אבחון דימום רחמי לא מתפקד

נבדלים בין הקריטריונים הבאים לדימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות:

• משך דימום בנרתיק פחות מיומיים או יותר מ-7 ימים על רקע קיצור (פחות מ-21-24 ימים) או הארכה (יותר מ-35 ימים) של המחזור החודשי;
• איבוד דם של יותר מ-80 מ"ל או באופן סובייקטיבי בולט יותר בהשוואה למחזור החודשי הרגיל;
• נוכחות של דימום בין-וסתי או לאחר דימום זוגי;
• היעדר פתולוגיה מבנית של אנדומטריום;
• אישור של מחזור וסת anovulatory במהלך תקופת הדימום הרחמי (רמת הפרוגסטרון בדם ורידי ביום 21-25 של המחזור החודשי נמוכה מ-9.5 ננומול/ליטר, טמפרטורת בסיס מונופאזית, היעדר זקיק טרום-ביוץ לפי נתוני אקווגרפיה).

אבחון דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות הוא אבחון של אי הכללה:

• הפסקת הריון ספונטנית (אצל נשים פעילות מינית);
• פתולוגיות של הרחם (מיומה, פוליפים של רירית הרחם, דלקת רירית הרחם, אנסטומוזות עורקיות-ורידיות, אנדומטריוזיס, נוכחות של מכשיר למניעת הריון תוך רחמי, לעיתים רחוקות מאוד אדנוקרצינומה וסרקומה של הרחם);
• פתולוגיות של הנרתיק וצוואר הרחם (טראומה, גוף זר, תהליכים ניאופלסטיים, קונדילומות אקסופיטיות, פוליפים, דלקת נרתיק);
• פתולוגיות שחלתיות (שחלות פוליציסטיות, תשישות מוקדמת, גידולים ותצורות דמויות גידול);
• מחלות דם (מחלת פון וילברנד וחסר בגורמי המוסטאזיס אחרים בפלזמה, מחלת ורלהוף - פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית, טרומבוסטניה של גלאנצמן, ברנרד-סולייה, גושה, לוקמיה, אנמיה אפלסטית, אנמיה של חוסר ברזל);
• מחלות אנדוקריניות (היפותירואידיזם, היפרטירואידיזם, מחלת אדיסון או מחלת איטסנקו-קושינג, היפרפרולקטינמיה, צורה לאחר גיל ההתבגרות של היפרפלזיה מולדת של קליפת האדרנל, גידולי יותרת הכליה, תסמונת סלה ריקה, וריאנט פסיפס של תסמונת טרנר):
• מחלות מערכתיות (מחלת כבד, אי ספיקת כליות כרונית, היפרספלניזם);
• סיבות יאטרוגניות (טעויות בנטילת תרופות המכילות הורמוני מין נקביים וגלוקוקורטיקואידים, שימוש ארוך טווח במינונים גבוהים של NSAIDs, נוגדי טסיות דם ונוגדי קרישה, תרופות פסיכוטרופיות, נוגדי פרכוסים וורפרין, כימותרפיה).

יש להבדיל בין דימום רחמי בגיל ההתבגרות לבין תסמונת דימום רחמי אצל מתבגרים. תסמונת דימום רחמי יכולה להיות מלווה כמעט באותם מאפיינים קליניים ופרמטריים כמו דימום רחמי בגיל ההתבגרות. עם זאת, לתסמונת דימום רחמי יש בהחלט סימנים ספציפיים של ההפרעה שגרמה לה בתוכן הפתופיזיולוגי והקליני שלה, אותם יש לקחת בחשבון קודם כל בעת קביעת טיפול ואמצעי מניעה.

אנמנזה

יש צורך לברר את ההיסטוריה המשפחתית במהלך שיחה עם קרובי משפחתו של המטופל, רצוי עם האם. הם מעריכים את מאפייני תפקוד הרבייה של האם, את מהלך ההריון והלידה, את מהלך תקופת היילוד, את ההתפתחות הפסיכומוטורית וקצב הגדילה, מבררים את תנאי המחיה, מאפיינים תזונתיים, מחלות וניתוחים קודמים, נתונים על לחץ פיזי ופסיכולוגי, לחץ רגשי.

