אבחון של ברונכיטיס חסימתית כרונית

Vermeirc (1996) הציע את הקריטריונים הבאים לאבחון ברונכיטיס חסימתית כרונית:

• חסימת הסימפונות (תופעות קליניות והפחתת FEV1 פחות מ -84% ו / או ירידה במדד Tiffno מתחת ל -88% מהערכים הצפויים);
• אי-הפיכה או הפיכה חלקית של חסימת הסימפונות, השתנות (השתנות ספונטנית) של ערכי FEV בפחות מ -12% במהלך היום;
• חסימה סימפונית אישרה ביציבות - לפחות 3 פעמים במהלך תצפית שנתית;
• גיל, ככלל, הוא יותר מ -50 שנים;
• גילוי של המחלה בדרך כלל מעשנים או אנשים חשופים Aerosolutions תעשייתיים;
• סימנים פיזיים ורדיולוגיים של אמפיזמה;
• התקדמות מתמדת של המחלה בהעדר טיפול הולם, אשר באה לידי ביטוי על ידי הגדלת קוצר נשימה ירידה שנתית OVB1 על ידי יותר מ 50 מ"ל.

הערכת חומרת ברונכיטיס חסימתית כרונית

על פי ההמלצות המתודולוגיות "ברונכיטיס חסימתית כרונית" של אגודת הפולמונולוגים הרוסיים (מוסקבה, 1997), חומרת ברונכיטיס חסימתית כרונית נאמדת לפי ערך FEV1. הגישה להערכת חומרתם של חולים עם ברונכיטיס חסימתית כרונית מושלמת על ידי קביעת השלב של המחלה, בהתבסס על הדפוס הכולל של חומרת המחלה, הפרות של פטריות הסימפונות על פי ההמלצות של האגודה האמריקנית לחזה.

• שלב I. FEV1 הוא יותר מ -50% מן הערך הנכון. למחלה יש השפעה זניחה על איכות החיים. חולים לא צריכים בדיקות תכופות על ידי רופא כללי. נוכחות של דיספנואה חמורה בחולים אלה דורשת בדיקות נוספות וייעוץ של פולמונולוג.
• שלב II FEV1 הוא 35-49% מן הערך הנכון. המחלה מקטינה באופן משמעותי את איכות החיים. ביקורים תכופים במוסד רפואי ופיקוח על ידי רופא ריאתי נדרשים.
• שלב ג '. FEV1 הוא פחות מ 34% מן הערך הנכון. המחלה מפחיתה באופן דרמטי את איכות החיים. ביקורים תכופים במוסדות רפואיים ופיקוח על ידי רופא ריאתי נדרשים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

תוכנית בדיקה עבור ברונכיטיס חסימתית כרונית

1. ניתוח כללי של דם ושתן.
2. LHC: תכולת החלבון הכולל, שברים של חלבונים, פיברין, הפטוגלובין, סרוקויד, חומצות סיאליות, בילירובין, aminotransferases, גלוקוז, קריאטינין.
3. IAK: תוכן הדם וקביעת יכולת תפקודית של לימפוציטים T ו- B, קביעת subpopulations של לימפוציטים T, immunoglobulins, במחזור במחסנים החיסון.
4. בדיקת רנטגן של הריאות.
5. ספירוגרפיה; שיא flowmetry או pneumotachometry.
6. Less 49
7. אקוקרדיוגרפיה.
8. ניתוח כללי ובקטריולוגי של כיח.

אבחון מעבדתי ואינסטרומנטלי

חשיבות רבה היא תשאול מעמיק של המטופל בשלבים המוקדמים של התפתחות מחלה, הערכת נתוני anamnestic וגורמי סיכון אפשריים בתקופה זו של מטרת המחקר הקליני, וכן מעבדה ושיטות אינסטרומנטליות של מעט אינפורמטיבי. עם הזמן, כאשר הסימנים הראשונים של סינדרום חסימת הסימפונות וכישלון נשימתי מופיעים, נתונים קליניים מעבדה אובייקטיביים נתונים אינסטרומנטליים להיות יותר ויותר אבחנתי. יתר על כן, הערכה אובייקטיבית של השלב של התפתחות המחלה, חומרת מהלך COPD, יעילות הטיפול אפשרי רק עם שימוש בשיטות מחקר מודרניות.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן על ידי איבר החזה בשתי תחזיות היא שיטת בדיקה מחייבת של כל החולים עם COPD. מחקר מגלה סימנים של חסימה בדרכי הנשימה, כולל אמפיזמה, COPD כמה סיבוכים (bronchiectasis, דלקת ריאות, pneumothorax, יתר לחץ דם ריאתי, מחלות לב ריאה כרוניות, וכו '), כדי להעריך בעקיפין שלב של המחלה.

מטרה חשובה של מחקר זה היא אבחנה רדיוגרפי ההפרש של מחלת COPD, מלווה גם שיעול מתמשך וצפצופים (סרטן ריאות, שחפת, bronchiectasis, סיסטיק פיברוזיס ועוד.).

בשלב הראשוני של COPD, רנטגן שינויים עשויים להיעדר. עם התקדמות המחלה, סימנים ברדיוגרפיים ברורים של אמפיזמה ריאתי מתחילים להופיע, ומשקפים, קודם כל, את העלייבות של הריאות ואת הירידה במיטה הווסקולארית. תכונות רדיוגרפיות כאלה כוללות:

• גידול בשטחי הריאות;
• ירידה מתמשכת בשקיפות הריאות;
• התרוששות של דפוס ריאתי בפריפריה של שדות ריאתיים;
• את ההופעה של אזורים מוגבלים של שקיפות גבוהה במיוחד, המתאימה לפוליות אמפיסמטיות גדולות;
• משטחת את הכיפה של הסרעפת ומגבלה משמעותית של הניידות שלה במהלך הנשימה (פחות מ 3-5 ס"מ);
• ירידה בממדים הרוחביים של הלב ("טיפות" או "תלויים" בלב);
• להגדיל retrosterspalyogo שטח ואחרים.

סימני הרנטגן הרשומים של אמפיזמה ריאתית הם האישור החשוב ביותר לסינדרום החסימה הסימפונית של המטופל.

זה קשה יותר לזהות סימנים רדיוגרפיים של דלקת הסימפונות. בחולים עם בינוניים עד COPD חמור, ברונכיטיס עלול להיות מלווה נפיחות ולאחר מכן את התפתחות טרשת נפוצה רקמות peribronchial ו ביניים דפוס ריאות tyazhistostyu המקורי. במקרים נדירים יחסית, ככלל, עם היסטוריה ארוכה של המחלה, דפורמציה רשתית של דפוס ריאתי הוא ציין בצורה של pneumosclerosis רשת מקומי בעיקר בחלקים התחתונים של הריאות. דפורמציה של דפוס ריאתי היא שינוי בקורס הרגיל ואת הצורה של האלמנטים של דפוס ריאתי, אשר יוצר רשת הסתעפות אקראית. שינויים אלה הם תוצאה של טרשת נפוצה של רקמות peribronchial, כמו גם interbobular ו integegmental septa.

אחת הסיבות להתרוששות דפוס הריאתי היא הפרות חמורות של פטריות הסימפונות בחולי COPD, המלווה לעיתים קרובות בהתפתחות מיקרו-טלקלאקטס. במקרים אלה, התרוקנות הדפוס הריאתי נגרמת בעת ובעונה אחת על ידי הגידול המוגבר של הרקמות הריאות המתרחשות באזור סגור המצוי מיד בסמוך לאתר המיקרו-טלפאטים.

לבסוף, במקרים חמורים, ניתן לזהות סימני רנטגן של לחץ דם ריאתי ריאתי לב ריאתי כרוני עם היפרטרופיה ו הרחבת החדר הימני. על ההתפתחות יתר לחץ דם ריאתי עורקים מצביע על התרחבות של כל הסניפים הגדולים של העורק הריאתי בשורשים (יותר מ 1.5-1.6 סנטימטר) וירידה ברמה של עורקים היקפיים קטנים ( "לקפוץ קליבר" סימן). יש גם קונוס בולט של גזע עורק הריאה בצורה של עלייה קשת השנייה של קו שמאל של הלב.

