אבחון ברונכיט חסימתית כרונית

ורמירק (1996) הציע את הקריטריונים האבחוניים הבאים לברונכיט חסימתית כרונית:

• חסימה ברונכיאלית עצמה (ביטויים קליניים וירידה ב-FEV1 לפחות מ-84% ו/או ירידה במדד טיפנו מתחת ל-88% מהערכים החזויים);
• בלתי הפיכה או הפיכה חלקית של חסימת הסימפונות, שונות (שונות ספונטנית) של ערכי FEV1 בפחות מ-12% במהלך היום;
• חסימה סימפונות מאושרת באופן עקבי - לפחות 3 פעמים במהלך תקופת התצפית בת שנה;
• גיל, בדרך כלל מעל 50 שנה;
• המחלה מתגלה בדרך כלל אצל מעשנים או אנשים החשופים למזהמי אוויר תעשייתיים;
• סימנים פיזיים ורדיוגרפיים של אמפיזמה ריאתית;
• התקדמות מתמדת של המחלה בהיעדר טיפול הולם, המתבטאת בקוצר נשימה הולך וגובר וירידה שנתית ב-FEV1 ביותר מ-50 מ"ל.

הערכת חומרת ברונכיט חסימתית כרונית

על פי ההמלצות המתודולוגיות "ברונכיט חסימתית כרונית" של האגודה הרוסית לפולמולוגיה (מוסקבה, 1997), חומרת ברונכיט חסימתית כרונית מוערכת על ידי ערך FEV1. הגישה להערכת חומרת חולים עם ברונכיט חסימתית כרונית משלימה את קביעת שלב המחלה על סמך התמונה הכוללת של חומרת המחלה, הפרעות חסימת הסימפונות על פי המלצות האגודה האמריקאית לחזה.

• שלב I. FEV1 גדול מ-50% מהערך הצפוי. למחלה יש השפעה מועטה על איכות החיים. חולים אינם זקוקים לבדיקות תכופות על ידי רופא כללי. נוכחות של קוצר נשימה חמור אצל חולים כאלה דורשת בדיקות נוספות וייעוץ עם רופא ריאות.
• ערך FEV1 בשלב II הוא 35-49% מהערך הצפוי. המחלה מפחיתה משמעותית את איכות החיים. נדרשים ביקורים תכופים במוסד רפואי ומעקב של רופא ריאות.
• שלב III. FEV1 נמוך מ-34% מהערך הצפוי. המחלה מפחיתה באופן דרמטי את איכות החיים. נדרשים ביקורים תכופים במוסדות רפואיים ומעקב של רופא ריאות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תוכנית בדיקה לברונכיט חסימתית כרונית

1. ניתוח דם ושתן כללי.
2. BAC: תכולת חלבון כולל וחלקי חלבון, פיברין, הפטוגלובין, סרומוקואיד, חומצות סיאליות, בילירובין, אמינוטרנספראזות, גלוקוז, קריאטינין.
3. IAC: תכולת דם וקביעת היכולת התפקודית של לימפוציטים מסוג T ו-B, קביעת תת-אוכלוסיות של לימפוציטים מסוג T, אימונוגלובולינים, קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם.
4. בדיקת רנטגן של הריאות.
5. ספירומטריה; מדידת שיא זרימת הדם או פנאומוטכומטריה.
6. א.ק.ג.
7. אקו לב.
8. ניתוח כללי ובקטריולוגי של כיח.

אבחון מעבדתי ואינסטרומנטלי

בשלבים הראשונים של המחלה, יש חשיבות רבה לתשאול יסודי של המטופל, להערכת נתונים אנמנסיים ולגורמי סיכון אפשריים. במהלך תקופה זו, לתוצאות של בדיקה קלינית אובייקטיבית, כמו גם לנתונים מעבדתיים ואינסטרומנטליים, ערך אינפורמטיבי מועט. עם הזמן, כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של תסמונת ברונכו-חסימתית ואי ספיקת נשימה, נתונים קליניים, מעבדתיים ואינסטרומנטליים אובייקטיביים מקבלים משמעות אבחנתית גוברת. יתר על כן, הערכה אובייקטיבית של שלב התפתחות המחלה, חומרת COPD ויעילות הטיפול אפשרית רק באמצעות שיטות מחקר מודרניות.

בדיקת רנטגן

בדיקת רנטגן של איברי החזה בשתי השלכות היא שיטת בדיקה חובה של כל חולי COPD. המחקר מאפשר לזהות סימנים של תסמונת ברונכו-חסימתית, כולל אמפיזמה ריאתית, סיבוכים מסוימים של COPD (ברונכיאקטזיות, דלקת ריאות, פנאומוטורקס, יתר לחץ דם ריאתי, מחלת לב ריאתית כרונית וכו'), ולהעריך בעקיפין את שלב המחלה.

מטרה חשובה של המחקר היא אבחנה מבדלת רדיולוגית של COPD עם מחלות המלוות גם בשיעול ממושך וקוצר נשימה (סרטן ריאות, שחפת ריאתית, ברונכיאקטזיות, סיסטיק פיברוזיס וכו').

בשלב הראשוני של COPD, שינויים רדיולוגיים עשויים להיעדר. ככל שהמחלה מתקדמת, מתחילים להופיע סימנים רדיולוגיים ברורים של אמפיזמה ריאתית, המשקפים, קודם כל, עלייה באווריריות הריאות וירידה במיטת כלי הדם. סימנים רדיולוגיים כאלה כוללים:

• עלייה בשטח הכולל של שדות הריאה;
• ירידה מתמשכת בשקיפות הריאות;
• דלדול של התבנית הריאתית בפריפריה של שדות הריאה;
• הופעת אזורים מוגבלים בעלי שקיפות גבוהה במיוחד, התואמים לבולות אמפיזמטיות גדולות;
• השטחת כיפת הסרעפת ומגבלה משמעותית של ניידותה במהלך הנשימה (פחות מ-3-5 ס"מ);
• צמצום הממדים הרוחביים של הלב ("לב טיפה" או "תלוי");
• הגדלת החלל הרטרוסטרנלי ואחרים.

הסימנים הרדיולוגיים המפורטים של אמפיזמה ריאתית הם האישור החשוב ביותר לנוכחות תסמונת ברונכו-חסימתית אצל המטופל.

קשה יותר לזהות סימנים רדיולוגיים של נגעים דלקתיים בסימפונות. בחולים עם COPD בינוני עד חמור, דלקת בסימפונות עשויה להיות מלווה בבצקת, ולאחר מכן התפתחות של טרשת של הרקמה הפריא-סימפונית והבין-סמנטרית ותווית ריאתית ייחודית. במקרים נדירים יחסית, ככלל, עם היסטוריה ארוכה של המחלה, נצפית עיוות רשתית של התבנית הריאתית בצורה של פנאומוסקלרוזיס רשתית, הממוקמת בעיקר בחלקים התחתונים של הריאות. עיוות של התבנית הריאתית הוא שינוי במהלך ובצורה הרגילים של אלמנטי התבנית הריאתית, היוצרים רשת מסתעפת באופן אקראי. שינויים אלה נובעים מטרשת של הרקמות הפריא-סימפונות, כמו גם מחיצות בין-אוניות ובין-סגמנטליות.

אחת הסיבות לדלדול תבנית הריאות היא הפגיעה הבולטת בפתיחות הסימפונות בחולי COPD, שלעתים קרובות מלווה בהתפתחות מיקרואטלקטזיס. במקרים אלה, דלדול תבנית הריאות נגרם על ידי מתיחה מפצה בו זמנית של רקמת הריאה באזור מוגבל הממוקם ישירות בסמוך לאזור המיקרואטלקטזיס.

לבסוף, במקרים חמורים, ניתן לזהות סימנים רדיולוגיים של יתר לחץ דם ריאתי ומחלת לב ריאתית כרונית עם היפרטרופיה והתרחבות של החדר הימני. התפתחות יתר לחץ דם ריאתי מתבטאת בהתרחבות כל הענפים הגדולים של עורק הריאה בשורשים (מעל 1.5-1.6 ס"מ) וירידה בקוטר של עורקים היקפיים קטנים מסוג שרירי (תסמין "קפיצת קליבר"). נצפית גם בליטה של חרוט גזע עורק הריאה בצורה של עלייה בקשת השנייה של קווי המתאר השמאליים של הלב.

