אבחון מחלת אייצ'נקו-קושינג

האבחנה של מחלת איטסנקו-קושינג נעשית על סמך נתונים קליניים, רדיולוגיים ומעבדתיים.

שיטות בדיקת רנטגן הן בעלות חשיבות רבה באבחון. הן מסייעות בזיהוי אוסטאופורוזיס שלדי בדרגות חומרה שונות (ב-95% מהחולים). גודל הסלה הטורצ'יקה יכול לאפיין בעקיפין את המצב המורפולוגי של בלוטת יותרת המוח, את גודלה. במיקרואדנומות של בלוטת יותרת המוח (כ-10% מכלל המקרים), הסלה גדלה בגודלה. ניתן לזהות מיקרואדנומות באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית (60% מהמקרים) ובאמצעות אדנומקטומיה כירורגית (90% מהמקרים).

בדיקות רנטגן של בלוטות יותרת הכליה מבוצעות בשיטות שונות: סופר-רדיוגרפיה חמצן, אנגיוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית. סופר-רדיוגרפיה המבוצעת בתנאי פנאומפריטונאום היא השיטה הנגישה ביותר להדמיית בלוטות יותרת הכליה, אך לעיתים קרובות קשה לשפוט את הגדלתן האמיתית, מכיוון שהן מוקפות בשכבה צפופה של רקמת שומן. בדיקה אנגיוגרפית של בלוטות יותרת הכליה עם קביעה בו זמנית של תכולת ההורמונים בדם הנלקח מוורידי יותרת הכליה מספקת מידע אמין על מצבן התפקודי של בלוטות אלו. אך שיטה פולשנית זו אינה תמיד בטוחה עבור חולים במחלת איטסנקו-קושינג.

הדמיה של בלוטות יותרת הכליה באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת מאפשרת לנו לקבוע את צורתן, גודלן ומבנן. לשיטה זו פוטנציאל רב וניתן להשתמש בה ללא סיכון בחולים קשים ובמקרים בהם שיטות אחרות אינן מתאימות. במחלת איטסנקו-קושינג, מתגלה היפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה ביותר ממחצית המקרים. טומוגרפיה ממוחשבת מאפשרת לזהות אדנומות בודדות או מרובות (מאקרואדנומטוזיס משנית) בעובי של 0.3-1 ס"מ או בפריפריה של בלוטת יותרת הכליה. במקרים בהם בלוטות יותרת הכליה אינן מוגדלות, נצפית עלייה בצפיפות של בלוטת יותרת הכליה אחת או שתיהן.

טומוגרפיה באולטרסאונד היא בדיקה פשוטה ולא פולשנית של בלוטות יותרת הכליה, אך לא תמיד ניתן לזהות באופן אמין הגדלה של הבלוטות עם תפקוד יתר שלהן באמצעות שיטה זו.

בהדמיה רדיואיזוטופית, נעשה שימוש בשיטה המשתמשת ב-19-יוד-כולסטרול מסומן ב ^-131 I תוך ורידי כדי לקבל תמונה רדיואיזוטופית של בלוטות יותרת הכליה. הדמיה רדיואיזוטופית של בלוטות יותרת הכליה מאפשרת בירור של היפרפלזיה דו-צדדית שלהן במקרה של מחלת איטסנקו-קושינג על ידי הצטברות מוגברת של האיזוטופ שלהן. במקרים של גידולים (גלוקוסטרון), מתקבלת תמונה רק של הבלוטה שבה נמצא הגידול, מכיוון שבלוטת יותרת הכליה הנגדית ניוונה.

שיטות רדיואימוניות לקביעת תכולת ההורמונים בדם ובשתן משמשות לחקר תפקוד מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה. במחלת איטסנקו-קושינג, תכולת הקורטיזול וה-ACTH בדם עולה ויש הפרה של קצב הפרשתם (אין רמות ליליות של הורמונים מופחתים). קצב ייצור הקורטיזול על ידי קליפת האדרנל בחולים עולה פי 4-5 בהשוואה לאנשים בריאים.