בדיקה קלינית

מתבצעת בדיקה כללית, מודדים גובה ומשקל גוף, נקבעת פיזור השומן התת עורי, ומצוינים סימנים של תסמונות תורשתיות. נקבעת עמידת ההתפתחות האישית של המטופל בתקני הגיל, כולל התפתחות מינית לפי טאנר (תוך התחשבות בהתפתחות בלוטות החלב, שעירות מינית).

אצל רוב החולות הסובלות מדימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות, ישנה עלייה ברורה בגובה ובמשקל הגוף, אך לפי מדד בריי (ק"ג/מ"ר ⁾, קיימת חוסר יחסי של משקל הגוף ביחס לגובהן (למעט ילדים בני 11 ו-18).

האצה מוגזמת של קצב ההתבגרות הביולוגית בתחילת גיל ההתבגרות מוחלפת בהאטה בהתפתחות בקבוצות גיל מבוגרות יותר,

במהלך הבדיקה ניתן לזהות תסמינים של אנמיה חריפה או כרונית (חיוורון העור וריריות גלויות).

שיעור יתר, גלקטוריאה והגדלת בלוטת התריס הם סימנים לפתולוגיה אנדוקרינית. נוכחות של סטיות משמעותיות במערכת האנדוקרינית, כמו גם במצב החיסוני אצל חולות עם דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות, עשויה להצביע על הפרה כללית של ויסות עצמי של הומאוסטזיס, אך במקרים של הפרעות תפקודיות במערכת הרבייה של מתבגרים, סימנים אלה צריכים להתריע בפני הרופא ולהצביע על הצורך באבחון דיפרנציאלי.

הערכת לוח השנה החודשי (מנוציקלוגרם)

בהתבסס על הנתונים מתרשים המחזור החודשי, ניתן לשפוט את התפתחות תפקודי המחזור החודשי, את אופי המחזור החודשי לפני הדימום הראשון ואת עוצמת הדימום ומשכו.

הופעת הבכורה של המחלה עם וסת ראשונה נצפית לרוב בקבוצת הגיל הצעירה יותר (עד 10 שנים), בקבוצת הגיל 11-12 שנים לאחר וסת ראשונה לפני דימום רחמי, נצפות וסתות לא סדירות לרוב, ובבנות מעל גיל 13 נצפות לרוב מחזורי וסת סדירים. וסת ראשונה מגבירה את הסבירות לדימום רחמי בגיל ההתבגרות. התמונה הקלינית של דימום רחמי בגיל ההתבגרות אופיינית ביותר עם אטרזיה והישארות זקיקים. עם הישארות זקיקים, הפרשות דמויות וסת או מעט שופעות יותר מהווסת מתרחשות לאחר עיכוב של הווסת הבאה במשך 1-3 שבועות, בעוד שעם אטרזיה של זקיקים, העיכוב הוא בין 2 ל-6 חודשים, והדימום דל וממושך. יחד עם זאת, מחלות גינקולוגיות שונות יכולות להתבטא בדימום בעל אופי זהה ואותו סוג של הפרעות במחזור החודשי. כתמי דם ממערכת המין זמן קצר לפני ומיד לאחר הווסת עשויים להיות סימפטום של אנדומטריוזיס, פוליפים ברירית הרחם, דלקת רירית הרחם כרונית או היפרפלזיה של רירית הרחם.

בירור המאפיינים הפסיכולוגיים של המטופל

המאפיינים הפסיכולוגיים של המטופלת מתבהרים בעזרת בדיקות פסיכולוגיות וייעוץ עם פסיכותרפיסט. הוכח כי בתמונה הקלינית של צורות אופייניות של דימום רחמי בתקופת ההתבגרות, ממלאים תפקיד חשוב סימנים של הפרעות דיכאון ותפקוד חברתי לקוי, המחמירים עקב חוויות סובייקטיביות, והקשר בין מצוקה למטבוליזם הורמונלי של המטופלות צריך להעלות בכל מקרה ספציפי את השאלה לגבי העליונות הסבירה של הפרעות בתחום הנוירופסיכי.

בדיקה גינקולוגית

בבדיקת איברי המין החיצוניים, נבדקים המאפיינים הבאים: קווי צמיחת שיער הערווה, צורת וגודל הדגדגן, השפתיים הגדולות והקטנות, הפתח החיצוני של השופכה, מאפייני קרום הבתולים, צבע הריריות של הפרוזדור הנרתיק ואופי ההפרשות מדרכי המין. וגינוסקופיה מאפשרת להעריך את מצב רירית הנרתיק, רוויון אסטרוגן, ולשלול נוכחות של גוף זר בנרתיק, קונדילומות, חזזית, גידולים בנרתיק ובצוואר הרחם.

