אבחון אי ספיקת נשימה

מספר שיטות מחקר מודרניות משמשות לאבחון אי ספיקת נשימה, המאפשרות לגבש מושג על הגורמים הספציפיים, המנגנונים וחומרת מהלך אי הספיקת הנשימה, שינויים תפקודיים ואורגניים נלווים באיברים הפנימיים, מצב ההמודינמיקה, מאזן חומצה-בסיס וכו'. לשם כך נקבעים תפקוד הנשימה החיצונית, הרכב גזי הדם, נפחי אוורור נשימתיים ודקות, רמות המוגלובין והמטוקריט, רוויון חמצן בדם, לחץ ורידי עורקי ומרכזי, קצב לב, א.ק.ג., במידת הצורך - לחץ טריז עורק ריאתי (PAWP), מבוצעת אקו לב וכו' (AP Zilber).

הערכת תפקוד הנשימה החיצונית

השיטה החשובה ביותר לאבחון אי ספיקת נשימה היא הערכת תפקוד הנשימה החיצונית (FVD), אשר ניתן לנסח את משימותיה העיקריות כדלקמן:

1. אבחון הפרעות בתפקוד הנשימתי והערכה אובייקטיבית של חומרת אי ספיקת הנשימה.
2. אבחון מבדל של הפרעות חסימתיות ומעכבות של אוורור ריאתי.
3. הצדקה לטיפול פתוגנטי באי ספיקת נשימה.
4. הערכת יעילות הטיפול.

משימות אלו נפתרות באמצעות מספר שיטות אינסטרומנטליות ומעבדתיות: פירומטריה, ספירוגרפיה, פנאומוטכומטריה, בדיקות לקיבולת הדיפוזיה של הריאות, הפרת יחסי אוורור-פרפוזיה וכו'. היקף הבדיקות נקבע על ידי גורמים רבים, כולל חומרת מצבו של המטופל והאפשרות (וההתאמה!) של מחקר מלא ומקיף של FVD.

השיטות הנפוצות ביותר לחקר תפקוד הנשימה החיצונית הן ספירומטריה וספירוגרפיה. ספירומטריה מספקת לא רק מדידה, אלא גם רישום גרפי של מדדי האוורור העיקריים במהלך נשימה רגועה ומעוצבת, פעילות גופנית ובדיקות פרמקולוגיות. בשנים האחרונות, השימוש במערכות ספירוגרפיה ממוחשבות פישט והאיץ משמעותית את הבדיקה, וחשוב מכל, אפשר למדוד את המהירות הנפחית של זרימות אוויר שאיפה ונשיפה כפונקציה של נפח הריאות, כלומר לנתח את לולאת הזרימה-נפח. מערכות מחשב כאלה כוללות, למשל, ספירוגרפים מפוקודה (יפן) ואריך אגר (גרמניה) וכו'.

שיטת מחקר. הספירוגרף הפשוט ביותר מורכב מגליל הזזה מלא אוויר הטבול במיכל מים ומחובר למכשיר הקלטה (לדוגמה, תוף מכויל המסתובב במהירות מסוימת, עליו נרשמות קריאות הספירוגרף). המטופל בישיבה נושם דרך צינור המחובר לגליל עם אוויר. שינויים בנפח הריאות במהלך הנשימה נרשמים על ידי שינויים בנפח הגליל המחובר לתוף המסתובב. המחקר מתבצע בדרך כלל בשני מצבים:

• במצבים של מטבוליזם בסיסי - בשעות הבוקר המוקדמות, על קיבה ריקה, לאחר מנוחה של שעה בשכיבה; יש להפסיק את נטילת התרופות 12-24 שעות לפני המחקר.
• בתנאי מנוחה יחסית - בבוקר או אחר הצהריים, על קיבה ריקה או לא לפני שעתיים לאחר ארוחת בוקר קלה; לפני הבדיקה נדרשת מנוחה של 15 דקות בישיבה.

המחקר נערך בחדר נפרד, מואר באור עמום, עם טמפרטורת אוויר של 18-24 מעלות צלזיוס, לאחר שהמטופל הכיר את ההליך. בעת ביצוע המחקר, חשוב להשיג קשר מלא עם המטופל, שכן גישתו השלילית להליך וחוסר הכישורים הדרושים יכולים לשנות באופן משמעותי את התוצאות ולהוביל להערכה לא מספקת של הנתונים שהתקבלו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אינדיקטורים עיקריים של אוורור ריאתי

ספירוגרפיה קלאסית מאפשרת לקבוע:

1. גודל רוב נפחי וקיבולות הריאות,
2. אינדיקטורים עיקריים של אוורור ריאתי,
3. צריכת חמצן על ידי הגוף ויעילות האוורור.

ישנם 4 נפחי ריאה ראשוניים ו-4 קיבולות. האחרונים כוללים שני נפחים ראשוניים או יותר.

נפחי ריאות

1. נפח הגאות והשפל (TV) הוא נפח הגז הנשאף והנשוף במהלך נשימה שקטה.
2. נפח רזרבה שאיפה ( _IRV ) הוא נפח הגז המקסימלי שניתן לשאוף בנוסף לאחר שאיפה רגועה.
3. _{נפח רזרבה נשיפה} (ERV) הוא נפח הגז המקסימלי שניתן לנשוף בנוסף לאחר נשיפה שקטה.
4. נפח שיורי של הריאות (RV) הוא נפח האוויר שנותר בריאות לאחר נשיפה מקסימלית.

קיבולת הריאות

1. קיבולת חיונית (VC) היא סכום של VL, RO _in ו- RO _exp, כלומר נפח הגז המקסימלי שניתן לנשוף לאחר שאיפה עמוקה מקסימלית.
2. קיבולת שאיפה (IC) היא סכום ה-DI וה-PO _, כלומר הנפח המקסימלי של גז שניתן לשאוף לאחר נשיפה שקטה. קיבולת זו מאפיינת את יכולתה של רקמת הריאה להימתח.
3. קיבולת שיורית תפקודית (FRC) היא סכום ה-FRC ו-PO₂exp _, כלומר נפח הגז שנותר בריאות לאחר נשיפה שקטה.
4. קיבולת ריאות כוללת (TLC) היא כמות הגז הכוללת הכלולה בריאות לאחר שאיפה מקסימלית.

ספירוגרפים קונבנציונליים, הנמצאים בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית, מאפשרים לקבוע רק 5 נפחי וקיבולות ריאה: RV, RO _in, RO exp, _VC, EVP (או, בהתאמה, VT, IRV, ERV, VC ו-VC). כדי למצוא את המדד החשוב ביותר לאוורור הריאות - הקיבולת השיורית התפקודית (FRC) ולחשב את הנפח השיורי של הריאות (RV) ואת קיבולת הריאות הכוללת (TLC), יש צורך להשתמש בטכניקות מיוחדות, בפרט, שיטות של דילול הליום, שטיפת חנקן או פלטיסמוגרפיה של כל הגוף (ראה להלן).

המדד העיקרי בשיטת הספירוגרפיה המסורתית הוא הקיבולת החיונית של הריאות (VC). כדי למדוד את VC, המטופל, לאחר תקופה של נשימה רגועה (CB), נושם תחילה שאיפה מרבית ולאחר מכן, אולי, נשיפה מלאה. במקרה זה, מומלץ להעריך לא רק את הערך האינטגרלי של VC) וגם את הקיבולת החיונית השאיפה והנשיפה (בהתאמה, VCin, VCex), כלומר נפח האוויר המרבי שניתן לשאוף או לנשוף.

הטכניקה החובה השנייה המשמשת בספירוגרפיה מסורתית היא בדיקה לקביעת הקיבולת החיונית המאולצת (אקספירטורית) של הריאות (FVC, או קיבולת חיונית מאולצת נשיפה), המאפשרת לקבוע את המהירות המעצבת ביותר (מדדי המהירות המעצבת ביותר) של אוורור ריאתי במהלך נשיפה מאולצת, תוך אפיון, בפרט, של מידת החסימה של דרכי הנשימה התוך-ריאתיות. כמו בבדיקה לקביעת הקיבולת החיונית (VC), המטופל נושם את הנשימה העמוקה ביותר האפשרית, ולאחר מכן, בניגוד לקביעת הקיבולת החיונית, נושף אוויר במהירות המרבית האפשרית (נשיפה מאולצת). במקרה זה, נרשמת עקומה ספונטנית שטוחה בהדרגה. בעת הערכת הספירוגרמה של תמרון נשיפה זה, מחושבים מספר מדדים:

1. נפח נשיפה מאולץ לאחר שנייה אחת (FEV1) הוא כמות האוויר הנפלטת מהריאות בשנייה הראשונה של הנשיפה. מדד זה יורד הן עם חסימת דרכי הנשימה (עקב התנגדות מוגברת של הסימפונות) והן עם הפרעות מגבילות (עקב ירידה בכל נפחי הריאות).
2. מדד טיפנו (FEV1/FVC, %) הוא היחס בין נפח הנשיפה הכפוי בשנייה הראשונה (FEV1) לקיבולת החיונית הכפויה של הריאות (FVC). זהו המדד העיקרי לתמרון הנשיפה עם נשיפה כפויה. הוא יורד משמעותית בתסמונת ברונכו-חסימתית, מכיוון שהאטת הנשיפה הנגרמת מחסימה של הסימפונות מלווה בירידה בנפח הנשיפה הכפוי בשנייה אחת (FEV1) בהיעדר או בירידה לא משמעותית בערך הכולל של FVC. בהפרעות רסטריקטיביות, מדד טיפנו נשאר כמעט ללא שינוי, מכיוון ש-FEV1 ו-FVC יורדים כמעט באותה מידה.
3. זרימת נשיפה מקסימלית ב-25%, 50% ו-75% מהקיבולת החיונית הכפויה (MEF25, MEF50, MEF75, או MEF25, MEF50, MEF75). ערכים אלה מחושבים על ידי חלוקת הנפחים המתאימים (בליטרים) של נשיפה כפויה (ב-25%, 50% ו-75% מה-FVC הכולל) בזמן שלוקח להשיג נפחים אלה במהלך נשיפה כפויה (בשניות).
4. קצב זרימה ממוצע בנשיפה ברמה של 25~75% מ-FVC (AEF25-75). מדד זה פחות תלוי במאמץ הרצוני של המטופל ומשקף בצורה אובייקטיבית יותר את פתיחות הסמפונות.
5. זרימת שיא בנשיפה ( _PEF ) היא קצב הזרימה הנפחי המקסימלי של נשיפה כפויה.