הסימנים הרדיולוגיים הידועים להיפרטרופיה של חדר ימין בחולים עם COPD אינם תמיד מזוהים, בעיקר עקב ירידה בגודל הרוחבי הכולל של הלב ("לב תלוי") ונוכחות של אמפיזמה חמורה, אשר מגדילה את החלל הרטרוסטרנלי ונראה כי היא מזיזה את דופן החדר הימני הרחק מדופן בית החזה הקדמית.

לטומוגרפיה ממוחשבת (CT) בצילום רנטגן יתרונות משמעותיים על פני בדיקת רנטגן מסורתית והיא מאפשרת לזהות סימנים של נזק דלקתי לסמפונות ואמפיזמה ריאתית אפילו בשלבים המוקדמים ביותר של המחלה.

לאבחון אמפיזמה ריאתית, לדוגמה, משתמשים בשיטת ה-CT עם מדידה כמותית של שקיפות הריאה במהלך שאיפה ונשיפה. עם זאת, למרות תכולת המידע הגבוהה שלה, שיטת ה-CT משמשת לעיתים רחוקות בחולים עם COPD כדי לאשר נזק לסמפונות ולפרנכימה הריאתית. לעתים קרובות יותר, CT משמש כדי לשלול גידולי ריאות, שחפת או מחלות אחרות הדומות לתמונה הקלינית של COPD.

בדיקת דם

החמרה של COPD עשויה להיות מלווה בלויקוציטוזיס נויטרופילי עם תזוזה בנוסחת הדם שמאלה ועלייה ב-ESR, אם כי שינויים אלה אינם הכרחיים.

במקרה של מהלך ארוך טווח של המחלה, המלווה בהתפתחות של אי ספיקת נשימה כרונית והיפוקסמיה, ניתן לקבוע סימנים של אריתרוציטוזה משנית בדם ההיקפי (עלייה במספר האדומות הדם, עלייה בתכולת ההמוגלובין, עלייה בצמיגות הדם ובהמטוקריט (אצל נשים יותר מ-47% ואצל גברים יותר מ-52%). על רקע זה, לעיתים קרובות נצפית ירידה ב-ESR ל-1-3 מ"מ/שעה.

כמו כן נצפית עלייה בתכולת חלבוני הפאזה החריפה בסרום (a1-אנטיטריפסין, a2-גליקופרוטאין, a2-מקרוגלובולין, הפטוגלובולין, צרולופלזמין, סרומוקואיד, חלבון C-ריאקטיבי), כמו גם a2- ובטא-גלובולינים, דבר המצביע על פעילות התהליך הדלקתי בסמפונות.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

בדיקת כיח

בדיקת כיח בחולי COPD שונה מעט מההליך המקביל בחולי דלקת ריאות. במהלך מיקרוסקופיה של כיח מוקו-פורולנטי, שבדרך כלל מתאימה לפעילות בינונית של התהליך הדלקתי בסמפונות, נויטרופילים (עד 75%) ומקרופאגים אלוואולריים שולטים במריחות. אנדוברונכיט מוגלתי מאופיין בתכולה גבוהה עוד יותר של נויטרופילים (עד 85-95%) ותאים שעברו שינוי דיסטרופי של אפיתל הסימפונות.

בחולים עם החמרה חמורה של ברונכיט חסימתית, ליחה מוגלתית או התקפים תכופים של דלקת הסימפונות, יש צורך לקבוע את הגורם הסיבתי לאנדוברונכיט. לשם כך, מתבצע מחקר בקטריולוגי של ליחה או BAL.

לרוב, החמרות של ברונכיט כרונית נגרמות על ידי Haemophilus influenzae או קשר של Haemophilus influenzae עם Moraxella. קשר זה נפוץ במיוחד בקרב מעשנים, כולל אנשים שאינם סובלים מברונכיט חסימתית כרונית. במקרים אחרים, הגורם לאנדוברונכיט הוא פנאומוקוקים וסטרפטוקוקים אחרים.

אצל חולים קשישים וחלשים עם COPD חמור, סטפילוקוקים, פסאודומונס אירוגינוזה וקלבסיאלה עשויים להשתלט על הליחה.

לבסוף, בשנים האחרונות, בחולים צעירים יחסית ובגיל העמידה, הגורם לתהליך הדלקתי בסמפונות הפך יותר ויותר למיקרואורגניזמים תוך תאיים ("לא טיפוסיים"): כלמידיה, לגיונלה או מיקופלזמה (במדינות מסוימות עד 20-30%).

ברונכוסקופיה

ברונכוסקופיה היא כיום אחת השיטות הנפוצות והמידעניות ביותר לבדיקת דרכי הנשימה. השיטה מאפשרת:

1. להעריך ויזואלית את המאפיינים האנטומיים של דרכי הנשימה, את מצב קנה הנשימה, הסמפונות הראשיות, הסגמנטליות והתת-סגמנטליות;
2. לבצע ביופסיה של האזורים המעניינים בעץ הטראכאוברונכיאלי ולהשיג חומר לבדיקה היסטולוגית וציטולוגית;
3. באמצעות שאיבת מי שטיפת סימפונות כדי להשיג חומר לבדיקה ציטולוגית, אימונולוגית ובקטריוסקופית
4. למטרות טיפוליות, לבצע שטיפה של הסימפונות.

ברונכוסקופיה בחולי COPD מומלצת במקרים הבאים:

• בנוכחות סימנים קליניים ורדיולוגיים המחשידים לנוכחות גידול ריאה;
• אם הליחה מוגלתית;
• אם יש חשד לדיסקינזיה טרכאוברונכיאלית;
• בעת קביעת מקור הדימום הריאתי;
• אם יש צורך להשיג חומר שאיבה כדי להבהיר את האטיולוגיה של המחלה (לדוגמה, כדי לזהות את הגורם לתהליך הזיהומי בסמפונות ובריאות);
• במידת הצורך, למטרות טיפוליות, מתן מקומי של תרופות (לדוגמה, אנטיביוטיקה) ישירות לאזור הפגוע;
• בעת ביצוע שטיפת סימפונות טיפולית.

התוויות נגד העיקריות לברונכוסקופיה הן:

• אוטם שריר הלב חריף או תעוקת חזה לא יציבה;
• אי ספיקת דם חמורה בשלב II6-III ו/או חוסר יציבות המודינמית;
• הפרעות קצב לב התקפיות;
• יתר לחץ דם עורקי עם עלייה בלחץ הדם מעל 200 ו-110 מ"מ כספית או משבר יתר לחץ דם;
• אירוע מוחי חריף;
• היפרקפניה המתקדמת במהירות;
• מצב של חוסר הכרה של המטופל, חוסר מגע מוחלט עם המטופל;
• מחלות דלקתיות חריפות או גידולים בדרכי הנשימה העליונות (דלקת גרון חריפה, סרטן גרון וכו');
• ציוד מכשורי והכשרה לא מספקים של צוות רפואי.

יש להדגיש כי בחולים עם היפוקסמיה עורקית ואף בחולים עם הפרעות במערכת קרישת הדם ותרומבוציטופניה, ברונכוסקופיה בטוחה למדי. עם זאת, גם במקרים האחרונים, ביופסיה של רירית הסימפונות ופרנכימה ריאתית ופרוצדורות פולשניות אחרות אינן אינדיקציות.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טכניקת מחקר

ברונכוסקופיה, שהיא שיטת בדיקה טכנית אינסטרומנטלית מורכבת למדי הכרוכה בסיכון מסוים למטופל, צריכה להתבצע רק במחלקות ריאות ייעודיות בבתי חולים המקיימים שירות החייאה. הבדיקה מתבצעת בחדרי ברונכולוגיה מיוחדים לצילום רנטגן העונים על דרישות חדר ניתוח קטן או חדר הלבשה כירורגי, או בחדר אנדוסקופי המצויד ביחידת רנטגן ניידת, רצוי עם ממיר אלקטרונים-אופטי וטלוויזיה.

