שיטות לאבחון כאבי גב

כיצד להבין את כל הגורמים לכאבי גב ולתת למטופל ייעוץ מושכל? באבחון כאבי גב, יש לסייע ב: היסטוריה רפואית; זיהוי גורמים חמורים לכאבי גב; זיהוי רדיקולופתיה; קביעת הסיכון לכאב ממושך ומוגבלות.

לשם כך, יש לשאול חולים הסובלים מבעיות גב את השאלות הבאות:

• ספר לנו על הבעיות שלך בגב התחתון (אזור המותני).
• מהם התסמינים שלך?
• האם חווית חולשה, נימול או כאב חד פתאומי?
• האם הכאב/חוסר התחושה מקרין לאנשהו?
• האם חווית שינויים כלשהם ביציאות ובמתן שתן?
• כיצד בעיות גב משפיעות על העבודה/לימודים/ניהול משק הבית שלך?
• כיצד משפיעות בעיות הגב שלך על פעילויות הפנאי/בידור שלך?
• איך נראים החיים שלך באופן כללי?
• האם יש לך בעיות בעבודה או בבית?
• ספר לנו מה אתה יודע על בעיות גב; האם חווית כאבי גב בעבר, האם יש לך קרוב משפחה או חבר עם בעיות גב?
• אילו חששות יש לך בנוגע לסוגיה זו?
• אילו בדיקות אתה מצפה לבצע?
• על איזה טיפול את בונה?
• אילו שינויים תוכל לעשות בעבודה/בבית/בלימודים כדי למזער את אי הנוחות הזמנית שלך?

בנוסף, יש לשים לב לסימנים הבאים:

1. גיל. ככל שהמטופל מבוגר יותר, כך גדל הסיכוי שהוא יפתח את מחלות עמוד השדרה הנפוצות ביותר: אוסטאוכונדרוזיס ואוסטאוארתרוזיס. עם זאת, אין לשכוח כי יחד עם מחלות "הקשורות לגיל" אלו, הסיכון לגידולים ממאירים עולה בקרב קשישים. עבור חולים צעירים, הסיבה הנפוצה ביותר לכאבי גב היא פציעות קלות במהלך ספורט. מבין מחלות עמוד השדרה, הסיבה הנפוצה ביותר היא ספונדילוארתרופתיה. בנוסף לכאבי גב, לחולים אלו יש בהכרח ביטויים נוספים של המחלה (פסוריאזיס, דלקת ענבית, דלקת השופכה, שלשולים וכו'). אצל ילדים מתחת לגיל 10, כאשר מופיעים כאבי גב תחתון, מחלת כליות ומחלות אורגניות של עמוד השדרה (גידול, אוסטאומיאליטיס, שחפת) נשללות תחילה.
2. הקשר בין כאב לפציעה קודמת, פעילות גופנית. קשר כזה קיים במהלך התפתחות פציעות או ביטויים של אוסטאוכונדרוזיס.
3. צד של כאב. כאב חד צדדי אופייני לאוסטאוכונדרוזיס, כאב דו צדדי אופייני לאוסטאוכונדרופתיה.
4. אופי הכאב. הופעה פתאומית של כאב חמור שאינו שוכך עם משככי כאבים מסורתיים ומלווה בקריסה, שיתוק עם ירידה ברגישות, מצביעה על נוכחות של מפרצת קרועה באבי העורקים הבטני או דימום ברקמה הרטרוצפקית - מצבים הדורשים טיפול רפואי דחוף.
5. שינויים בכאב במהלך תנועה, במנוחה, בתנוחות שונות. באוסטאוכונדרוזיס, הכאב גובר עם התנועה ובישיבה, ונעלם בשכיבה. ספונדילוארתרופתיה מאופיינת בגישה הפוכה לחלוטין לפעילות מוטורית: הכאב גובר במנוחה ונעלם עם התנועה.
6. קצב כאב צירקדי. לרוב מחלות עמוד השדרה יש קצב כאב צירקדי. היוצאים מן הכלל הם גידולים ממאירים, אוסטאומיאליטיס ושחפת של עמוד השדרה, כאשר הכאב קבוע לאורך כל היום.

