בדיקת רנטגן של תפקוד הלב

אצל אדם בריא, גל עירור מתפשט דרך שריר הלב בערך פעם בשנייה - הלב מתכווץ ואז מרפה. השיטה הפשוטה והנגישה ביותר לרישום שלהם היא פלואורוסקופיה. היא מאפשרת הערכה ויזואלית של התכווצויות והרפיה של הלב, פעימות אבי העורקים ועורק הריאה. יחד עם זאת, על ידי שינוי מיקום המטופל מאחורי המסך, ניתן להוציא את כל חלקי הלב וכלי הדם לקצוות. עם זאת, לאחרונה, עקב פיתוח אבחון האולטרסאונד והכנסתו הנרחבת לפרקטיקה הקלינית, תפקידה של הפלואורוסקופיה בחקר הפעילות התפקודית של הלב ירד באופן ניכר עקב עומס הקרינה הגבוה למדי הקיים איתה.

השיטה העיקרית לחקר תפקוד ההתכווצות של שריר הלב היא בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד).

בקרדיולוגיה, נעשה שימוש במספר טכניקות אולטרסאונד: אקו לב חד-ממדי - שיטת M; אקו לב דו-ממדי (סונוגרפיה) - שיטת B; אקו לב דופלר חד-ממדי; מיפוי דופלר צבעוני דו-ממדי. שיטה יעילה לחקר הלב היא גם מחקר דופלקס - שילוב של סונוגרפיה ודופלרוגרפיה.

אקו לב חד-ממדי נראה כקבוצת עקומות, שכל אחת מהן מתאימה למבנה ספציפי של הלב: דופן החדר והעלייה, מחיצת הלב הבין-אטריאלית והבין-חדרית, שסתומים, קרום הלב וכו'. משרעת העקומה באקו לב מצביעה על טווח התנועות הסיסטוליות של המבנה האנטומי שנרשם.

סונוגרפיה מאפשרת לצפות בתנועות דפנות הלב והמסתמים על גבי מסך התצוגה בזמן אמת. כדי ללמוד מספר פרמטרים המאפיינים את תפקוד הלב, קווי המתאר של הלב מתוארים על גבי מסך מוניטור על גבי פריימים הקפאה המוקלטים בקודקוד גל R של האלקטרוקרדיוגרמה ובברך היורדת של גל T. תוכנת מחשב מיוחדת הזמינה במכשיר האולטרסאונד מאפשרת להשוות ולנתח את שתי התמונות הללו ולקבל את הפרמטרים של הנפחים הסיסטוליים והדיאסטוליים הסופיים של החדר השמאלי והפרוזדורים, את גודל פני השטח של החדר הימני, את ערך מקטע הפליטה של החדר, את מקטע הריקון של הפרוזדורים, את הנפחים הסיסטוליים והדקתיים ואת עובי דפנות שריר הלב. חשוב מאוד שניתן לספק גם פרמטרים של התכווצות אזורית של דופן החדר השמאלי, דבר החשוב ביותר באבחון מחלת לב כלילית ופגיעות אחרות בשריר הלב.

דופלרוגרפיה של הלב מבוצעת בעיקר במצב דופק. היא מאפשרת לא רק ללמוד את תנועת המסתמים ודפנות הלב בכל שלב של מחזור הלב, אלא גם למדוד את מהירות זרימת הדם, כיוון ואופי הזרימה שלו בנפח הבקרה שנבחר. שיטות חדשות של דופלרוגרפיה קיבלו משמעות מיוחדת בחקר הפרמטרים התפקודיים של הלב: מיפוי צבעים, דופלר אנרגיה ודופלר רקמות. כיום, האפשרויות שצוינו של בדיקת אולטרסאונד הן השיטות האינסטרומנטליות המובילות לבדיקת חולי לב, במיוחד במרפאות חוץ.

לצד אבחון אולטרסאונד, לאחרונה התפתחו במהירות שיטות רדיונוקלידיות לבדיקת הלב וכלי הדם. מבין שיטות אלו, יש להדגיש שלוש: ונטריקולוגרפיה של שיווי משקל (רדיוקרדיוגרפיה דינמית), אנגיוקרדיוגרפיה רדיונוקלידית וסינטגרפיה של פרפוזיה. הן מספקות מידע חשוב, ולעתים ייחודי, על תפקוד הלב, אינן דורשות צנתור כלי דם, וניתן לבצע אותן הן במנוחה והן לאחר עומסים תפקודיים. הנסיבות האחרונות הן החשובות ביותר בעת הערכת קיבולת הרזרבה של שריר הלב.