בחולי COPD, הבדיקה מתבצעת באמצעות ברונכופיברסקופ גמיש בהרדמה מקומית עם 2.4% טרימקאין, 2-4% לידוקאין או 1% דיקאין. בתחילה, באמצעות השקיה או סיכה עם הרדמה מקומית, מושגת הרדמה של דרכי הנשימה העליונות - הלוע והלוע ומיתרי הקול. לאחר 5 דקות, הברונכופיברסקופ מוחדר דרך מעבר האף התחתון או חלל הפה, ותוך כדי שאיפה הוא מועבר דרך הגלוטיס. באמצעות התקנת חומרים אספטיים דרך הברונכוסקופ, מושגת הרדמה של קנה הנשימה והסמפונות הגדולות.

הבדיקה באמצעות ברונכופיברוסקופ כוללת מספר שלבים:

הערכה ויזואלית של מצב קפלי הקול, החלל התת-גלוטי, קנה הנשימה, הסמפונות הראשיות, הסגמנטליות והתת-סגמנטליות.

שאיבת תוכן הסימפונות באמצעות ברונכופיברוסקופ מיוחד. תוכן הסימפונות נשאב לצורך בדיקה בקטריולוגית, ציטולוגית וסוגים אחרים של בדיקה. עם כמות קטנה של הפרשה סימפונית, כ-20 מ"ל של תמיסה איזוטונית מוזרקים תחילה לתוך הסימפונות, ולאחר מכן תמיסה זו נשאבת יחד עם תוכן הסימפונות, ומתקבלות מה שנקרא אופני שטיפה סימפונית, אשר לאחר מכן עוברים בדיקה בקטריולוגית וציטולוגית.

שטיפת ברונכו-אלוואולרית תת-מקטעית אבחנתית (BAL) לבדיקה ציטולוגית ובקטריולוגית של תוכן הברונכו-אלוואולרי. לביצוע הליך זה, ברונכופיברסקופ מובא תחת פיקוח ויזואלית לפתח הברונכו התת-מקטעי ומוחדרים כ-50-60 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית לתוך הברונכוס דרך תעלת השאיבה של הברונכופיברסקופ, לאחר מכן הנוזל המגיע מחלון הברונכוס נשאב לכוס פוליאתילן מיוחדת (BAL). החדרת התמיסה ושאיבת ה-BAL חוזרות על עצמן 2-3 פעמים. ה-BAL מכיל רכיבים תאיים, חלבונים ורכיבים אחרים של תוכן האלוואולרי, ובמידה פחותה, תוכן הסימפונות. כדי להפחית את ערבוב ההפרשות של הסימפונות, החלק השני או השלישי של ה-BAL המתקבל משמש לבדיקה בקטריולוגית וציטולוגית, ולא הראשון. ביופסיה של הסימפונות, המבוצעת באמצעות מלקחיים גמישים מיוחדים (ביופסיה ישירה של הסימפונות) או מברשת בקוטר של כ-2 מ"מ (מברשת, או ביופסיה של מברשת), המובאת לאזור הרצוי דרך תעלת השאיבה של הברונכופיברוסקופ תחת פיקוח אנדוסקופי ויזואלית. לאחר קבלת חומר הביופסיה, מכינים ממנו מיד מריחות.

במידת הצורך, ניתן לבצע ביופסיה טרנסברונכיאלית (תוך-ריאתית) וביופסיה דקורה של בלוטות הלימפה הטרכוברונכיאליות.

חלק מהשיטות המפורטות מורכבות מאוד ולא בטוחות עבור המטופל, ולכן הבחירה בכל אחת מהן תלויה באינדיקציות ובהתוויות נגד הספציפיות לברונכוסקופיה, בציוד חדר הברונכוסקופיה, ובפרט בציוד טלוויזיה בקרני רנטגן ובכישוריו של האנדוסקופיסט. הערכה ויזואלית של מצב קנה הנשימה והסמפונות מתבצעת בכל מקרי הברונכופיברוסקופיה.

הערכה ויזואלית של מצב קנה הנשימה והברונכיים

יעילות אבחון מחלות נשימה באמצעות ברונכוסקופיה תלויה לא רק בציוד של חדר האנדוסקופיה ובכישוריו של האנדוסקופיסט, אלא גם בבחירה הנכונה של שיטת מחקר מסוימת, כמו גם בידע של הרופא-מטפל המטפל על יכולות האבחון של השיטה.

בדיקה יסודית של קפלי הקול, החלל התת-גלוטי, קנה הנשימה והסמפונות מאפשרת לנו להעריך את המאפיינים האנטומיים של דרכי הנשימה העליונות והתחתונות, לזהות שינויים דלקתיים, ניאופלסטיים ואחרים ברירית, וכן להעריך כמה תפקודים לקוי של קנה הנשימה והסמפונות.

דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית היפוטונית. עבור חולים עם COPD, מאפיין אופייני מאוד הוא הפרה של התכונות האלסטיות של דפנות הסימפונות עם הופעה במקרים מסוימים של תמונה קלינית של דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית היפוטונית, שאבחנה ניתנת לאשר רק אנדוסקופית.

דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית היא צניחה של החלק האחורי הקרום הרירי של איברים אלה לתוך לומן קנה הנשימה או הסמפונות הגדולות, הגורמת להתקפי שיעול כואב ומייסר, המלווים בהתקף חנק, נשימה סטרידורית ואף אובדן הכרה. יש לזכור כי השיטה האמינה היחידה ובו זמנית נגישה לאיתור דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית היא ברונכוסקופיה.

הסימן האנדוסקופי העיקרי לדיסקינזיה טרכאוברונכיאלית הוא עלייה משמעותית במשרעת תנועות הנשימה של הדופן הקרוםית של קנה הנשימה והברונכיות הראשיות בהשוואה לנורמה, ובהתאם, מידת היצרותם האקספירטיבית. נזכיר שבדרך כלל, במהלך נשיפה שקטה, נצפית בליטה קלה של החלק הקרוםית של הרירית לתוך חלל קנה הנשימה והברונכיות; במהלך שאיפה, הוא חוזר למקומו המקורי. עם נשימה מאולצת או שיעול, הבליטה האקספירטיבית של דופן קנה הנשימה והברונכיות הראשיות עולה; עם זאת, בדרך כלל, היצרות נשיפה כזו של חלל הנשיפה אינה עולה על 30%.

בדיסקינזיה דרגה I, ישנה היצרות נשיפה של קנה הנשימה והסמפונות הראשיות ל-2/3 מהלומן שלהן תוך שמירה על תצורתן הרגילה (העגולה) או השטחה מסוימת של החלמן. דיסקינזיה דרגה II מאופיינת בסגירה מוחלטת של דפנות הקרום האחוריות והקדמיות במהלך הנשיפה והשטחה משמעותית של החלמן של קנה הנשימה והסמפונות.

דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית בחולים עם COPD יכולה להגביר משמעותית את ההתנגדות של קנה הנשימה והברונכיות הראשיות במהלך נשיפה מאולצת ולהחמיר חסימה נשיפה של דרכי הנשימה.

שינויים דלקתיים בקרום הרירי. סימנים אנדוסקופיים של שינויים דלקתיים בקרום הרירי של קנה הנשימה והסמפונות כוללים:

• היפרמיה של הקרום הרירי של קנה הנשימה והברונכי;
• נפיחות של הקרום הרירי;
• דימום של הקרום הרירי במהלך מישוש אינסטרומנטלי;
• שינויים בדפוס כלי הדם של הקרום הרירי;
• הצטברות בודדת של הפרשות ריריות או מוקו-פורולנטיות (באנדוברונכיטיס קטרלית) או תוכן מוגלתי שופע בלומן של הסמפונות (לדוגמה, באנדוברונכיטיס מוגלתי) וכו'.

לסימן האחרון יש ערך אבחוני עצמאי וחשוב מאוד והוא מצביע על תהליך מוגלתי בריאה, אם כי הוא לא תמיד נגרם על ידי ברונכיט מוגלתי (מוגלה יכולה להיכנס ללומן הסמפונות מרקמה אלוואולרית, מורסה וכו'). תמונה אנדוסקופית כזו דורשת תמיד בדיקה מעמיקה נוספת של המטופלים.