בדיקת פגיעה בעצב המותני

1. בקשו מהמטופל לשכב על גבו ולהתיישר ככל האפשר על הספה.	4. שימו לב לכל תנועה באגן לפני הופעת תלונות. מתח סיאטי אמיתי אמור לגרום לתלונות לפני ששרירי הירך האחורית נמתחים מספיק כדי להזיז את האגן.
2. הניחו יד אחת מעל הברך של הרגל הנבדקת, הפעילו לחץ מספיק על הברך כדי ליישר את הברך ככל האפשר. בקשו מהמטופל להירגע.	5. קבע את רמת הרמת הרגליים שבה מופיעות תלונות המטופל. לאחר מכן קבע את המקום הרחוק ביותר בו חווה אי הנוחות: גב, ירך, ברך, מתחת לברך.
3. בעזרת כף יד אחת, אחזו בעקב, הרימו באיטיות את הגפה הישרה. אמרו למטופל: "אם זה מפריע לכם, תודיעו לי, אני אפסיק."	6. כשהרגל מורמת ומושטת, משכו את הקרסול קדימה. קבעו אם זה גורם לכאב. סיבוב הגפה פנימה יכול גם להגביר את הלחץ על קצות העצבים הסיאטיים.

בדיקה גופנית - בדיקה כללית, בדיקת גב: בדיקת קצות עצבים תפוסים; בדיקה תחושתית (כאב, נימול) ובדיקה מוטורית.

ברצוני להדגיש כי הגורמים לכאבי גב יכולים להיות שונים מאוד, כאבי גב משמשים לעתים קרובות כסימן למחלות קשות של איברים פנימיים, לכן, כאשר מופיעים כאבי גב חריפים, יש להימנע מטיפול עצמי ולבצע מספר מחקרים כדי לקבוע את האבחנה הנכונה.

בדיקות נוספות ואבחון דיפרנציאלי מסייעות באבחון הנכון.

בדיקת פגיעה בעצב המותני

בּוֹחֵן	קצה עצב
	L4	L5	S1
חולשה מוטורית	זן הארבע ראשי	כיפוף גב של הבוהן הגדולה וכף הרגל	כיפוף כף הרגל והבוהן הגדולה
בדיקה-סינון	התכופף וקום	לך על העקבים שלך	ללכת על קצות האצבעות
רפלקסים	רפלקס ירידת הברך	אין שיטה אמינה	רפלקס הקרסול ירד

מחקר לאבחון תסמונת כאבי גב

גורם לתסמונת הכאב	מֶחקָר
כאב שאינו רדיקולרי: - ללא היסטוריה של טראומה או גורמי סיכון - חשד לזיהום סמוי או תהליך ניאופלסטי - ספונדילוליסטזיס שאינה ניתנת לטיפול שמרני או מלווה בתסמינים נוירולוגיים חמורים	רנטגן של בליטות קדמיות ואחוריות. אוסטאוסצינטיגרפיה, MRI צילום רנטגן בתנוחות כיפוף-פשיטה, CT, MRI, סינטיגרפיה של העצם
כאב רדיקולרי: - תסמינים מתמשכים של סיאטיקה עם נזק ברור לשורש העצב - סיאטיקה עם רמה לא מוגדרת של נזק לשורש העצב	MRI EMG, CT, MRI
פְּצִיעָה: - נזק לגזע העצב המוטורי עם טראומה מינימלית אצל מטופל עם שינויים מבניים אפשריים ברקמת העצם	רנטגן לאחר קביעת מנגנון הפגיעה
חשד לאוסטאומיאליטיס - זוהתה נקודה מעל החוליה שכואבת במישוש	MRI
היסטוריה של תהליכים ניאופלסטיים, ביטויים קליניים התואמים נגעים גרורתיים	אוסטאוסנטיגרפיה, MRI