חדרי שיווי משקל היא אחת השיטות הנפוצות ביותר לבדיקת הלב. היא משמשת לקביעת תפקוד השאיבה של הלב ואופי תנועת דפנותיו. מושא המחקר הוא בדרך כלל החדר השמאלי, אך פותחו טכניקות מיוחדות לחקר החדר הימני של הלב. עיקרון השיטה הוא רישום סדרת תמונות בזיכרון של מחשב עם מצלמת גמא. תמונות אלו מתקבלות מקרינת גמא של תרופות רדיואקטיביות המוחדרות לדם ונשארות בזרם הדם למשך זמן רב, כלומר לא מתפזרות דרך דופן כלי הדם. ריכוזן של תרופות רדיואקטיביות כאלה בזרם הדם נשאר קבוע למשך זמן רב, ולכן נהוג לומר שנחקר מאגר הדם (מהמילה האנגלית pool - שלולית, בריכה).

הדרך הפשוטה ביותר ליצור מאגר דם היא להחדיר אלבומין לדם. עם זאת, החלבון עדיין מתפרק בגוף, והרדיונוקליד המשתחרר בתהליך זה עוזב את זרם הדם, והרדיואקטיביות של הדם יורדת בהדרגה, מה שמפחית את דיוק המחקר. דרך הולמת יותר ליצור מאגר רדיואקטיבי יציב הייתה לסמן את תאי הדם האדומות של המטופל. למטרה זו, מוזרק תחילה כמות קטנה של פירופוספט דרך הווריד - כ-0.5 מ"ג. הוא נספג באופן פעיל על ידי תאי הדם האדומות. לאחר 30 דקות, מוזרק 600 MBq של 99mTc-פרטכנטט דרך הווריד, אשר מתאחד באופן מיידי עם הפירופוספט הנספג על ידי תאי הדם האדומות. התוצאה היא חיבור חזק. שימו לב שזו הפעם הראשונה שנתקלנו בטכניקת מחקר רדיונוקלידים שבה ה-RFP "מוכן" בגוף המטופל.

מעבר הדם הרדיואקטיבי דרך חדרי הלב נרשם בזיכרון המחשב באמצעות מכשיר אלקטרוני הנקרא טריגר. הוא "מקשר" את איסוף המידע מגלאי מצלמת הגמא לאותות החשמליים של האלקטרוקרדיוגרף. לאחר איסוף מידע על 300-500 מחזורי לב (לאחר דילול מלא של התכשיר הרדיואקטיבי בדם, כלומר ייצוב מאגר הדם), המחשב מקבץ אותם לסדרת תמונות, שהעיקריות שבהן הן אלו המשקפות את השלבים הסיסטוליים הסופיים והדיאסטוליים הסופיים. מספר תמונות ביניים של הלב נוצרות בו זמנית לאורך מחזור הלב, למשל, כל 0.1 שניות.

הליך כזה של יצירת תמונות רפואיות מסדרה גדולה נחוץ כדי לקבל "סטטיסטיקות ספירה" מספיקות, כך שהתמונות המתקבלות יהיו באיכות גבוהה מספיק לניתוח. זה חל על כל ניתוח - הן ויזואלי והן ממוחשב.

באבחון רדיונוקלידים, כמו בכל אבחון קרינה, חל הכלל העיקרי של "איכות האמינות": איסוף כמות המידע הגדולה ביותר האפשרית (קוונטים, אותות חשמליים, מחזורים, תמונות וכו').

באמצעות מחשב, מקטע הפליטה, קצב המילוי והריקון של החדר, משך הסיסטולה והדיאסטולה מחושבים מעקומה אינטגרלית שנבנתה על סמך תוצאות ניתוח תמונות הלב. מקטע הפליטה (EF) נקבע על ידי הנוסחה:

כאשר DO ו-CO הם ערכי קצב הספירה (רמות הרדיואקטיביות) בשלבים הסופיים הדיאסטוליים והסופיים הסיסטוליים של מחזור הלב.