בהתבסס על תוצאות המחקר הספירוגרפי, מחושבים גם הדברים הבאים:

1. מספר תנועות הנשימה במהלך נשימה שקטה (RR, או BF - תדירות נשימה) ו
2. נפח הנשימה בדקה (MV) הוא כמות האוורור הכוללת של הריאות לדקה במהלך נשימה רגועה.

[ 6 ], [ 7 ]

חקירת הקשר בין זרימה לנפח

ספירוגרפיה ממוחשבת

מערכות ספירוגרפיה ממוחשבות מודרניות מאפשרות ניתוח אוטומטי לא רק של המדדים הספירוגרפיים הנ"ל, אלא גם של יחס הזרימה-נפח, כלומר התלות של קצב זרימת האוויר הנפחי במהלך שאיפה ונשיפה בערך נפח הריאות. ניתוח ממוחשב אוטומטי של החלקים השאיפה והנשיפה של לולאת הזרימה-נפח הוא השיטה המבטיחה ביותר להערכה כמותית של הפרעות אוורור ריאתי. למרות שלולאת הזרימה-נפח עצמה מכילה בעיקרון את אותו מידע כמו ספירוגרמה פשוטה, בהירות הקשר בין קצב זרימת האוויר הנפחי לנפח הריאות מאפשרת מחקר מפורט יותר של המאפיינים התפקודיים של דרכי הנשימה העליונות והתחתונות כאחד.

המרכיב העיקרי בכל מערכות המחשב הספירוגרפיות המודרניות הוא חיישן פנאומוטכוגרפי, אשר רושם את המהירות הנפחית של זרימת האוויר. החיישן הוא צינור רחב שדרכו המטופל נושם בחופשיות. יחד עם זאת, כתוצאה מהתנגדות אווירודינמית קטנה, הידועה בעבר, של הצינור בין תחילתו לסופו, נוצר הפרש לחצים מסוים, ביחס ישר למהירות הנפחית של זרימת האוויר. בדרך זו, ניתן לתעד שינויים במהירות הנפחית של זרימת האוויר במהלך שאיפה ונשיפה - פנאומוטכוגרם.

שילוב אוטומטי של אות זה מאפשר גם קבלת מדדים ספירוגרפיים מסורתיים - ערכי נפח ריאות בליטרים. לפיכך, בכל רגע בזמן, מידע על קצב זרימת האוויר הנפחי ונפח הריאות ברגע נתון מתקבל בו זמנית על ידי התקן הזיכרון של המחשב. זה מאפשר שרטוט עקומת זרימה-נפח על מסך הצג. יתרון משמעותי של שיטה זו הוא שהמכשיר פועל במערכת פתוחה, כלומר הנבדק נושם דרך צינור לאורך מעגל פתוח, מבלי לחוות התנגדות נשימה נוספת, כמו בספירוגרפיה קונבנציונלית.

ההליך לביצוע תמרוני נשימה בעת רישום עקומת הזרימה-נפח דומה לרישום של שגרה משותפת קבועה. לאחר תקופה של נשימה מורכבת, המטופל שואף אוויר מקסימלית, וכתוצאה מכך נרשם החלק השאיפה של עקומת הזרימה-נפח. נפח הריאות בנקודה "3" מתאים לקיבולת הריאות הכוללת (TLC). לאחר מכן, המטופל נושף בכוח, והחלק הנשיפי של עקומת הזרימה-נפח (עקומה "3-4-5-1") נרשם על מסך הצג. בתחילת הנשיפה המאולצת ("3-4"), קצב זרימת האוויר הנפחי עולה במהירות, ומגיע לשיא (שיא קצב זרימת הנשיפה - _PEF ), ולאחר מכן יורד באופן ליניארי עד סוף הנשיפה המאולצת, כאשר עקומת הנשיפה המאולצת חוזרת למיקומה המקורי.

אצל אדם בריא, צורות חלקי השאיפה והנשיפה של עקומת הזרימה-נפח שונות באופן משמעותי זו מזו: זרימת הנפח המקסימלית במהלך שאיפה מושגת בכ-50% מהקיבולת החיונית (MIF50), ואילו במהלך נשיפה מאולצת, זרימת הנשיפה השיאית (PEF) מתרחשת מוקדם מאוד. זרימת השאיפה המקסימלית (MIF50) גדולה פי 1.5 בקירוב מזרימת הנשיפה המקסימלית בקיבולת החיונית האמצעית (Vmax50%).

בדיקת רישום עקומת הזרימה-נפח המתוארת מבוצעת מספר פעמים עד שהתוצאות מתאימות. ברוב המכשירים המודרניים, ההליך לאיסוף העקומה הטובה ביותר לעיבוד נוסף של החומר מתבצע באופן אוטומטי. עקומת הזרימה-נפח מודפסת יחד עם מדדי אוורור ריאתי רבים.

החיישן הפנאומוטוכוגראפי רושמת את עקומת קצב זרימת האוויר הנפחי. שילוב אוטומטי של עקומה זו מאפשר קבלת עקומת נפחי נשימה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

הערכת תוצאות המחקר

רוב נפחי וקיבולות הריאות, הן אצל חולים בריאים והן אצל חולים במחלות ריאה, תלויים במספר גורמים, כולל גיל, מין, גודל חזה, תנוחת גוף, רמת אימון וכו'. לדוגמה, קיבולת חיונית (VC) אצל אנשים בריאים פוחתת עם הגיל, בעוד שנפח השיורי (RV) עולה, וקיבולת הריאות הכוללת (TLC) נשארת כמעט ללא שינוי. קיבולת חיונית (VC) פרופורציונלית לגודל החזה, ובהתאם, לגובה המטופל. אצל נשים, קיבולת חיונית נמוכה בממוצע ב-25% מאשר אצל גברים.

לכן, מבחינה מעשית, לא מעשי להשוות את ערכי נפחי הריאות והקיבולות המתקבלות במהלך מחקר ספירוגרפי עם "סטנדרטים" אחידים, שהתנודות בערכם, עקב השפעת האמור לעיל וגורמים אחרים, הן משמעותיות למדי (לדוגמה, הקיבולת החיונית יכולה בדרך כלל לנוע בין 3 ל-6 ליטר).

הדרך המקובלת ביותר להעריך את האינדיקטורים הספירוגרפיים שהתקבלו במהלך המחקר היא להשוות אותם לערכים הנורמליים כביכול, שהתקבלו במהלך בדיקת קבוצות גדולות של אנשים בריאים, תוך התחשבות בגילם, מינם וגובהם.

הערכים הנדרשים של פרמטרי האוורור נקבעים על ידי נוסחאות או טבלאות מיוחדות. בספירוגרפים ממוחשבים מודרניים, הם מחושבים באופן אוטומטי. עבור כל פרמטר, גבולות הערך הנורמלי ניתנים כאחוז ביחס לערך הנדרש המחושב. לדוגמה, VC או FVC נחשבים מופחתים אם ערכם בפועל נמוך מ-85% מהערך הנדרש המחושב. ירידה ב-FEV1 נצפית אם הערך בפועל של פרמטר זה נמוך מ-75% מהערך הנדרש, וירידה ב-FEV1/FVC נצפית אם הערך בפועל נמוך מ-65% מהערך הנדרש.

גבולות הערכים הנורמליים של האינדיקטורים הספירוגרפיים העיקריים (כאחוז מהערך הצפוי המחושב).

אינדיקטורים	נוֹרמָה	נורמה מותנית	סטיות
			לְמַתֵן	מַשְׁמָעוּתִי	חַד
צָהוֹב	>90	85-89	70-84	50-69	<50
FEV1	>85	75-84	55-74	35-54	<35
FEV1/FVC	>70	65-69	55-64	40-54	<40
OL	90-125	126-140	141-175	176-225	>225
		85-89	70-84	50-69	<50
ערך מוסף (OEL)	90-110	110-115	116-125	126-140	> 140
		85-89	75-84	60-74	<60
OOL/OEL	<105	105-108	109-115	116-125	> 125

בנוסף, בעת הערכת תוצאות הספירוגרפיה, יש לקחת בחשבון מספר תנאים נוספים בהם נערך המחקר: לחץ אטמוספרי, טמפרטורה ולחות האוויר שמסביב. ואכן, נפח האוויר שנושף על ידי המטופל בדרך כלל קטן במקצת מזה שאותו אוויר תפס בריאות, מכיוון שהטמפרטורה והלחות שלו בדרך כלל גבוהות מאלה של האוויר שמסביב. על מנת לשלול הבדלים בערכים הנמדדים הקשורים לתנאי המחקר, כל נפחי הריאות, הן הצפויים (מחושבים) והן בפועל (נמדדים בחולה נתון), ניתנים עבור תנאים התואמים את ערכיהם בטמפרטורת גוף של 37 מעלות צלזיוס ורוויה מלאה באדי מים (מערכת BTPS - טמפרטורת גוף, לחץ, רווי). בספירוגרפים ממוחשבים מודרניים, תיקון וחישוב מחדש של נפחי הריאות במערכת BTPS מתבצעים באופן אוטומטי.

פירוש התוצאות

רופא פעיל צריך להיות בעל הבנה טובה של היכולות האמיתיות של שיטת המחקר הספירוגרפית, המוגבלות, ככלל, על ידי חוסר מידע על ערכי נפח הריאה השיורי (RLV), קיבולת שיורי תפקודית (FRC) וקיבולת הריאה הכוללת (TLC), שאינם מאפשרים ניתוח מלא של מבנה ה-TLC. יחד עם זאת, הספירוגרפיה מאפשרת ליצור מושג כללי על מצב הנשימה החיצונית, בפרט:

1. לזהות ירידה בקיבולת החיונית של הריאות (VC);
2. לזהות הפרות של פטנטיות טרכאוברונכיאלית, ובאמצעות ניתוח מחשב מודרני של לולאת נפח הזרימה - בשלבים המוקדמים ביותר של התפתחות תסמונת חסימתית;
3. לזהות נוכחות של הפרעות מגבילות של אוורור ריאתי במקרים בהם הן אינן משולבות עם פגיעה בפתיחות הסימפונות.