ידוע סימנים רנטגן של היפרטרופיה החדר הימני בחולים עם COPD מתגלים לא תמיד, בעיקר בשל ירידה בגודל הלב הכולל צלב ( "תלוי" הלב) ואת הנוכחות של נפחת קשה כי מגדילה את שטח retrosternal, כאילו החדר הימני דוחף את קיר הרחק מול בית החזה.

רנטגן טומוגרפיה ממוחשבת (CT) יש יתרונות משמעותיים על פני בדיקה רנטגן מסורתי ומאפשר לחשוף סימנים של נזק דלקת הסימפונות ואת אמפיזמה ריאות גם בשלבים המוקדמים של התפתחות המחלה.

לצורך אבחון אמפיזמה ריאתית, למשל, טכניקת CT משמשת למדידה כמותית של שקיפות הריאה במהלך ההשראה והתפוגה. עם זאת, למרות התוכן מידע גבוה, הטכניקה CT משמש לעתים רחוקות בחולים עם COPD כדי לאשר את הנגעים של הסמפונות ואת פרנכימה ריאתי. לעתים קרובות יותר CT משמש להוציא גידולי ריאות, שחפת או מחלות אחרות המזכירים את התמונה הקלינית של COPD.

בדיקת דם

החמרה של COPD עשויה להיות מלווה בלוקוציטוזה נויטרופילית עם מעבר של נוסחת הדם שמאלה ועלייה ב ESR, אם כי שינויים אלה אינם חובה.

עם מהלך ארוך טווח של המחלה, מלווה את המראה של כשל נשימתי כרוני ו hypoxemia יכול לקבוע סימני erythrocytosis המשנית (עלייה במספר של אריתרוציטים בדם היקפי, עלייה בהמוגלובין, צמיגויות דם מוגברות ערכי המטוקריט (אצל נשים מעל 47%, ואצל גברים יותר מאשר 52%). על רקע זה, יש לעתים קרובות ירידה ESR ל 1-3 מ"מ / שעה.

גם חל גידול ברמות בסרום של חלבונים בשלב האקוטי (A1-טרפסין, A2-גליקופרוטאין, A2-macroglobulin, gaptoglobulina, ceruloplasmin, seromucoid, C-reactive protein), כמו גם את A2 ו- בטא globulipov, אשר מציין את הפעילות של תהליך דלקתי הסמפונות.

[10], [11], [12], [13]

בדיקת כיח

בדיקת הבדיקות בחולי COPD שונה מעט מהפרוצדורה המקבילה בחולים עם דלקת ריאות. כאשר מיקרוסקופיה של כיח mucopurulent, המקביל, ככלל, פעילות מתונה של תהליך דלקתי ב הסמפונות, נויטרופילים (עד 75%) ו מקרופאגים alveolar להשתלט על המריחות. דלקת endobronchitis מאופיינת בתוכן גבוה עוד יותר של נויטרופילים (עד 85-95%) ו dystrophically תאים השתנה של אפיתל הסימפונות.

בחולים עם החמרה חמורה של ברונכיטיס חסימתית, כיח בולט, או עם התקפים תכופים של דלקת הסימפונות, הוא הופך להיות צורך לקבוע את הגורם הסיבתי של endobronchitis. לשם כך, בדיקה בקטריולוגית של כיח או BALF מתבצעת.

ההחרפות הנפוצות ביותר של ברונכיטיס כרונית נגרמות על ידי מוט ההמופיליה או אסוציאציה של מוט ההמופיליות עם morocell. במיוחד לעתים קרובות זה העמותה נמצא מעשנים, כולל אלה שאין להם ברונכיטיס חסימתית כרונית. במקרים אחרים, הסוכן הסיבתי של endobronchitis הוא pymmococci ו streptococci אחרים.

אצל קשישים, חולים חלשים עם COPD חמור, staphylococci, pseudomonasis ו Klebsiella עשוי להשתלט על כיח.

לבסוף, בשנים האחרונות, בחולים ביחס לגיל צעיר באמצע קרוב יותר (בחלק מהמדינות עד 20-30%) ב הסמפונות סוכן סיבתי של התהליך הדלקתי הופך תאיים ( "טיפוסיים") המיקרו-אורגניזמים: כלמידיה, Mycoplasma ו הלגיונלה.

ברונכוסקופיה

ברונכוסקופיה היא כיום אחת השיטות הנפוצות ביותר ואינפורמטיבי של מחקר דרכי הנשימה. השיטה מאפשרת:

1. חזותית להעריך את התכונות האנטומיות של דרכי הנשימה, קנה הנשימה, הברונצ'י העיקרי, מגזרי ו subsegmental;
2. לערוך ביופסיה של תחומי tracheobronchial עץ עניין ולקבל חומר לבחינה היסטולוגית וציטולוגית;
3. עם שאיפה של שטיפת הסימפונות כדי להשיג חומר לבדיקה ציטולוגית, חיסונית ובקטריוסקופית
4. עם מטרה טיפולית להחזיק את שטיפה של הסמפונות.

בברונכוסקופיה בחולי COPD מומלץ במקרים הבאים:

• בנוכחות סימנים קליניים ורדיולוגיים, חשודים לנוכחות גידול ריאה;
• עם כיח חריף;
• אם יש חשד של dyskinesia tracheobronchial;
• כאשר מציינים את מקור הדימום הריאתי;
• אם יש צורך להשיג חומר שאיפה כדי להבהיר את האטיולוגיה של המחלה (למשל, זיהוי של הגורם הסיבתי של תהליך זיהומיות ו הסמפונות והריאות);
• במידת הצורך עם המטרה הטיפולית של הממשל המקומי של תרופות (כגון אנטיביוטיקה) ישירות לתוך האזור הפגוע;
• בעת ביצוע שטיפה טיפולית של הסמפונות.

התוויות-נגד העיקריות לברונכוסקופיה הן:

• אוטם לבבי חריף או אנגינה לא יציבה;
• אי ספיקת דם חמורה של שלב II6-III ו / או חוסר יציבות hemodynamic;
• הפרעות קצביות פאראוקסמיות;
• יתר לחץ דם עורקי עם עלייה בלחץ הדם מעל 200 ו 110 מ"מ כספית. אמנות. או משבר יתר לחץ דם;
• הפרעה חריפה של זרימת המוח;
• hypercapnia מתקדמת במהירות;
• חוסר הכרה של המטופל, היעדר מוחלט של מגע עם המטופל;
• מחלות דלקתיות חריפות או גידולים של דרכי הנשימה העליונות (דלקת גרון חריפה, סרטן גרון וכדומה);
• ציוד לא מספיק והכשרה של הצוות הרפואי.

יש להדגיש כי בחולים עם היפוקמיה עורקית ואפילו בחולים עם הפרעות של מערכת קרישת דם וטרומבוציטופיה, ברונכוסקופיה די בטוחה. עם זאת, במקרים האחרונים לא מראים ביופסיה של רירית הסימפונות ואת פרנכימה ריאתי ופרוצדורות פולשניות אחרות.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

טכניקה של מחקר

ברונכוסקופיה, שהיא שיטת מחקר טכני אינסטרומנטלית מורכבת למדי, הקשורה לסיכון מסוים עבור המטופל, צריכה להתבצע רק במחלקות ריאות מיוחדות על ידי בית חולים עם שירות החייאה. המחקר מתבצע בחדרי ניתוח מיוחדים בחזה, העונים על הדרישות של ניתוח כירורגי או כירורגי קטן, או בחדר אנדוסקופי המצויד ביחידת רנטגן ניידת, רצוי עם ממיר אלקטרונים אופטיים וטלוויזיה.

