אבחון דלקת פרקים כרונית לנוער

אבחון מעבדתי של דלקת מפרקים שגרונית לנוער

בגרסה הסיסטמית של דלקת מפרקים שגרונית לנוער, לעיתים קרובות מתגלה לויקוציטוזיס (עד 30-50 אלף לויקוציטים) עם הסטה נויטרופילית שמאלה (עד 25-30% מלוקוציטים פס, לפעמים עד מיאלוציטים), עלייה ב-ESR ל-50-80 מ"מ/שעה, אנמיה היפוכרומית, טרומבוציטוזה, עלייה בריכוז חלבון C-ריאקטיבי, IgM ו-IgG בסרום הדם.

בגרסה הפוליארטיקולרית, מתגלים אנמיה היפוכרומית, לויקוציטוזיס נויטרופילי קל (עד 15x10 ⁹ /l), שקיעת דם מעל 40 מ"מ/שעה. לעיתים נקבע ANF חיובי בסרום הדם בטיטר נמוך. גורם שגרוני חיובי בגרסה הסרו-פוזיטיבית של דלקת מפרקים שגרונית לנוער, שלילי - בגרסה הסרו-נגטיבית. ריכוזי IgM, IgG וחלבון C-ריאקטיבי בסרום מוגברים. בגרסה הסרו-פוזיטיבית של דלקת מפרקים שגרונית לנוער, נמצא אנטיגן HLA DR4.

בוריאנט אוליגוארטיקולרי עם התחלה מוקדמת, לעיתים מתגלים שינויים דלקתיים בפרמטרים בדם האופייניים לדלקת מפרקים שגרונית לנוער. אצל חלק מהחולים, פרמטרי המעבדה נמצאים בטווח הנורמלי. אצל 80% מהחולים מתגלה ANF חיובי בסרום הדם, הגורם הראומטי שלילי, ותדירות הגילוי של HLA A2 גבוהה.

בוריאנט אוליגוארטיקולרי עם התחלה מאוחרת, בדיקת הדם הקלינית מגלה אנמיה היפוכרומית, לויקוציטוזיס נויטרופילי ועלייה ב-ESR מעל 40 מ"מ/שעה. לעיתים מתגלה ANF חיובי בטיטר נמוך, וגורם ראומטי שלילי. ריכוזי IgM, IgG וחלבון C-reactive בסרום גבוהים. תדירות הגילוי של HLA B27 גבוהה.

קביעת מידת פעילות המחלה על סמך פרמטרים מעבדתיים:

• 0 מעלות - שקיעת דם עד 12 מ"מ/שעה, לא מזוהה חלבון C-ריאקטיבי;
• דרגה I - שקיעת דם 13-20 מ"מ/שעה, חלבון C-reactive חיובי חלש ("+");
• דרגה II - שקיעת דם 21-39 מ"מ/שעה, חלבון C-ריאקטיבי חיובי ("++");
• דרגה III - שקיעת דם (ESR) 40 מ"מ/שעה ומעלה, C-reactive protein חיובי בחדות ("+++", "++++").

שיטות אינסטרומנטליות

בנוכחות דלקת שריר הלב, האק"ג יראה סימנים של עומס יתר על החלק השמאלי ו/או הימני של הלב, פגיעה במחזור הדם הכלילי ולחץ מוגבר במערכת עורקי הריאה.

בדיקת EchoCG מאפשרת לזהות התרחבות של החדר השמאלי, ירידה במקטע הפליטה של החדר השמאלי, היפוקינזיה של הדופן האחורית של החדר השמאלי ו/או המחיצה הבין-חדרית; סימנים של אי ספיקה יחסית של המסתם המיטרלי ו/או הטריקוספידלי, לחץ מוגבר בעורק הריאה; בדלקת פריקרדיום - היפרדות עלעלי פריקרדיום, נוכחות נוזל חופשי בחלל.

בדיקת רנטגן של איברי החזה מגלה עלייה בגודל הלב עקב החלקים השמאליים (לרוב פחות כולל), עלייה במדד הלב-חזה, עלייה בדפוס כלי הדם-אינטרסטיציאלי של הריאות בעלות אופי תאי-נקודתי, צללים מוקדיים. עם דלקת נאדיות פיברוזית בשלבים המוקדמים, מתגלה עלייה ועיוות של דפוס הריאות, עם התקדמות - דחיסות חוטיות, הארה תאית, נוצרת תמונה של ריאה "חלת דבש".

שלב חשוב בבדיקת המטופל הוא בדיקת רנטגן של המפרקים.