ספירוגרפיה ממוחשבת מודרנית מאפשרת קבלת מידע אמין ומלא על נוכחות תסמונת ברונכו-חסימתית. זיהוי אמין יותר או פחות של הפרעות אוורור מגבילות באמצעות שיטת הספירוגרפיה (ללא שימוש בשיטות גז-אנליטיות להערכת מבנה ה-OEL) אפשרי רק במקרים פשוטים יחסית וקלאסיים של פגיעה בהיענות הריאות, כאשר הם אינם משולבים עם פגיעה בפתיחות הסימפונות.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון תסמונת חסימתית

הסימן הספירוגרפי העיקרי לתסמונת חסימתית הוא האטה בנשיפה מאולצת עקב עלייה בהתנגדות דרכי הנשימה. בעת רישום ספירוגרמה קלאסית, עקומת הנשיפה המאולצת נמתחת, ומדדים כמו FEV1 ומדד טיפנו (FEV1/FVC) יורדים. VC או לא משתנה או יורד מעט.

סימן אמין יותר לתסמונת ברונכו-חסימתית הוא ירידה במדד טיפנו (FEV1/FVC), מכיוון שהערך המוחלט של FEV1 יכול לרדת לא רק עם חסימה של הסימפונות, אלא גם עם הפרעות רסטריקטיביות עקב ירידה פרופורציונלית בכל נפחי וקיבולות הריאות, כולל FEV1 ו-FVC.

כבר בשלבים המוקדמים של התפתחות תסמונת חסימתית, המדד המחושב של מהירות נפחית ממוצעת יורד לרמה של 25-75% מ-FVC (SOC25-75%) - O" הוא המדד הספירוגרפי הרגיש ביותר, המצביע על עלייה בהתנגדות דרכי הנשימה לפני אחרים. עם זאת, חישובו דורש מדידות ידניות מדויקות למדי של הברך היורדת של עקומת FVC, דבר שלא תמיד אפשרי באמצעות ספירוגרמה קלאסית.

ניתן להשיג נתונים מדויקים ואמינים יותר על ידי ניתוח לולאת הזרימה-נפח באמצעות מערכות ספירוגרפיות ממוחשבות מודרניות. הפרעות חסימה מלוות בשינויים בחלק הנשיפי בעיקר של לולאת הזרימה-נפח. אם אצל רוב האנשים הבריאים חלק זה של הלולאה דומה למשולש עם ירידה כמעט ליניארית בקצב זרימת האוויר הנפחי במהלך הנשיפה, אז אצל חולים עם הפרעות פתיחות של הסימפונות נצפית "שקיעה" מוזרה של החלק הנשיפי של הלולאה וירידה בקצב זרימת האוויר הנפחי בכל ערכי נפח הריאות. לעתים קרובות, עקב עלייה בנפח הריאות, החלק הנשיפי של הלולאה מוזז שמאלה.

הפרמטרים הספירוגרפיים הבאים יורדים: FEV1, FEV1/FVC, קצב זרימת שיא בנשיפה (PEF ₎, MEF25% (MEF25), MEF50% (MEF50), MEF75% (MEF75), ו-FEF25-75%.

הקיבולת החיונית של הריאות (VC) עשויה להישאר ללא שינוי או לרדת גם בהיעדר הפרעות רסטריקטיביות נלוות. חשוב גם להעריך את ערך נפח הרזרבה הנשיפתי (ERV ₎, אשר יורד באופן טבעי בתסמונת חסימתית, במיוחד במקרה של סגירה (קריסה) מוקדמת של הסמפונות בנשיפה.

על פי כמה חוקרים, ניתוח כמותי של החלק הנשיפי של לולאת הזרימה-נפח מאפשר לנו גם לקבל מושג על ההיצרות השולטת של הסמפונות הגדולות או הקטנות. ההערכה היא שחסימת הסמפונות הגדולות מאופיינת בירידה בקצב הזרימה הנפחית של נשיפה כפויה בעיקר בחלק הראשוני של הלולאה, שבגללה אינדיקטורים כמו שיא קצב הזרימה הנפחית (PVF) וקצב הזרימה הנפחית המקסימלי ב-25% מה-FVC (MEF25) יורדים בחדות. במקביל, קצב הזרימה הנפחית של האוויר באמצע ובסוף הנשיפה (MEF50% ו-MEF75%) גם יורד, אך במידה פחותה מאשר MEF _exp ו-MEF25%. לעומת זאת, עם חסימה של הסמפונות הקטנות, מזוהה ירידה בעיקר ב-MEF50% ו-MEF75%, בעוד ש-MEF _exp תקין או מופחת מעט, ו-MEF25% מופחת במידה בינונית.

עם זאת, יש להדגיש כי הוראות אלה נראות כיום שנויות במחלוקת למדי ואינן מומלצות לשימוש בפרקטיקה קלינית נרחבת. בכל מקרה, ישנן סיבות רבות יותר להאמין כי חוסר האחידות של הירידה בקצב זרימת האוויר הנפחי במהלך נשיפה כפויה משקף יותר את מידת החסימה הסימפונית מאשר את מיקומה. שלבים מוקדמים של היצרות הסימפונות מלווים בהאטה בזרימת האוויר הנשיפתית בסוף ובאמצע הנשיפה (ירידה ב-MEF50%, MEF75%, SEF25-75% עם ערכים משתנים מעט של MEF25%, FEV1/FVC ו-PEF), בעוד שעם חסימה סימפונית חמורה, נצפית ירידה יחסית פרופורציונלית בכל מדדי המהירות, כולל מדד טיפנו (FEV1/FVC), PEF ו-MEF25%.

מעניין לאבחון חסימה של דרכי הנשימה העליונות (גרון, קנה נשימה) באמצעות ספירוגרפים ממוחשבים. ישנם שלושה סוגים של חסימה כזו:

1. חסימה קבועה;
2. חסימה חוץ-בית-חזה משתנה;
3. חסימה תוך-חזה משתנה.

דוגמה לחסימה קבועה של דרכי הנשימה העליונות היא היצרות טרכאוסטומיה. במקרים אלה, הנשימה מתבצעת דרך צינור קשיח וצר יחסית, שחלליתו אינה משתנה במהלך שאיפה ונשיפה. חסימה קבועה כזו מגבילה את זרימת האוויר הן במהלך שאיפה והן במהלך נשיפה. לכן, החלק הנשיפי של העקומה דומה בצורתו לחלק השאיפה; מהירויות הנפח של השאיפה והנשיפה מופחתות משמעותית וכמעט שוות זו לזו.

אולם, במרפאה נתקלים לעיתים קרובות בשני וריאנטים של חסימה משתנה של דרכי הנשימה העליונות, כאשר חלל הגרון או קנה הנשימה משתנה במהלך שאיפה או נשיפה, מה שמוביל להגבלה סלקטיבית של זרימת האוויר בשאיפה או בנשיפה, בהתאמה.

חסימה חוץ-טורקלית משתנה נצפית בסוגים שונים של היצרות גרון (בצקת של מיתר הקול, גידול וכו'). כידוע, במהלך תנועות נשימה, חלל דרכי הנשימה החוץ-טורקליות, במיוחד אלו המצומצמות, תלוי ביחס בין הלחץ התוך-קני והאטמוספרי. במהלך שאיפה, הלחץ בקנה הנשימה (כמו גם הלחץ התוך-אלוואולרי והתוך-פלורלי) הופך לשלילי, כלומר נמוך יותר מהאטמוספרי. זה תורם להיצרות חלל דרכי הנשימה החוץ-טורקליות ולהגבלה משמעותית של זרימת האוויר בשאיפה ולירידה (השטחה) של החלק השאיפה של לולאת הזרימה-נפח. במהלך נשיפה מאולצת, הלחץ התוך-קני הופך גבוה משמעותית מהאטמוספרי, וכתוצאה מכך קוטר דרכי הנשימה מתקרב לנורמלי, והחלק הנשיפי של לולאת הזרימה-נפח משתנה מעט. חסימה תוך-טורקלית משתנה של דרכי הנשימה העליונות נצפית בגידולי קנה הנשימה ובדיסקינזיה של החלק הקרום של קנה הנשימה. קוטר העלייה של דרכי הנשימה החזי נקבע במידה רבה על ידי היחס בין הלחצים התוך-קניים והתוך-פלורליים. במהלך נשיפה מאולצת, כאשר הלחץ התוך-פלורלי עולה באופן משמעותי, ועולה על הלחץ בקנה הנשימה, דרכי הנשימה התוך-חזי מצטמצמות ומתפתחת חסימה. במהלך שאיפה, הלחץ בקנה הנשימה עולה במעט על הלחץ התוך-פלורלי השלילי, ומידת היצרות הקנה יורדת.

לכן, עם חסימה תוך-בית-חזה משתנה של דרכי הנשימה העליונות, ישנה הגבלה סלקטיבית של זרימת האוויר במהלך הנשיפה והשטחה של החלק השאיפה של הלולאה. החלק השאיפה שלה נשאר כמעט ללא שינוי.

עם חסימה חוץ-בית-חזה משתנה של דרכי הנשימה העליונות, נצפית הגבלה סלקטיבית של קצב זרימת האוויר הנפחי בעיקר במהלך שאיפה, ועם חסימה תוך-בית-חזה - במהלך נשיפה.

