהווה אינדיקטור לנוכחות ושט בארט. דעתם של חלק מהחוקרים על כדאיותן של בדיקות ושט מרובות ממוקדות מעגליות של הרירית במקרה של חשד לוושט בארט (לפחות 4 שברים במרחק של כ-2 ס"מ זה מזה) 2-4 ס"מ בפרוקסימלי לגבול העליון של קפלי הקיבה, שבדרך כלל נראים בבירור דרך אנדופיברוסקופ, מוצדקת למדי. רק גילוי של תאי גביע באפיתל העמודי המטאפלסטי הממוקם בחלק הדיסטלי של הוושט יכול לשמש כקריטריון משכנע לנוכחות ושט בארט.

התמונה האנדוסקופית של רירית הוושט בדלקת ריפלוקס בוושט אצל חולים עם GERD משתנה למדי. זה נובע בעיקר ממצב החולים במהלך האנדוסקופיה ומיכולתו של האנדוסקופיסט לתאר את השינויים שזוהו ברירית הוושט, נוכחות של סיווגים רבים של GERD, שלבים בודדים שלהם שונים לעתים קרובות באופן משמעותי זה מזה. התמונה האנדוסקופית של מצב רירית הוושט תלויה, על פי תצפיותינו, בעוצמה ובשכיחות של שינויים דלקתיים מפושטים, נוכחות של שחיקות, כיבים ו/או היצרות של הוושט, חומרתם (כולל אצל אותו מטופל בתקופת השיפור ו/או החמרה במצבו), וכן בהארת הרירית במהלך בדיקה אנדוסקופית של חולים. במקרים מסוימים, סימנים אנדוסקופיים של דלקת הוושט עשויים לכלול נפיחות של רירית הוושט עם מוקדי היפרמיה (כולל בצורת כתמים אדומים בגדלים ואורכים שונים); בדלקת הוושט חמורה יותר, על רקע ציפוי לבנבן שטחי (נמק), נראים פסים היפרמיים ברוחב לא אחיד ומכוונים לאורכם; עם דלקת ושט בינונית, עשויים להיראות גדילים לבנים בגודל לא אחיד (פסים), ביניהם ניתן לראות בבירור נזק משמעותי יותר לרירית הוושט; עם דלקת ושט חמורה, נמק אפרפר-לבן של הרירית עם או בלי היצרות של לומן הוושט. במקרים חמורים יותר, רירית הוושט עשויה להיות מכוסה בממברנה נמקית "דמוית נקודה" הניתנת להסרה בקלות, שמתחתיה נחשף משטח מדמם. שינויים כאלה ברירית הוושט דומים מאוד לשינויים הפתולוגיים המתרחשים בקוליטיס כיבית.

היקף המטפלזיה בוושט של בארט עומד ביחס ישר לזמן בו רמת החומציות (pH) של הוושט נמוכה מ-4. עם זאת, לא ברור האם טיפול קודם במעכב חומצה משפיע על היקף אבחנת בארט בוושט בעבר.

בהתבסס על תוצאות מחקר של מסד הנתונים הממוחשב של המחלקה לחיילי מלחמה וחולים שנבחרו באופן פרוספקטיבי עם ושט בארט, שטופלו בעבר בתרופות מעכבות חומצה לפני גילוי ושט בארט, וחולים שלא קיבלו טיפול כזה, על פי נתונים אנדוסקופיים של השוואה של אורך ושט בארט, נקבע כי אורכו הממוצע בזמן האבחון הראשוני היה 4.4 ס"מ. מבין חולים אלה, 139 (41%) טופלו בעבר באנטגוניסטים לקולטן H2 או מעכבי משאבת פרוטונים (41 חולים טופלו בשתי התרופות), ו-201 חולים (59%) לא נטלו אף אחת מהתרופות הללו לפני גילוי ושט בארט. האורך הממוצע של ושט בארט היה קצר משמעותית בחולים שטופלו בעבר במעכבי משאבת פרוטונים (3.4 ס"מ) או מעכבי משאבת פרוטונים בשילוב עם אנטגוניסטים לקולטן היסטמין H2 (3.1 ס"מ) בהשוואה לחולים שלא קיבלו אף אחת מהטיפולים התרופתיים הנ"ל (4.8 ס"מ). בהתבסס על המחקר, המחברים מציעים כי השימוש בטיפול מעכב חומצה קשור לאורך האפשרי הקודם של ושט בארט שאובחן לאחרונה ב-GERD. עובדה זו אינה תלויה בשנת האבחון (1981-2000) או בפרמטרים דמוגרפיים של החולים (גיל, מין, מוצא אתני, נוכחות של מטפלזיה במעיים). עם זאת, כדי לאשר את הנתונים שהתקבלו, מחברי דוח זה רואים צורך לערוך מחקרים נוספים.

במהלך בדיקת ושט, מתעוררים קשיים מסוימים בביצוע ושט-ביופסיה ממוקדת (פריסטלטיקה מוגברת של הוושט, ריפלוקס קיבתי-ושטי בולט, גודל קטן של כפיות מלקחיים לביופסיה, המאפשרות קבלת כמות קטנה בלבד של חומר לבדיקה היסטולוגית, התנהגות חסרת מנוחה של המטופל).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

אבחנה מבדלת של ושט בארט

בעת ביצוע אבחון מבדל של רירית הוושט ללא שינוי, כאשר הרירית נחשבת מאפיינת לוושט בארט, יש לקחת בחשבון שגם בתנאים רגילים, רירית הקיבה אצל חלק מהחולים מוטה במידה מסוימת לחלק הדיסטלי של הוושט, ולכן גילוי אפיתל בצבע דומה לאפיתל הקיבה אצל חולים כאלה עדיין אינו מהווה אינדיקטור לנוכחות ושט בארט (במקרים כאלה, כדי להבהיר את האבחנה, מומלץ לבצע ביופסיות מרובות ממוקדות ולאחר מכן בדיקה היסטולוגית של שברי הרירית שהתקבלו).

נצפתה תכופות חוסר אחידות ("דמוי נקודתי") במיקום אזורי המטפלזיה והדיספלזיה על גבי רירית הוושט, וכתוצאה מכך במקרים מסוימים לא מבוצעת ביופסיה באזורים אלה. כאשר מתקבלים שברים קטנים של רירית הוושט במהלך הביופסיה, מתעוררים לעיתים קרובות קשיים בפירושם.

כפי שהראו תצפיות, בעת הערכת חומר ביופסיה, יש צורך להבדיל בין טרנספורמציה ניאופלסטית לבין שינויים ריאקטיביים ורגנרטיביים בקרום הרירי. במקרים ספקניים מוצע להבחין בין דיספלזיה כזו כ"בלתי מוגדרת" לעומת דיספלזיה ברמה גבוהה ונמוכה, וכמובן, לקחת חולים כאלה תחת השגחה דינמית.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]