בנזודיאזפינים: שימוש לרעה בבנזודיאזפינים

בנזודיאזפינים הם בין התרופות הנפוצות ביותר בעולם. הם משמשים בעיקר לטיפול בהפרעות חרדה ובנדודי שינה. למרות השימוש הנרחב בהם, שימוש לרעה מכוון בבנזודיאזפינים הוא נדיר יחסית. כיום קיימים נתונים סותרים לגבי התפתחות סבילות להשפעה הטיפולית של בנזודיאזפינים והופעת תסמיני גמילה כאשר הם מופסקים בפתאומיות. אם נלקחים בנזודיאזפינים במשך מספר שבועות, מתפתחת סבילות רק בחלק קטן מהחולים, כך שאין בעיה בהפסקת התרופה אם הצורך בשימוש בה נעלם. כאשר התרופה נלקחת במשך מספר חודשים, שיעור החולים שפיתחו סבילות עולה, ותסמיני גמילה עשויים להופיע כאשר המינון מופחת או התרופה מופסקת. יחד עם זאת, קשה להבחין בין תסמיני גמילה לבין הישנות של תסמיני חרדה עבורם נקבעו בנזודיאזפינים. חלק מהחולים מגדילים את מינון התרופה שלהם לאורך זמן מכיוון שהם מפתחים סבילות להשפעות המרדימות שלה. עם זאת, חולים רבים ורופאיהם סבורים כי ההשפעות החרדתיות של התרופות נמשכות גם לאחר שפיתחה סבילות להשפעה המרדימה. יתר על כן, חולים אלה ממשיכים ליטול את התרופה במשך שנים רבות בהתאם להוראות הרופאים שלהם, מבלי להזדקק להגדלת המינון, והם מסוגלים לתפקד ביעילות כל עוד הם ממשיכים ליטול את הבנזודיאזפינים. לפיכך, עדיין לא ברור האם מתפתחת סבילות להשפעות החרדתיות של בנזודיאזפינים. נתונים מסוימים מצביעים על כך שלא מתפתחת סבילות ניכרת לכל השפעות הבנזודיאזפינים, מכיוון שההשפעות השליליות על הזיכרון המתרחשות במתן חריף של התרופה משוחזרות גם בחולים הנוטלים בנזודיאזפינים במשך שנים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

תסמיני גמילה בעת הפסקת בנזודיאזפינים

• חרדה, התרגשות
• הפרעות שינה
• סְחַרחוֹרֶת
• התקפים אפילפטיים
• רגישות מוגברת לאור וצלילים
• נימול, תחושות חריגות
• התכווצויות שרירים
• מטומטמים מיוקלוניים
• הֲזָיָה

האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי הקים ועדת מומחים לפיתוח המלצות לשימוש מתאים בבנזודיאזפינים. שימוש לסירוגין - שימוש רק כאשר מופיעים תסמינים - מונע סבילות ולכן עדיף על שימוש יומיומי. מכיוון שחולים עם היסטוריה של תלות באלכוהול או תרופות אחרות נמצאים בסיכון גבוה יותר לשימוש לרעה בבנזודיאזפינים, יש להימנע משימוש כרוני בבנזודיאזפינים בחולים אלו.

רק חלק קטן מהחולים הנוטלים בנזודיאזפינים מסיבות רפואיות מתחילים להתעלל בתרופות אלו. עם זאת, ישנם אנשים הנוטלים בנזודיאזפינים במכוון כדי להגיע ל"היי". בקרב אנשים המשתמשים לרעה בבנזודיאזפינים, הפופולריות ביותר הן תרופות בעלות תחילת פעולה מהירה (לדוגמה, דיאזפאם או אלפרזולם). אנשים אלה מדמים לעיתים מחלות ומכריחים רופאים לרשום את התרופה או להשיג אותה דרך ערוצים בלתי חוקיים. ברוב הערים הגדולות ניתן לרכוש בנזודיאזפינים ממפיצים בלתי חוקיים תמורת 1-2 דולר לטבליה. כאשר נלקחים ללא פיקוח, מינון התרופות יכול להגיע לכמויות משמעותיות מאוד, המלוות בפיתוח סבילות להשפעתן המרדימה. לפיכך, דיאזפאם בדרך כלל נרשם לחולים במינון של 5-20 מ"ג/יום, בעוד שאנשים המשתמשים לרעה בתרופה נוטלים אותה במינון של עד 1000 מ"ג/יום ואינם חווים השפעה מרגיעה משמעותית.