כמו כן, יש לציין כי בפועל הקליני, מקרים נדירים למדי בהם היצרות של לומן דרכי הנשימה העליונות מלווה בהשטחה של החלק השאיפה בלבד או רק החלק הנשיפה של הלולאה. בדרך כלל, מגבלה של זרימת האוויר מתגלה בשני שלבי הנשימה, אם כי במהלך אחד מהם תהליך זה בולט הרבה יותר.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

אבחון הפרעות רסטריקטיביות

הפרעות רגישות באוורור ריאתי מלוות במגבלה של מילוי הריאות באוויר עקב ירידה במשטח הנשימה של הריאה, הוצאת חלק מהריאה מהנשימה, ירידה בתכונות האלסטיות של הריאה והחזה, כמו גם יכולת רקמת הריאה להימתח (בצקת ריאות דלקתית או המודינמית, דלקת ריאות מסיבית, פנאומוקונוזיס, פנאומוסקלרוזיס וכו'). יחד עם זאת, אם הפרעות רגישות אינן משולבות עם הפרעות הפטנטיות של הסימפונות שתוארו לעיל, ההתנגדות של דרכי הנשימה בדרך כלל אינה עולה.

התוצאה העיקרית של הפרעות אוורור מגבילות המתגלות בספירוגרפיה קלאסית היא ירידה כמעט פרופורציונלית ברוב נפחי וקיבולות הריאות: RV, VC, RO _in, RO _exp, FEV1, FEV1 וכו'. חשוב שבניגוד לתסמונת חסימתית, ירידה ב-FEV1 לא תלווה בירידה ביחס FEV1/FVC. מדד זה נשאר בטווח הנורמלי או אף עולה מעט עקב ירידה משמעותית יותר ב-VC.

בספירוגרפיה ממוחשבת, עקומת הזרימה-נפח היא העתק מצומצם של העקומה הנורמלית, המוסטת ימינה עקב הירידה הכוללת בנפח הריאה. קצב שיא הנפח (PVR) של זרימת הנשיפה FEV1 מצטמצם, אם כי יחס FEV1/FVC תקין או מוגבר. עקב ההתרחבות המוגבלת של הריאה, ובהתאם, ירידה בכוח המתיחה האלסטי שלה, מדדי הזרימה (למשל, PVR25-75%, MVR50%, MVR75%) במקרים מסוימים יכולים להיות מופחתים גם בהיעדר חסימה בדרכי הנשימה.

קריטריוני האבחון החשובים ביותר להפרעות אוורור מגבילות, המאפשרים להבחין ביניהן באופן אמין מהפרעות חסימתיות, הם:

1. ירידה כמעט פרופורציונלית בנפחי וקיבולות הריאות הנמדדות על ידי ספירוגרפיה, כמו גם במדדי זרימה, ובהתאם, צורה תקינה או מעט שונה של עקומת לולאת הזרימה-נפח, שהוזזה ימינה;
2. ערך תקין או אף מוגבר של מדד טיפנו (FEV1/FVC);
3. הירידה בנפח הרזרבה השאיפה (IRV ₎ כמעט פרופורציונלית לנפח הרזרבה הנשיפה (ERV ₎.

יש להדגיש שוב כי לאבחון הפרעות אוורור מגבילות "טהורות" לא ניתן להסתמך רק על ירידה ב-VCF, שכן גם אינדיקטור זה בתסמונת חסימתית חמורה יכול לרדת משמעותית. סימני אבחנה מבדלים אמינים יותר הם היעדר שינויים בצורת החלק הנשיפי של עקומת הזרימה-נפח (בפרט, ערכים נורמליים או מוגברים של FEV1/FVC), כמו גם ירידה פרופורציונלית ב-PO _in ו-PO _out.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

קביעת מבנה קיבולת הריאות הכוללת (TLC)

כפי שצוין לעיל, שיטות הספירוגרפיה הקלאסית, כמו גם עיבוד ממוחשב של עקומת הזרימה-נפח, מאפשרות לנו לגבש מושג על השינויים רק בחמישה מתוך שמונה נפחי וקיבולות ריאתיות (VO, ROin, ROout, VC, Evd, או, בהתאמה, VT, IRV, ERV, VC ו-1C), מה שמאפשר להעריך בעיקר את מידת ההפרעות החסימתיות של אוורור ריאתי. ניתן לאבחן באופן מהימן הפרעות רסטריקטיביות רק אם הן אינן משולבות עם פתיחות לקויה של הסימפונות, כלומר בהיעדר הפרעות מעורבות של אוורור ריאתי. אף על פי כן, בפרקטיקה הרפואית, הפרעות מעורבות כאלה נתקלות לרוב (למשל, בברונכיט חסימתית כרונית או אסתמה הסימפונות המסובכת על ידי אמפיזמה וטרשת אוויר וכו'). במקרים אלה, ניתן לזהות את המנגנונים של הפרעות אוורור ריאתי רק על ידי ניתוח מבנה ה-OEL.

כדי לפתור בעיה זו, יש צורך להשתמש בשיטות נוספות לקביעת הקיבולת השיורית התפקודית (FRC) ולחשב את נפח הריאות השיורי (RV) ואת קיבולת הריאות הכוללת (TLC). מכיוון ש-FRC הוא כמות האוויר שנותרה בריאות לאחר נשיפה מקסימלית, הוא נמדד רק בשיטות עקיפות (ניתוח גזים או פלטיסמוגרפיה של כל הגוף).

העיקרון של שיטות ניתוח גז הוא שגז אינרטי הליום מוחדר לריאות (שיטת דילול), או שהחנקן הכלול באוויר האלוואולרי נשטף החוצה, מה שמאלץ את המטופל לנשום חמצן טהור. בשני המקרים, ה-FRC מחושב על סמך הריכוז הסופי של הגז (RF Schmidt, G. Thews).

שיטת דילול הליום. הליום ידוע כגז אינרטי ולא מזיק לגוף, אשר כמעט ואינו עובר דרך קרום האלוואולרי-נימי ואינו משתתף בחילוף גזים.

שיטת הדילול מבוססת על מדידת ריכוז ההליום במיכל ספירומטר סגור לפני ואחרי ערבוב הגז עם נפח הריאות. ספירומטר סגור בעל נפח ידוע (Vsp2 ₎ ממולא בתערובת גז המורכבת מחמצן והליום. הנפח שתפוס על ידי ההליום (Vsp2 ₎ וריכוזו ההתחלתי (FHe1) ידועים גם כן. לאחר נשיפה רגועה, המטופל מתחיל לנשום מהספירומטר, וההליום מתפזר באופן שווה בין נפח הריאות (FRC2) לנפח הספירומטר (Vsp2 ₎. לאחר מספר דקות, ריכוז ההליום במערכת הכללית ("ספירומטר-ריאות") יורד (FHe2 ₎.

שיטת שטיפת חנקן. בשיטה זו, הספירומטר מתמלא בחמצן. המטופל נושם לתוך המעגל הסגור של הספירומטר במשך מספר דקות, ונמדדים נפח האוויר הננשף (גז), תכולת החנקן ההתחלתית בריאות ותכולתו הסופית בספירומטר. FRC מחושב באמצעות משוואה דומה לזו של שיטת דילול הליום.

הדיוק של שתי השיטות הנ"ל לקביעת FRC (Fluorescence Resonance Index) תלוי בשלמות ערבוב הגזים בריאות, אשר מתרחשת אצל אנשים בריאים תוך מספר דקות. עם זאת, במחלות מסוימות המלוות בחוסר אחידות בולטת של האוורור (לדוגמה, בפתולוגיה ריאתית חסימתית), איזון ריכוז הגזים אורך זמן רב. במקרים אלה, מדידת FRC (Fluorescence Resonance Index) באמצעות השיטות המתוארות עשויה להיות לא מדויקת. השיטה המורכבת יותר מבחינה טכנית של פלטיסמוגרפיה של כל הגוף נטולת חסרונות אלה.

פלטיסמוגרפיה של כל הגוף. פלטיסמוגרפיה של כל הגוף היא אחת משיטות המחקר האינפורמטיביות והמורכבות ביותר המשמשות בפולמונולוגיה לקביעת נפחי ריאות, התנגדות טרכאוברונכיאלית, תכונות אלסטיות של רקמת הריאה והחזה, ולהערכת פרמטרים נוספים של אוורור ריאתי.

הפלטיסמוגרף האינטגרלי הוא תא אטום הרמטית בנפח של 800 ליטר, שבו המטופל מונח בחופשיות. המטופל נושם דרך צינור פנאומוטכוגרפי המחובר לצינור פתוח לאטמוספירה. לצינור יש שסתום המאפשר סגירה אוטומטית של זרימת האוויר ברגע הנכון. חיישנים ברומטריים מיוחדים מודדים את הלחץ בתא (Pcam) ובחלל הפה (Pmouth). האחרון, כאשר שסתום הצינור סגור, שווה ללחץ התוך-אלוואולרי. הפנאומוטכוגרפי מאפשר לקבוע את זרימת האוויר (V).

עקרון הפעולה של הפלטיסמוגרף האינטגרלי מבוסס על חוק בויל-מוריוסט, לפיו, בטמפרטורה קבועה, היחס בין הלחץ (P) לנפח הגז (V) נשאר קבוע:

P1xV1 = P2xV2, כאשר P1 הוא לחץ הגז ההתחלתי, V1 הוא נפח הגז ההתחלתי, P2 הוא הלחץ לאחר שינוי נפח הגז, V2 הוא הנפח לאחר שינוי לחץ הגז.

המטופל, הנמצא בתוך תא הפלתיסמוגרף, שואף ונושף ברוגע, ולאחר מכן (ברמת ה-FRC) שסתום הצינור נסגר, והנבדק מנסה "לשאוף" ו"לנשוף" (תמרון ה"נשימה"). במהלך תמרון "נשימה" זה, הלחץ התוך-אלוואולרי משתנה, והלחץ בתא הסגור של הפלתיסמוגרף משתנה ביחס הפוך. במהלך ניסיון "לשאוף" עם שסתום סגור, נפח בית החזה עולה, מה שמוביל, מצד אחד, לירידה בלחץ התוך-אלוואולרי, ומצד שני, לעלייה מקבילה בלחץ בתא הפלתיסמוגרף (Pcam ₎. לעומת זאת, במהלך ניסיון "לנשוף", הלחץ האלוואולי עולה, ונפח בית החזה והלחץ בתא יורדים.

