אבחון דלקת לבלב כרונית

אבחון מוקדם של דלקת לבלב מבוסס על שימוש מורכב בשיטות מחקר מעבדתיות ואינסטרומנטליות הן במהלך משבר כאב והן במהלך תצפית נוספת על מנת להבהיר את האטיולוגיה, שלב המחלה, מאפיינים מורפולוגיים של האיבר, מצב מערכת הצינורות, מידת ההפרעה בתפקוד ההפרשה החיצוני והפנימי, אבחון סיבוכים, הערכת מצב איברי העיכול הסמוכים ובחירת טקטיקות טיפול יעילות.

אנמנזה

האנמנזה כוללת ניתוח של מאפייני ההתפתחות של הילד בתקופות שונות של החיים, מצבו התזונתי, תורשה ועיתוי הופעת התסמינים המוקדמים של המחלה.

בְּדִיקָה גוּפָנִית

יש צורך להעריך את המצב הטרופי של המטופל, את התסמינים הקליניים של המחלה ואת אופי הצואה.

מחקר מעבדתי

• ביוכימיה של הדם:
  • פעילות של עמילאז, ליפאז, טריפסין בסרום הדם;
  • תכולת קריאטינין, אוריאה, גלוקוז וסידן;
  • פעילות של טרנסאמינאזות, פוספטאז אלקליין, y-גלוטמיל טרנספפטידאז, ריכוז חלבוני פאזה חריפה;
  • תכולת אינסולין, C-פפטיד וגלוקגון.
• בדיקת דם קלינית.
• בדיקת שתן קלינית (עמילאז, ליפאז, פעילות גלוקוז).

ריכוז מוגבר של עמילאז, ליפאז, טריפסין ומעכביו בסרום הדם, כמו גם עמילאז, ליפאז בשתן, משקף את פעילות התהליך הדלקתי בלבלב ומצביע על דלקת לבלב. עמילאז נכלל בקבוצת אנזימי האינדיקטור. רמת העמילאזמיה אצל ילדים בריאים היא ערך קבוע. אינדיקטור פעילות העמילאז נשמרת על ידי סילוק כליות וחוץ-כליות של האנזים, הוא כמעט ואינו תלוי במצב התפקודי של איברים אחרים המייצרים אנזימים. קביעת פעילות עמילאז בשתן היא בדיקת סינון אינפורמטיבית ונוחה למחלות לבלב. עלייה ארוכת טווח בפעילות עמילאז בשתן, אפילו על רקע ריכוז אנזים תקין בדם, עשויה להצביע על מהלך מורכב של דלקת לבלב כרונית או על היווצרות ציסטה שקרית. בדלקת לבלב חריפה, תכולת העמילאז בדם ובשתן עולה פי 10 או יותר. תדירות גילוי ההיפרפרמנטמיה תלויה בשלב המחלה ובזמן אשפוזו של המטופל בבית החולים. מחקר איזואנזימי עמילאז הוא אינפורמטיבי, במיוחד עם פעילות עמילאז כוללת תקינה.

פעילות אנזימים תקינה או מעט מוגברת בדם ובשתן של חולים אינה שוללת תהליך כרוני בלבלב. במקרה זה, נעשה שימוש בבדיקות פרובוקטיביות לאבחון דלקת לבלב כרונית: פעילות האנזימים בסרום נבדקת על קיבה ריקה ולאחר גירוי. היפרפרמנטמיה ("תופעת התחמקות") לאחר הכנסת חומרים מגרים עשויה להצביע על תהליך פתולוגי בבלוטה או על חסימה בזרימת מיץ הלבלב. הוכח כי תכולת המידע האבחנתי הגבוהה של מחקר פעילות האלסטאז בדם עולה מוקדם יותר ונמשכת זמן רב יותר משינויים בפעילותם של אנזימי לבלב אחרים.

אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב מאופיינת בעלייה בשומן ניטרלי (סטיאטוריאה) ובסיבי שריר לא מעוכלים (קריאטוריאה) בבדיקה מיקרוסקופית של משטח צואה. במקרים קלים של נזק ללבלב, ייתכן שהקו-תוכנית לא תשתנה.

כיום, קביעת אלסטאז-1 בצואה נמצאת בשימוש נרחב, והיא נכללת בקבוצת השיטות הסטנדרטיות לבדיקת הלבלב. אלסטאז-1 אינו נהרס במהלך המעבר דרך המעי, מדד זה אינו מושפע מנטילת אנזימי לבלב. שיטת אימונו-אסאי האנזימים לאבחון אלסטאז-1 היא אינפורמטיבית יותר, ספציפית ביותר (93%) ומאפשרת להעריך את מידת הפגיעה בתפקוד האקסוקריני. תכולת האלסטאז-1 היא בדרך כלל 200-550 מיקרוגרם/גרם בצואה, עם אי ספיקה אקסוקרינית בינונית 100-200 מיקרוגרם/גרם. בדרגה חמורה - פחות מ-100 מיקרוגרם/גרם.

שיטות פונקציונליות לבדיקת הלבלב

התפקיד המוביל בחקר מצב הבלוטה שייך לשיטות פונקציונליות, לרוב באמצעות בדיקות ישירות להערכת הפרשה חיצונית. שיטות ישירות לחקר הפרשת לבלב - קביעת ריכוז אנזימי הלבלב, ביקרבונטים בהפרשת התריסריון או מיץ לבלב בתנאים בסיסיים (על קיבה ריקה) ולאחר הכנסת ממריצים שונים, המאפשרים להעריך את קיבולת הרזרבה של האיבר.

התמונה המלאה ביותר של הפעילות האקסוקרינית של הלבלב ניתנת על ידי מחקר עם הורמוני מעיים (מעוררי הפרשה) סקרטין (1 U/kg) ופנקראוזימין (1 U/kg). בדיקת סקרטין-פנקראוזימין היא "תקן הזהב" לאבחון פתולוגיה של הלבלב, הנחוצה לאימות האבחנה של דלקת לבלב כרונית.

הפרעות בתפקוד ההפרשה יכולות להיות מאופיינות על ידי 3 סוגים פתולוגיים של הפרשת לבלב:

• סוג היפר-פרשה - עלייה בריכוז אנזימי הלבלב עם נפח הפרשה ותכולת ביקרבונט תקינים או מוגברים. מתרחש במהלך החמרה של דלקת הלבלב, משקף את השינויים הדלקתיים הראשוניים הרדודים בלבלב הקשורים לתפקוד יתר של תאי אצינר;
• סוג היפוסקריטורי - ירידה בפעילות האנזימים על רקע נפח תקין או מופחת של מיץ וביקרבונטים, דבר המצביע על אי ספיקה איכותית של הפרשת הלבלב. מתרחש לעתים קרובות בלבלב כרוני, המתרחש עם שינויים סיביים באיבר;
• סוג חסימתי - ירידה בכמות מיץ הלבלב עם כל תכולה של אנזימים וביקרבונטים. סוג זה של הפרשה מתרחש עם חסימה של צינורות הלבלב (דלקת פפיליטיס סטנוטית, דלקת הדואודניטיס, עווית של הסוגר של אודי, כולדוכוליטיאזיס, חסימה של אמפולת ואטר, אנומליות בצינורות וכו').

ניתן להתייחס לשני הסוגים הראשונים כאל מעבר, המשקפים שלבים שונים של התקדמות שינויים דלקתיים בבלוטה. אצל ילדים, ישנה לרוב הפרעה בתפקוד הסינתזה האנזימית של הלבלב, ירידה בתכולת הביקרבונטים ובהפרשה ניתן לראות רק באי ספיקה חמורה של הלבלב.

כל סוגי ההפרשה הפתולוגיים המפורטים משקפים דרגות שונות של שינויים תפקודיים ומורפולוגיים בלבלב, מה שמבטיח גישה מובחנת לטיפול.