על פי הסיווג הנפוץ ביותר של ג'יי למוין (1965), ישנן שלוש צורות עיקריות של נגעים דלקתיים בסימפונות, המתגלים בבדיקה ויזואלית:

1. אנדוברונכיטיס מפושטת, המאופיינת בהתפשטות הדלקת לכל הסמפונות הנראים לעין ובהיעדר גבול דיסטלי של דלקת רירית.
2. אנדוברונכיטיס מפושטת חלקית, שבה סימני דלקת נמשכים בכל הסמפונות הנראים לעין, למעט הסמפונות באונה העליונה.
3. אנדוברונכיטיס מוגבלת (מקומית) עם גבולות מוגדרים בבירור של שינויים דלקתיים הממוקמים בסמפונות הראשיות והאונתיות ונעדרים בסמפונות הסגמנטליות והתת-סגמנטליות.

כאשר בוחנים את התמונה האנדוסקופית החזותית, כמו גם שינויים היסטולוגיים וציטולוגיים בתוך הצורות המתוארות של אנדוברונכיטיס, ניתן להבחין בסוגים מורפולוגיים שונים של ברונכיט:

• אנדוברונכיטיס פשוטה (קטרלית);
• אנדוברונכיטיס מוגלתית;
• אנדוברונכיטיס אטרופית.

אנדוברונכיטיס קטרלית (פשוטה) שכיחה ביותר בקרב חולי COPD. במקרה זה, בדיקה אנדוסקופית מגלה היפרמיה, בצקת ודימום מוגבר ברירית הסימפונות. אנדוברונכיטיס מוגלתית מאופיינת, קודם כל, בנוכחות כיח מוגלתי בלומן הסמפונות. לבסוף, אנדוברונכיטיס אטרופית מאופיינת בדילול ויובש של הקרום הרירי, דפוס כלי דם מוגבר, הופעת קיפול עדין אופייני של הרירית, שימור והתרחבות של פי בלוטות הסימפונות ונטייה לדימום.

בעת הערכת תוצאות בדיקה אנדוסקופית, יש לזכור כי בדיקה ויזואלית של הרירית יכולה להתבצע רק עד לרמה של דרגות 5-7 של הסמפונות הסגמנטליות. כדי לקבל מידע על הנזק לסמפונות קטנות יותר, האופייניות לחולים עם COPD, ניתן להשתמש בתוצאות מחקר של שטיפות סימפונות או חומרי BAL.

בדיקת BALF המתקבלת במהלך ברונכוסקופיה כוללת:

1. מחקר ההרכב התאי של תוכן הסימפונות-אלוואולרי;
2. גילוי של מיקרואורגניזמים פתוגניים, ואם אפשר, זיהוי הגורם הסיבתי לתהליך הדלקתי הזיהומי, ואם יש צורך,
3. ניתוח ביוכימי של BALF (קביעת תכולת החלבונים, השומנים, האנזימים, האימונוגלובולינים וכו').

היקף מחקר BALF נקבע בכל פעם על פי משימות האבחון הספציפיות העומדות בפני הרופא.

ניתוח ציטולוגי של BALF. כדי לחקור את ההרכב התאי של תוכן הברונכו-אלוואולרי, BALF נצנטריפוגה בטמפרטורה של +4°C ומהמשקע מכינים מריחות, אשר נצבעות בצבעי רומנובסקי-ג'מזה או צבעים אחרים ונבדקות במיקרוסקופ. המספר הכולל של תאים ב-1 מ"ל של BALF נספר בהמוציטומטר או במכשיר המואנליזה אוטומטי.

בדרך כלל, מספר התאים ב-1 מ"ל של BAL הוא 0.5-10.5 x 10 ⁵. מבין אלה, מקרופאגים אלוואולריים מהווים יותר מ-90% מכלל היסודות התאיים, לימפוציטים - כ-7% ונויטרופילים - פחות מ-1%. יסודות תאיים אחרים הם נדירים ביותר.

אבחון מחלות ריאה המבוסס על תוצאות בדיקה ציטולוגית של BALF מבוסס על שינויים ביחס בין המרכיבים התאיים העיקריים (מקרופאגים אלוואולריים, לימפוציטים ונויטרופילים), גילוי של תכלילים נוספים בתאים אלה ושיבוש המורפולוגיה והתכונות ההיסטוכימיות שלהם, וכן גילוי של תאים פתולוגיים חדשים. בחולים עם COPD, מתגלה עלייה בתכולת הנויטרופילים והלימפוציטים ב-BALF.

בדיקה מיקרוביולוגית של BALF

חשיבות מעשית רבה היא לגילוי פתוגנים של התהליך הדלקתי בריאות בתכולת הסימפונות והברונכו-אלוואולרית. המשמעות האבחנתית של בדיקה מיקרוביולוגית של שטיפות טרכאוברונכיאליות (מי שטיפת סימפונות) ו-BALF גבוהה במקצת מהבדיקה המקבילה של כיח, מכיוון שניתן להשיג את החומר לבדיקה ישירות מהנגע. לבדיקה מיקרוביולוגית של BALF ערך אבחוני גבוה במיוחד בזיהומים בדרכי הנשימה הנגרמות על ידי Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, ציטומגלווירוס, פטריות ופתוגנים אחרים.

יחד עם זאת, מורכבות הליך הברונכוסקופיה עם שאיבת תוכן סימפונות או ברונכו-אלוואולרי עדיין אינה מאפשרת שימוש נרחב בשיטה זו לזיהוי הגורם לתהליך הדלקתי ולקביעת רגישות המיקרופלורה לאנטיביוטיקה. לכן, ברוב המקרים, בדיקה מיקרוביולוגית של כיח נותרת עדיפה.

השיטה הברונכוסקופית להשגת BALF לקביעת הגורם לתהליך הזיהומי מוצדקת ככל הנראה רק במקרים בהם, מסיבות שונות, כיח נעדר או שתוצאות הבדיקה המיקרוביולוגית שלו מוטלות בספק, ומתגלה התקדמות קלינית מהירה של התהליך הדלקתי וחוסר השפעה מהטיפול שנקבע. בפועל הקליני, שיטת הבדיקה המיקרוביולוגית של BALF המתקבלת במהלך ברונכוסקופיה משמשת בדרך כלל אם יש אינדיקציות אחרות לברונכוסקופיה.

בדיקה ביוכימית של BALF עם קביעת תכולת חלבון, חומצות סיאליות, הפטוגלובין, תוצרי חמצון ליפידים, נוגדי חמצון וחומרים אחרים היא כיוון מבטיח מאוד להערכת הפעילות ומידת התהליך הדלקתי בריאות ובסמפונות ולאבחון דיפרנציאלי של צורות מסוימות של נזק לסמפונות. עם זאת, הם טרם מצאו יישום רחב בפועל הקליני.

בדיקת חומר שהתקבל במהלך ביופסיה

בדיקה ציטולוגית. החומר לבדיקה ציטולוגית הוא מריחות שהתקבלו במהלך ברונכוסקופיה, גירוד מברשת מהאזור הפגוע, שאיבות של תוכן הסימפונות, BALF, דקירות, וכן הדפסים של פיסת רקמה שנלקחה בביופסיה. בדיקה ציטולוגית של החומר שהתקבל במהלך הביופסיה מאפשרת בסבירות גבוהה לאבחן שינויים מורפולוגיים בתאים האופייניים לקבוצות גדולות של נגעים ריאתיים (לדוגמה, מחלות דלקתיות חריפות או כרוניות) או אפילו סימנים פתוגנומוניים של מחלות בודדות.

לפיכך, שינויים דלקתיים חריפים בריאות ובסמפונות (ברונכיט, דלקת ריאות, מורסה) מאופיינים בנוכחות מסות נמקיות אמורפיות, מספר רב של לויקוציטים פולימורפונוקלריים, שינויים מבניים תגובתיים בתאי אפיתל עד להתפתחות אטיפיה שלהם.

במחלות דלקתיות כרוניות, חומר הביופסיה מגלה תאי חדירת דלקת (לויקוציטים פולימורפונוקלאריים, לימפוציטים, מונוציטים, תאי פלזמה, מקרופאגים וכו'), שינויים ריאקטיביים בתאי אפיתל הסימפונות והיפרפלזיה של תאי הגביע.

בדיקה היסטולוגית של ביופסיות. לבדיקה היסטולוגית משתמשים במיקרו-הכנות, המוכנות מחתיכת רקמה המתקבלת על ידי ביופסיה ישירה של רירית קנה הנשימה והסמפונות, טרנס-סמפונות, טרנס-סמפונות וסוגים אחרים של ביופסיה של עץ הטראכיאו-סמפונות, רקמת הריאה, בלוטות הלימפה והפלאורה.