משתמשי בנזודיאזפינים עשויים לשלב אותם עם תרופות אחרות כדי להשיג את האפקט הרצוי. לדוגמה, הם נוטלים לעתים קרובות דיאזפאם 30 דקות לאחר נטילת מתדון; כתוצאה מכך, הם חווים "היי" שאינו אפשרי עם אף תרופה בנפרד. למרות שישנם מקרים בהם בנזודיאזפין לא חוקי הוא הסם העיקרי, הוא משמש לרוב על ידי מכורים כדי להפחית את תופעות הלוואי של הסם העיקרי שלהם או את תסמיני הגמילה כאשר הוא מופסק. לדוגמה, מכורים לקוקאין נוטלים לעתים קרובות דיאזפאם כדי להקל על העצבנות וההתרגשות הנגרמות על ידי קוקאין, ומכורים לאופיואידים משתמשים בדיאזפאם ובנזודיאזפינים אחרים כדי להקל על תסמיני גמילה אם הם לא יכולים להשיג את הסם המועדף עליהם בזמן.

ברביטורטים ותרופות הרגעה אחרות שאינן בנזודיאזפינים

השימוש בברביטורטים ובתרופות הרגעה אחרות שאינן בנזודיאזפינים פחת משמעותית בשנים האחרונות משום שתרופות מהדור החדש הוכחו כיעילות ובטוחות יותר. שימוש לרעה בברביטורטים גורם לרבות מאותן בעיות כמו שימוש לרעה בבנזודיאזפינים, ומטופל באופן דומה.

מאחר שתרופות מקבוצה זו ניתנות לעיתים קרובות כתרופות היפנוטיות לחולים הסובלים מנדודי שינה, על רופאים להיות מודעים לסכנות הפוטנציאליות של טיפול כזה. נדודי שינה הם לעיתים רחוקות ראשוניים באופיים, אלא אם כן הם קשורים למצב מלחיץ לטווח קצר. הפרעות שינה הן לעיתים קרובות סימפטום של מחלה כרונית (לדוגמה, דיכאון) או מייצגות שינוי טבעי הקשור לגיל בצורך בשינה. נטילת תרופות הרגעה עלולה להשפיע לרעה על מבנה השינה, ובהמשך להוביל להתפתחות סבילות להשפעה זו. כאשר מפסיקים נטילת תרופות הרגעה, עלולים להתרחש נדודי שינה חוזרים, שהם חמורים יותר מאשר לפני הטיפול. נדודי שינה הנגרמת על ידי תרופה כזו דורשות ניקוי רעלים עם הפחתה הדרגתית במינון התרופה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

התערבות תרופתית

אם מטופלים הנוטלים בנזודיאזפינים במשך זמן רב לפי הוראות הרופא שלהם מעוניינים להפסיק את הטיפול, תהליך הפחתת המינון עשוי להימשך מספר חודשים. ניקוי רעלים יכול להתבצע על בסיס אמבולטורי; תסמינים עשויים להופיע, אך ברוב המקרים הם קלים. אם תסמיני חרדה חוזרים, ניתן להשתמש בתרופות שאינן בנזודיאזפינים כגון בוספירון, אך בדרך כלל הן פחות יעילות מבנזודיאזפינים בקטגוריה זו של מטופלים. ישנם מומחים הממליצים לעבור את המטופל לבנזודיאזפין ארוך טווח כגון קלונאזפאם במהלך ניקוי הרעלים. תרופות אחרות, כגון נוגדות הפרכוסים קרבמזפין ופנוברביטל, מומלצות גם הן במצב זה. לא נערכו מחקרים מבוקרים המשווים את יעילותם של טיפולים שונים. מכיוון שמטופלים הנוטלים מינונים נמוכים של בנזודיאזפינים במשך שנים רבות בדרך כלל אינם חווים תופעות לוואי, על הרופא והמטופל להחליט יחד האם ניקוי רעלים או מעבר לתרופה חרדתית אחרת כדאיים.