בחולים עם COPD, המחקר מבוצע באמצעות bronchophibroscope גמיש תחת הרדמה מקומית עם פתרון trimecaine 2.4%, פתרון 2-4% לידוקאין או פתרון 1% של צחצוח. ראשית, ההרדמה של דרכי הנשימה העליונות, הלועות והמיתרים הקוליים, מושגת על ידי השקיה או באמצעות סיכה בהרדמה מקומית. לאחר 5 דקות, bronchophibroscope מוכנס דרך מעבר האף התחתון או חלל הפה, ושאף דרך חלל הקול. על ידי התקנת aseptics דרך bronchoscope, הרדמה של קנה הנשימה ואת ברונכי הגדולות מבוצעת.

המחקר באמצעות ברונכוסקופ כולל מספר שלבים:

הערכה ויזואלית של מצב של קפל ווקאלי, בטנה שטח, קנה הנשימה, הראשי, מקטעי ו subsegmental ברונכי.

שאיפה של התוכן של הסימפונות עם ברונכופוברוסקופ מיוחד. לשאוב את התוכן של הסימפונות עבור סוגים הבאים חיידקים, cytological ואחרים של בדיקה. כאשר כמות קטנה של הפרשות הסימפונות, instiliruyut הסמפונות הראשון על 20 מ"ל של פתרון איזוטוני, והפתרון הזה אז הוא aspirated יחד עם התכנים של הסמפונות, מניב כביסות שנקרא אופנה הסימפונות, אשר נחשפו לאחר מכן בקטריולוגית והבדיקה הציטולוגית.

נוזל שטיפה ברונכואלוואולרית אבחון subsegmentary (BAL) לבדיקת ציטולוגיה ו בקטריולוגית של תוכן ברונכואלוואולרית. כדי לבצע הליך זה תחת bronchofiberscope שליטה ויזואלית נמאס הסמפונות subsegmental אל הפה ודרך bronchofiberscope ערוץ השאיפה הציג לתוך הסמפונות של כ פתרון נתרן כלורי איזוטוני 50-60 מ"ל, ואז ונשאף לתוך הנוזל בכוס פלסטיק מיוחד מגיע לומן של הסמפונות (BALF). הממשל של הפתרון ואת השאיפה של BALF חוזרים על עצמם 2 ~ 3 פעמים. BALF מורכב של תאים סלולריים, חלבון; ורכיבים אחרים של האלברולר, ובמידה פחותה, תוכן הסימפונות. כדי להפחית פרשות סימפונות טומאה, ועל ציטולוגיה בקטריולוגית אשתמש בחלק ראשון ושני או שלישי של שהושג BAL. ביופסית סימפונות, אשר מיושמת באמצעות מלקחיים גמישים מיוחדים (ביופסית סימפונות ישר) או מברשת של כ בקוטר 2 מ"מ (מברשת או-ביופסית מברשת), נמסרה מקום עניין דרך אנדוסקופית bronchofiberscope ערוץ שאיפה תחת שליטה ויזואלית. לאחר קבלת חומר ביופסיה מיד הכין מריחות.

במידת הצורך, ביופסיה intrabronchial (intrapulmonary) ביופסיה לנקב של בלוטות הלימפה trachrobronchial יכול להתבצע.

חלק מהשיטות הללו הם מאוד מסובכים ואינם בטוחים עבור החולה, ולכן הבחירה של כל תלוי הסימנים הספציפיים ההתוויות עבור ברונכוסקופיה, ארון ציוד bronchoscopic, בציוד טלביזית רנטגן בפרט ואת רופא מיומן-endoscopist. הערכה חזותית של קנה הנשימה ואת מצב ברונכוס מבוצעת בכל המקרים של ברונכוסקופיה

הערכה חזותית של קנה הנשימה וברונכוס

האפקטיבי של האבחון של מחלות בדרכי נשימה באמצעות ברונכוסקופיה תלוי לא רק על הציוד אנדוסקופי של משרד ואת הכישורים של-endoscopist הרופא, אלא גם על הבחירה הנכונה של שיטה מסוימת של מחקר, כמו גם ידע של אפשרויות אבחון מטפל ההשתתפות של השיטה

בחינה מדוקדקת של שפות קול, מרחב podskladochnogo, קנה נשימה הסמפונות להעריך מאפיינים אנטומיים של דרך הנשימה העליונה ותחתונה, לזהות דלקתית, נאופלסטיות, ושינויים אחרים הריריים כמו גם להעריך כמה קנה נשימת סדרים ותפקוד הסמפונות.

דיסקינזיה טרכוברונכיאלית היפוטונית. עבור חולים עם COPD הם תכונות אלסטיות הפרה מאוד מאפיין קירות סימפונות עם העלייה ממקרי דיסקינזיה tracheobronchial hypotonic הקליני אשר אבחנה ניתן לאשר רק על ידי אנדוסקופיה.

דיסקינזיה Tracheobronchial - A צניחה לתוך לומן של קנה הנשימה או חלק קרומי האחורי הסמפונות גדול של הקרום הרירי של איברים אלה, התקפי גרימת שיעול יבש כואב, מלווה התקפי חנק, stridor, ואפילו איבוד הכרה. יש לזכור כי ברונכוסקופיה היא השיטה היחידה אמינה באותו זמן המאפשר לחשוף dyskinesia tracheobronchial.

התכונה העיקרית של דיסקינזיה tracheobronchial אנדוסקופית היא עלייה משמעותית לעומת הנורמה של אמפליטודות של הקיר קרומי התנועה הנשימה של קנה הנשימה הסמפונות הראשי, בהתאם, את מידת ההתכווצות הנשיפה. נזכיר כי באופן נורמלי במהלך exileation שקט יש בולט בולט של חלק קרום הרירית ב לומן של קנה הנשימה וברונצ'י במהלך ההשראה, הוא חוזר למיקום המקורי שלו. כאשר נשימה בכפייה או שיעול, נפיחות נפיחות של קנה הנשימה וקיר גדול ברונכי גדל, עם זאת, בנורמה כגון צמצום expiratory של לומן אינו עולה על 30%.

עם dyskinesia של התואר הראשון, צמצום expiratory של קנה הנשימה ואת הסימפונות הראשי הם נצפו עד 2/3 של לומן שלהם, תוך שמירה על תצורה רגילה (מעוגלות) שלהם או חלק שטוח של לומן. עבור dyskinesia של התואר השני, סגירה מוחלטת במהלך הנשיפה של הקירות האחורי ואת הקרום הקדמי וכן שיטוח משמעותי של לומן של קנה הנשימה ואת הסמפונות הם אופייניים.

Dyskinesia tracheobronchial בחולים COPD יכול להגדיל באופן משמעותי את ההתנגדות של קנה הנשימה ואת הסמפונות העיקריים במהלך exhation נאלץ להחמיר את חסימת דרכי הנשימה.

דלקת של הרירית. לסימנים אנדוסקופיים של שינויים דלקתיים ברירית של קנה הנשימה וברונצ'י כוללים:

• היפרמיה של הרירית של קנה הנשימה וברונצ'י;
• נפיחות ברירית;
• דימום של רירית עם מישוש אינסטרומנטלי;
• שינוי בדפוס כלי הדם של הרירית;
• אשכולות חלק הפרשות ריריות או mucopurulent (ב endobronchitis catarrhal) או תוכן מוגלתי שופע לומן של הסמפונות (לדוגמה, endobronchitis מִתמַגֵל) ואחרים.

התכונה השנייה היא ערך אבחון עצמאי ומאוד חשוב וראיות של תהליכים מִתמַגֵל בתוך הריאות, למרות שזה לא תמיד יכול להיות בגלל ברונכיטיס, מוגלתי (מוגלה יכול לזרום לתוך לומן של הסמפונות של הרקמה המכתשית, מורסה, וכו '). תמונה אנדוסקופית כזו דורשת תמיד בדיקה מעמיקה נוספת של המטופלים.