מקטע הפליטה הוא אחד המדדים הרגישים ביותר לתפקוד החדרים. בדרך כלל, הוא נע סביב 50% עבור החדר הימני ו-60% עבור החדר השמאלי. בחולים עם אוטם שריר הלב, מקטע הפליטה תמיד מופחת באופן פרופורציונלי לנפח הנגע, שיש לו ערך פרוגנוסטי ידוע. מדד זה מופחת גם במספר נגעים בשריר הלב: קרדיוסקלרוזיס, מיוקרדיופתיה, מיוקרדיטיס וכו'.

ניתן להשתמש בבדיקת שיווי משקל של החדר כדי לזהות הפרעות מוגבלות של התכווצות החדר השמאלי: דיסקינזיה מקומית, היפוקינזיה, אקינזיה. לשם כך, תמונת החדר מחולקת למספר מקטעים - מ-8 עד 40. עבור כל מקטע, נחקרת תנועת דופן החדר במהלך התכווצויות הלב. שיווי משקל של החדר בעל ערך רב לאיתור חולים עם עתודות תפקודיות מופחתות של שריר הלב. אנשים כאלה מהווים קבוצת סיכון גבוהה לפתח אי ספיקת לב חריפה או אוטם שריר הלב. הם עוברים מחקר זה בתנאים של עומס ארגומטרי במינון על אופניים כדי לזהות אזורים בדופן החדר שאינם יכולים להתמודד עם העומס, אם כי לא נצפות סטיות במצב רגוע של המטופל. מצב זה נקרא איסכמיה שריר הלב הנגרמת על ידי לחץ.

ויטריקולוגרפיה של שיווי משקל מאפשרת לחשב את מקטע הרגורגיטציה, כלומר כמות זרימת הדם החוזרת במומי לב המלווים באי ספיקה של המסתמים. יתרון נוסף של השיטה הוא שניתן לבצע את המחקר לאורך תקופה ארוכה, במשך מספר שעות, ולחקור, למשל, את השפעת התרופות על פעילות הלב.

אנגיוקרדיוגרפיה רדיונוקלידית היא שיטה לסירוגין למעבר הראשון של תרופות רדיואקטיביות דרך חדרי הלב לאחר מתן מהיר תוך ורידי בנפח קטן (בולוס).

בדרך כלל משתמשים ב-99mTc-פרטכנטט עם פעילות של 4-6 MBq לכל 1 ק"ג משקל גוף בנפח של 0.5-1.0 מ"ל. המחקר מתבצע במצלמת גמא המצוידת במחשב בעל ביצועים גבוהים. סדרת תמונות של הלב במהלך מעבר הרדיואקטיבי דרכו (15-20 פריימים למשך לא יותר מ-30 שניות) נרשמת בזיכרון המחשב. לאחר מכן, לאחר בחירת "אזור העניין" (בדרך כלל זהו אזור שורש הריאה או החדר הימני), מנתחים את עוצמת הקרינה של הרדיואקטיבי. בדרך כלל, עקומות המעבר של הרדיואקטיבי דרך חדרי הלב הימניים ודרך הריאות נראות כמו שיא תלול גבוה אחד. בתנאים פתולוגיים, העקומה משתטחת (כאשר הרדיואקטיבי מדולל בתאי הלב) או מתארכת (כאשר הרדיואקטיבי נשמר בתא).

במומי לב מולדים מסוימים, דם עורקי מוזרם מחדרי הלב השמאליים לימין. שאנטים כאלה (הנקראים שאנטים שמאל-ימין) מתרחשים עם פגמים במחיצת הלב. באנגיוקרדיוגרמות רדיונוקלידיות, שאנט שמאל-ימין מתגלה כעלייה חוזרת ונשנית של העקומה ב"אזור העניין" של הריאות. במומי לב מולדים אחרים, דם ורידי, שעדיין לא מועשר בחמצן, נכנס שוב, תוך עקיפת הריאות, למחזור הדם הסיסטמי (שאנטים ימין-שמאל). סימן לשאנט כזה באנגיוקרדיוגרמה רדיונוקלידית הוא הופעת שיא של רדיואקטיביות בחדר השמאלי ובאבי העורקים לפני שנרשמת הרדיואקטיביות המקסימלית בריאות. במומי לב נרכשים, אנגיוקרדיוגרמות מאפשרות לקבוע את מידת הרגורגיטציה דרך הפתחים המיטרליים ואבי העורקים.