לפיכך, שיטת הפלטיסמוגרפיה של כל הגוף מאפשרת לחשב בדיוק רב את נפח הגז התוך-בית-חזה (ITG), אשר אצל אנשים בריאים תואם במדויק את ערך הקיבולת השיורית התפקודית של הריאות (FRC, או CS); ההבדל בין ITG ל-FRC בדרך כלל אינו עולה על 200 מ"ל. עם זאת, יש לזכור שבמקרה של פגיעה בפתיחות הסימפונות ובמצבים פתולוגיים אחרים, ITG יכול לעלות משמעותית על ערך ה-FRC האמיתי עקב עלייה במספר הנאדיות הלא מאווררות והלא מאווררות. במקרים אלה, מומלץ לבצע מחקר משולב באמצעות שיטות אנליטיות גז של שיטת הפלטיסמוגרפיה של כל הגוף. אגב, ההבדל בין ITG ל-FRC הוא אחד האינדיקטורים החשובים לאוורור לא אחיד של הריאות.

פירוש התוצאות

הקריטריון העיקרי לנוכחות הפרעות אוורור ריאתי רסטריקטי הוא ירידה משמעותית ב-OLC. עם רסטריקציה "טהורה" (ללא שילוב עם חסימה של הסימפונות), מבנה ה-OLC אינו משתנה באופן משמעותי, או שנצפה ירידה מסוימת ביחס OLC/OLC. אם מתרחשות הפרעות רסטריקטי על רקע הפרעות פטנטיות של הסימפונות (סוג מעורב של הפרעות אוורור), יחד עם ירידה ניכרת ב-OLC, נצפה שינוי משמעותי במבנה שלו, האופייני לתסמונת ברונכו-חסימתית: עלייה ב-OLC/OLC (מעל 35%) וב-FRC/OLC (מעל 50%). עם שני סוגי ההפרעות הרסטריקטי, ה-VC מצטמצם משמעותית.

לפיכך, ניתוח מבנה הווריאנטים הקיצוניים מאפשר להבחין בין שלושת הווריאנטים של הפרעות אוורור (חסימתית, מגבילה ומעורבת), בעוד שהערכת אינדיקטורים ספירוגרפיים בלבד אינה מאפשרת להבחין באופן מהימן בין הווריאנט המעורב לבין החוסם, המלווה בירידה בווריאנטים הקיצוניים.

הקריטריון העיקרי לתסמונת חסימתית הוא שינוי במבנה ה-OEL, בפרט עלייה ב-OEL/OEL (מעל 35%) וב-FRC/OEL (מעל 50%). עבור הפרעות רסטריקטיביות "טהורות" (ללא שילוב עם חסימה), ירידה ב-OEL ללא שינוי במבנה שלה היא האופיינית ביותר. הפרעות האוורור המעורבות מאופיינות בירידה משמעותית ב-OEL ובעלייה ביחסי OEL/OEL ו-FRC/OEL.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

קביעת אוורור לא אחיד של הריאות

אצל אדם בריא, קיימת חוסר אחידות פיזיולוגי מסוים באוורור של חלקים שונים של הריאות, הנגרמת מהבדלים בתכונות המכניות של דרכי הנשימה ורקמת הריאה, כמו גם מנוכחות של מה שנקרא מפל לחץ אנכי של הצדר. אם המטופל נמצא במצב אנכי, בסוף הנשיפה, הלחץ הצדר בחלקים העליונים של הריאה שלילי יותר מאשר בחלקים התחתונים (הבסיסיים). ההבדל יכול להגיע ל-8 ס"מ של עמודת מים. לכן, לפני תחילת השאיפה הבאה, הנאדיות של קודקוד הריאות נמתחות יותר מאשר הנאדיות של החלקים הבסיסיים התחתונים. בהקשר זה, במהלך השאיפה, נפח גדול יותר של אוויר נכנס לנאדיות של החלקים הבסיסיים.

הנאדיות של החלקים הבסיסיים התחתונים של הריאות מאווררות בדרך כלל טוב יותר מאשר האזורים האפיקליים, דבר הקשור לנוכחות של שיפוע אנכי של לחץ תוך-צדרי. עם זאת, בדרך כלל אוורור לא אחיד כזה אינו מלווה בהפרעה ניכרת בחילוף הגזים, מכיוון שגם זרימת הדם בריאות אינה אחידה: החלקים הבסיסיים זורמים טוב יותר מאשר החלקים האפיקליים.

במחלות נשימה מסוימות, מידת חוסר האיזון באוורור עשויה לעלות באופן משמעותי. הגורמים הנפוצים ביותר לחוסר איזון פתולוגי כזה באוורור הם:

• מחלות המלוות בעלייה לא אחידה בהתנגדות דרכי הנשימה (ברונכיט כרונית, אסתמה).
• מחלות עם גמישות אזורית לא שוויונית של רקמת הריאה (אמפיזמה ריאתית, פנאומוסקלרוזיס).
• דלקת של רקמת הריאה (דלקת ריאות מוקדית).
• מחלות ותסמונות בשילוב עם הגבלה מקומית של התרחבות האלוואולרית (רסטריקטיבית) - פלאוריטיס אקסודטיבי, הידורתורקס, פנאומוסקלרוזיס וכו'.

לעיתים קרובות, סיבות שונות משולבות יחד. לדוגמה, בברונכיט חסימתית כרונית המסובכת על ידי אמפיזמה וטרשת אוויר, מתפתחות הפרעות אזוריות של פטנטיות הסימפונות וגמישות רקמת הריאה.

עם אוורור לא אחיד, המרחב המת הפיזיולוגי גדל משמעותית, חילופי גזים שבו אינם מתרחשים או נחלשים. זוהי אחת הסיבות להתפתחות אי ספיקת נשימה.

שיטות אנליטיות גז וברומטריות משמשות לרוב להערכת חוסר האחידות של אוורור ריאתי. לפיכך, ניתן לקבל מושג כללי על חוסר האחידות של אוורור ריאתי, למשל על ידי ניתוח עקומות ערבוב (דילול) של הליום או שטיפת חנקן, המשמשות למדידת FRC.

אצל אנשים בריאים, הליום מתערבב עם אוויר אלוואולרי או שוטף ממנו חנקן תוך שלוש דקות. במקרה של חסימה של הסימפונות, מספר (נפח) הנאדיות המאווררות בצורה גרועה עולה בחדות, וכתוצאה מכך זמן הערבוב (או השטיפה) עולה משמעותית (עד 10-15 דקות), דבר המעיד על אוורור ריאתי לא אחיד.

ניתן להשיג נתונים מדויקים יותר באמצעות מבחן שטיפת חנקן בנשיפה אחת. המטופל נושף כמה שיותר ולאחר מכן שואף חמצן טהור עמוק ככל האפשר. לאחר מכן הוא נושף לאט לתוך מערכת סגורה של ספירוגרף המצויד במכשיר לקביעת ריכוז החנקן (אזוטוגרף). לאורך הנשיפה, נמדד באופן רציף נפח תערובת הגז הננשף, ונקבע ריכוז החנקן המשתנה בתערובת הגז הננשף המכילה חנקן אלוואולרי.

עקומת שטיפת החנקן מורכבת מ-4 שלבים. ממש בתחילת הנשיפה, אוויר מדרכי הנשימה העליונות נכנס לספירוגרף, כאשר 100% ממנו מורכב החמצן שמילא אותם במהלך השאיפה הקודמת. תכולת החנקן בחלק זה של הגז הננשף היא אפס.

השלב השני מאופיין בעלייה חדה בריכוז החנקן, הנגרמת על ידי שטיפת גז זה מהחלל המת האנטומי.

במהלך השלב השלישי הארוך, נרשם ריכוז החנקן באוויר האלוואולרי. אצל אנשים בריאים, שלב זה של העקומה שטוח - בצורת מישור (רמה אלוואולרית). בנוכחות אוורור לא אחיד במהלך שלב זה, ריכוז החנקן עולה עקב גז שנשטף מנאדיות לא מאווררות, אשר מתרוקנות אחרונות. לפיכך, ככל שעקומת שטיפת החנקן עולה יותר בסוף השלב השלישי, כך חוסר האחידות של האוורור הריאתי בולט יותר.

השלב הרביעי של עקומת שטיפת החנקן קשור לסגירה האקספירטיבית של דרכי הנשיפה הקטנות של החלקים הבסיסיים של הריאות וזרימת האוויר בעיקר מהחלקים האפיקליים של הריאות, כאשר האוויר האלוואולרי שבו מכיל חנקן בריכוז גבוה יותר.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

הערכת יחס אוורור-פרפוזיה

חילוף גזים בריאות תלוי לא רק ברמת האוורור הכללי ובמידת חוסר האחידות שלו בחלקים שונים של האיבר, אלא גם ביחס האוורור והפרפוזיה ברמת הנאדיות. לכן, ערך יחס האוורור-פרפוזיה (VPR) הוא אחד המאפיינים התפקודיים החשובים ביותר של איברי הנשימה, ובסופו של דבר קובע את רמת חילוף הגזים.

בדרך כלל, ה-VPO עבור הריאה כולה הוא 0.8-1.0. כאשר ה-VPO יורד מתחת ל-1.0, זרימת אוויר של אזורים לא מאווררים בריאה מובילה להיפוקסמיה (חמצון מופחת של הדם העורקי). עלייה ב-VPO גדולה מ-1.0 נצפית עם אוורור שמור או מוגזם של אזורים שהזרימת אוויר שלהם מופחתת משמעותית, מה שעלול להוביל לפגיעה בסילוק CO2 - היפרקפניה.

סיבות להפרת חוק VPO:

1. כל המחלות והתסמונות הגורמות לאוורור לא אחיד של הריאות.
2. נוכחות של שאנטים אנטומיים ופיזיולוגיים.
3. תרומבאמבוליזם של ענפים קטנים של עורק הריאה.
4. הפרעות במיקרו-סירקולציה ויצירת פקקים בכלי הדם הריאתיים.

קפנוגרפיה. הוצעו מספר שיטות לגילוי הפרות של VPO, שאחת הפשוטות והנגישות ביותר היא שיטת הקפנוגרפיה. היא מבוססת על רישום רציף של תכולת ה-CO2 בתערובת הגז הננשפת באמצעות מנתחי גז מיוחדים. מכשירים אלה מודדים את ספיגת קרני האינפרא אדום על ידי פחמן דו-חמצני, המועבר דרך קובטה עם גז נשוף.