על פי הסיווג הנפוץ ביותר, J. Lemoine (1965) מבדיל בין שלוש צורות עיקריות של מחלת דלקת סימפונות, אשר ניתן לזהות באמצעות בדיקה חזותית:

1. דלקת endobronchitis, מאופיין על ידי התפשטות דלקת לכל ברונכי גלוי העדר גבול דיסטלי של דלקת רירית.
2. חלקית endobronchitis מפוזר, שבו סימנים של דלקת להתמיד בכל ברונכי גלוי, למעט ברונכי האונה העליון.
3. מוגבל (מקומי) endobronchitis עם גבולות מוגדרים בבירור של שינויים דלקתיים הממוקמים ברונכי הראשי lobar ו נעדר ברונצ'ים מגזרי ו subsegmental.

כאשר לומדים את התמונה אנדוסקופית חזותית, כמו גם היסטולוגית שינויים ציטולוגיים בתוך הצורות המתוארות של אנדוברונכיטיס, ניתן להבחין בין סוגים שונים של ברונכיטיס:

• פשוט (catarrhal) endobronchitis;
• דלקת אנדוברונכיטיס;
• דלקת אנדרונכיטית.

Catarrhal (פשוט) endobronchitis הוא הנפוץ ביותר בחולי COPD. יחד עם זאת, אנדוסקופיה מגלה hyperemia, נפיחות דימום מוגבר של רירית הסימפונות. דלקת אנדוברונכיטיס מבושלת שונה, קודם כל, על ידי נוכחות ב לומן של הסמפונות של כיח בולט. לבסוף, endobronchitis אטרופית מאופיין יובש ודילול של הרירית, גדל דפוס כלי דם, התרחשות של zapustevaniem הרירית מתקפלת מאפיין רדודה ופיות רחבות בלוטות הסמפונות נטייה לדמם.

הערכת התוצאות של אנדוסקופיה, יש לזכור כי בדיקה חזותית של הרירית יכולה להתבצע רק לרמה של 5-7 הדרגתית של הסמפונות סמפונות. כדי לקבל מידע על הנגע של ברונכי קטן, המאפיין של חולי COPD, אתה יכול להשתמש בתוצאות של מחקר של שטיפות הסימפונות או BALF.

המחקר של BALF המתקבל ברונכוסקופיה כוללת:

1. מחקר של הרכב הסלולר של תוכן ברונכואלווארי;
2. זיהוי של מיקרואורגניזמים פתוגניים, ואם ניתן, זיהוי של הגורם הסיבתי של תהליך דלקתי מדבק, ואם יש צורך,
3. ניתוח ביוכימי של BALF (קביעת חלבון, שומנים, אנזימים, אימונוגלובולינים וכו ').

היקף המחקר BALF נקבע בכל פעם על ידי משימות אבחון ספציפיות מול הרופא.

ניתוח ציטולוגי של BALF. כדי לחקור את הרכבם הסלולר של BALF התוכן ברונכואלוואולרית היה centrifuged ב + 4 ° C ו המשקע מוכן מ משייך כי הם מוכתמים על פי רומנובסקי-Gimza, או צבעים אחרים, שם הם נתונים מיקרוסקופיה. המספר הכולל של תאים 1 מ"ל של BALF נספר על hemocytometer או מנתח hemo אוטומטי.

בדרך כלל, מספר התאים 1 מ"ל של BALF הוא 0.5-10.5 x 10 ⁵. מתוכם, מקרופאגים alveolar חשבון עבור יותר מ 90% של כל אלמנטים התא, על 7% עבור לימפוציטים ופחות מ 1% עבור נויטרופילים. אלמנטים סלולריים אחרים הם נדירים ביותר.

אבחון של מחלות ריאה על פי התוצאות של בדיקת ציטולוגית נוזל שטיפה ברונכואלוואולרית בהתאם ליחס השינוי של אלמנטי תא הבסיסיים (מקרופאגים המכתשית, לימפוציטים ו נויטרופילים), כדי לזהות תכלילים נוספים בתאים אלה לבין הפרה של נכסי מורפולוגיה histochemical שלהם כמו גם על זיהוי של תאי חריגים חדשים. בחולים עם COPD להפגין גידול נויטרופילים הלימפוציטים BAL.

בדיקה מיקרוביולוגית של BALF

ערך מעשי חשוב הוא זיהוי בתסבאים וברונכואלוואלים של פתוגנים של התהליך הדלקתי בריאות. המשמעות האבחנה של המחקר המיקרוביולוגי של שטיפות הטרכוברונכיאליות (שטיפות הסימפונות) ו BALF גבוהה במקצת מבדיקת כיח המקביל, שכן החומר עבור המחקר ניתן להשיג ישירות מן הנגע. במיוחד ערך אבחון גבוה של בדיקת מיקרוביולוגית BAL יש עם דלקת בדרכי נשימה הנגרמת על ידי ריאות Carini, שחפת Mycobacterium, ציטומגלווירוס, פטריות ומזיקים.

במקביל, שאיפת הסימפונות ברונכוסקופיה הנהלים המורכבים או התוכן ברונכואלוואולרית אינה מאפשרת שימוש רחב בשיטה זו כדי לזהות את הגורם הסיבתי של דלקת ולקבוע את הרגישות של מיקרואורגניזמים לאנטיביוטיקה. לכן, ברוב המקרים, בדיקה מיקרוביולוגית של כיח נשאר הכי עדיף.

שיטת Bronchoscopic קבלת BAL כדי לקבוע את הגורם הסיבתי של תהליך זיהומיות, נראה מוצדק רק במקרים בהם מסיבות שונות, לא כיח או תוצאות של מחקרים מיקרוביולוגיות הם בספק, ועל קלינית חשף את ההתקדמות המהירה של תהליך דלקתי חוסר ההשפעה של הטיפול הנרשם. בשיטה הקלינית, שיטת הבדיקה המיקרוביולוגית של BALF המתקבלת עם ברונכוסקופיה משמשת בדרך כלל אם יש אינדיקציות אחרות לברונכוסקופיה.

BALF ביוכימיים בנחישות של תכולת חלבון, חומצת sialic, haptoglobin, ותוצרי חמצון שומנים, נוגדי חמצון וחומרים אחרים הוא שדר מאוד מבטיח ההערכה ומידת פעילות דלקת הבריאות ואבחון הסמפונות הפרש של כמה צורות נגעי סימפונות. עם זאת, הם עדיין לא מצאו יישום רחב בתחום הקליני.

חקירת חומר המתקבל על ידי ביופסיה

בדיקה ציטולוגית. חומר עבור ציטולוגיה מתקבלים במהלך מטליות ברונכוסקופיה, שאגר מברשת בתחום התבוסה, תוכן aspirates הסימפונות של BAL, punctate, ומדפיסה חתיכת ביופסיות רקמות. בדיקת ציטולוגיה של החומר שהושג ב ביופסיה עושה את זה מאוד סביר לאבחן שינויים מורפולוגיים של תאים אופייניים לקבוצות גדולות של נגעי ריאות (לדוגמא, חריפה או כרונית מחלה דלקתית) או סימפטומי pathognomonic מחלה ספציפיות.

לפיכך לשינויים דלקתיים חריפים בתוך הריאות הסמפונות (ברונכיטיס, דלקת ריאות, מורסות) המאופיינת בנוכחות המונים נמקי אמורפי, מספר רב של לויקוציטים polymorphonuclear, שינויים מבניים תגובתי של תאי האפיתל עד לפיתוח של אטיפיה.

בשנת מחלות דלקתיות כרוניות חודרים דלקתיים תא תערוכת ביופסיות (לויקוציטים polymorphonuclear, לימפוציטים, מונוציטים, תאי פלזמה, מקרופאגים וכו '), שינויים תגובתי בתאי האפיתל סימפונות, היפרפלזיה תא גביע.

בדיקה היסטולוגית של דגימות ביופסיה. לצורך המחקר היסטולוגית באמצעות שקופיות שהוכנו מחתיכת בד מתקבל על ידי רירית ביופסיה ישירה של קנה הנשימה הסמפונות, transbronchial, ביופסיה transbronchial וסוגים אחרים של עץ tracheobronchial, רקמת הריאה, בלוטות לימפה, ו אדר.