שיטה עקיפה לחקר הפרשת הלבלב, כולל קביעת פעילות אנזימי הלבלב במיץ התריסריון לאחר גירוי מזון (מבחן לונד) ועם הכנסת מגרים בלבלב דרך הפה, לא זכתה לפופולריות רבה בפרקטיקה הפדיאטרית עקב הרגישות הנמוכה של הטכניקה ומורכבות הערכת תוצרי ההידרוליזה הסופיים.

מחקר אינסטרומנטלי

שיטות אינסטרומנטליות לבדיקת הלבלב כוללות אולטרסאונד טרנס-בטני, אולטרסאונד אנדוסקופי, CT, MRI, כולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית. צילום רנטגן רגיל של חלל הבטן (אבחון הסתיידויות בהשלכה של הלבלב) ובדיקת רדיוקונטראסט של מערכת העיכול העליונה - אחד השלבים של הערכת היחסים האנטומיים והטופוגרפיים של איברי קומפלקס הגסטרודואודנכולדוכופנקריאטי - לא איבדו מחשיבותם.

אולטרסאונד של הלבלב הוא השיטה המובילה לאבחון שינויים מורפולוגיים בבלוטה, ומאפשר לקבוע שינויים בגודל, צפיפות אקולוגית, נוכחות של תצורות היפו- והיפר-אקולוגיות, ומצב מערכת הצינורות. במקרה של דלקת לבלב כרונית חוזרת, קווי המתאר של הבלוטה לרוב לא אחידים, הפרנכימה דחוסה, מכילה אזורים היפר-אקולוגיים (פיברוזיס או מיקרוקלצינוזיס). ציסטות מאובחנות לעיתים קרובות. אולטרסאונד חוזרות מאפשרות להעריך את יעילות הטיפול, לזהות סיבוכים ולקבוע את הפרוגנוזה. סמיוטיקה של דלקת לבלב באמצעות אולטרסאונד תלויה במידת ובשלב התהליך הפתולוגי.

פותחה שיטה חדשה להערכה איכותית של המבנה המורפולוגי של הלבלב באמצעות עומס פיזיולוגי (פטנט מס' 2163464, 2001). לשם כך, מחושב היחס בין סכום גדלי הבלוטות לאחר עומס מזון לסכום האינדיקטורים הללו על קיבה ריקה. עלייה של פחות מ-5% בסכום גדלי הלבלב הליניאריים לאחר ארוחת בוקר סטנדרטית מצביעה על סבירות גבוהה לדלקת לבלב כרונית. עם עלייה בגודל של 6-15%, מאובחנת דלקת לבלב ריאקטיבית. יחס של מעל 16% הוא אינדיקטור לתגובה תקינה של הלבלב לאחר ארוחה.

כולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית חוקרת את מערכת צינורות הלבלב ודרכי המרה בפירוט. בכולנגיופנקריאטוגרפיות ניתן לראות חריגות שונות בהתפתחות צינורות הבלוטה, קווי מתאר לא אחידים בצורת היצרות והתרחבות, עיכוב בניגוד או התרוקנות מואצת של הצינורות, שקיעת סידן בתוך הצינורות והסתיידות של פרנכימת הלבלב. שינויים בצינורות המרה מאובחנים בו זמנית.

אולטרסאונד אנדוסקופי מאפשר בדיקת התריסריון כדי לאתר שחיקות, כיבים או דיברטיקולים, את שטח אמפולת הוואטר כדי לאבחן דלקת פפיליטיס, ולהעריך את מצב צינורות המרה והלבלב.

האינדיקציות העיקריות ל-CT ולכולנגיופנקריאטוגרפיה בתהודה מגנטית הן דלקת לבלב כרונית מסובכת וחשד לתהליך נפחי בלבלב ובאיברי העיכול הסמוכים.