בחולים עם COPD, ניתן להשתמש בשיטה זו כדי לזהות סימנים מורפולוגיים אופייניים לדלקת כרונית של רירית הסימפונות - שינויים באפיתל הסימפונות, בצקת וחדירת לויקוציטים לדפנות הסימפונות, היפרפלזיה של בלוטות הסימפונות וכו'. בחולים עם אנדוברונכיטיס אטרופית, מתגלה ירידה במספר תאי הגביע המפרישים ותאי השכבה הבסיסית, עלייה משמעותית בתכולת התאים המנוונים של אפיתל הסימפונות, וסימנים היסטולוגיים של ניוון ומטאפלזיה של אפיתל הסימפונות.

הערכת תפקוד הנשימה החיצונית

השיטה החשובה ביותר המאפשרת הערכה כמותית של מידת הפרעות האוורור בחולים עם COPD, חומרת המחלה ואופי חסימת הסימפונות היא קביעת תפקוד הנשימה החיצונית (ERF).

התמונה המלאה ביותר של הפרעות אלו ניתן לקבל על ידי ניתוח מבנה קיבולת הריאות הכוללת, הנקבעת באמצעות שיטת הפלטיסמוגרפיה של הגוף כולו. עם זאת, השימוש בשיטת מחקר מורכבת ויקרה זו מוגבל בפרקטיקה הקלינית הרחבה. לכן, הערכת FVD בחולים עם COPD מתבצעת בדרך כלל באמצעות שיטת הספירוגרפיה הממוחשבת וניתוח כמותי של לולאת הזרימה-נפח. בחולים עם COPD, שיטה זו נותנת תוצאות מקובלות למדי להערכת מידת הביטוי של תסמונת ברונכו-חסימתית.

על פי תפיסות מודרניות, הסימן הספירוגרפי העיקרי לתסמונת חסימתית הוא האטה בנשיפה מאולצת עקב עלייה בהתנגדות דרכי הנשימה. האינדיקטורים העיקריים של הספירוגרמה המשקפים הפרעות אלו הם:

• FEV1 - נפח נשיפה מאולץ בשנייה אחת;
• FEV1/FVC (מדד טיפנו);
• קצב הזרימה הממוצע בנשיפה מאולצת הוא 25-75% מה-FVC (FEV1 25%-75%).
• קצב זרימה כפויה מקסימלי בנשיפה ב-25%, 50% ו-75% מ-FVC (FVC25%, FVC50%, FVC75%).

בפרקטיקה הקלינית הרחבה, נעשה שימוש במדד FEV1, הנחשב לסמן לתסמונת ברונכו-חסימתית. ההערכה היא שירידה במדד זה מתחת ל-80% מהערכים הצפויים היא סימן לתסמונת ברונכו-חסימתית.

יחד עם זאת, יש לזכור כי ערכים מוחלטים של FEV1 יכולים לרדת לא רק עם חסימה של הסימפונות, אלא גם עם הפרעות רסטריקטיביות חמורות עקב ירידה פרופורציונלית בכל נפחי וקיבולות הריאות, כולל FVC ו-FEV1. לכן, אינדיקטור אמין יותר לתסמונת ברונכו-חסימתית הוא מדד טיפיו - היחס בין FEV1 ל-FVC (FEV1/FVC). ירידה במדד זה של פחות מ-70% ברוב המקרים מעידה על נוכחות של תסמונת חסימת הסימפונות.

אינדיקטור אינפורמטיבי אף יותר לחסימה קטנה של דרכי הנשימה הוא כנראה אינדיקטור SOC25-75%, כלומר קצב זרימת האוויר הנפחי הממוצע במהלך נשיפה כפויה, הנמדד ברמה של נפחי ריאות קטנים יחסית. לדוגמה, הוכח כי אינדיקטור SOC25-75% הוא סמן ספירוגרפי מוקדם ורגיש יותר להתנגדות מוגברת של דרכי הנשיפה הקטנות. במקרה זה, צורת לולאת הזרימה-נפח משתנה: האזור הסופי של החלק הנשיפי של הלולאה הופך קעור. זה מצביע על כך שחלק מה-FVC ברמה של נפחי ריאות קטנים נשף בקצב נפחי נמוך יחסית, דבר אופייני לחסימה קטנה של דרכי הנשיפה.

יחד עם זאת, יש לזכור כי הפרשנות הנתונה לשינויים באינדיקטורי SOC25-75% וצורת החלק הסופי של לולאת הזרימה-נפח עדיין אינם מקובלים באופן כללי.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

הערכת מידת חסימת הסימפונות

על פי המלצות האגודה האירופית לנשימה (ERS) משנת 1995, כדי להעריך את מידת חסימת הסימפונות בחולים עם COPD, ובהתאם, את חומרת ה-COPD, ערכי FEV1 משמשים כיום בפועל קליני, שכן, למרות כל המגבלות, מדד זה קל ביותר למדידה וניתן לשחזור מספיק. מובחנות שלוש דרגות של ירידה בערכי FEV1 היחסיים.

• דרגה קלה - FEV1 > 70% מהערכים החזויים;
• דרגה בינונית - FEV1 בין 50 ל-69%;
• דרגה חמורה - FEV1 < 50%.

מידת הירידה בערכים המוחלטים של FEV1 מתואמת היטב עם הפרוגנוזה של המחלה. לפיכך, בחולים עם סימנים בינוניים של חסימה בדרכי הנשימה ו-FEV1 גדול מ-1 ליטר, התמותה לאחר 10 שנים עולה במעט על זו של אנשים שאינם סובלים מ-COPD. אם בחולים עם COPD ערכי ה-FEV1 המוחלטים נמוכים מ-0.75 ליטר, התמותה רק במהלך השנה הראשונה מתחילת המעקב היא כ-30%, ובמשך 10 שנות מעקב היא מגיעה ל-90-95%.

הקריטריונים לסיווג חולי COPD לפי שלבי המחלה, המומלצים על ידי האגודה האמריקאית לחזה ומוצגים באופן נרחב בספרות הרפואית הרוסית המודרנית, מבוססים גם הם בעיקר על הערכת מידת הירידה ב-FEV1. עם זאת, הם שונים במקצת מההמלצות הנ"ל של ה-EPO. על פי הצעת האגודה האמריקאית לחזה, יש להבחין בין שלושה שלבים של COPD:

• שלב 1 - FEV1 הוא יותר מ-50% מהערך הצפוי. המחלה מפחיתה מעט את איכות החיים ודורשת ביקורים תקופתיים אצל רופא כללי (מטפל). בדיקה מעמיקה יותר של החולים, כולל לימוד הרכב הגזים של הדם העורקי ונפחי הריאות, אינה נדרשת.
• שלב 2 - FEV1 מ-35% ל-49% מהערך הצפוי. ישנה ירידה משמעותית באיכות החיים. יש צורך בביקורים תכופים במוסדות רפואיים, מעקב של רופא ריאות וקביעת הרכב הגזים של הדם, מבנה קיבולת הריאות הכוללת, קיבולת הדיפוזיה של הריאות ופרמטרים נוספים.
• שלב 3 - FEV1 נמוך מ-35% מהערך הצפוי. המחלה מפחיתה באופן דרמטי את איכות החיים. יש צורך בביקורים תכופים במוסדות רפואיים, מעקב של רופא ריאות, בדיקה מעמיקה של החולים, כולל קביעת הרכב הגזים של הדם, מבנה קיבולת הריאות הכוללת, קיבולת הדיפוזיה של הריאות, עמידות הסימפונות וכו'. אם מתגלה היפוקסמיה עורקית (PaO2 נמוך מ-55 מ"מ כספית), החולים מועמדים לטיפול בחמצן.

לפיכך, לפי סיווג זה, ירידה ב-FEV1 לפחות מ-50% יכולה להיחשב כסימן לשלב השני של המחלה (וחומרה בינונית של COPD), בעוד שעל פי הקריטריונים של מידת חסימת הסימפונות המומלצים על ידי ERS, אותה ירידה במדד זה מתאימה לחסימה חמורה של הסימפונות.