קביעת שלב השינויים האנטומיים (על פי שטיינברוקר):

• שלב I - אוסטאופורוזיס אפיפיזי;
• שלב II - אוסטאופורוזיס אפיפיזי, התפוררות סחוס, היצרות חלל המפרק, שחיקות מבודדות;
• שלב III - הרס סחוס ועצם, היווצרות שחיקות אוסטאוכונדרליות, תת-פריקה במפרקים;
• שלב IV – קריטריונים של שלב III + אנקילוזיס פיברוטית או גרמית.

בנוסף, נקבעת המחלקה הפונקציונלית (על פי שטיינברוקר).

• דרגה א': נשמרות היכולת התפקודית של המפרקים והיכולת לטפל בעצמי.
• דרגה II: היכולת התפקודית של המפרקים אובדת חלקית, היכולת לטפל בעצמי נשמרת.
• דרגה III: היכולת התפקודית של המפרקים והיכולת לטפל בעצמם אובדות חלקית.
• דרגה IV: היכולת התפקודית של המפרקים והיכולת לטפל בעצמם אובדות לחלוטין.

אבחנה מבדלת של דלקת מפרקים שגרונית אצל ילדים

מַחֲלָה	מאפייני תסמונת המפרק	הערות
קדחת שגרונית חריפה	פוליארתרלגיה ללא שינויים גלויים במפרקים; בדלקת מפרקים שגרונית, נזק סימטרי למפרקים גדולים של הגפיים התחתונות ללא עיוותים, בעל אופי נודד, מוקלם במהירות על ידי טיפול אנטי דלקתי עם NSAIDs וקורטיקוסטרואידים; מתפתח 1.5-2 שבועות לאחר זיהום סטרפטוקוקלי חריף.
דלקת מפרקים תגובתית	מתפתח 1.5-2 שבועות לאחר מחלות זיהומיות של איברי המין והשתן הנגרמות על ידי כלמידיה, או שלשול הנגרם על ידי ירסיניה, סלמונלה, שיגלה; נזק אסימטרי למפרקים, לרוב הגפיים התחתונות: ברכיים, קרסוליים, מפרקים קטנים של כף הרגל; התפתחות של סקרואילייטיס חד צדדית, דלקת גידים של גיד אכילס ודלקת פלנטרית, דלקת פריאוסטיטיס של פקעות השוק.	ירסיניוזה יכולה להופיע עם חום, פריחה, ארתרלגיה, דלקת פרקים, מדדי פעילות מעבדה גבוהים ויכולה להיות "מסכה" של הגרסה הסיסטמית של דלקת מפרקים שגרונית לנוער; ירסיניוזה מאופיינת בקילוף עור כפות הידיים והרגליים; קומפלקס תסמינים הכולל דלקת השופכה, דלקת הלחמית, דלקת פרקים, נגעים בעור ובריריות (ניוון ציפורניים עם קרטוזיס, קרטודרמה על כפות הרגליים וכפות הידיים), נוכחות של HLA-B27, נקראת מחלת רייטר.
דלקת מפרקים פסוריאטית	אוליגו- או פוליארטירס אסימטרית עם נזק למפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים של הידיים והרגליים או מפרקים גדולים (ברכיים, קרסוליים); דלקת פרקים הרסנית (מוטילציה) חמורה מתפתחת עם ספיגת עצם, אנקילוזיס; סקרואילייטיס וספונדילוארתריטיס בשילוב עם נזק למפרקים היקפיים	ישנם שינויים פסוריאטיים אופייניים בעור ובציפורניים.
ספונדיליטיס מקשחת לנוער	נגעים במפרקי הגפיים התחתונות (ירך וברך)	מאופיין בנוכחות HLA B27, אנתזופתיות; תסמינים של נזק לעמוד השדרה ולמפרקי העצה והכסל מופיעים בדרך כלל לאחר מספר שנים; מאופיין בהרס הדרגתי של הסחוס עם אנקילוזיס של מפרק האיליוסקרל.
זאבת אדמנתית מערכתית	בתקופה הראשונית של המחלה, מתרחשת פוליארתרלגיה בעלת אופי נדיף ונזק אסימטרי למפרקים; בשיא המחלה - נזק סימטרי למפרקים, שאינו מלווה בשחיקה ועיוותים מתמשכים, נוקשות בוקר.	אושר על ידי נוכחות של אדמומיות פנים אופיינית, פוליסרוזיטיס (בדרך כלל דלקת קרום הרחם), דלקת כליות, נזק למערכת העצבים המרכזית, לוקופניה ותרומבוציטופניה, נוגד קרישה של זאבת, ANF, נוגדנים ל-DNA, נוגדנים אנטי-פוספוליפידים.