בעת ניתוח קפנוגרם, מחושבים בדרך כלל שלושה אינדיקטורים:

1. שיפוע עקומת הפאזה האלוואולרית (מקטע BC),
2. ערך ריכוז ה-CO2 בסוף הנשיפה (בנקודה C),
3. היחס בין המרחב המת הפונקציונלי (FDS) לנפח הגאות והשפל (TV) - FDS/TV.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

קביעת דיפוזיה של גזים

דיפוזיה של גזים דרך הממברנה האלוואולרית-נימית מצייתת לחוק פיק, לפיו קצב הדיפוזיה הוא ביחס ישר ל:

1. מפל הלחץ החלקי של גזים (O2 ו-CO2) משני צידי הממברנה (P1 - P2) ו-
2. קיבולת הדיפוזיה של הממברנה האלוואולרית-קליארית (Dm):

VG = Dm x (P1 - P2), כאשר VG הוא קצב מעבר הגזים (C) דרך הממברנה האלוואולרית-נימית, Dm הוא קיבולת הדיפוזיה של הממברנה, P1 - P2 הוא מפל הלחץ החלקי של גזים משני צידי הממברנה.

כדי לחשב את קיבולת הדיפוזיה של הריאות לחמצן, יש צורך למדוד את ספיגת 62 (VO2 ₎ ואת הגרדיאנט הממוצע של לחץ חלקי של O2 _. ערכי VO2 _נמדדים באמצעות ספירוגרף פתוח או סגור. שיטות ניתוח גז מורכבות יותר משמשות לקביעת הגרדיאנט של לחץ חלקי של חמצן (P1 P2 _{), מכיוון שקשה למדוד את הלחץ החלקי של O2בנימי} הריאה בתנאים קליניים.

הגדרת קיבולת הדיפוזיה של הריאות משמשת לעתים קרובות יותר עבור O2 _, אך עבור פחמן חד-חמצני (CO). מכיוון ש-CO נקשר להמוגלובין פי 200 יותר באופן פעיל מחמצן, ניתן להזניח את ריכוזו בדם של נימים ריאתיים. לאחר מכן, כדי לקבוע את DlCO, די למדוד את קצב המעבר של CO דרך הממברנה האלוואולרית-נימית ואת לחץ הגז באוויר האלוואולרי.

שיטת הנשימה היחידה היא הנפוצה ביותר במרפאה. הנבדק שואף תערובת גז עם תכולה נמוכה של CO והליום, ובשיא נשימה עמוקה עוצר את נשימתו למשך 10 שניות. לאחר מכן, הרכב הגז הננשף נקבע על ידי מדידת ריכוז ה-CO וההליום, ומחושב קיבולת הדיפוזיה של הריאות ל-CO.

בדרך כלל, DlСО, מנורמל לשטח הגוף, הוא 18 מ"ל/דקה/מ"מ כספית/מ"ר. קיבולת הדיפוזיה של הריאות לחמצן (DlО2) מחושבת על ידי הכפלת DlСО במקדם של 1.23.

המחלות הנפוצות ביותר הגורמות לירידה ביכולת הדיפוזיה של הריאות הן הבאות.

• אמפיזמה ריאתית (עקב ירידה בשטח הפנים של המגע בין האלוואולרים לנימים ובנפח הדם הנימים).
• מחלות ותסמונות המלוות בנזק מפושט לפרנכימה הריאה ועיבוי של הממברנה האלוואולרית-נימית (דלקת ריאות מסיבית, בצקת ריאות דלקתית או המודינמית, פנאומוסקלרוזיס מפושטת, אלוואוליטיס, פנאומוקוניוזה, סיסטיק פיברוזיס וכו').
• מחלות המלוות בפגיעה במיטת הנימים של הריאות (דלקת כלי הדם, תסחיף של ענפים קטנים של עורק הריאה וכו').

לפרשנות נכונה של שינויים ביכולת הדיפוזיה של הריאות, יש לקחת בחשבון את מדד ההמטוקריט. עלייה בהמטוקריט בפוליציטמיה ובאריתרוציטוזיס משנית מלווה בעלייה, וירידה שלה באנמיה - ירידה ביכולת הדיפוזיה של הריאות.

[ 43 ], [ 44 ]

מדידת התנגדות דרכי הנשימה

מדידת התנגדות דרכי הנשימה היא פרמטר חשוב מבחינה אבחנתית של אוורור ריאתי. במהלך שאיפה, האוויר נע דרך דרכי הנשימה תחת פעולת מפל הלחץ בין חלל הפה לנאדיות. במהלך שאיפה, התרחבות בית החזה מובילה לירידה בלחץ הזגוגי, ובהתאם, בלחץ התוך-אלוואולרי, אשר הופך נמוך יותר מהלחץ בחלל הפה (אטמוספרי). כתוצאה מכך, זרימת האוויר מופנית לריאות. במהלך הנשיפה, פעולת המתיחה האלסטית של הריאות והחזה מכוונת להגברת הלחץ התוך-אלוואולרי, אשר הופך גבוה יותר מהלחץ בחלל הפה, וכתוצאה מכך זרימת אוויר הפוכה. לפיכך, מפל הלחץ (ΔP) הוא הכוח העיקרי המבטיח מעבר אוויר דרך דרכי הנשימה.

הגורם השני שקובע את גודל זרימת הגז דרך דרכי הנשימה הוא ההתנגדות האווירודינמית (Raw), אשר בתורה תלויה במרווח ובאורך דרכי הנשימה, כמו גם בצמיגות הגז.

גודל מהירות זרימת האוויר הנפחית מציית לחוק פואזייל: V = ∆P / Raw, כאשר

• V - מהירות נפחית של זרימת אוויר למינרית;
• ∆P - מפל לחץ בחלל הפה ובאלוואולי;
• התנגדות גולמית - התנגדות אווירודינמית של דרכי הנשימה.

מכאן נובע שכדי לחשב את ההתנגדות האווירודינמית של דרכי הנשימה, יש צורך למדוד בו זמנית את ההפרש בין הלחץ בחלל הפה בנאדיות (ΔP), כמו גם את קצב זרימת האוויר הנפחי.

ישנן מספר שיטות לקביעת חומר גלם (Raw) המבוססות על עיקרון זה:

• שיטת פלטיסמוגרפיה של כל הגוף;
• שיטת חסימת זרימת אוויר.

קביעת גזי דם ומאזן חומצה-בסיס

השיטה העיקרית לאבחון אי ספיקת נשימה חריפה היא מחקר של גזי דם עורקיים, הכולל מדידת PaO2, PaCO2 ו-pH. ניתן גם למדוד את רוויון ההמוגלובין בחמצן (רוויון חמצן) ופרמטרים נוספים, בפרט את תכולת הבסיסים הבופרים (BB), ביקרבונט סטנדרטי (SB) ואת ערך העודף (גירעון) של הבסיסים (BE).

מדדי PaO2 ו-PaCO2 מאפיינים בצורה המדויקת ביותר את יכולתן של הריאות להרוות את הדם בחמצן (חמצון) ולהסיר פחמן דו-חמצני (אוורור). תפקוד זה נקבע גם הוא על ידי ערכי ה-pH וה-BE.

כדי לקבוע את הרכב הגזים בדם בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה ביחידות טיפול נמרץ, נעשה שימוש בטכניקה פולשנית מורכבת להשגת דם עורקי על ידי ניקוב עורק גדול. העורק הרדיאלי ניקוב בתדירות גבוהה יותר, מכיוון שהסיכון לסיבוכים נמוך יותר. ליד יש זרימת דם נלווה טובה, המבוצעת על ידי עורק האולנרי. לכן, גם אם העורק הרדיאלי ניזוק במהלך ניקוב או שימוש בקטטר עורקי, אספקת הדם ליד נשמרת.

אינדיקציות לניקור עורק רדיאלי והתקנת קטטר עורקי הן:

• הצורך במדידה תכופה של הרכב גזי הדם העורקי;
• חוסר יציבות המודינמית חמורה על רקע אי ספיקת נשימה חריפה והצורך בניטור מתמיד של פרמטרים המודינמיים.

בדיקת אלן שלילית מהווה התווית נגד להכנסת קטטר. לביצוע הבדיקה, עורקי האולנר והרדיאליים נלחצים בעזרת האצבעות כדי לכבות את זרימת הדם העורקית; היד מחווירה לאחר זמן מה. לאחר מכן, עורק האולנרי משתחרר, תוך המשך לחיצה על עורק הרדיאלי. בדרך כלל, צבע היד משוחזר במהירות (בתוך 5 שניות). אם זה לא קורה, אז היד נשארת חיוורת, מאובחנת חסימה בעורק האולנרי, תוצאת הבדיקה נחשבת שלילית, וניקור עורק הרדיאלי אינו מבוצע.

אם תוצאת הבדיקה חיובית, כף היד והאמה של המטופל משותקים. לאחר הכנת שדה הניתוח בחלקים הדיסטליים של העורק הרדיאלי, הדופק על העורק הרדיאלי מוחש, הרדמה ניתנת באתר זה, והעורק מנקב בזווית של 45 מעלות. הקטטר מתקדם כלפי מעלה עד להופעת דם במחט. המחט מוסרת, והקטטר משאיר את עצמו בעורק. כדי למנוע דימום מוגזם, החלק הפרוקסימלי של העורק הרדיאלי נלחץ באצבע במשך 5 דקות. הקטטר מקובע לעור בתפרי משי ומכוסה בתחבושת סטרילית.

סיבוכים (דימום, חסימה עורקית על ידי פקקת וזיהום) במהלך החדרת קטטר הם נדירים יחסית.

עדיף לאסוף דם לבדיקה במזרק זכוכית ולא במזרק פלסטיק. חשוב שדגימת הדם לא תבוא במגע עם האוויר שמסביב, כלומר איסוף הדם והובלתו צריכים להתבצע בתנאים אנאירוביים. אחרת, חדירת אוויר סביבתי לדגימת הדם מובילה לקביעת רמת PaO2.