אבחון דיפרנציאלי

שלב הכרחי ומורכב באבחון דלקת לבלב כרונית בילדים הוא שלילת מספר מחלות בעלות תסמינים דומים: סיסטיק פיברוזיס, נגעים ארוזיביים וכיביים של הקיבה והתריסריון, מחלות בדרכי המרה (כולליתיאזיס, דלקת כולנגיטיס, אנומליות התפתחותיות). קשיים מתעוררים באבחון מבדל עם מחלות של המעי הדק, עם תסמונת ספיגה לא נכונה חמורה (מחלת צליאק, מחסור בדיסקרידאז, דלקת מעיים כרונית וכו'). ניתן לקבוע אבחנה סופית עם יישום עקבי של פרוטוקול האבחון, המאשר את הפתולוגיה של הלבלב. דלקת לבלב כרונית מאופיינת בתסמונת כאב, אי ספיקה אקסוקרינית, תהליך דלקתי-דיסטרופי (בדיקות חיוביות של עמילאז, אלסטאז ואחרות) ושינויים במבנה הלבלב (אולטרסאונד, CT, כולנגיופנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית וכו').

אבחנה מבדלת של דיספנקריאטיטיס, דלקת לבלב ריאקטיבית וכרונית

סִימָן	דיספנקריאטיזם	דלקת לבלב תגובתית	דלקת לבלב כרונית
הַגדָרָה	תפקוד לקוי הפיך ללא שינויים מורפולוגיים	OP אינטרסטיציאלי על רקע מחלות גסטרו-דואודנליות או מרה	תהליך דלקתי-ניווני עם התפתחות פיברוזיס ואי ספיקה אקסוקרינית
כְּאֵב	לא יציב, נשפך	עוצמתי, מעל הטבור ומשמאל, מקרין שמאלה ואחורה	הישנות הכאב או כאב מתמשך קל
כאב	אפיגסטריום, היפוכונדריה, נקודת מאיו-רובסון	אזורים: שופרה, גובר-גריצה; נקודות: קאצ'ה, מאיו-רובסון	אזורים: Chauffard, Gubergrits; נקודות של קך, מאיו-רובסון
הפרעות בעיכול	בחילות, גזים, גיהוקים	בחילות, הקאות, גזים, לעיתים שלשולים לטווח קצר	פוליפקליה, צואה רכה ומבריקה, לפעמים שלשול ועצירות לסירוגין
קו-תוכנית	נוֹרמָה	סטיאטריה רגילה או לסירוגין	סטיאטוריאה עם שומן ניטרלי, בתדירות נמוכה יותר עם קריאטוריאה
עמילאז בדם ובשתן	מוגבה באופן לא קבוע	מוּגדָל	יכול להיות מוגבר או נורמלי
אולטרסאונד	הגדלה של חלקים מהלבלב (ייתכן שזה נורמלי)	לבלב מוגדל, קווי מתאר מטושטשים, ירידה באקוגניות	היפר-אכוגניות של הלבלב, שינויים בצורה, גודל, קווי מתאר, התרחבות צינור וירסונג
EGDS	סימנים של תריסריון, פפיליטיס	סימנים של תריסריון, פפיליטיס	ישנן אפשרויות אפשריות

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

במקרה של מצב חמור של המטופל עם דלקת לבלב כרונית, תסמונת כאבי בטן מתמשכים, התפתחות סיבוכים, מומלץ להתייעץ עם מנתח ילדים או אנדוקרינולוג. נוכחות של תהליך נפחי בבלוטה מחייבת התייעצות עם אונקולוג ילדים. כדי לאשר את האופי התורשתי של דלקת הלבלב, מומלץ להתייעץ עם גנטיקאי.

במקרה של מחלות נלוות של איברים ומערכות אחרות, יש צורך בהתייעצות עם רופאים מההתמחויות הרלוונטיות (רופא ריאות, אנדוקרינולוג, נפרולוג, נוירולוג וכו').

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]