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מוזרויות של ראיון עם מטופל

ידוע כי הסיבה הנפוצה ביותר לפנייה לרופא אורתופדי היא כאבי גב. בעת איסוף אנמנזה, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לבירור מבנה הכאב: אופיו, מה מעצים אותו, מה מקל עליו ומדוע הוא נוצר. חשוב גם להבהיר האם ישנן הפרעות כלשהן במעיים או בשלפוחית השתן. עם כאבים בגב התחתון, הכאב מקרין לעיתים קרובות במורד הרגל (סיאטיקה): כאב כזה עשוי להיות מלווה בתסמינים רדיקולריים (ראה להלן).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

בדיקת מטופל המתלונן על כאבי גב

המטופל יכול להישאר במכנסיים עם כתפיות - זה לא מפריע לבדיקה ולמישוש של הגב, קביעת טמפרטורת העור וגילוי כאב מקומי. הרופא מעריך את התנועות הבאות: כיפוף (המטופל מתכופף קדימה ונוגע בקצות האצבעות עם אצבעותיו כאשר מפרקי הברך ישרים; חשוב לציין איזה חלק מתנועה זו מתרחש עקב הגב, ואיזה חלק - עקב כיפוף בירכיים: כאשר הגב כפוף, יש לו קו מתאר מעוגל בצורה חלקה), הארכה (סטייה מקושתת של עמוד השדרה לאחור), כיפוף צידי (המטופל מתכופף הצידה, והיד נעה במורד הירך המתאימה) וסיבוב (הרגליים מקובעות, והכתפיים מבצעות תנועות מעגליות לסירוגין בכל כיוון). תנועות במפרקי קוסטוורטברלי מוערכות לפי ההפרש בנפח בית החזה ברגע השאיפה המקסימלית והנשיפה המקסימלית (בדרך כלל 5 ס"מ). כדי להעריך את מצב מפרקי העצה והכסל, הרופא מניח את ידיו על ציצי הכסל (המטופל שוכב על גבו) ולוחץ עליהן כדי להזיז את העצמות במפרקים אלה. אם משהו לא בסדר, הם ירגישו כאב. זכרו: כאשר פלג הגוף העליון כפוף קדימה במלואו, הקו המחבר את הנקודות הממוקמות 10 ס"מ מעל ו-5 ס"מ מתחת ל-L1 צריך להתארך ב-5 ס"מ לפחות. אם ההתארכות קטנה יותר, זה מצביע באופן מהימן על מגבלה של הכיפוף. לאחר מכן משווים את השרירים בשתי הרגליים (יש למדוד את היקף הירכיים), מעריכים את כוח השרירים, אובדן הרגישות וחומרת הרפלקסים (רפלקס הברך תלוי בעיקר ב-L4, ורפלקס אכילס ב-S1; כאשר בוחנים את רפלקס הפלנטר, כף הרגל צריכה לרדת).

הרמת רגל ישרה

במקרה של תלונות על סיאטיקה, על הרופא לבקש מהמטופל לשכב על הספה ולהרים את הרגל הישרה (יישור מקסימלי במפרק הברך). במקרה זה, עצב הסיאטיקה נמתח ובאזור הנזק המכני מופיע כאב רדיקולרי בעל אופי יורה אופייני, המקרין בהתאם לדרמטום ומתגבר עם שיעול ועיטושים. יש לשים לב לזווית שבה ניתן להרים את הרגל הישרה לפני שמופיע כאב. אם היא פחות מ-45 מעלות, אז מדברים על סימפטום לייסג חיובי.

חלקים אחרים בגוף שניתן לבדוק

אלו הם גומות הכסל (שהיו חשובות במיוחד בתקופות בהן מורסה של פסואס שחפתית הייתה שכיחה), הבטן, האגן, החלחולת והעורקים הגדולים. יש לזכור שגידולים מבלוטת החלב, הסימפונות, הכליות, בלוטת התריס ובלוטות הערמונית בדרך כלל שולחים גרורות לעצמות. לכן, אלו האיברים שיש לבדוק.