חולי COPD באמצעות שיטה זו הם סימנים מורפולוגיים אופייני של דלקת כרונית של רירית הסימפונות ניתן לאתר - השינוי של האפיתל, בצקת בדרכי הנשימה, וחדירה של לויקוציטים קיר הסימפונות, היפרפלזיה של בלוטות הסימפונות, וכו 'בחולים עם endobronchitis אטרופית להראות ירידה במספר תאי גביע הפרשת שכבת התאים הבזליים. , גידול משמעותי התוכן של תאים מנוונים של האפיתל הסימפונות, סימנים היסטולוגית של ניוון מטפלזיה של האפיתל הסימפונות.

הערכת תפקוד הנשימה החיצונית

השיטה החשובה ביותר לכימות דרגת הפרעות האוורור בחולים עם COPD, חומרת מהלך המחלה ואופי חסימת הסימפונות, היא הגדרת תפקוד הנשימה החיצונית (FVD).

התמונה השלם ביותר של הפרעות אלה ניתן להשיג על ידי ניתוח המבנה של קיבולת הריאה הכולל, אשר נקבע על ידי השיטה של plethysmography הכללית של הגוף. אף על פי כן, השיטה הקלינית הרחבה של שימוש בשיטת מחקר מורכבת ויקרה זו מוגבלת. לכן, ההערכה של HPD בחולים עם COPD מתבצעת בדרך כלל באמצעות השיטה של המחשב spirography וניתוח כמותי של זרימת נפח לולאה. בחולים עם COPD, שיטה זו נותנת תוצאות מקובלות למדי להערכת חומרת הסימפטומים החסיסיים.

על פי הרעיונות המודרניים, הסימן הספירוגרפי העיקרי של תסמונת חסימתית הוא האטת הנשיפה בכפייה עקב עליה בהתנגדות לדרכי הנשימה. האינדיקטורים העיקריים של spirogram המשקף את הפרעות אלה הם:

• FEV1 - נפח תפוגה מאולצת ב 1 שנייה;
• FEV1 / FVC (מדד Tiffno);
• שיעור הנפח הממוצע של תפוגה כפויה הוא 25-75% של FVC (25% -75% COC).
• שיעור הנפח המרבי של התפוגה נאלץ ברמה של 25%, 50% ו 75% של FVC (MOS25%, MOC50%, MOS75%).

בתרגול קליני רחב, מחוון FEV1, אשר נחשב סמן של תסמונת חסימת הסימפונות, משמש. ההערכה היא כי ירידה במדד זה מתחת ל 80% מהערכים הצפוי הוא סימן של סינדרום חסימת הסימפונות.

במקביל יש לזכור כי הערכים המוחלטים של FEV1 עשויים להיות מופחתים לא רק חסימת סמפונות, אבל כאשר הביעו הפרעות מגבילות בשל ירידה פרופורציונלית של כרכי ריאות ויכולות, כולל FVC ו FEV1. לכן, מדד אמין יותר של חסימת סמפונות הוא מדד Tiff - היחס FEV1 עד אפס מקום חיוני אילץ (FEV1 / FVC). הפחתת מחוון זה פחות מ 70% ברוב המקרים מעיד על נוכחות של סינדרום חסימת הסימפונות.

אינדיקטור אינפורמטיבי עוד יותר של חסימה של דרכי הנשימה הקטנות הוא כנראה ערך SOS של 25-75%, כלומר. את מהירות החלל הממוצעת של זרימת האוויר במהלך הנשיפה בכפייה, נמדדת ברמה של נפח ריאתי קטן יחסית. זה מוצג, למשל, כי המדד COC25-75% הוא סמן ספירוגרפי מוקדם רגיש להגדלת ההתנגדות של דרכי הנשימה הקטנות. במקרה זה, את הצורה של זרימת נפח לולאה השינויים: סוף האזור של החלק הנסיר של הלולאה הופך קעור. זה מצביע על כך חלק של FVC ברמה של נפח ריאות קטן נשף בשיעורים נפחים נמוכים יחסית, אשר אופייני לחסימת דרכי הנשימה הקטנות.

יחד עם זאת, יש לזכור כי פרשנות זו של השינויים בפרמטרים של COC25-75% ואת הצורה של החלק האחרון של נפח זרימת לולאה עדיין לא מקובל.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

הערכת מידת חסימת הסימפונות

על פי המלצות אגודת הנשימה האירופית (ERS) ב 1995 כדי להעריך את מידת חסימת זרימת אוויר בחולי COPD, ולכן חומרת COPD, ערכי FEV1 כיום בשימוש בקליניקה, כי למרות כל המגבלות, הוא דמות זו שונה חירום פשטות מדידה ושחזור מספק. ישנן שלוש מעלות של ירידה בערכים היחסיים של FEV1%

• אור - FEV1> 70% מהערכים הנכונים;
• התואר הממוצע הוא FEV1 בטווח שבין 50 ל -69%;
• דרגה חמורה - FEV1 <50%.

מידת הירידה בערכים המוחלטים של FEV1 מתואמת היטב עם הפרוגנוזה של המחלה. כך, בחולים עם סימנים מתונים של חסימת דרכי הנשימה ו- FEV1 מעל 1 ליטר, שיעור התמותה ל -10 שנים גבוה במעט מזה של חולים שאינם COPD. אם, בחולי COPD, הערך המוחלט של FEV1 הוא פחות מ 0.75 L, התמותה רק בתוך השנה הראשונה מתחילת התצפית הוא כ 30%, ובתוך 10 שנים של תצפית הוא מגיע 90-95%.

הקריטריונים לסיווג מטופלים עם COPD בשלבי המחלה, המומלצים על ידי האגודה האמריקנית לחולי החזה, המיוצגים באופן נרחב בספרות הרפואית הלאומית המודרנית, מבוססים, בעיקר, על הערכת מידת הירידה ב- FEV1. עם זאת, הם שונים במקצת מן ההמלצות לעיל של EPO. על פי ההצעה של האגודה האמריקאית Thoracic, שלושה שלבים של קורס COPD יש להבחין:

• שלב 1 - FEV1 יותר מ -50% מן הערך הנכון. המחלה מקטינה מעט את איכות החיים ומחייבת ביקור תקופתי אצל רופא כללי (מטפל). בדיקה מעמיקה יותר של המטופלים, כולל חקר הרכב הגז של הדם העורקי והנפח הריאתי, אינה נדרשת.
• השלב השני - FEV1 מ -35% ל -49% מהערך הנכון. קיימת ירידה משמעותית באיכות החיים. ביקורים תכופים במוסדות רפואיים, תצפית על ידי פולמונולוג וקביעת הרכב הגז של הדם, המבנה של קיבולת הריאה הכוללת, קיבולת הדיפוזיה של הריאות ופרמטרים אחרים נחוצים.
• שלב 3 - FEV1 פחות מ 35% מן הערך הנכון. המחלה מפחיתה באופן דרמטי את איכות החיים. ביקורים תכופים במוסדות רפואיים, פיקוח על פולמונולוג, בחינה מעמיקה של המטופלים, כולל קביעת הרכב הגז של הדם, מבנה קיבולת הריאות הכוללת, קיבולת הדיפוזיה של הריאות, עמידות הסימפונות וכו '. כאשר hypoxemia עורקי מזוהה (PaO2 הוא פחות מ 55 מ"מ כספית), חולים הם מועמדים לטיפול בחמצן.

לפיכך, על פי סיווג זה, מופחת FEV1 פחות מ 50% יכולים להיחשב כסימן של השלב השני של המחלה (ואת חומרת COPD הממוצע), בעוד עדיין בקריטריונים של מידת החסימה בדרכי הנשימה מומלץ ERS, ירידה דומה של מדד זה מתאים חסימת סמפונות חמורה.