סימנים של היפראסטרוגנמיה: קיפול בולט של רירית הנרתיק, קרום בתולים עסיסי, צוואר רחם גלילי, תסמין חיובי של "אישון", פסים שופעים של ריר בהפרשה דמית.

סימנים של היפואסטרוגנמיה: רירית הנרתיק ורודה חיוורת, הקפלים חלשים, קרום הבתולים דק, צוואר הרחם בצורת תת-קוני או חרוטי, הפרשות דמיות ללא ריר.

אבחון מעבדתי

• ספירת דם מלאה לקביעת רמות המוגלובין, ספירת טסיות דם ורטקולוציטים מבוצעת בכל המטופלות עם דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות.
• בדיקת המוסטאזיס (זמן תרומבופלסטין חלקי מופעל, מדד פרותרומבין, זמן רקלציטציה מופעל) והערכת זמן דימום יסייעו לשלול פתולוגיה גסה של מערכת קרישת הדם.
• קביעת תת-היחידה בטא של גונדוטרופין כוריוני אנושי בסרום של נשים פעילות מינית.
• מיקרוסקופיה של משטח (צביעת גראם), בדיקה בקטריולוגית ואבחון PCR של כלמידיה, זיבה, מיקופלסמוזיס ואוראפלסמוזיס בגירוד של דפנות הנרתיק.
• בדיקת דם ביוכימית (ריכוזי גלוקוז, חלבון, בילירובין, כולסטרול, קריאטינין, אוריאה, ברזל בסרום, טרנספרין, סידן, אשלגן, מגנזיום, פעילות פוספטאז אלקליין, אלנין ואספרטט אמינוטרנספראזות).
• בדיקת סבילות לפחמימות לתסמונת שחלות פוליציסטיות ועודף משקל (BMI 25 ומעלה).
• קביעת רמת הורמוני בלוטת התריס (TSH, תירוקסין חופשי, נוגדנים ל-TPO) כדי להבהיר את תפקוד בלוטת התריס; אסטרדיול, טסטוסטרון, דהידרואפיאנדרוסטרון סולפט, LH, FSH, אינסולין, C-פפטיד כדי לשלול תסמונת שחלות פוליציסטיות; 17-הידרוקסיפרוגסטרון, טסטוסטרון, דהידרואפיאנדרוסטרון סולפט. קצב יומי של קורטיזול כדי לשלול היפרפלזיה מולדת של בלוטת יותרת הכליה; פרולקטין (לפחות 3 פעמים) כדי לשלול היפרפרולקטינמיה; פרוגסטרון בסרום ביום ה-21 למחזור (עם מחזור של 28 יום) או ביום ה-25 (עם מחזור של 32 יום) כדי לאשר את האופי האנובולטורי של דימום הרחם.

בשלב הראשון של המחלה (MCPP), בתחילת גיל ההתבגרות, הפעלת מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח גורמת לשחרור תקופתי של LH (בעיקר) ו-FSH, שריכוזם בפלזמת הדם עולה על הרמות הנורמליות. בשלב מאוחר של גיל ההתבגרות, במיוחד עם התקפים חוזרים של דימום רחמי, הפרשת הגונדוטרופינים פוחתת. הגורמים העיקריים לחיזוי דימום רחמי בתקופת ההתבגרות הם LH, אסטרדיול וקורטיזול.

שיטות אינסטרומנטליות

צילום רנטגן של יד שמאל ושורש כף היד לקביעת גיל העצם ופרוגנוזה של גדילה.

רוב החולים הסובלים מדימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות סובלים מעלייה בגיל הביולוגי בהשוואה לגיל הכרונולוגי, במיוחד בקבוצות גיל צעירות יותר. גיל ביולוגי הוא אינדיקטור בסיסי ורב-גוני לקצבי התפתחות, המשקף את רמת המצב המורפו-פונקציונלי של הגוף על רקע תקן האוכלוסייה, המאפיינים העיקריים של התפתחות אונטוגנטית, ומעל הכל, הטרוכרוניות של גדילה, התבגרות והזדקנות בשלבי ארגון שונים.