בדיקת זלוף שריר הלב משמשת בעיקר לחקר זרימת הדם בשריר הלב, ובמידה מסוימת, להערכת רמת המטבוליזם בשריר הלב. היא מבוצעת באמצעות התרופות ^99m T1-כלוריד ו ^-99m Tc-ססמיבי. שני החומרים הרדיואקטיביים, העוברים דרך כלי הדם המזינים את שריר הלב, מתפזרים במהירות לרקמת השריר הסובבת ומשתתפים בתהליכים מטבוליים, תוך הדמיה של יוני אשלגן. לפיכך, עוצמת הצטברות החומרים הרדיואקטיביים הללו בשריר הלב משקפת את נפח זרימת הדם ואת רמת התהליכים המטבוליים בשריר הלב.

הצטברות של תרופות רדיואקטיות בשריר הלב מתרחשת די מהר ומגיעה למקסימום תוך 5-10 דקות. זה מאפשר לבצע את המחקר בהקרנות שונות. תמונת פרפוזיה תקינה של החדר השמאלי על גבי סצינטיגרמות נראית כמו צל הומוגני בצורת פרסה עם פגם מרכזי המתאים לחלל החדר. האזורים האיסכמיים הנובעים במהלך אוטם יוצגו כאזורים עם קיבוע רדיואקטי מופחת. ניתן להשיג נתונים חזותיים יותר, וחשוב מכל, אמינים יותר בחקר פרפוזיה של שריר הלב באמצעות טומוגרפיה של פליטת פוטון יחיד. בשנים האחרונות הושגו נתונים פיזיולוגיים מעניינים וחשובים על תפקוד שריר הלב באמצעות נוקלידים פולטי פוזיטרונים קצרי מועד כרדיואקטיות, כגון F-DG, כלומר באמצעות טומוגרפיה של פליטת שני פוטונים. עם זאת, עד כה זה אפשרי רק במרכזי מחקר גדולים מסוימים.

הזדמנויות חדשות בהערכת תפקוד הלב צצו עם שיפור הטומוגרפיה הממוחשבת, כאשר התאפשר לבצע סדרה של טומוגרמות עם חשיפות קצרות על רקע הזרקת בולוס של חומר אטום לרדיואק. 50-100 מ"ל של חומר ניגוד לא יוני - omnipaque או ultravist - מוזרק לווריד המרפק באמצעות מזרק אוטומטי. ניתוח השוואתי של חתכי לב באמצעות צנסיטומטריה ממוחשבת מאפשר לקבוע את תנועת הדם בחללי הלב לאורך מחזור הלב.

טומוגרפיה ממוחשבת עשתה התקדמות משמעותית במיוחד במחקר הלב עם פיתוח טומוגרפיות ממוחשבות באמצעות אלומת אלקטרונים. מכשירים כאלה לא רק מאפשרים צילום מספר רב של תמונות בזמני חשיפה קצרים מאוד, אלא גם יצירת סימולציה בזמן אמת של דינמיקת התכווצות הלב ואף ביצוע שחזור תלת-ממדי של לב נע.

שיטה נוספת, המתפתחת לא פחות דינמית, לחקר תפקוד הלב היא דימות תהודה מגנטית. בשל עוצמת השדה המגנטי הגבוהה ויצירת דור חדש של מחשבים בעלי ביצועים גבוהים, התאפשר איסוף המידע הדרוש לשחזור תמונה בפרקי זמן קצרים מאוד, ובפרט, ניתוח שלבי הקצה-סיסטולי והקצה-דיאסטולי של מחזור הלב בזמן אמת.

לרשות הרופא עומדות שיטות רדיולוגיות רבות להערכת תפקוד ההתכווצות של שריר הלב וזרימת הדם בשריר הלב. עם זאת, לא משנה כמה ינסה הרופא להגביל את עצמו לשיטות לא פולשניות, במספר חולים יש צורך להשתמש בהליכים מורכבים יותר הקשורים לצנתור כלי דם ולניגוד מלאכותי של חללי הלב וכלי הדם הכליליים - ונטריקולוגרפיה בקרני רנטגן ואנגיוגרפיה כלילית.