השיטה הנפוצה ביותר במרפאה היא קביעת ההפרשה היומית בשתן של 17-אוקסיקורטיקוסטרואידים (17-OCS) - קורטיזול, קורטיזון ומטבוליטים שלהם ו-17-קטוסטרואידים ניטרליים (17-KS) - דהידרואפיאנדרוסטרון, אנדרוסטרון ואתיוכולנולון. הפרשת 17-OCS בשתן במחלת איטסנקו-קושינג תמיד מוגברת. קביעת שברי 17-OCS בחולים עם מחלת איטסנקו-קושינג הראתה שתכולת הקורטיזול החופשי בשתן גבוהה משמעותית מאשר אצל אנשים בריאים. תכולת 17-KS בהיפרפלזיה של קליפת האדרנל היא מוגברת או בטווח הנורמלי, רמת הטסטוסטרון אצל נשים עולה.

תכולת ה-17-OCS בשתן נקבעת לפני ואחרי מתן ACTH, מטופירון, דקסמתזון ו-CRH. בחולים עם מחלת איטסנקו-קושינג, מתן ACTH, מטופירון ו-CRH מגביר את הפרשת ה-17-OCS פי 2-3 בהשוואה לרמה ההתחלתית, בניגוד לחולים עם גידולים בקליפת האדרנל. בדיקת הדקסמתזון מבוססת על עיכוב הפרשת ACTH על ידי ריכוזים גבוהים של קורטיקוסטרואידים בדם על פי עקרון מנגנון המשוב. דקסמתזון ניתן במינון של 2 מ"ג כל 6 שעות במשך יומיים. במקרה של מחלת איטסנקו-קושינג, נצפית ירידה בהפרשת ה-17-OCS ביותר מ-50% שאינה משתנה עם הגידולים.

אבחנה מבדלת של מחלת איטסנקו-קושינג. יש לבצע אבחנה מבדלת עם תסמונת איטסנקו-קושינג הנגרמת על ידי גידול בקליפת המוח של יותרת הכליה (קורטיקוסטרום), או גידולים המייצרים חומרים דמויי ACTH, או דיספלזיה של קליפת המוח של יותרת הכליה שנצפתה בגיל ההתבגרות ובבגרות הצעירה; עם היפרקורטיציזם תפקודי בדיספיטיטריזם של תקופת ההתבגרות-ההתבגרות ועם השמנת יתר המופיעה עם יתר לחץ דם, סטריא, הפרעה בחילוף החומרים של פחמימות, ובנשים - עם הפרעה במחזור החודשי. היפרקורטיציזם תפקודי יכול להופיע באלכוהוליזם ובהריון.

תסמונת איטסנקו-קושינג אינה שונה מהמחלה בביטוייה הקליניים, לכן, באבחון מחלות אלו, יש חשיבות רבה לבדיקות רנטגן וסריקות של בלוטות יותרת הכליה, כמו גם בדיקות תפקודיות עם ACTH, CRH, מטופירון ודקסמתזון. שיטות רנטגן ורדיואיזוטופיות מאפשרות לנו לקבוע את לוקליזציה של הגידול, דבר שחשוב לשיטת הטיפול הכירורגית. בדיקות עם ACTH, מטופירון, דקסמתזון ו-CRH אינן מובילות לשינוי בתכולת 17-OCS בשתן, מכיוון שייצור ההורמונים על ידי הגידול אינו תלוי בקשר ההיפותלמוס-יותרת המוח.

הקשה ביותר היא אבחון התסמונת הנגרמת על ידי גידולים בעלי לוקליזציה חוץ-אדרנלית וחוץ-בלוטת יותרת המוח. לפעמים שיטת הרנטגן מאפשרת לזהות גידול בעל לוקליזציה כזו או אחרת, למשל, של המדיאסטינום והריאות.

יש להבחין בין היפרקורטיציזם, הנצפית בגיל צעיר, לבין מחלת איטסנקו-קושינג. תוארו צורות משפחתיות המאופיינות בדיספלזיה נודולרית של בלוטות יותרת הכליה והפרשה מופחתת של ACTH. הביטויים העיקריים של המחלה כוללים אוסטאופורוזיס בולטת, קומה נמוכה, עיכוב בהתפתחות מינית ופיגור בגיל העצם מהגיל האמיתי. בבחינת תפקוד מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה, מתגלה רמה גבוהה של קורטיזול בפלזמה במהלך היום ותכולה מופחתת של ACTH, היעדר תגובה של קליפת האדרנל להכנסת ACTH, מטופירון ודקסמתזון, דבר המצביע על אוטונומיה של הפרשת הורמונים על ידי קליפת האדרנל. ההנחה היא שצורה זו של התסמונת קשורה לפגם מולד.