הקריטריונים למידת חסימת הסימפונות המומלצים על ידי האגודה האירופית לנשימה עולים בקנה אחד עם מטרות הפרקטיקה הרפואית המקומית, שכן הם מנחים את הרופא למעורבות מוקדמת יותר של מומחים (פולמונולוגים) בטיפול בחולה עם COPD. בנוסף, יהיה נכון יותר לציין באבחון לא את שלב מהלך ה-COPD, אשר, אגב, תלוי לא רק בערכי FEV1, אלא את המאפיינים התפקודיים והמורפולוגיים האובייקטיביים של המחלה: מידת חסימת הסימפונות ואי ספיקת הנשימה, נוכחות אמפיזמה ריאתית, מידת ואופי הפרעות חילוף הגזים, נוכחות סימנים של יתר לחץ דם ריאתי, כמו גם מחלת לב ריאתית כרונית מפוצה ולא מפוצה וכו'.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

קביעת הפיכות של חסימת ברונכו

כדי לקבוע את ההפיכות של חסימת סימפונות בחולי COPD, מומלץ להשתמש בבדיקות מרחיבי סימפונות. לרוב, הבדיקה מבוצעת על ידי שאיפה של אגוניסטים קצרי טווח של קולטני בטא ₂ אדרנרגיים:

• סלבוטמול (2.5-5 מ"ג);
• פנוטרול (0.5-1.5 מ"ג);
• טבוטמין (5-10 מ"ג).

ההשפעה המרחיבה את הסימפונות מוערכת לאחר 15 דקות.

ניתן גם להשתמש בתרופות אנטיכולינרגיות, למשל, איפרטרופיום ברומיד במינון של 0.5 מ"ג (שאיפה) עם מדידת אפקט הרחבת הסימפונות 30 דקות לאחר השאיפה.

עלייה בערכי FEV1 ב-15% או יותר מעידה על נוכחות של מרכיב הפיך של חסימה ברונכיאלית, ובפרט ברונכוספזם, מה שבהחלט ממליץ על מתן מרחיבי ברונכודילטורים מתאימים לטיפול בחולים אלו. יחד עם זאת, יש לזכור כי היעדר תגובה לשאיפת מרחיבי ברונכודילטורים במהלך בדיקה בודדת אינה סיבה לאי מתן טיפול מרחיבי ברונכודילטורים.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

ניטור FEV1

קביעה חוזרת של FEV1 (ניטור) מאפשרת לאשר סופית את האבחנה של COPD, מכיוון שירידה שנתית ב-FEV1 ביותר מ-50 מ"ל נחשבת מאפיינת מחלה זו. בדרך כלל, בגיל בוגר ובגיל מבוגר, החל מגיל 35-40, הירידה הפיזיולוגית במדד זה בדרך כלל אינה עולה על 25-30 מ"ל בשנה. גודל הירידה השנתית ב-FEV1 בחולי COPD משמש כאינדיקטור הפרוגנוסטי החזק ביותר המצביע על קצב התקדמות תסמונת הסימפונות-חסימתית. יתר על כן, קצב הירידה ב-FEV1 בחולי COPD תלוי בגיל החולים, משך העישון, מספר הסיגריות המעושנות מדי יום כרגע, תדירות וחומרת ההחמרות השנתיות של התהליך הדלקתי בסמפונות. הוכח כי החמרות משמעותיות קלינית של ברונכיט חסימתית כרונית מובילות לירידה חדה ב-FEV1, אשר נמשכת עד 3 חודשים לאחר הקלה בדלקת.

קביעת מבנה קיבולת הריאות הכוללת (TLC)

ברוב המקרים, כדי לאפיין את מידת חסימת הסימפונות בחולי COPD, די בקביעת FEV1, FEV1/FVC ו-SEF25-75%. עם זאת, עם ירידה משמעותית ב-FEV1 (פחות מ-50% מהערך הצפוי), ככלל, יש צורך במחקר מפורט יותר של מנגנוני האוורור הריאתי המופחת. נזכיר כי שינויים דלקתיים ומבניים בסמפונות גדולות וקטנות, דיסקינזיה טרכאוברונכיאלית נשיפה, קריסה נשיפה של הסמפונות הקטנות, אמפיזמה ריאתית וכו' יכולים לתרום להופעת הפרעות אלו. אפיון מפורט יותר של השתתפותם של מנגנונים אלו בהפחתת האוורור הריאתי אפשרי רק כאשר חוקרים את מבנה קיבולת הריאות הכוללת (TLC).

באופן כללי, חולים עם COPD מראים עלייה בקיבולת הריאה הכוללת (TLC), בקיבולת שיורית תפקודית (FRC), בנפח שיורי (RV) וביחס RV/TLC. עם זאת, לא כל החולים מראים עלייה פרופורציונלית ב-TLC וב-TLC, מכיוון שהאינדיקטור האחרון עשוי להישאר תקין. זה מוסבר, קודם כל, על ידי הבדלים ברמת חסימת הסימפונות. לכן, אם חסימה של דרכי אוויר גדולות שולטת, נצפית עלייה ב-TLC, בעוד ש-TLC בדרך כלל אינו עולה. לעומת זאת, עם חסימה של סימפונות היקפיות קטנות יותר, שני האינדיקטורים עולים במקביל.

לחולים עם COPD אמפיזמטית יש עלייה משמעותית ב-RVC וב-TLC, דבר המשקף מתיחה יתר בולטת של פרנכימת הריאה. חולים אלו מראים ירידה משמעותית ב-FEV1, בעוד שהתנגדות השאיפה הכוללת של הסימפונות נותרת תקינה.

בחולים עם COPD מסוג ברונכיט, ישנה עלייה משמעותית בנפח השיורי (RV), אם כי קיבולת הריאות הכוללת (TLC) עשויה להישאר תקינה או לעלות רק במעט. FEV1 יורד במקביל לעלייה בהתנגדות הסימפונות במהלך השאיפה.

עם שכיחותן של הפרעות רסטריקטיביות, ה-RVC וה-TLC נשארים תקינים או יורדים יחד עם ה-FRC. בתסמונת חסימתית, ה-RVC/TLC עולים (מעל 35%) וה-FRC/TLC (מעל 50%). בהפרעות אוורור מעורבות, נצפית ירידה בערך ה-TLC ועלייה בו זמנית ביחסי RVC/TLC ו-FRC/TLC.

עם זאת, יש לזכור כי קביעת מבנה קיבולת הריאות הכוללת עדיין נותרה בסמכותם של מרכזים רפואיים גדולים ומתמחים.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

חקר יכולת הדיפוזיה של הריאות

פגיעה ביכולת דיפוזיה ריאתית היא גם אחד המקצבים החשובים ביותר להתפתחות היפוקסמיה עורקית בחולים עם COPD ואמפיזמה ריאתית. ירידה ביכולת דיפוזיה ריאתית קשורה לירידה בשטח האפקטיבי של הממברנה האלוואולרית-נימית, דבר אופייני מאוד לחולים עם אמפיזמה ריאתית ראשונית. בסוג ברונכיט של COPD, יכולת דיפוזיה ריאתית סובלת במידה פחותה.

הרכב גזי הדם

קביעת הרכב הגזים (PaO2, PaCO2) ורמת החומציות בדם הם בין המאפיינים החשובים ביותר של אי ספיקת נשימה המתפתחת בחולים עם COPD חמור. נזכיר כי הגורם להיפוקסמיה עורקית (ירידה ב-PaO2) בחולים עם COPD הוא הפרה של יחסי אוורור-פרפוזיה בריאות, הנגרמת על ידי חוסר אחידות בולט של אוורור האלוואולרי, כמו גם הפרה של קיבולת הדיפוזיה של הריאות במהלך התפתחות אמפיזמה. היפרקפניה (עלייה ב-PaCO2 > 45 מ"מ כספית), המתרחשת בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, קשורה לאי ספיקת נשימה אוורורית הנגרמת על ידי עלייה במרחב המת התפקודי וירידה בתפקוד שרירי הנשימה של הסרעפת.

חמצת נשימתית (ירידה ב-pH בדם לפחות מ-7.35), אופיינית לחולים עם אי ספיקת נשימה כרונית, מתפצה לאורך זמן רב על ידי הגברת ייצור הנתרן ביקרבונט על ידי הכליות, וזו הסיבה לשמירה על רמת pH תקינה.