הקריטריונים לקבלת התואר של חסימה בדרכי נשימה, המומלצים על ידי אגודת הנשימה האירופית, הולם יותר את הפרקטיקה הרפואית המקומית כרופא חוקי למעורבות הקודמות של מומחים (לריאות) להתנהלות של חולים עם COPD. יתר על כן, נכון יהיה יותר באבחון מצביע לא צעד של COPD, אשר, אגב, תלוי לא רק ערכי OFB1 ואת המאפיינים פונקציונלי מורפולוגיים המטרה של המחלה: מידת חסימת זרימת אוויר וכשל נשימתי, בנוכחות נפחת ריאות, המידה ואופי להתמודד חילוף גזים , סימנים של יתר לחץ דם עורקי ריאתי, כמו גם מחלות לב ריאה כרוניות מפוצות מפוצות, וכו '

[27], [28], [29], [30], [31],

קביעת ההפיכות של חסימת הסימפונות

כדי לקבוע את הפיכות של חסימת הסימפונות בחולים עם COPD, מומלץ להשתמש בדיקות ברונכודיל. לרוב עבור הבדיקה להשתמש במשאף הממשל של ביתא ₂ -קולטני אגוניסטים קולטן של פעולה קצרה:

• סלבוטאמול (2.5-5 מ"ג);
• fenoterol (0.5-1.5 מ"ג); .
• טבוטמין (5-10 מ"ג).

במקרה זה, האפקט bronchodilator מוערך לאחר 15 דקות.

ניתן גם להשתמש בתרופות אנטיכולינרגיות, למשל, ipratropium bromide במינון של 0.5 מ"ג (שאיפה) עם מדידת אפקט הסימפונות 30 דקות לאחר השאיפה.

גברת ערכי FEV1 ידי 15% או יותר מצביע על מרכיב הפיך של חסימה בדרכי נשימה, במיוחד bronhosnazma, שבהחלט הופכת את היעד המתאים המתאים מרחיבי סימפונות לטיפול בנתונים החולים. יחד עם זאת, יש לזכור כי היעדר תגובה לשאיפה בברונצ'ודילטור במהלך בדיקה בודדת אינו גורם כלל לאופלאזמה ממינוי טיפול ברונכודילטור.

[32], [33], [34]

ניטור של FEV1

קביעה חוזרת של FEV1 (ניטור) מאפשר סוף סוף לאשר את האבחנה של COPD, שכן עבור מחלה זו הירידה השנתית FEV1 הוא יותר מ 50 מ"ל. בדרך כלל, בגיל מבוגר ומתקדם, החל מ 35-40 שנים, הירידה הפיזיולוגית של אינדיקטור זה בדרך כלל אינו עולה על 25-30 מ"ל בשנה. הירידה השנתית ב- FEV1 בחולי COPD היא האינדיקטור החזק ביותר, המציין את קצב ההתקדמות של תסמונת חסימת הסימפונות. ושיעור הירידה ב- FEV1 בחולי COPD תלוי בגיל מטופלים, משך עישון, מספר הסיגריות ליום כרגע, את התדירות ואת החומרה של חמרה השנתית של התהליך הדלקתי של הסמפונות. הוא הראה כי החמרות משמעותיות מבחינה קלינית של ברונכיטיס חסימתית כרונית להוביל לירידה חדה FEV1, אשר נמשכת עד 3 חודשים לאחר הדלקת הוקל.

קביעת המבנה של יכולת הריאות הכוללת (OEL)

ברוב המקרים, ההגדרה של FEV1, FEV1 / FVC ו- COC25-75% מספיקה כדי לאפיין את מידת החסימה הסימפונית בחולי COPD. עם זאת, עם ירידה משמעותית FEV1 (פחות מ 50% מהערך הנכון), ככלל, יש צורך במחקר מפורט יותר של מנגנונים להפחתת אוורור ריאתי. תזכיר כי לתרום את המופע של הפרעות אלה יכולים לתרום שינויים דלקתיים מבניים בדרכי הנשימה הגדולות וקטנות, דיסקינזיה tracheobronchial נשיפה, קריסת נשיפה של דרך נשימה קטנה, אמפיזמה, וכו ' תיאור מפורט יותר של השתתפות של מנגנונים אלה בהפחתת אוורור ריאתי אפשרי רק כאשר לומד את המבנה של קיבולת הריאות הכולל (OEL).

באופן כללי, לחולי COPD יש עלייה ביכולת הריאות הכוללת (OEL), יכולת שיורית תפקודית (FOE), נפח שיורי (OOL) ויחס של OOL / OEL. עם זאת, רחוק מכל החולים יש עלייה יחסית OOL ו OEL, מאז הפרמטר האחרון יכול להישאר נורמלי. זה נובע, קודם כל, להבדלים ברמת חסימת הסימפונות. לכן, אם החסימה של דרכי הנשימה הגדולות שורר, עלייה OOL הוא ציין, ואילו OEL בדרך כלל לא להגדיל. לעומת זאת, עם חסימה של ברונכי קטן יותר, שני האינדיקטורים בו זמנית גדל.

בחולים עם סוג אמפיזמה של COPD, נצפתה עליה משמעותית ב- OOL וב- OEL, אשר משקפת מובהקות יתר של הפרנכימה הריאה. בחולים אלה, ירידה משמעותית ב FEV1 נמצא, בעוד ההתנגדות ההשראה הסימפונית הכוללת נותרת נורמלית.

בחולים עם COPD הסימפונות, יש עלייה משמעותית בנפח הריאות השיורי (OOL), אם כי קיבולת הריאות הכוללת (OEL) עשויה להישאר נורמלית או רק עלייה קלה. FEV1 פוחת במקביל לעלייה בהתנגדות הסימפונות בהשראה.

עם שכיחות של הפרעות מגבילות, OOL ו OEL להישאר נורמלי או ירידה יחד עם FDE. ב תסמונת חסימתית, אני מגדיל OOL / OEL (יותר מ 35%) ו FOE / OEL (יותר מ 50%). עם הפרעות אוורור מעורבות, ירידה בערך OEL ועלייה בו זמנית היחס בין OOL / OEL ו FOE / OEL נצפים.

עם זאת יש לזכור כי ההגדרה של המבנה של קיבולת הריאות הכולל עדיין נותרה הזכות של מרכזי הרפואה המקצועית הגדולה.

[35], [36], [37], [38], [39],

חקירת דיפוזיות ריאות

הפרעת הדיפוזיות של הריאות היא גם אחד המקצבים החשובים ביותר של היפוקמיה עורקית בחולי COPD עם אמפיזמה ריאתית. הפחתת הדיפוזיות של הריאות קשורה לירידה באזור האפקטיבי של הממברנה נימית-נימית, אשר אופייני מאוד לחולים עם אמפיזמה ריאתי ראשונית. עם סוג הסימפונות של COPD, קיבולת הדיפוזיה של הריאות סובלת פחות.

הרכב גז של דם

קביעת הרכב הגז (PaO2, PaCO2) ו- pH בדם הוא אחד המאפיינים החשובים ביותר של כישלון נשימתי המתפתח בחולים עם COPD חמור. תזכיר כי גורם hypoxemia העורק (הפחתת 2 פאו) בחולי COPD מהווה הפרה של ריאות האוורור זלוף שנגרם אוורור המכתשית אחיד חמור, כמו גם פרה של קיבולת דיפוזיה של הריאות בפיתוח אמפיזמה. Hypercarbia (עלייה PaCO2> 45 מ"מ כספית. V.) המתרחשת בשלבים מאוחרים יותר של המחלה קשורה כשל נשימתי איוורור בשל uvelicheniemfunktsionalnogo שטח מת ולהפחית את הפונקציה של שריר הסרעפת הנשימה).

חמצת נשימתית (ירידה pH בדם פחות מ 7.35), הוא מאפיין של חולים עם כשל נשימתי כרוני, זמן רב הוא מתוגמל על ידי הגדלת הייצור של סודיום ביקרבונט ידי הכליות, גרימת לשמור pH נורמלי.