אבחון מעבדתי ואינסטרומנטלי של כאבי גב

ראשית, נקבעים רמת ההמוגלובין, רמת ה-ESR (אם היא גבוהה משמעותית, יש לשקול אפשרות של מחלת מיאלומה), פעילות פוספטאז אלקליין בסרום (ככלל, היא גבוהה בחדות בגידולי עצם ובמחלת פאג'ט) ותכולת הסידן בדם. צילומי רנטגן של הגב נלקחים מהבליטות הקדמיות-אחוריות, הצידיות והאלכסוניות (אגן, עמוד שדרה מותני). לאחר מכן מבוצעות מיאלוגרפיה וטומוגרפיה גרעינית מגנטית, המסוגלות לראות את זנב הסוס. במקרה זה, יש לשלול בליטה של דיסק בין-חולייתי, גידול והיצרות של תעלת השדרה. יש לקבוע את תכולת החלבון בנוזל השדרה המתקבלת במהלך המיאלוגרפיה (היא גבוהה ב-CSF הנלקח מתחת לרמת הלוקליזציה של גידול חוט השדרה). תעלת השדרה מוצגת היטב על ידי אולטרסאונד ו-CT (טומוגרפיה ממוחשבת). סריקת רדיואיזוטופים יכולה לחשוף "נקודות חמות" של גידול או זיהום פיוגני. אלקטרומיוגרפיה (EMG) משמשת לאישור הפרעות בעצבוב לאורך העצבים המותניים או הסקרליים.

השלב הבא באבחון נועד לזהות סימנים של דחיסה של שורשי עצבים (פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה). בדיקה נוירולוגית יסודית היא בעלת חשיבות מהותית (זיהוי תסמינים של הפרעות רגישות בדרמטומים, רפלקסים וכו' המתאימים). שיטות נוספות לבדיקה של כאבי גב כוללות רנטגן, CT ו-MRI.

• ביטויים רדיולוגיים של שינויים ניווניים-דיסטרופיים באזור הלומבוסקרלי:
  • הפחתת גובה הדיסק;
  • טרשת תת-כונדרלית;
  • היווצרות אוסטאופיטים;
  • הסתיידות של גרעין הפולפוסוס או הטבעת הפיברוסוס;
  • ארתרוזיס של מפרקי הפאקט;
  • גופי חוליות משופעים;
  • תזוזה של חוליות.
• סימנים של שינויים ניווניים-דיסטרופיים בעמוד השדרה הלומבוסקרלי לפי נתוני CT:
  • בליטה, הסתיידות דיסק;
  • תופעת ואקום;
  • אוסטאופיטים קדמיים, אחוריים, צידיים;
  • היצרות מרכזית וצידית של תעלת השדרה.
• סימנים של שינויים ניווניים-דיסטרופיים בעמוד השדרה הלומבוסקרלי על פי נתוני MRI:
  • דיסק בין-חולייתי בולט;
  • ירידה בעוצמת האות מהדיסק הבין-חולייתי;
  • קיפול טבעת סיבי, שינוי באות מלוחות הקצה;
  • תופעת ואקום;
  • הסתיידות, היצרות תעלת השדרה.

יש להדגיש שוב כי אין קשר ישיר בין חומרת השינויים הניווניים לבין חומרת תסמונת הכאב. סימנים מסוימים של שינויים ניווניים-דיסטרופיים בעמוד השדרה המותני (כולל פריצת דיסק בין חולייתי) נמצאים כמעט בכל המבוגרים, במיוחד קשישים, כולל אלו שמעולם לא סבלו מכאבי גב. כתוצאה מכך, גילוי שינויים בצילום רנטגן, CT או MRI כשלעצמו אינו יכול להוות בסיס למסקנות כלשהן לגבי האטיולוגיה של תסמונת הכאב.