הצורך לקבוע את הרכב הגזים של הדם ואת מאזן החומצה-בסיס עולה, ככלל, אצל חולי COPD הנמצאים במצב קריטי, למשל, אצל חולים עם אי ספיקת נשימה חריפה. מדידות אלו מבוצעות ביחידות טיפול נמרץ (החייאה). מאחר וקביעת הרכב הגזים דורשת קבלת דגימת דם עורקית על ידי ניקוב עורק הירך או עורק הזרוע, השיטה אינה יכולה להיחשב שגרתית ובטוחה לחלוטין. לכן, בפועל, שיטה פשוטה למדי, אוקסימטריית דופק, משמשת לעתים קרובות להערכת יכולתן של הריאות להרוות את הדם בחמצן (חמצון).

אוקסימטריית דופק היא שיטה לקביעת רוויון החמצן של המוגלובין (SaO2) בכלי דם עורקיים פועמים.

השיטה אינה מאפשרת להעריך את רמת ה-PaCO2, דבר המגביל באופן משמעותי את יכולות האבחון שלה. בנוסף, יש לזכור כי מדד ה-O2 מושפע מגורמים רבים, כגון טמפרטורת הגוף, ריכוז ההמוגלובין בדם, רמת החומציות בדם וכמה מאפיינים טכניים של המכשיר.

ההערכה היא שכאשר אינדיקטור SaO2 יורד מתחת ל-94%, מומלץ לבצע קביעה פולשנית של הרכב הגזים בדם העורקי אם המצב דורש הערכה מדויקת יותר של חמצון ואוורור הריאות.

בדיקת חולים

נתוני הבדיקה תלויים בחומרתה ובמשכה של ברונכיט חסימתית כרונית. בשלבים המוקדמים של המחלה אין מאפיינים אופייניים. ככל שמתקדמת ברונכיט חסימתית כרונית עקב התפתחות אמפיזמה ריאתית, צורת בית החזה משתנה, הוא הופך לצורת חבית, הצוואר קצר, הצלעות אופקיות, גודל בית החזה הקדמי-אחורי גדל, קיפוזיס של עמוד השדרה החזי מתבלט, החללים העל-בריחיים בולטים. יציאת בית החזה במהלך הנשימה מוגבלת, נסיגת החללים הבין-צלעיים בולטת יותר.

במקרים חמורים של ברונכיט חסימתית כרונית, ורידי הצוואר מתנפחים, במיוחד בזמן נשיפה; בזמן שאיפה, הנפיחות של ורידי הצוואר פוחתת.

עם התפתחות אי ספיקת נשימה והיפוקסמיה עורקית, מופיעה ציאנוזה חמה מפושטת של העור וריריות גלויות. עם התפתחות אי ספיקת לב ריאתית, מתפתחת אקרוציאנוזיס, מופיעות בצקת בגפיים התחתונות, פעימות אפיגסטריות, ואורתופניה הופכת אופיינית.

סימן אופייני לברונכיט חסימתית כרונית הוא האטה בנשיפה מאולצת. כדי לזהות תסמין זה, המטופל מתבקש לנשום עמוק ולאחר מכן לנשוף מהר ומלא ככל האפשר. בדרך כלל, נשיפה מאולצת מלאה נמשכת פחות מ-4 שניות, אך בברונכיט חסימתית כרונית היא נמשכת הרבה יותר זמן.

בדיקת ריאות

צליל ההקשה במהלך התפתחות אמפיזמה ריאתית בעל גוון דמוי קופסה, הגבולות התחתונים של הריאות יורדים, ניידות הקצה התחתון של הריאה מצטמצמת משמעותית.

האזנה לריאות מגלה נשיפה ממושכת ודפוס נשימה שלפוחיות קשה. הסימן האזנתי הקלאסי לברונכיט חסימתית כרונית הוא שריקות יבשות במהלך נשימה רגילה או נשיפה מאולצת. יש לציין כי עם חסימה קלה של הסימפונות, ניתן לזהות שריקות או זמזומים רק במצב אופקי, במיוחד במהלך נשיפה מאולצת ("חסימה סמונית סמויה"). עם חסימה חמורה של הסימפונות, שריקות יבשות נשמעות גם מרחוק.

כדי לאבחן חסימה של הסימפונות, ניתן להשתמש במישוש נשיפה ובמבחן התאמה שהוצעו על ידי BE Votchal.

מישוש הנשיפה מתבצע באופן הבא. בעמידה, המטופל שואף עמוק, ואז נושף בעוצמה מקסימלית לתוך כף ידו של הרופא, הממוקמת במרחק של 12 ס"מ מפיו של המטופל. הרופא קובע את עוצמת זרם האוויר הננשף (חזק, חלש, בינוני), ומשווה אותו לעוצמת הנשיפה שלו עצמו. במקביל, נקבע משך הנשיפה (ארוך - יותר מ-6 שניות, קצר - מ-3 עד 6 שניות, קצר מאוד - עד 2 שניות). אם סבילות הסימפונות נפגעת, עוצמת הנשיפה מצטמצמת, ומשכה מתארך.

בדיקת הגפרור מתבצעת באופן הבא. גפרור בוער מונח במרחק 8 ס"מ מפיו של המטופל ומתבקש מהמטופל לנשוף אותו. אם המטופל אינו יכול לנשוף אותו, הדבר מצביע על פגיעה משמעותית בפתיחות הסימפונות.

בדיקה לב וכלי דם

בבדיקת מערכת הלב וכלי הדם, לעיתים קרובות מתגלה טכיקרדיה, ולחץ דם עורקי עשוי להיות מוגבר. שינויים אלה מוסברים על ידי היפרקפניה עם הרחבת כלי דם היקפית ותפוקת לב מוגברת.

לחולים רבים יש פעימה אפיגאסטרית עקב החדר הימני. פעימה זו עשויה לנבוע מהיפרטרופיה של החדר הימני (במחלת לב ריאתית כרונית) או מהזזות מיקום של הלב עקב אמפיזמה ריאתית.

צלילי הלב עמומים עקב אמפיזמה, והדגשה של הצליל השני בעורק הריאה נקבעת לעיתים קרובות עקב יתר לחץ דם ריאתי.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

בדיקה של מערכת העיכול

בברונכיט חסימתית כרונית חמורה, לעיתים קרובות מתגלה דלקת קיבה כרונית עם ירידה בתפקוד ההפרשה, ועלולים להתפתח כיב קיבה או כיב תריסריון. באמפיזמה ריאתית חמורה, הכבד נמוך יותר, קוטרו תקין; בניגוד לכבד גודש, הוא אינו כואב וגודלו אינו משתנה לאחר שימוש בתרופות משתנות.

ביטויים קליניים של היפרקפניה

עם התקדמות מתמדת של חסימת הסימפונות, עלולה להתפתח היפרקפניה כרונית. סימנים קליניים מוקדמים של היפרקפניה הם:

• הפרעת שינה - נדודי שינה, אשר עשויים להיות מלווים בבלבול קל;
• כאב ראש, שמתעצם בעיקר בלילה (בשעה זו של היום, היפרקפניה מתעצמת עקב הידרדרות האוורור);
• הזעה מוגברת;
• ירידה חדה בתיאבון;
• עוויתות שרירים;
• רעידות שרירים גדולות.

כאשר חוקרים את הרכב הגזים של הדם, נקבעת עלייה בלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני.

ככל שההיפרקפניה ממשיכה לעלות, כך גובר הבלבול. הביטוי הקיצוני של היפרקפניה חמורה הוא תרדמת היפוקסמית היפרקפנית, המלווה בהתקפים.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

ספירוגרפיה

פגיעה בפתיחות הסימפונות מתבטאת בירידה בקיבולת החיונית הכפויה של הריאות (FVC) ובנפח הנשיפה הכפוי בשנייה הראשונה (FEV1).

נפח האוויר (FVC) הוא כמות האוויר שניתן לנשוף בנשיפה המהירה והמאולצת ביותר. אצל אנשים בריאים, נפח האוויר (FVC) עולה על 75% מנפח האוויר (VC). בחסימת סימפונות, נפח האוויר מופחת משמעותית.

בהיעדר חסימה של הסימפונות, לפחות 70% מהאוויר עוזב את הריאות בשנייה הראשונה של הנשיפה המאולצת.