הצורך לקבוע את הרכב הגז של הדם ואת בסיס חומצה בסיס מתרחשת, ככלל, בחולים ב- COPD שנמצאים במצב קריטי למשל בחולים עם אי ספיקת נשימה חריפה. מדידות אלה מתבצעות ביחידות לטיפול נמרץ (החייאה). מאז יש צורך להשיג דגימת דם עורק על ידי לנקב של עורק הירך או ברכיח כדי לקבוע את הרכב הגז, ההליך לא יכול להיחשב שגרתית ובטוחה לחלוטין. לכן, בפועל, שיטה פשוטה למדי, oximetry הדופק, משמש לעתים קרובות כדי להעריך את היכולת של הריאות כדי להרוות את הדם עם חמצן (oxy- הקרנה).

דופק oximetry היא שיטה לקביעת הרוויה (הרוויה) של חמצן hemoglobin (SaO2) בכלי עורק פועם.

השיטה אינה מאפשרת להעריך את רמת PaCO2, אשר מגביל באופן משמעותי את יכולות האבחון שלה. בנוסף, יש לזכור כי מדד O2 מושפע מגורמים רבים, למשל, טמפרטורת הגוף, ריכוז המוגלובין בדם, דם pH וכמה מאפיינים טכניים של המכשיר.

זה נחשב כי כאשר מדד SaO2 נמוך מ 94%, רצוי לקבוע את הרכב הגז של הדם העורקי, אם המצב גדול דורש הערכה מדויקת יותר של חמצון ואוורור של הריאות.

בדיקת החולה

בדיקה אלה תלוי בחומרת ומשך ברונכיטיס כרונית חסימתית. בשלבים המוקדמים של המחלה אין תכונות ספציפיות. כמו ההתקדמות של ברונכיטיס כרוני חסימתית עקב ההתפתחות של צורה נפחתת משנה חזה, הוא הופך להיות צוואר לחבית - פריסת צלעות קצרות - אופקי, מחדש גודל עליות חזה dnezadny, הופך בולט קיפוזיס של עמוד השדרה החזי, מרחב vybuhayut supraclavicular. חזה טיול כאשר נושמים רווחי צלעי הכחשה בולטת מוגבלים יותר.

בקורס חמור של ברונכיטיס חסימתית כרונית של ורידים צוואר הרחם להתנפח, במיוחד כאשר exhaled; במהלך ההשראה, את הנפיחות של veins צוואר הרחם יורדת.

עם התפתחות של כישלון נשימתי ו hypoxemia עורקים, צנוניות חם מפוזר של העור ואת ריריות גלמים גלוי נראה. עם התפתחות של אי ספיקת לב ריאתי, acrocyanosis מפתחת, בצקת של הגפיים התחתונות, פעימה epigastric, ואת המיקום של אורתופניה הופך אופייני.

סימן טיפוסי של ברונכיטיס חסימתית כרונית הוא האטה של הנשיפה בכפיה. כדי לזהות סימפטום זה, החולה מוצע לנשום עמוק ואז לנשוף במהירות ובמהירות מלאה ככל האפשר. בדרך כלל, האקסילציה הכפויה נמשכת פחות מ -4 שניות, עם ברונכיטיס חסימתית כרונית - הרבה יותר זמן.

בדיקת ריאות

צליל קולוני בהתפתחות של אמפיזמה יש גוון מתאגרף, הגבולות התחתונים של הריאות מושמטים, ניידות של השוליים הריאות התחתונה מופחת באופן משמעותי.

עם הזעת הריאה, נשיפה ממושכת ואופי קשה של נשימה שלפוחיתית. סימן אוסקולטיבי קלאסי של ברונכיטיס חסימתית כרונית הוא צפצופים צפצופים יבשים במהלך הנשימה הרגילה או כאשר הנשימה בכפייה. שים לב שכאשר חסימת סמפונות קלה לזהות זמזום או rales השורק יכול להיות במצב מאוזן, במיוחד במהלך פקיעה נאלצת ( "חסימת סמפונות סמויה"). עם חסימת הסימפונות קשה, צפצופים יבשים צפצופים נשמעת אפילו מרחוק.

כדי לאבחן חסימת הסימפונות, אפשר ליישם את המישוש המוצע של הנשיפה ואת הבדיקה עם התאמה המוצעת על ידי Be Votchal.

מישוש של אקסילציה הוא כדלקמן. במצב העמידה המטופל שואף עמוק, ואז נושף בכוח מקסימלי לכף הרופא, הממוקם במרחק של 12 ס"מ מפיו של המטופל. הרופא קובע את כוחו של סילון האוויר הננשף (חזק, חלש, מתון), בהשוואה לעוצמת הנשיפה. במקביל, משך האקסילציה נקבע (ארוך - יותר מ -6 שניות, קצר - מ -3 ל -6 שניות, קצר מאוד - עד 2 שניות). עם הפרת הפטרייה הסימפונות, כוח האקסילציה מצטמצם, משך הזמן שלו מתמשך.

המדגם עם המשחק מבוצע כדלקמן. במרחק של 8 ס"מ מהפה של החולה יש שריפה מתאימה והחולה מתבקש לפוצץ אותו. אם החולה לא יכול לכבות אותו, זה מצביע על הפרה ניכרת של פטפונות הסימפונות.

בדיקת מערכת הלב וכלי הדם

במחקר של מערכת הלב וכלי הדם, טכיקרדיה מזוהה לעיתים קרובות, ולחץ הדם יכול להיות מוגברת. שינויים אלה מוסברים על ידי hypercapnia עם vasodilation הפריפריה מוגברת תפוקת הלב.

בחולים רבים, דופק אפיגסטרי נקבע על ידי החדר הימני. אדווה זו עשויה להיות עקב היפרטרופיה בחדר ימין (בלב ריאתי כרוני) או שינויים positional בלב עקב אמפיזמה ריאתי.

גווני לב מעומעמים עקב אמפיזמה, לעתים קרובות הדגש של הטון השני על העורק הריאתי הוא בשל לחץ דם ריאתי.

[40], [41], [42], [43], [44],

מחקר על מערכת העיכול

עם ברונכיטיס חסימתית כרונית חמורה, גסטריטיס כרונית עם פונקציה הפרשה ירד לעתים קרובות מזוהה, אולי את הפיתוח של כיב קיבה או כיב תריסריון. עם נפחת חמורה, הכבד הוא הוריד, הקוטר שלה הוא נורמלי; בניגוד לכבד עומד, הוא ללא כאבים וגודלו אינו משתנה לאחר השימוש במשתנים.

ביטויים קליניים של hypercapnia

עם התקדמות מתמדת של חסימת הסימפונות, התפתחות hypercapnia כרונית אפשרי. סימנים קליניים מוקדמים של hypercapnia הם:

• הפרעות שינה - נדודי שינה, אשר יכול להיות מלווה בלבול קל;
• כאבי ראש, הגדלת בעיקר בלילה (בשלב זה של היום, hypercapnia הוא גדל עקב אוורור לקוי);
• הזעה מוגברת;
• ירידה חדה בתיאבון;
• שרירים מתעוותים;
• שריר גדול רעד.

כאשר בוחנים את הרכב הגז של הדם, עלייה במתח החלקי של פחמן דו חמצני נקבע.

כמו hypercapnia גדל עוד יותר, הבלבול של המודעות גדל. הביטוי הקיצוני של היפראקפניה קשה הוא תרדמת היפוקסית היפראקסית, המלווה בעוויתות.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

ספירוגרפיה

הפרת הסימפונות הסימפונית מתבטאת בירידה ביכולת החיונית של הריאות (FVC) ובכמות הפקיעה הכפויה בשנייה הראשונה (FEV1).

FVC הוא כמות האוויר שניתן exhaled עם התפוגה המהירה ביותר, נאלץ. אצל אנשים בריאים, FVC גדול מ 75% LEL. על חסימת הסימפונות FVC משמעותית יורדת.

בהיעדר הפרות של פטריות הסימפונות, לפחות 70% מהאוויר עוזב את הריאות בשנייה הראשונה של הנשיפה בכפיה.