יש להבדיל גם בין היפרקורטיציזם פונקציונלי, המתפתח אצל חולים עם השמנת יתר, דיספוויטיזם אצל ילדים, נשים בהריון ואנשים הסובלים מאלכוהוליזם כרוני, לבין מחלת ותסמונת איטסנקו-קושינג.

דיספיטיטריזם של גיל ההתבגרות-ילדות, המתבטא בתפקוד לקוי של מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח, שונה גם ממחלת איטסנקו-קושינג. היא מאופיינת בהשמנת יתר אחידה, פסים ורודים ודקים, יתר לחץ דם עורקי, לרוב חולף. פסים ויתר לחץ דם עשויים להיעלם באופן ספונטני או עם ירידה במשקל. שלא כמו במחלת איטסנקו-קושינג, החולים תמיד בעלי קומה תקינה או גבוהה. עם המחלה, אין שינויים במבנה העצם, ההתמיינות והצמיחה של השלד מואצים. כל זה מצביע על דומיננטיות של תהליכים אנבוליים בדיספיטיטריזם, בעוד שבמחלת איטסנקו-קושינג ובתסמונת, שהתפתחו בגיל ההתבגרות, שולטים תהליכים קטבוליים: עיכוב בגדילה והתפתחות של השלד, התאבנות איטית של "אזורי הצמיחה", ניוון של מנגנון השרירים. בדיספיטיטריזם, יש קצב הפרשת קורטיזול תקין או מעט מוגבר, אין עלייה בתכולת הקורטיזול הבלתי משתנה בשתן, וירידה ב-17-OCS לאחר מתן מינונים קטנים של דקסמתזון (8 מ"ג של התרופה למשך יומיים).

אצל מבוגרים, יש להבדיל בין מחלת איטסנקו-קושינג לבין קומפלקס תסמינים המאופיין בהשמנת יתר ופצעונים. כתוצאה מעלייה משמעותית במשקל הגוף, החולים חווים הפרעה בחילוף החומרים של פחמימות ומפתחים תסמונת יתר לחץ דם. יש להדגיש כי אוסטאופורוזיס לעולם לא מתגלה במחלה זו, בניגוד למחלת איטסנקו-קושינג. בקביעת תפקוד קליפת האדרנל, יש חשיבות מכרעת בקביעת תפקוד קליפת האדרנל. בהשמנת יתר, לחולים יש קצב הפרשת קורטיזול יומי מוגבר על ידי קליפת האדרנל פי 1.5-2 בהשוואה לאנשים בריאים בעלי משקל גוף תקין. עם זאת, נצפית תגובה תקינה לבדיקת דקסמתזון קטנה, אשר, יחד עם סימנים אחרים, שוללת את מחלת איטסנקו-קושינג. היפרקורטיציזם בהשמנת יתר נקרא גם ריאקטיבי, שכן עם ירידה במשקל הגוף, תפקוד בלוטות האדרנל מתנרמל.

במהלך ההריון, תפקוד מערכת בלוטת יותרת המוח-יותרת הכליה עולה בדרך כלל. הוכח כי האונה האמצעית של בלוטת יותרת המוח, אשר מתפקדת בצורה גרועה אצל מבוגרים, עולה בנפח במהלך ההריון, והפרשת ACTH עולה. תסמינים של היפרקורטיקום אצל נשים בהריון אינם מופיעים, מכיוון שעודף קורטיזול מופקד כתוצאה מהפרשה מוגברת של החלבון טרנסקורטין, אשר נקשר לגלוקוקורטיקואידים. לעיתים רחוקות מאוד, ניתן לראות ביטויים לא שלמים של היפרקורטיקום לאחר הלידה, אשר, ככלל, יכולים לסגת מעצמם.

אלכוהוליזם כרוני גורם להתפתחות של מה שנקרא היפרקורטיציזם כוזב עם ביטויים קליניים של מחלת איטסנקו-קושינג. הופעת היפרקורטיציזם במקרים אלה קשורה לתפקוד לקוי של הכבד ולמטבוליזם הורמונלי מעוות. בנוסף, ייתכן שמטבוליטים של אלכוהול יכולים לעורר את תפקוד קליפת האדרנל ולשנות את ריכוזי האמינים הביוגניים של המוח המעורבים בוויסות הפרשת ACTH על ידי בלוטת יותרת המוח. סירוב לאלכוהול מלווה לעיתים בירידה בתסמיני ההיפרקורטיציזם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]