בדרך כלל FEV1 מחושב כאחוז מהקיבולת החיונית - מדד טיפנו. בדרך כלל הוא 75-83%. בברונכיט חסימתית כרונית, מדד טיפנו מופחת משמעותית. הפרוגנוזה לברונכיט חסימתית כרונית מתואמת עם ערכי FEV1. עם FEV1 של יותר מ-1.25 ליטר, שיעור ההישרדות לעשר שנים הוא כ-50%; עם FEV1 של ליטר אחד, תוחלת החיים הממוצעת היא 5 שנים; עם FEV1 של 0.5 ליטר, חולים חיים לעיתים רחוקות יותר משנתיים. על פי המלצות האגודה האירופית לנשימה (1995), חומרת ברונכיט חסימתית כרונית מוערכת תוך התחשבות בערך FEV1. קביעה חוזרת של FEV1 משמשת לקביעת התקדמות המחלה. ירידה ב-FEV1 ביותר מ-50 מ"ל בשנה מעידה על התקדמות המחלה.

חסימת סימפונות מאופיינת בירידה בקצב הזרימה האקספירטורית המרבי בטווח של 25-75% מ-FVC (MEF25%), אשר נקבעת על ידי ניתוח עקומת הנפח-זרימה.

MEF25-75 פחות תלוי במאמץ מ-FEV1 ולכן משמש כאינדיקטור רגיש יותר לחסימת זרימת אוויר בשלבים המוקדמים של המחלה.

בברונכיט חסימתית כרונית, אוורור מקסימלי של הריאות (MVL) מצטמצם משמעותית - כמות האוויר המקסימלית המאווררת על ידי הריאות בדקה אחת עם נשימה עמוקה ותכופה.

ערכים נורמליים של MVL:

• גברים מתחת לגיל 50 - 80-100 ליטר/דקה;
• גברים מעל גיל 50 - 50-80 ליטר/דקה;
• נשים מתחת לגיל 50 - 50-80 ליטר/דקה;
• נשים מעל גיל 50 - 45-70 ליטר/דקה;

האוורור המקסימלי המתאים (IMV) מחושב באמצעות הנוסחה:

DMVL = YEL x 35

בדרך כלל, MVL הוא 80-120% מ-DMVL. ב-COB, MVL מופחת משמעותית.

פנאומוטכומטריה

באמצעות פנאומוטכומטריה, נקבעת המהירות הנפחית של זרם האוויר במהלך שאיפה ונשיפה.

אצל גברים, קצב הנשיפה המרבי הוא כ-5-8 ליטר/שנייה, אצל נשים - 4-6 ליטר/שנייה. אינדיקטורים אלה תלויים גם בגיל המטופל. מוצע לקבוע את קצב הנשיפה המרבי המתאים (PMEF).

DMSF = VC בפועל χ 1.2

כאשר פגיעה בפתיחות הסימפונות, מהירות זרימת האוויר במהלך הנשיפה מופחתת משמעותית.

מדידת זרימה שיא

בשנים האחרונות, קביעת מצב הפתיחות של הסימפונות באמצעות בדיקת שיא הזרימה - מדידת קצב הזרימה הנשיפתי המרבי (ליטר/דקה) - הפכה נפוצה.

למעשה, מדידת שיא הזרימה מאפשרת לנו לקבוע את קצב הזרימה הנשיפתי השיא (PEF), כלומר המהירות המקסימלית שבה אוויר יכול לעזוב את דרכי הנשימה במהלך נשיפה מאולצת לאחר שאיפה מקסימלית.

ערכי ה-PSV של המטופל מושווים לערכים תקינים, המחושבים בהתאם לגובהו, מינו וגילו של המטופל.

במקרה של הפרעה בפתיחות הסימפונות, ערך ה-PSV נמוך משמעותית מהנורמה. ערך ה-PSV נמצא בקורלציה הדוקה עם ערכי נפח הנשיפה הכפוי בשנייה הראשונה.

מומלץ לבצע בדיקת שיא זרימת הדם לא רק בבית חולים, אלא גם בבית כדי לנטר את מצב הפטנטיות של הסימפונות (PSV נקבע בזמנים שונים של היום לפני ואחרי נטילת מרחיבי סימפונות).

לאפיון מפורט יותר של מצב הפטנטיות של הסימפונות וקביעת מרכיב הפיך של חסימת הסימפונות, נעשה שימוש בבדיקות עם מרחיבי סימפונות (אנטיכולינרגיים וממריצים בטא-2-אדרנרגיים).

מבחן הברודואל (תכשיר אירוסול משולב המכיל את האנטיכולינרגי איפרטרופיום ברומיד ואת האגוניסט בטא2-אדרנרגי פנוטרול) מאפשר הערכה אובייקטיבית של המרכיבים האדרנרגיים והכולינרגיים של הפיכות חסימת הסימפונות. ברוב החולים, לאחר שאיפת תרופות אנטיכולינרגיות או אגוניסטים בטא2-אדרנרגיים, יש עלייה ב-FVC. חסימת סימפונות נחשבת הפיכה כאשר FVC עולה ב-15% או יותר לאחר שאיפת התרופות המצוינות. לפני מתן טיפול במרחיבי סימפונות, מומלץ לבצע את הבדיקות הפרמקולוגיות המצוינות. תוצאת בדיקת השאיפה מוערכת לאחר 15 דקות.

ניסוח אבחנה

בעת גיבוש אבחנה של ברונכיט כרונית, יש צורך לשקף את המאפיינים הבאים של המחלה באופן מלא ככל האפשר:

• צורה של ברונכיט כרונית (חסימתית, לא חסימתית);
• מאפיינים קליניים, מעבדתיים ומורפולוגיים של התהליך הדלקתי בסמפונות (קטרל, מוקופורולנטי, מוגלתי);
• שלב המחלה (החמרה, רמיסיה קלינית);
• חומרה (לפי סיווג ERS);
• נוכחות סיבוכים (אמפיזמה ריאתית, אי ספיקת נשימה, ברונכיאקטזיות, היפרתרמיה עורקית ריאתית, מחלת לב ריאתית כרונית, אי ספיקת לב).

בנוסף, במידת האפשר, מפוענח האופי הזיהומי של המחלה, דבר המצביע על הפתוגן האפשרי של התהליך הדלקתי בסמפונות. במקרים בהם ניתן לקבוע בבירור את השיוך הנוזולוגי של המחלה (ברונכיט), ניתן להשמיט את המונח "COPD". לדוגמה:

• ברונכיט קטרלית כרונית פשוטה (לא חסימתית), שלב החמרה, הנגרמת על ידי פנאומוקוקוס.
• ברונכיט מוגלתי כרוני לא חסימתי, שלב החמרה.
• ברונכיט חסימתית כרונית, אמפיזמה ריאתית. חומרה קלה. שלב החמרה. אי ספיקת נשימה מדרגה ראשונה.

המונח "COPD" משמש בדרך כלל בעת גיבוש אבחנה במקרים חמורים יותר (חומרה בינונית וחמורה), כאשר זיהוי השיוך הנוזולוגי של המחלה גורם לקשיים מסוימים, אך ישנם ביטויים קליניים של תסמונת ברונכו-חסימתית ופגיעה במבני הנשימה של הריאות. במקרה זה, המונח "COPD", אם אפשר, מפוענח על ידי ציון המחלות שהובילו להתפתחותו. לדוגמה:

• COPD: ברונכיט חסימתית כרונית, אמפיזמה ריאתית. חומרה בינונית. שלב החמרה. אי ספיקת נשימה דרגה II. מחלת לב ריאתית כרונית, מפוצה.
• COPD: ברונכיט חסימתית כרונית מוגלתית, אמפיזמה ריאתית חסימתית. מהלך חמור. שלב של רמיסיה קלינית. אי ספיקת נשימה דרגה II. פוליציטמיה. מחלת לב ריאתית כרונית, לא מפוצה. אי ספיקת לב כרונית II FC.
• COPD: אסתמה, ברונכיט חסימתית כרונית מוגלתית, אמפיזמה ריאתית. מהלך חמור. שלב החמרה הנגרם על ידי שילוב של Haemophilus influenzae ו-Moraxella. אי ספיקת נשימה דרגה II. מחלת לב ריאתית כרונית, לא מפוצה. אי ספיקת לב כרונית II FC.