יש לבצע בדיקת גזי דם לא יאוחר מ-10 דקות לאחר נטילת דם עורקי. אחרת, התהליכים המטבוליים המתמשכים בדגימת הדם (המתוך פעילות של לויקוציטים) משנים באופן משמעותי את תוצאות בדיקת גזי הדם, מפחיתים את רמת PaO2 ו-pH, ומגדילים את PaCO2. שינויים בולטים במיוחד נצפים בלוקמיה ובלויקוציטוזיס בולטת.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

שיטות להערכת מאזן חומצה-בסיס

מדידת רמת החומציות בדם

ניתן לקבוע את ערך ה-pH של פלזמת הדם בשתי שיטות:

• שיטת האינדיקטור מבוססת על התכונה של חומצות או בסיסים חלשים המשמשים כאינדיקטורים להתפרק בערכי pH מסוימים, ובכך לשנות צבע.
• שיטת ה-pH-metry מאפשרת קביעה מדויקת ומהירה יותר של ריכוז יוני המימן באמצעות אלקטרודות פולרוגרפיות מיוחדות, שעל פניהן, כאשר הן טבולים בתמיסה, נוצר הפרש פוטנציאלים, בהתאם ל-pH של המדיום הנחקר.

אחת האלקטרודות היא האלקטרודה האקטיבית או האלקטרודה למדידה, העשויה ממתכת אצילה (פלטינה או זהב). השנייה (אלקטרודה ייחוסית) משמשת כאלקטרודת השוואה. אלקטרודת הפלטינה מופרדת משאר המערכת על ידי קרום זכוכית חדיר רק ליוני מימן (H ⁺ ). בפנים, האלקטרודה מלאה בתמיסת בופר.

האלקטרודות טובלות בתמיסה הנחקרת (למשל דם) ומקוטבות על ידי מקור הזרם. כתוצאה מכך, נוצר זרם במעגל החשמלי הסגור. מכיוון שאלקטרודת הפלטינה (הפעילה) מופרדת בנוסף מתמיסת האלקטרוליט על ידי קרום זכוכית חדיר רק ליוני H ⁺, הלחץ על שני משטחי קרום זה פרופורציונלי ל-pH של הדם.

לרוב, מאזן החומצה-בסיס מוערך באמצעות שיטת Astrup במכשיר microAstrup. נקבעים מדדי BB, BE ו-PaCO2. שני חלקים מהדם העורקי הנבדק מובאים לשיווי משקל עם שתי תערובות גזים בעלי הרכב ידוע, הנבדלים בלחץ החלקי של CO2. רמת החומציות (pH) נמדדת בכל מנת דם. ערכי ה-pH וה-PaCO2 בכל מנת דם מוצגים כשתי נקודות על הנומוגרמה. קו ישר נמשך דרך שתי הנקודות המסומנות על הנומוגרמה עד שהוא מצטלב עם גרפי BB ו-BE הסטנדרטיים, ונקבעים הערכים בפועל של מדדים אלה. לאחר מכן נמדד רמת החומציות (pH) של הדם הנבדק, ונקודה התואמת לערך ה-pH הנמדד נמצאת על הקו הישר המתקבל. הלחץ בפועל של CO2 בדם (PaCO2) נקבע על ידי השלכה של נקודה זו על ציר האורדינטות.

מדידה ישירה של לחץ CO2 (PaCO2)

בשנים האחרונות, נעשה שימוש במודיפיקציה של אלקטרודות פולרוגרפיות המיועדות למדידת pH למדידה ישירה של PaCO2 בנפח קטן. שתי האלקטרודות (אקטיביות ואלקטרודות ייחוס) טובלות בתמיסת אלקטרוליט, המופרדת מהדם על ידי קרום נוסף חדיר רק לגזים, אך לא ליוני מימן. מולקולות CO2, המתפזרות דרך קרום זה מהדם, משנות את רמת ה-pH של התמיסה. כפי שנאמר לעיל, האלקטרודה הפעילה מופרדת בנוסף מתמיסת NaHCO3 על ידי קרום זכוכית חדיר רק ליוני H ⁺. לאחר טבילת האלקטרודות בתמיסת הבדיקה (לדוגמה, דם), הלחץ על שני משטחי קרום זה פרופורציונלי ל-pH של האלקטרוליט (NaHCO3). בתורו, רמת ה-pH של תמיסת NaHCO3 תלויה בריכוז ה-CO2 בדם. לפיכך, הלחץ במעגל פרופורציונלי ל-PaCO2 בדם.

השיטה הפולוגרפית משמשת גם לקביעת PaO2 בדם עורקי.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

קביעת BE המבוססת על מדידה ישירה של pH ו-PaCO2

קביעה ישירה של רמת ה-pH וה-PaCO2 בדם מאפשרת לפשט משמעותית את שיטת קביעת המדד השלישי לאיזון חומצה-בסיס - עודף בסיסים (BE). ניתן לקבוע את המדד האחרון באמצעות נומוגרמות מיוחדות. לאחר מדידה ישירה של רמת ה-pH וה-PaCO2, הערכים בפועל של אינדיקטורים אלה מוצגים על גבי הסולמות המתאימים של הנומוגרמה. הנקודות מחוברות בקו ישר וממשיכות עד שהן מצטלבות עם סולם BE.

שיטה זו לקביעת האינדיקטורים העיקריים של איזון חומצה-בסיס אינה דורשת איזון הדם עם תערובת גז, כמו בעת שימוש בשיטת Astrup הקלאסית.

פירוש התוצאות

לחץ חלקי של O2 ו-CO2 בדם העורקי

ערכי PaO2 ו-PaCO2 משמשים כאינדיקטורים עיקריים לאי ספיקת נשימה. באוויר חדר של מבוגר בריא הנושם עם ריכוז חמצן של 21% (FiO2 ₌ 0.21) ולחץ אטמוספרי תקין (760 מ"מ כספית), PaO2 הוא 90-95 מ"מ כספית. עם שינוי בלחץ הברומטרי, בטמפרטורת הסביבה ובתנאים אחרים, PaO2 אצל אדם בריא יכול להגיע ל-80 מ"מ כספית.

ערכים נמוכים יותר של PaO2 (פחות מ-80 מ"מ כספית) יכולים להיחשב כביטוי ראשוני של היפוקסמיה, במיוחד על רקע נזק חריף או כרוני לריאות, לחזה, לשרירי הנשימה או לוויסות המרכזי של הנשימה. ירידה ב-PaO2 ל-70 מ"מ כספית ברוב המקרים מצביעה על אי ספיקת נשימה מפוצה ובדרך כלל מלווה בסימנים קליניים של ירידה ביכולת התפקודית של מערכת הנשימה החיצונית:

• טכיקרדיה קלה;
• קוצר נשימה, אי נוחות נשימתית, המופיעה בעיקר במהלך מאמץ פיזי, אם כי במנוחה קצב הנשימה אינו עולה על 20-22 לדקה;
• ירידה ניכרת בסבילות לפעילות גופנית;
• השתתפות בנשימה של שרירי נשימה נלווים וכו'.

במבט ראשון, קריטריונים אלה של היפוקסמיה עורקית סותרים את הגדרת אי ספיקת נשימה מאת א. קמפבל: "אי ספיקת נשימה מאופיינת בירידה ב-PaO2 מתחת ל-60 מ"מ כספית...". עם זאת, כפי שכבר צוין, הגדרה זו מתייחסת לאי ספיקת נשימה לא מפוצה, המתבטאת במספר רב של סימנים קליניים ואינסטרומנטליים. ואכן, ירידה ב-PaO2 מתחת ל-60 מ"מ כספית, ככלל, מצביעה על אי ספיקת נשימה לא מפוצה חמורה, ומלווה בקוצר נשימה במנוחה, עלייה במספר תנועות הנשימה ל-24-30 לדקה, ציאנוזה, טכיקרדיה, לחץ משמעותי של שרירי הנשימה וכו'. הפרעות נוירולוגיות וסימני היפוקסיה של איברים אחרים מתפתחים בדרך כלל עם PaO2 מתחת ל-40-45 מ"מ כספית.

יש להתייחס ל-PaO2 מ-80 עד 61 מ"מ כספית, במיוחד על רקע נזק חריף או כרוני לריאות ולמערכת הנשימה החיצונית, כביטוי ראשוני של היפוקסמיה עורקית. ברוב המקרים, זה מצביע על היווצרות של אי ספיקת נשימה מפוצה קלה. ירידה ב-PaO2 _מתחת ל-60 מ"מ כספית מצביעה על אי ספיקת נשימה מפוצה מראש בינונית או חמורה, שהביטויים הקליניים שלה באים לידי ביטוי בבירור.

בדרך כלל, לחץ ה-CO2 בדם העורקי (PaCO2 ₎ הוא 35-45 מ"מ כספית. היפרקפיה מאובחנת כאשר ה-PaCO2 עולה מעל 45 מ"מ כספית. ערכי PaCO2 מעל 50 מ"מ כספית תואמים בדרך כלל לתמונה הקלינית של אי ספיקת נשימה חמורה (או מעורבת), ומעל 60 מ"מ כספית מהווים אינדיקציה להנשמה מכנית שמטרתה לשקם את נפח הנשימה הזעיר.

אבחון של צורות שונות של אי ספיקת נשימה (אוורור, פרנכימטי וכו') מבוסס על תוצאות בדיקה מקיפה של חולים - התמונה הקלינית של המחלה, תוצאות קביעת תפקוד הנשימה החיצונית, צילום רנטגן של החזה, בדיקות מעבדה, כולל הערכת הרכב הגזים של הדם.

_{חלק מהמאפיינים של השינוי ב-PaO2} ו-PaCO2 _באי ספיקת נשימה אוורורית ופרנכימטית כבר צוינו לעיל. נזכיר כי אי ספיקת נשימה אוורורית, שבה תהליך שחרור ה-CO2 _מהגוף מופרע בעיקר בריאות, מאופיין בהיפרקפניה (PaCO2 _גדול מ-45-50 מ"מ כספית), המלווה לעיתים קרובות בחמצת נשימתית מפוצה או לא מפוצה. במקביל, היפוונטילציה מתקדמת של הנאדיות מובילה באופן טבעי לירידה בחמצון של האוויר האלוואולרי ובלחץ ה-O2 _בדם העורקי (PaO2 ₎, וכתוצאה מכך להיפוקסמיה. לפיכך, התמונה המפורטת של אי ספיקת נשימה אוורורית מלווה הן בהיפרקפניה והן בהיפוקסמיה גוברת.