צילום רנטגן של הגולגולת הוא שיטה אינפורמטיבית לאבחון גידולים באזור ההיפותלמוס-יותרת המוח המעוותים את הסלה טורצ'יקה, שינויים בדינמיקה של נוזל השדרה, המודינמיקה תוך גולגולתית, הפרעות אוסטאוסינתזה עקב חוסר איזון הורמונלי ותהליכים דלקתיים תוך גולגולתיים קודמים.

אולטרסאונד של איברי האגן מאפשר לקבוע את גודל הרחם ואנדומטריום כדי לשלול הריון, מומים ברחם (רחם דו-קרני, רחם בצורת אוכף), פתולוגיות של גוף הרחם ואנדומטריום (אדנומיוזיס, מיומה רחמית, פוליפים או היפרפלזיה, אדנומטוזיס וסרטן רירית הרחם, דלקת רירית הרחם, הידבקויות תוך רחמיות), להעריך את גודל, מבנה ונפח השחלות, ולשלול ציסטות פונקציונליות ותצורות נפחיות בנספחים של הרחם.

היסטרוסקופיה אבחנתית וגירוד של חלל הרחם אצל מתבגרים משמשים לעיתים רחוקות (כדי להבהיר את מצב אנדומטריום כאשר מתגלים סימני אולטרסאונד של פוליפים ברירית הרחם או בצוואר הרחם).

אולטרסאונד של בלוטת התריס ואיברים פנימיים (כפי שמצוין) בחולים עם מחלות כרוניות ופתולוגיות של המערכת האנדוקרינית.

אבחון דיפרנציאלי

המטרה העיקרית של אבחון דיפרנציאלי של דימום רחמי בגיל ההתבגרות היא להבהיר את הגורמים האטיולוגיים העיקריים המעוררים התפתחות דימום רחמי בגיל ההתבגרות. יש לבצע אבחון דיפרנציאלי במצבים ובמחלות המפורטים להלן.

סיבוך הריון אצל מתבגרים פעילים מינית. תלונות ונתוני אנמנזה המאפשרים לשלול הריון מופרע או דימום לאחר הפלה, כולל אצל בנות המכחישות מגע מיני. דימום מתרחש בתדירות גבוהה יותר לאחר עיכוב קצר של מעל 35 ימים, בתדירות נמוכה יותר - כאשר המחזור החודשי מתקצר לפחות מ-21 ימים או לעיתים קרוב לווסת הצפויה. האנמנזה, ככלל, מצביעה על מגע מיני במחזור החודשי הקודם. מטופלות מציינות תלונות על גודש בבלוטות החלב, בחילות. הפרשות דמיות, ככלל, שופעות עם קרישי דם, פיסות רקמה, לעתים קרובות כואבות. בדיקת ההריון חיובית (קביעת תת-יחידה בטא של גונדוטרופין כוריוני אנושי בסרום הדם של המטופלת).

פגמים במערכת קרישת הדם. על מנת לשלול פגמים במערכת קרישת הדם, יש לברר נתונים על היסטוריה משפחתית (נטייה לדימום אצל ההורים) והיסטוריה משפחתית (דימומים מהאף, זמן דימום ממושך במהלך מניפולציות כירורגיות, הופעה תכופה וחסרת סיבה של פטכיות והמטומות). דימום רחמי המתפתח על רקע מחלות במערכת המוסטאזיס, ככלל, נושא אופי של מנורגיה עם וסת ראשונה.

נתוני בדיקה (עור חיוור, חבורות, פטכיות, הצהבה של כפות הידיים והחך העליון, שיעור יתר, סטריא, אקנה, ויטיליגו, כתמי לידה מרובים וכו') ושיטות מחקר מעבדתיות (המוסטזיס, בדיקת דם כללית, תרומבולסטוגרמה, קביעת גורמי הקרישה העיקריים) מאפשרים לנו לאשר את נוכחותה של פתולוגיה של מערכת המוסטזיס.

פוליפים של צוואר הרחם וגוף הרחם. דימום רחמי הוא בדרך כלל א-מחזורי עם מרווחי זמן קצרים, הפרשות בינוניות, לעיתים קרובות עם גדילי ריר. במהלך בדיקה אקווגרפית, נקבעת לעיתים קרובות היפרפלזיה של רירית הרחם (עובי רירית הרחם על רקע דימום הוא 10-15 מ"מ), עם תצורות היפר-אקואיות בגדלים שונים. האבחנה מאושרת על ידי היסטרוסקופיה ובדיקה היסטולוגית לאחר מכן של תצורת רירית הרחם שהוסרה.