בדיקת ונטריקולוגרפיה נחוצה משום שיש לה רגישות ודיוק גבוהים יותר בהערכת תפקוד החדר השמאלי בהשוואה לשיטות אחרות. זה נכון במיוחד לזיהוי הפרעות של התכווצות מקומית של החדר השמאלי. מידע על הפרעות שריר הלב אזוריות נחוץ כדי לקבוע את חומרת מחלת הלב הכליליות, להעריך אינדיקציות להתערבויות כירורגיות, אנגיופלסטיה טרנסלומינלית של העורקים הכליליים, ותרומבוליזה באוטם שריר הלב. בנוסף, ונטריקולוגרפיה מאפשרת הערכה אובייקטיבית של תוצאות בדיקות מאמץ ואבחון למחלת לב כלילית (מבחן גירוי פרוזדורים, מבחן ארגומטריה על אופניים וכו').

החומר רדיואקטיבי מוזרק בנפח של 50 מ"ל בקצב של 10-15 מ"ל/שנייה ומתבצעת צילום. מסגרות הפילם מראות בבירור שינויים בצל חומר הניגוד בחלל החדר השמאלי. בבדיקה מדוקדקת של מסגרות הפילם, ניתן להבחין בהפרעות בולטות בהתכווצות שריר הלב: חוסר תנועת דופן בכל אזור או תנועות פרדוקסליות, כלומר בליטה ברגע הסיסטולה.

כדי לזהות הפרעות התכווצות מקומיות ופחות בולטות, מקובל לבצע ניתוח נפרד של 5-8 מקטעים סטנדרטיים של צללית החדר השמאלי (לתמונה בהטלה אלכסונית קדמית ימנית בזווית של 30). איור 111.66 מציג את חלוקת החדר ל-8 מקטעים. הוצעו שיטות שונות להערכת התכווצות לפי מקטעים. אחת מהן היא ש-60 רדיוסים נמשכים מאמצע הציר הארוך של החדר לקווי המתאר של צל החדר. כל רדיוס נמדד בשלב הסופי-דיאסטולי, ובהתאם, מידת התקצרותו במהלך התכווצות החדר. בהתבסס על מדידות אלו, מתבצע עיבוד ממוחשב ואבחון של הפרעות התכווצות אזוריות.

שיטה ישירה הכרחית לחקר זרימת הדם הכליליים היא אנגיוגרפיה כלילית סלקטיבית. באמצעות קטטר המוחדר ברצף לעורק הכלילי השמאלי ולאחר מכן לעורק הכלילי הימני, מוזרק חומר אטום לרדיו באמצעות מזרק אוטומטי ומתבצע צילום. התמונות המתקבלות משקפות הן את המורפולוגיה של מערכת העורקים הכליליים כולה והן את אופי זרימת הדם בכל חלקי הלב.

האינדיקציות לאנגיוגרפיה כלילית הן רחבות למדי. ראשית, אנגיוגרפיה כלילית מסומנת בכל המקרים שאינם ברורים מספיק לאימות מחלת לב איסכמית, בחירת שיטת טיפול לאוטם שריר הלב חריף, אבחון מבדל של אוטם שריר הלב וקרדיומיופתיה. כמו גם בשילוב עם ביופסיה חוזרת של הלב - אם יש חשד לתגובת דחייה במהלך השתלתו. שנית, אנגיוגרפיה כלילית משמשת במקרים של בחירה מקצועית קפדנית אם יש חשד לנזק אפשרי לעורקים הכליליים אצל טייסים, בקרי תנועה אווירית, נהגי אוטובוסים ורכבות בין-עירוניים, שכן התפתחות אוטם שריר הלב חריף אצל עובדים כאלה מהווה איום על הנוסעים ועל הסובבים אותם.

התווית נגד מוחלטת לאנגיוגרפיה כלילית היא חוסר סבילות לחומר הניגוד. התוויות נגד יחסית כוללות נזק חמור לאיברים פנימיים: כבד, כליות וכו'. ניתן לבצע אנגיוגרפיה כלילית רק ביחידות ניתוח רנטגן המצוידות במיוחד, המצוידות בכל האמצעים לשיקום פעילות הלב. במקרים מסוימים, החדרת חומר ניגוד (ויש להחדירו מספר פעמים לכל עורק כלילי אם משתמשים בבדיקות תפקודיות) יכולה להיות מלווה בברכיקרדיה, אקסטרה-סיסטולה, ולעיתים חסם לב רוחבי זמני ואף פרפור. בנוסף לניתוח חזותי של אנגיוגרפיות כליליות, הן מעובדות על ידי מחשב. כדי לנתח את קווי המתאר של צל העורקים, רק קווי המתאר של העורק מסומנים על הצג. במקרה של היצרות, מוצג גרף היצרות.