סקלרודרמה מערכתית	ארתרלגיה, המתפתחת לדלקת פרקים תת-אקוטית או כרונית, המפרקים מושפעים באופן סימטרי; התהליך כולל מפרקים קטנים של הידיים ופרקי הידיים עם ביטויים מינימליים של אקסודציה, אך דחיסה בולטת של רקמות רכות, התפתחות של חוזים של כיפוף, תת-פריקה	קשור לשינויים אופייניים בעור ובצילום רנטגן
דלקת כלי דם דימומית (מחלת שונליין-הנוך)	ארתרלגיה או דלקת פרקים, תסמונת מפרקים לא יציבה	פריחה פולימורפית, בעיקר דימומית, בגפיים התחתונות, במפרקים גדולים ובישבן; בשילוב עם תסמונת בטנית וכלייתית
קוליטיס כיבית כרונית ומחלת קרוהן	דלקת מפרקים אסימטרית היקפית עם נזק דומיננטי למפרקי הגפיים התחתונות; ספונדיליטיס, סקרואילייטיס; קשור לפעילות המחלה הבסיסית	שיעור גילוי גבוה של HLAB27
שַׁחֶפֶת	כאבי מפרקים חמורים, נזק לעמוד השדרה, דלקת גוניטיס חד-צדדית, קוקסיטיס; אוסטאופורוזיס מפושטת, פגמים בעצם שוליים, לעיתים רחוקות חלל עצם מוגבל עם התפתחות רצף; הרס קצוות מפרקי העצמות, תזוזה ותת-פריקה שלהם; פוליארתריטיס ריאקטיבית נבדלת גם היא, המתפתחת על רקע שחפת ויסצרלית; נזק למפרקים קטנים אופייני.	קשור לבדיקות טוברקולין חיוביות
מחלת ליים (בורליוזיס מערכתית הנישאת על ידי קרציות)	דלקת מפרקים רב-תאית חד-תאית, אוליגו-תאית וסימטרית; התפתחות אפשרית של שחיקות סחוס ועצם	בשילוב עם אדמומיות הנישאת על ידי קרציות, נזק למערכת העצבים, הלב
דלקת פרקים ויראלית	תסמונת המפרקים היא קצרת טווח והפיכה לחלוטין.	הם מופיעים בדלקת כבד נגיפית חריפה, אדמת, חזרת, אבעבועות שחורות, זיהום ארבו-וירוס, מונונוקלאוזיס זיהומית וכו'.
אוסטאוארתרופתיה היפרטרופית (תסמונת מארי-במברגר)	עיוות אצבעות בצורת "מקלות תוף", דלקת פריאוסטיטיס היפרטרופית של עצמות צינוריות ארוכות, ארתרלגיה או דלקת פרקים עם פליטה לחלל המפרק; נגעים סימטריים של המפרקים הדיסטליים של הגפיים העליונות והתחתונות (שורש כף היד, טרסוס, מפרקי הברך)	מופיע בשחפת, דלקת נאדיות פיברוזית, סרטן ריאות וסרקואידוזיס
דַמֶמֶת	מלווה בדימומים במפרקים עם תגובה דלקתית ותפיחה לאחר מכן; מפרקי הברך מושפעים, בתדירות נמוכה יותר מפרקי המרפק והקרסול, שורש כף היד, הכתף והירך; יחסית לעתים רחוקות - מפרקי הידיים, הרגליים והמפרקים הבין-חולייתיים.	מתחיל בילדות המוקדמת
סַרטַן הַדָם	אוסלגיה, ארתרלגיה מעופפת, דלקת פרקים אסימטרית עם כאב חד ומתמיד במפרקים, רכיב אקסודטיבי וחוזים כואבים	יש לשלול זאת בווריאציות סיסטמיות של דלקת מפרקים שגרונית לנוער
תהליכים ניאופלסטיים (נוירובלסטומה, סרקומה, אוסטאומה אוסטאידית, גרורות בלוקמיה)	עלול להיות מלווה בכאבי שרירים, אוסלגיה, ארתרלגיה, דלקת מפרקים אחת; מאופיין בתסמונת כאב חמורה באזורים הפריארטיקולריים, מצב כללי חמור שאינו מתואם עם פעילות דלקת פרקים	קשור לשינויים המטולוגיים ורדיולוגיים אופייניים
תת פעילות של בלוטת התריס	כאבי מפרקים עם נפיחות קלה של רקמות רכות ותפיחה לא דלקתית לחלל המפרק; מפרקי הברך, הקרסול והיד מושפעים, עלולים להתפתח תסמינים של התעלה הקרפלית.	מאופיין בהפרעות במבנה השלד, צמיחה איטית של עצמות צינוריות ארוכות והאטת עצמות, אוסטאופורוזיס, חולשת שרירים, כאבי שרירים
דלקת פרקים ספטית	זה מתחיל בצורה אקוטי; זה מופיע לעתים קרובות כמו דלקת מפרקים אחת, עם שכרות קשה, עלייה בטמפרטורה וסמנים של דלקת בשלב אקוטי, דבר שאינו אופייני לאוליגוריתם מוקדמת של דלקת מפרקים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]