אבעבועות שחורות: אפידמיולוגיה, פתוגנזה, צורות

אבעבועות שחורות (בלטינית: variola, variola major) היא זיהום ויראלי אנתרופונוטי, מסוכן במיוחד, בעל מנגנון העברת אירוסול של הפתוגן, המאופיין בשיכרון חמור, חום דו-גלי ואקסנטמה שלפוחיתית-פוסטולרית ואננטמה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אפידמיולוגיה של אבעבועות שחורות

מקור ומאגר הפתוגן הוא החולה מהימים האחרונים של תקופת הדגירה ועד להחלמה מלאה (החולים מהווים את הסכנה הגדולה ביותר מהיום השלישי עד השמיני למחלה).

מנגנון ההדבקה באבעבועות שחורות הוא אירוסול. הפתוגן מועבר באמצעות טיפות הנישאות באוויר או אבק הנישא באוויר. גורמי העברה: אוויר, אבק, תחתונים ומצעים הנגועים בנגיף. הדבקה אפשרית דרך הלחמית, עור פגום; אצל נשים בהריון - זיהום טרנספלנטלי של העובר. גופות של אלו שמתו מאבעבועות שחורות מהוות גם סכנה למגיפה. הרגישות הטבעית של אנשים מגיעה ל-95%. לאחר המחלה, ככלל, מתפתחת חסינות מתמשכת, אך מחלה שנייה אפשרית גם (ב-0.1-1% מאלה שחלו). אבעבועות שחורות היא מחלה מדבקת ביותר. רמת תחלואה גבוהה בעלת אופי מגפי ועלייה מחזורית כל 6-8 שנים נרשמה במדינות אפריקה, דרום אמריקה ואסיה. ילדים בגילאי 1-5 שנים נדבקו לרוב. במדינות אנדמיות, נצפתה עלייה בתחלואה בתקופת החורף-אביב.

המקרה האחרון של אבעבועות שחורות דווח ב-26 באוקטובר 1977. בשנת 1980, ארגון הבריאות העולמי אישר את מיגור האבעבועות השחורות ברחבי העולם. בשנת 1990, הוועדה של ארגון הבריאות העולמי לזיהומים נגרמים על ידי וירוסים אורתופוקסיים המליצה, כחריג, על חיסון חוקרים העובדים עם וירוסים אורתופוקסיים פתוגניים (כולל וירוס אבעבועות שחורות) במעבדות ייעודיות ובמקרים של התפרצויות אבעבועות קופים.

כאשר מזוהים חולי אבעבועות שחורות או כאשר יש חשד למחלה, נקבעים אמצעים מגבילים (הסגר) במלואם. אנשי קשר מבודדים במחלקת תצפית מיוחדת למשך 14 יום. למניעת חירום של אבעבועות שחורות, משתמשים במתיזאזון וריבאבירין (ויראזול) במינונים טיפוליים עם שימוש בו זמנית בחיסון נגד אבעבועות שחורות.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

מה גורם לאבעבועות שחורות?

אבעבועות שחורות נגרמת על ידי נגיף גדול המכיל DNA, Orthopoxvirus variola, ממשפחת Poxviridae בסוג Orthopoxvirus. הווירונים בצורת לבנה הם בגודל 250-300x200x250 ננומטר. לוויריון מבנה מורכב. מבחוץ נמצאת קרום שנוצר בעת עזיבת התא. קרום הליפופרוטאין החיצוני, הכולל גליקופרוטאינים, מורכב בציטופלזמה סביב הליבה. קומפלקס הנוקלאופרוטאין, המוקף בקרום הפנימי, מורכב מחלבונים ומולקולה אחת של DNA ליניארי דו-גדילי עם קצוות סגורים קוולנטית.

לנגיף האבעבועות השחורות ארבעה אנטיגנים עיקריים: אנטיגן ES מוקדם, הנוצר לפני סינתזה של DNA ויראלי; אנטיגן LS ספציפי לסוג, שהוא פוליפפטיד לא מבני; אנטיגן NP ספציפי לקבוצה (המייצר נוגדנים מנטרלי וירוס), המורכב ממספר פוליפפטידים מבניים; המגלוטינין הספציפי למין, גליקופרוטאין, הממוקם בקרום הליפופרוטאין של הוויריון.