השלבים המוקדמים של אי ספיקת נשימה פרנכימטית מאופיינים בירידה ב-PaO2 ₍ היפוקסמיה), ברוב המקרים בשילוב עם היפר-ונטילציה בולטת של הנאדיות (טכיפניאה) והיפוקפניה ואלקלוזה נשימתית הנובעות מכך. אם לא ניתן להקל על מצב זה, מופיעים בהדרגה סימנים של ירידה הדרגתית מוחלטת באוורור, נפח הנשימה הדק והיפרקפניה (PaCO2 _גדול מ-45-50 מ"מ כספית). זה מצביע על תוספת של אי ספיקת נשימה אוורורית הנגרמת מעייפות שרירי הנשימה, חסימה חמורה של דרכי הנשימה או ירידה קריטית בנפח הנאדיות המתפקדות. לפיכך, השלבים המאוחרים יותר של אי ספיקת נשימה פרנכימטית מאופיינים בירידה הדרגתית ב-PaO2 ₍ היפוקסמיה) בשילוב עם היפרקפניה.

בהתאם למאפיינים האישיים של התפתחות המחלה ולדומיננטיות של מנגנונים פתופיזיולוגיים מסוימים של אי ספיקת נשימה, שילובים אחרים של היפוקסמיה והיפרקפניה אפשריים, אשר נדונים בפרקים הבאים.

חוסר איזון חומצי-בסיסי

ברוב המקרים, לאבחון מדויק של חמצת ואלקלוזיס נשימתית ולא נשימתית, כמו גם להערכת מידת הפיצוי של הפרעות אלו, די בקביעת רמת החומציות (pH), pCO2, BE ו-SB בדם.

במהלך תקופת הפירוק, נצפית ירידה ב-pH בדם, ובאלקלוזיס, מאזן חומצה-בסיס נקבע בפשטות: בחומציות, הוא עולה. קל גם לקבוע את הסוגים הנשימתיים והלא-נשימתיים של הפרעות אלו על ידי אינדיקטורים מעבדתיים: שינויים ב-pCO2 _וב- BE בכל אחד משני הסוגים הללו הם בכיוונים שונים.

המצב מורכב יותר בהערכת פרמטרי מאזן החומצה-בסיס במהלך תקופת הפיצוי על הפרעותיו, כאשר רמת החומציות בדם אינה משתנה. לפיכך, ניתן לראות ירידה ב-pCO2 _וב- BE הן בחמצת שאינה נשימתית (מטבולית) והן באלקלוזיס נשימתית. במקרים אלה, הערכה של המצב הקליני הכללי מסייעת, ומאפשרת לנו להבין האם השינויים המתאימים ב-pCO2 _או ב-BE הם ראשוניים או משניים (מפצים).

אלקלוזיס נשימתית מפוצה מאופיינת בעלייה ראשונית ב-PaCO2, שהיא למעשה הגורם להפרעה זו באיזון חומצה-בסיס; במקרים אלה, השינויים המתאימים ב-BE הם משניים, כלומר, הם משקפים את הכללתם של מנגנוני פיצוי שונים שמטרתם להפחית את ריכוז הבסיסים. לעומת זאת, עבור חמצת מטבולית מפוצה, השינויים ב-BE הם ראשוניים, והשינויים ב-pCO2 משקפים היפר-ונטילציה מפצה של הריאות (אם אפשר).

לפיכך, השוואה של פרמטרי חוסר האיזון חומצי-בסיסי עם התמונה הקלינית של המחלה מאפשרת ברוב המקרים אבחון אמין למדי של אופי חוסר האיזון הזה, אפילו בתקופת הפיצוי שלו. הערכת שינויים בהרכב האלקטרוליטים של הדם יכולה גם לסייע בקביעת האבחנה הנכונה במקרים אלה. היפרנתרמיה (או ריכוז Na ⁺ תקין ) והיפרקלמיה נצפות לעיתים קרובות בחמצת נשימתית ומטבולית, בעוד שהיפונתרמיה (או נורמו) והיפוקלמיה נצפות באלקלוזיס נשימתית.

אוקסימטריית דופק

אספקת החמצן לאיברים ולרקמות היקפיים תלויה לא רק בערכים המוחלטים של לחץ D2 _בדם העורקי, אלא גם ביכולתו של המוגלובין לקשור חמצן בריאות ולשחרר אותו ברקמות. יכולת זו מתוארת על ידי הצורה בצורת S של עקומת הדיסוציאציה של אוקסיהמוגלובין. המשמעות הביולוגית של צורה זו של עקומת הדיסוציאציה היא שאזור ערכי לחץ O2 גבוהים תואם את החתך האופקי של עקומה זו. לכן, אפילו עם תנודות בלחץ החמצן בדם העורקי מ-95 ל-60-70 מ"מ כספית, רוויון ההמוגלובין בחמצן (SaO2 ₎ נשאר ברמה גבוהה מספיק. לפיכך, אצל אדם צעיר ובריא עם PaO2 ₌ 95 מ"מ כספית, רוויון ההמוגלובין בחמצן הוא 97%, ועם PaO2 ₌ 60 מ"מ כספית - 90%. השיפוע התלול של החלק האמצעי של עקומת הדיסוציאציה של אוקסיהמוגלובין מצביע על תנאים נוחים מאוד לשחרור חמצן ברקמות.

בהשפעת גורמים מסוימים (עלייה בטמפרטורה, היפרקפניה, חמצת), עקומת הדיסוציאציה זזה ימינה, דבר המצביע על ירידה בזיקה של המוגלובין לחמצן ועל האפשרות לשחרורו קל יותר ברקמות. האיור מראה שבמקרים אלה, נדרש יותר PaO2 כדי לשמור על רוויון החמצן של המוגלובין באותה _רמה.

הסטה שמאלה בעקומת הדיסוציאציה של אוקסיהמוגלובין מצביעה על זיקה מוגברת של המוגלובין ל-O2 _ושחרור נמוך יותר שלו לרקמות. הסטה כזו מתרחשת תחת השפעת היפוקפניה, אלקלוזיס וטמפרטורות נמוכות יותר. במקרים אלה, רוויון חמצן גבוה של המוגלובין נשמרת גם בערכים נמוכים יותר של PaO2 _.

לפיכך, ערך רוויון החמצן בהמוגלובין באי ספיקת נשימה מקבל ערך עצמאי לאפיון אספקת החמצן לרקמות היקפיות. השיטה הלא פולשנית הנפוצה ביותר לקביעת מדד זה היא אוקסימטריית דופק.

אוקסימטרים מודרניים של דופק מכילים מיקרו-מעבד המחובר לחיישן המכיל דיודה פולטת אור וחיישן רגיש לאור הממוקם מול דיודה פולטת האור. בדרך כלל משתמשים בשני אורכי גל של קרינה: 660 ננומטר (אור אדום) ו-940 ננומטר (אינפרא אדום). רוויון חמצן נקבע על ידי בליעת אור אדום ואור אינפרא אדום, בהתאמה, על ידי המוגלובין מופחת (Hb) ואוקסיהמוגלובין (HbJ2 ₎. התוצאה מוצגת כ-SaO2 (רוויה המתקבלת על ידי אוקסימטריית דופק).

בדרך כלל, רוויון החמצן עולה על 90%. מדד זה יורד עם היפוקסמיה וירידה ב-PaO2 _מתחת ל-60 מ"מ כספית.

בעת הערכת תוצאות אוקסימטריית הדופק, יש לזכור את השגיאה הגדולה למדי של השיטה, המגיעה ל-±4-5%. כמו כן, יש לזכור שתוצאות הקביעה העקיפה של רוויון החמצן תלויות בגורמים רבים אחרים. לדוגמה, בנוכחות לק על ציפורני הנבדק. הלק סופג חלק מקרינת האנודה באורך גל של 660 ננומטר, ובכך ממעיט בערכי אינדיקטור _SaO2.

קריאות אוקסימטר הדופק מושפעות מהשינוי בעקומת הדיסוציאציה של המוגלובין, המתרחש תחת השפעת גורמים שונים (טמפרטורה, pH בדם, רמת PaCO2), פיגמנטציה של העור, אנמיה עם רמת המוגלובין מתחת ל-50-60 גרם/ליטר וכו'. לדוגמה, תנודות קטנות ב-pH מובילות לשינויים משמעותיים במדד SaO2; באלקלוזיס (לדוגמה, נשימתית, המתפתחת על רקע היפר-ונטילציה), SaO2 מוערך יתר על המידה, ובחמצת, הוא מוערך בחסר.

בנוסף, טכניקה זו אינה מאפשרת הופעה בדם ההיקפי של סוגים פתולוגיים של המוגלובין - קרבוקסיהמוגלובין ומתמוגלובין, אשר סופגים אור באותו אורך גל כמו אוקסיהמוגלובין, מה שמוביל להערכת יתר של ערכי SaO2.

אף על פי כן, אוקסימטריית דופק נמצאת כיום בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית, בפרט ביחידות טיפול נמרץ ובמחלקות החייאה, לצורך ניטור דינמי פשוט ואינדיקטיבי של מצב רוויון החמצן בהמוגלובין.

הערכת פרמטרים המודינמיים

לצורך ניתוח מלא של המצב הקליני באי ספיקת נשימה חריפה, יש צורך לקבוע באופן דינמי מספר פרמטרים המודינמיים:

• לחץ דם;
• קצב לב (HR);
• לחץ ורידי מרכזי (CVP);
• לחץ טריז עורק ריאתי (PAWP);
• תפוקת הלב;
• ניטור א.ק.ג. (כולל לגילוי בזמן של הפרעות קצב).

רבים מהפרמטרים הללו (לחץ דם, דופק, SaO2, א.ק.ג. וכו') ניתנים לקביעה באמצעות ציוד ניטור מודרני במחלקות טיפול נמרץ והחייאה. בחולים קשים, מומלץ לצנתר את הלב הימני באמצעות התקנת צנתר תוך-לב צף זמני כדי לקבוע CVP ו-PAOP.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]