אדנומיוזיס. דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות על רקע אדנומיוזיס מאופיין בדיסמנוריאה חמורה. הפרשה דמית נקודתית ארוכת טווח עם גוון חום אופייני לפני ואחרי הווסת. האבחנה מאושרת על ידי נתוני אקווגרפיה בשלבים הראשון והשני של המחזור החודשי והיסטרוסקופיה (בחולים עם תסמונת כאב חמורה ובהיעדר השפעה של טיפול תרופתי).

מחלות דלקתיות של איברי האגן. ככלל, דימום רחמי הוא א-מחזורי, מתרחש לאחר היפותרמיה, יחסי מין לא מוגנים, במיוחד יחסי מין מזדמנים או פרומסקיוים (פרומסקיויטיים) אצל מתבגרים פעילים מינית, על רקע החמרה של כאבי אגן כרוניים, הפרשות. ישנם כאבים בבטן התחתונה, דיסוריה, היפרתרמיה, לויקוריאה פתולוגית שופעת מחוץ למחזור החודשי, עם ריח חריף ולא נעים על רקע הדימום. במהלך בדיקה רקטלית-בטנית, מוחשים רחם מוגדל ורך, מתגלה פסטוסיטי של רקמות באזור תוספות הרחם, הבדיקה בדרך כלל כואבת. נתונים ממיקרוסקופיה של מריחות לפי גראם, אבחון PCR של הפרשות מהנרתיק לנוכחות זיהומים המועברים במגע מיני, תרבית בקטריולוגית מהפורניקס האחורי של הנרתיק מסייעים להבהיר את האבחנה.

טראומה של איברי המין החיצוניים או גוף זר בנרתיק. לצורך אבחון, יש צורך בקבלת נתונים אנמנסטיים ובביצוע וולוווגינוסקופיה.

תסמונת שחלות פוליציסטיות. אצל בנות עם תסמונת שחלות פוליציסטיות, דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות, יחד עם תלונות על וסת מאוחרת, צמיחת שיער מוגזמת, אקנה פשוטה בפנים, בחזה, בכתפיים, בגב, בישבן ובירכיים, ישנם סימנים לתחילת וסת מאוחרת עם הפרעות מתקדמות במחזור החודשי כגון אוליגומנוריאה.

תצורות המייצרות הורמונים. דימום ברחם במהלך גיל ההתבגרות עשוי להיות התסמין הראשון של גידולים המייצרים אסטרוגן או תצורות דמויות גידול של השחלות. אבחון מדויק יותר אפשרי לאחר בדיקת אולטרסאונד של איברי המין עם הערכת נפח ומבנה השחלות וקביעת רמת האסטרוגן בדם הוורידי.

תפקוד לקוי של בלוטת התריס. דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות מתרחש בדרך כלל אצל חולות עם תת פעילות של בלוטת התריס תת-קלינית או קלינית. חולות עם דימום רחמי במהלך גיל ההתבגרות על רקע תת פעילות של בלוטת התריס מתלוננות בדרך כלל על צמרמורות, בצקת, עלייה במשקל, אובדן זיכרון, נמנום ודיכאון. בתת פעילות של בלוטת התריס, מישוש ואולטרסאונד עם קביעת נפח ומאפיינים מבניים של בלוטת התריס מאפשרים לזהות את הגדלתה, ובדיקת חולות - נוכחות של עור תת-בקטרי יבש, פסטוסיות של רקמות, נפיחות בפנים, גלוסומגליה, ברדיקרדיה וזמן הרפיה מוגבר של רפלקסים עמוקים של גידים. קביעת ריכוז TSH ותירוקסין חופשי בדם ורידי מאפשרת להבהיר את המצב התפקודי של בלוטת התריס.

היפרפרולקטינמיה. כדי לשלול היפרפרולקטינמיה תפקודית או גידולית (כסיבה לדימום ברחם במהלך גיל ההתבגרות), מסומנים בדיקה ומישוש של בלוטות החלב עם בירור אופי ההפרשה מהפטמות, קביעת תכולת הפרולקטין בדם ורידי, צילום רנטגן של עצמות הגולגולת עם מחקר ממוקד של גודל ותצורת הסלה טורצ'יקה או MRI של המוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]