התכונות הביולוגיות העיקריות החשובות באבחון מעבדתי של אבעבועות שחורות:

• במהלך רבייה בציטופלזמה של תאי אפיתל, נוצרים תכלילים ציטופלזמיים ספציפיים - תכלילים B (וירוזומים) או גופי גוארניירי;
• על הממברנה הכוריאונית-אלנטואית של עוברי עוף, הנגיף מתרבה, ויוצר כתמים לבנים, מונומורפיים, בצורת כיפה, מוגדרים בבירור;
• בעל פעילות המגלוטינציה מתונה;
• גורם לפעילות ציטופתית ולתופעת ההמדסורף בתאי קו הכליות המושתל של עוברי חזיר.

הגורם לאבעבועות שחורות עמיד מאוד לגורמים סביבתיים. בקרום אבעבועות שחורות בטמפרטורת החדר, הנגיף שורד עד 17 חודשים; ב-20°C- - 26 שנים (תקופת תצפית), בסביבה יבשה ב-100°C הוא מושבת לאחר 10-15 דקות, ב-60°C - לאחר שעה. הוא מת תחת השפעת תמיסת כלורמין 1-2% לאחר 30 דקות, תמיסת פנול 3% - לאחר שעתיים.

פתוגנזה של אבעבועות שחורות

בעזרת מנגנון ההדבקה באמצעות אירוסול, תאי הקרום הרירי של האף והלוע, קנה הנשימה, הסמפונות והנאדיות מושפעים. תוך 2-3 ימים, הנגיף מצטבר בריאות וחודר לבלוטות הלימפה האזוריות, שם הוא מתרבה באופן פעיל. דרך הלימפה וזרם הדם (וירמיה ראשונית), הוא נכנס לטחול, לכבד ולמקרופאגים החופשיים של מערכת הלימפה, שם הוא מתרבה. לאחר 10 ימים מתפתחת וירמיה משנית. תאי העור, הכליות, מערכת העצבים המרכזית ואיברים פנימיים אחרים מודבקים ומופיעים הסימנים הראשונים של המחלה. הטרופיזם של הנגיף לתאי העור והריריות מוביל להתפתחות של אלמנטים אופייניים לאבעבועות שחורות. שינויים דיסטרופיים מתפתחים באיברים הפרנכימטיים. באבעבועות שחורות דימומיות, כלי הדם מושפעים עם התפתחות של DIC.

תסמינים של אבעבועות שחורות

תקופת הדגירה של אבעבועות שחורות נמשכת בממוצע 10-14 ימים (מ-5 עד 24 ימים). עם וריאלואיד - 15-17 ימים, עם אלסטרים - 16-20 ימים.

מהלך האבעבועות השחורות מחולק לארבע תקופות: פרודרומלי (2-4 ימים), תקופת פריחה (4-5 ימים), תקופת מוגלות (7-10 ימים) והחלמה (30-40 ימים). במהלך התקופה הפרודרומלית, הטמפרטורה עולה לפתע ל-39-40 מעלות צלזיוס עם צמרמורות, מופיעים התסמינים הבאים של אבעבועות שחורות: כאב ראש חמור, כאבי שרירים, כאבים באזור המותני ובבטן, בחילות, ולפעמים הקאות. אצל חלק מהחולים, ביום ה-2-3 מופיעים תסמינים אופייניים לאבעבועות שחורות באזור משולש סימון הפמורלי ומשולשי בית החזה: פריחה פרודרומלית דמוית חצבת או ארגמנית (שושנת ורדים). החל מהיום ה-3-4 למחלה, על רקע ירידה בטמפרטורה, מופיעה פריחה אמיתית, המצביעה על תחילת תקופת הפריחה. הפריחה מתפשטת בצנטריפוגלית: פנים → פלג גוף עליון → גפיים. מרכיבי הפריחה עוברים אבולוציה אופיינית: מקולה (נקודה ורודה) → פפולה → שלפוחית (שלפוחיות מרובות תאים עם שקע טבורי במרכז, מוקף באזור היפרמי) → פוסטולה → קרום. באזור אחד, הפריחה תמיד מונומורפית. ישנם יותר מרכיבי אקסנטמה על הפנים והגפיים, כולל משטחי כף היד והפלנטר. אקסנטמה מאופיינת בהפיכה מהירה של שלפוחיות לשחיקה וכיבים, המלווה בכאב בלעיסה, בליעה ומתן שתן. מהיום השביעי עד התשיעי, במהלך תקופת המוגלה, שלפוחיות הופכות לפוסטולות. הטמפרטורה עולה בחדות, ותסמיני הרעלה גוברים.