במקרה של מנת יתר או כדי להפסיק את פעולתם של בנזודיאזפינים ארוכי טווח המשמשים בהרדמה כללית, ניתן להשתמש באנטגוניסט הספציפי לקולטן בנזודיאזפינים, פלומזניל. הוא משמש גם להקלה על תסמיני גמילה מתמשכים בעת הפסקת בנזודיאזפינים ארוכי טווח. ההערכה היא שפלומזניל מסוגל לשקם את המצב התפקודי של קולטנים שגורו על ידי בנזודיאזפינים במשך זמן רב, אך הנחה זו אינה נתמכת על ידי נתוני מחקר.

בחולים עם היסטוריה של שימוש לרעה מכוון בבנזודיאזפינים, ניקוי רעלים צריך להתבצע בדרך כלל במסגרת אשפוז. שימוש לרעה בבנזודיאזפינים הוא לעתים קרובות חלק מתלות משולבת באלכוהול, אופיואידים או קוקאין. ניקוי רעלים יכול להיות בעיה קלינית-פרמקולוגית מורכבת, הדורשת ידע במאפיינים הפרמקולוגיים והפרמקוקינטיים של כל חומר. ייתכן שחסרים נתונים אנמנסטיים אמינים, לפעמים לא כל כך בגלל שהמטופל לא ישר עם הרופא, אלא בגלל שהוא באמת לא יודע איזה חומר השיג מרוכל רחוב. אין לרשום תרופות ניקוי רעלים על בסיס "ספר בישול"; יש לקבוע את המינון שלהן על ידי טיטרציה ותצפית מדוקדקים. לדוגמה, תסמיני גמילה עם הפסקת בנזודיאזפינים עשויים שלא להתברר עד השבוע השני לאשפוז, כאשר לחולה יש התקף אפילפטי.

תלות משולבת

בביצוע תהליך ניקוי רעלים מורכב בחולים התלויים באופיואידים ובתרופות הרגעה, הכלל הוא לייצב תחילה את המטופל ביחס לאופיואידים באמצעות מתדון ולאחר מכן להתמקד בהיבטים המסוכנים יותר של גמילה מתרופות הרגעה. מינון המתדון תלוי במידת התלות באופיואידים. בדרך כלל ניתן מינון ניסיון של 20 מ"ג ולאחר מכן מותאם לפי הצורך. ניתן להתחיל ניקוי רעלים מאופיואידים לאחר טיפול בחומרים המסוכנים יותר. ניתן להשתמש בבנזודיאזפינים ארוכי טווח (למשל, דיאזפאם, קלונאזפאם או קלוראזפט) או בברביטורט ארוכי טווח (למשל, פנוברביטל) לטיפול בגמילה מתרופות הרגעה. המינון מותאם אישית על ידי מתן סדרה של מנות ניסיון ומעקב אחר השפעתן כדי לקבוע את רמת הסבילות. ברוב המקרים, ניתן להשלים את הליך ניקוי הרעלים המשולב תוך 3 שבועות, אך חלק מהחולים המשתמשים לרעה במינונים גדולים של חומרים פסיכואקטיביים או שיש להם הפרעות נפשיות במקביל דורשים טיפול ארוך יותר. לאחר ניקוי רעלים, מניעת הישנות דורשת תוכנית שיקום אמבולטורית ארוכת טווח, כמו בטיפול באלכוהוליזם. לא נמצאו אמצעים ספציפיים שיהיו שימושיים בשיקום אנשים התלויים בתרופות הרגעה. יחד עם זאת, ברור כי הפרעות נפשיות ספציפיות, כגון דיכאון או סכיזופרניה, דורשות טיפול מתאים.