בדרך כלל FEV1 מחושב כאחוז מה- ZHEL - מדד Tiffno. הוא נמצא הנורמה של 75-83%. ב ברונכיטיס חסימתית כרונית, מדד Tiffno מופחת באופן משמעותי. הפרוגנוזה של ברונכיטיס חסימתית כרונית בקורלציה עם מדדי FEV1. עם FEV1 של יותר מ 1.25 ליטר, שיעור ההישרדות של עשר שנים הוא כ 50%; עם FEV1 שווה ל 1 ליטר, תוחלת החיים הממוצעת היא 5 שנים; עם FEV1 0.5 ליטר, חולים לעיתים רחוקות לחיות יותר מ 2 שנים. על פי המלצות חברת הנשימה האירופית (1995), חומרת ברונכיטיס חסימתית כרונית נאמדת תוך התחשבות בערך FEV1. Re-Definition של FEV1 משמש כדי לקבוע את התקדמות המחלה. ירידה ב FEV1 על ידי יותר מ 50ml בשנה מראה על התקדמות המחלה.

עבור חסימת הסימפונות, ירידה בקצב הזרימה המרבית של נפח הנשימה בטווח של 25-75% FVC (MOC25%) אופיינית, כפי שנקבע על ידי ניתוח עקומת זרימת העוצמה.

MOC25-75 תלוי פחות במאמץ מאשר FEV1, ולכן משמש אינדיקטור רגיש יותר של חסימת הסימפונות בשלבים המוקדמים של המחלה.

ב ברונכיטיס חסימתית כרונית, אוורור מקסימלי של הריאות (MVL) מופחת באופן משמעותי - כמות מקסימלית של אוויר אוורור על ידי הריאות במשך 1 דקות עם נשימה עמוקה ותכופה.

ערכי MVL רגילים:

• גברים מתחת לגיל 50 - 80-100 ליטר לדקה;
• גברים מעל 50 שנים - 50-80l / min;
• נשים מתחת לגיל 50 - 50-80l / min;
• נשים מעל 50 שנים - 45-70 l / min;

אוורור מקסימלי תקין של הריאות (DMVL) מחושב על ידי הנוסחה:

DMVL = ZHEL x 35

ב רגיל, MVL הוא 80-120% של DMVL. עם COB, MBL מופחת באופן משמעותי.

Pneumotachometry

בעזרת pneumotachometry, מהירות הקול של מטוס האוויר נקבעת על ידי שאיפה ונשיפה.

אצל גברים, קצב הנשיפה המרבי הוא בערך 5-8 l / s, אצל נשים - 4-6 l / s. אינדיקטורים אלה תלויים גם בגיל החולה. מוצע לקבוע את קצב הזרימה המקסימלי המתאים (BMD).

DMV = LIVEES בפועל χ 1.2

כאשר יש הפרה של פטפונות הסימפונות, את המהירות של זרם האוויר על הנשיפה מופחת באופן משמעותי.

פיקפומטרי

בשנים האחרונות, הקביעה של מצב הפטנט הסימפטומי בעזרת זרימת שיא - המדידה של קצב הזרימה המספרי הנפח המרבי (l / min) הפכה נפוצה.

למעשה, peakflowmetry מאפשר לנו לקבוע את זרימת expiratory שיא (PSV), כלומר. את השיעור המקסימלי שבו האוויר יכול להימלט מן דרכי הנשימה במהלך הנשיפה בכפייה לאחר השאיפה המקסימלית.

PSV של המטופל מושווה עם ערכים נורמליים, אשר מחושבים בהתאם לגובה, המין והגיל של המטופל.

כאשר הפטנט הסימפונות של PSV נמוך משמעותית מהרגיל. ערך ה- PSV מקביל באופן הדוק לערכים של נפח הנפח הכפוי בשנייה הראשונה.

מומלץ לבצע זרימת שיא לא רק בבית החולים, אלא גם בבית לניטור הסימפונות הסימפונית (PEF נקבעת בזמנים שונים של יום לפני ואחרי נטילת הסמפונות).

לקבלת אפיון מפורט יותר של מצב של פטפונות הסימפונות ואת הקמתה של רכיב הפיך של חסימת הסימפונות, דגימות עם ברונכודילטים (אנטיכולינרגי ו beta2-adrenostimulants) משמשים.

Assay עם berodualom (ניסוח תרסיס בשילוב איפראטרופיום הכולל, גידול אנטיכולינרגיות ו-אגוניסטים beta2 fenoterol) מאפשרת להעריך באופן אובייקטיבי ככל אדרנרגיים או הפיכות רכיב כולינרגית של חסימת זרימת אוויר. ברוב המטופלים לאחר שאיפה של אנטיכולינרגי או Beta2-adrenostimulators, FVC עולה. חסימת הסימפונות נחשבת הפיכה כאשר FVC עולה ב -15% או יותר לאחר שאיפתם של תרופות אלו. לפני מינוי של הסמפונות, מומלץ בדיקות פרמקולוגיות אלה להתבצע. התוצאה של בדיקת השאיפה מוערכת לאחר 15 דקות.

גיבוש האבחנה

כאשר גיבוש האבחנה של ברונכיטיס כרונית, המאפיינים הבאים של המחלה צריך להיות משתקף במלואו:

• צורה של ברונכיטיס כרונית (חסימה, ללא חסימה);
• מעבדה-מעבדה ומאפיינים מורפולוגיים של התהליך הדלקתי בברונצ'י (catarrhal, mucopurulent, purulent);
• שלב המחלה (החמרה, הפוגה קלינית);
• דרגת החומרה (לפי סיווג ERS);
• נוכחות של סיבוכים (אמפיזמה, כשל נשימתי, ברונכיכטזיס, יתר לחץ דם ריאתי ריאתי, לב ריאתי כרוני, אי ספיקת לב).

בנוסף, במידת האפשר, לפענח את אופי זיהומיות של המחלה, המציין סוכן סיבתי אפשרי של תהליך דלקתי הסמפונות. במקרים אלה, כאשר אתה יכול לזהות בבירור את השתייכות נוזולוגית של המחלה (ברונכיטיס), המונח "COPD" לא ניתן להשתמש. לדוגמה:

• כרונית כרונית פשוטה (ללא חסימה) ברונכיטיס, שלב החמרה הנגרמת על ידי pneumococcus.
• כרונית perobstuctivny ברונכיטיס ססגוני, השלב של החמרה.
• כרונית ברונכיטיס חסימתית כרונית, אמפיזמה של הריאות. דרגת חומרת אור. השלב של החמרה. כישלון נשימתי של התואר הראשון.

המונח "COPD" משמש בדרך כלל בגיבוש אבחנה במקרים חמורים יותר (חומרה בינונית וקשה) כאשר מחל בחירת nosological השייכים סיבות קושי מסוים, אבל יש ביטוי קליני bronhoobstruktiviogo תסמונת נשימתית ונגעים ריאתי מבנים. המונח "COPD" הוא, ככל הניתן, פענוח המצביע על מחלות שהובילו להתפתחותו. לדוגמה:

• COPD: כרונית ברונכיטיס חסימתית כרונית, אמפיזמה של הריאות. החומרה הממוצעת. השלב של החמרה. כישלון נשימתי בכיתה II. לב ריאתי כרוני, פיצוי.
• COPD: ברונכיטיס כרונית חסימתית כרונית, אמפיזמה ריאות חסימתית. זרם כבד. שלב הפוגה קלינית. מחסור נשימה של התואר השני. פוליציטמיה. לב ריאתי כרוני, מפוצל. אי ספיקת לב כרונית II FC.
• COPD: אסתמה הסימפונות, ברונכיטיס כרונית חסימתית כרונית, אמפיזמה של הריאות. זרם כבד. השלב של החמרה נגרמת על ידי התאחדות של מוט hemophilic ו moraxella. כישלון נשימתי בכיתה II. לב ריאתי כרוני, מפוצל. אי ספיקת לב כרונית II FC.