ביום ה-10-14, המוסטולים מתחילים להתייבש ולהפוך לקרום חום-צהבהב, ואז שחור, המלווה בגירוד עורי כואב. ביום ה-30-40 למחלה, במהלך תקופת ההחלמה, מתרחש קילוף, לעיתים למלרי, וקרום נושר עם היווצרות צלקות קורנות בצבע ורוד, אשר לאחר מכן הופכות לחיוורות, ומעניקות לעור מראה מחוספס.

סיווג אבעבועות שחורות

ישנם מספר סיווגים קליניים של אבעבועות שחורות. הנפוץ ביותר הוא סיווג ראו (1972), המוכר על ידי ועדות ארגון הבריאות העולמי, והסיווג לפי חומרת הצורות הקליניות.

סיווג סוגים קליניים של אבעבועות שחורות (variola major) עם המאפיינים העיקריים של המהלך לפי ראו (1972)

סוג (צורה)	תת-סוגים (גרסה)	מאפיינים קליניים	תמותה, אחוז
			אצל אנשים לא מחוסנים	אצל אנשים מחוסנים
נוֹרמָלִי	לְנַקֵז	פריחה מצטברת על הפנים ועל משטחי הפריצה של הגפיים, פריחה נפרדת - על חלקים אחרים של הגוף	62.0	26.3
	ניקוז למחצה	פריחה מצטברת על הפנים ופריחה בודדת על הגוף והגפיים	37.0	84
	נִבדָל	החבטות מפוזרות בכל הגוף. ביניהן נמצא עור ללא שינוי.	9.3	0.7
שונה (וריאואיד)	לְנַקֵז ניקוז למחצה נִבדָל	הוא מאופיין במהלך מואץ ובהיעדר תסמיני שכרות.	0	0
אבעבועות שחורות ללא פריחה		על רקע חום ותסמינים מקדים, אין פריחה של אבעבועות שחורות. האבחנה מאושרת סרולוגית.	0	0
שָׁטוּחַ	לְנַקֵז ניקוז למחצה נִבדָל	אלמנטים של פריחה שטוחה	96.5	66.7
דימום	מוּקדָם	דימומים בעור ובריריות כבר בשלב הפרודומלי	100,0	100,0
	מְאוּחָר	דימומים בעור ובריריות לאחר הופעת פריחה	96.8	89.8

סיווג חומרת הצורות הקליניות של אבעבועות שחורות עם המאפיינים העיקריים של הקורס

טוֹפֶס	חוּמרָה	מאפיינים קליניים
"אבעבועות שחורות גדולות" (וריולה מז'ור)
דימום (Variola haemorrhagica s. nigra)	כָּבֵד	1. דימומים כתוצאה מאבעבועות שחורות (Purpura variolosa) נצפים כבר בתקופה הפרודומלית. תוצאה קטלנית אפשרית עוד לפני הופעת הפריחה. 2 פריחה פוסטולרית דימומית "אבעבועות שחורות שחורות" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) תופעות של דיאתזה דימומית מתרחשות במהלך תקופת המוגלה של המוגלות
שזיף (Variola confluens)	כָּבֵד	מרכיבי הפריחה מתמזגים ויוצרים שלפוחיות רציפות מלאות מוגלה.
נפוץ (וריולה ורה)	בינוני-כבד	זרם קלאסי
וריאלואיד - אבעבועות שחורות אצל אנשים מחוסנים (וריולוזיס)	קַל	בתקופה הפרודומלית, התסמינים מתבטאים חלשים. חום תת-חום נמשך 3-5 ימים. תקופת הפריחות מתרחשת ביום השני-רביעי של המחלה: מקולות הופכות לפפולות ושלפוחיות ללא היווצרות מוגלות.
אבעבועות שחורות ללא פריחה (Variola sine exanthemate)	אוֹר	שיכרון כללי, כאב ראש, כאבי שרירים וכאבים בעצה מתבטאים חלשים. טמפרטורת הגוף תת-חוםית. האבחנה מאושרת סרולוגית.
אבעבועות שחורות ללא חום (Variola afebnlis)	קַל	אין תסמינים של שכרות. התקדמות מואצת
אבעבועות שחורות (Variola minor)
אלסטרים - אבעבועות שחורות לבנות (אלסטרים)	קַל	בתקופה הפרודומלית, כל התסמינים באים לידי ביטוי, אך ביום השלישי מתחילת המחלה, הטמפרטורה מתנרמלת ומופיעה פריחה שלפוחיתית, המעניקה לעור מראה של כתמי תמיסת סיד. פוסטולות אינן נוצרות. גל החום השני נעדר.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

סיבוכים של אבעבועות שחורות

• ראשוני: הלם רעיל זיהומי, דלקת המוח, דלקת קרום המוח, פאנופתלמיטיס.
• משני (הקשורים לתוספת של זיהום חיידקי): דלקת הקרנית, דלקת קרום הרחם, אלח דם, דלקת ריאות ברונכופית, דלקת קרום הפלאוריטיס, אנדוקרדיטיס, פלגמון, מורסות וכו'.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

תְמוּתָה

שיעור התמותה מאבעבועות שחורות קלאסיות (רגילות) ואבלוסטרים בקרב הלא מחוסנים עמד בממוצע על 28% ו-2.5%, בהתאמה. באבעבועות שחורות דיממיות ואבעבועות שחורות שטוחות, 90-100% מהחולים נפטרו, באבעבועות שחורות מצטברות - 40-60%, ובאבעבועות שחורות חמורות בינוניות - 9.5%. לא נרשמו תוצאות קטלניות באבעבועות שחורות וריאלואידיות, אבעבועות שחורות ללא פריחה ואבעבועות שחורות ללא חום.

אבחון אבעבועות שחורות

אבחון אבעבועות שחורות מורכב מבדיקה וירולוגית של גירוד פפולות, תוכן פריחה, מריחות פה וממריחות אף-לוע באמצעות עוברי עוף או תרביות תאים רגישות עם זיהוי חובה באוניברסיטה. בדיקת ELISA משמשת לזיהוי אנטיגנים וירוסיים בחומר הנבדק ולגילוי נוגדנים ספציפיים בסרום הדם שנלקח במהלך אשפוז ו-10-14 ימים לאחר מכן.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

אבחנה מבדלת של אבעבועות שחורות

אבחון דיפרנציאלי של אבעבועות שחורות מתבצע באבעבועות רוח, אבעבועות קוף, ריקטסיוזיס שלפוחיתית (המאופיינת באפקט ראשוני ובלימפדניטיס אזורית), פמפיגוס מאטיולוגיה לא ידועה (המאופיינת בתסמין ניקולסקי ובנוכחות תאים אקנתוליטיים במריחות-טביעות). בתקופה הפרודרומלית ועם פורפורה של אבעבועות שחורות - במחלות חום המלוות בפריחה קטנה-נקודה או פטכיאלית (מנינגוקוקמיה, חצבת, קדחת שנית, קדחת דימומית).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

טיפול באבעבועות שחורות

משטר ודיאטה

החולים מאושפזים למשך 40 יום מתחילת המחלה. מנוחת מיטה (נמשכת עד לנשירת הקרום). מומלץ להשתמש באמבטיות אוויר כדי להפחית גירוד בעור. התזונה עדינה מבחינה מכנית וכימית (טבלה מס' 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

טיפול תרופתי באבעבועות שחורות

טיפול אתיוטרופי באבעבועות שחורות:

• מתיזאזון 0.6 גרם (ילדים - 10 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף) 2 פעמים ביום למשך 4-6 ימים:
• ריבווירין (וירזול) - 100-200 מ"ג/ק"ג פעם ביום למשך 5 ימים;
• אימונוגלובולין נגד אבעבועות שחורות - 3-6 מ"ל תוך שרירי;
• מניעת זיהום חיידקי משני - פניצילין חצי סינתטי, מקרולידים, צפלוספורינים.

טיפול פתוגנטי באבעבועות שחורות:

• תרופות קרדיווסקולריות;
• טיפול בוויטמינים;
• חומרים המפחיתים רגישות;
• תמיסות גלוקוז-מלח ותמיסות פוליוניות;
• גלוקוקורטיקואידים.

טיפול סימפטומטי באבעבועות שחורות:

• משככי כאבים;
• כַּדוּרֵי שֵׁינָה;
• טיפול מקומי: חלל הפה עם תמיסת סודיום ביקרבונט 1% 5-6 פעמים ביום, ולפני הארוחות - 0.1-0.2 גרם בנזוקאין (חומר הרדמה), עיניים - תמיסת סודיום סולפציל 15-20% 3-4 פעמים ביום, עפעפיים - תמיסת חומצה בורית 1% 4-5 פעמים ביום, אלמנטים של פריחה - תמיסת אשלגן פרמנגנט 3-5%. במהלך תקופת היווצרות הקרום, משתמשים במשחת מנטול 1% להפחתת גירוד.

השגחה אמבולטורית

לא מוסדר.

מהי הפרוגנוזה לאבעבועות שחורות?

לאבעבועות שחורות יש פרוגנוזה שונה, התלויה בצורה הקלינית של האבעבועות השחורות.