טיפול בדלקת קרום המוח

לפני הטיפול בדלקת קרום המוח, מטופלים עם אבחנה משוערת צריכים לעבור ניקור בעמוד השדרה (השיטה העיקרית המאשרת את האבחנה).

טיפול דלקת קרום המוח נגיפי

בשל העובדה כי דלקת קרום המוח נגיפי נחשב מחלות סכנת חיים, טיפול אנטי ויראלי מוגבל מאוד. אינדיקציות לשימוש בתרופות אנטי ויראליות הן סיבוכים חמורים או הישנות של דלקת קרום המוח. לטיפול דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי וירוס הרפס סימפלקס, aciclovir משמש במינון של 10 מ"ג / ק"ג ב 8 שעות למבוגרים ו 20 מ"ג / ק"ג ב 8 שעות לילדים. לטיפול בדלקת קרום המוח הנגרמת על ידי אנטרובירוסים, שינוי plexonil - מעכב מולקולרי נמוך של piconaviruses. יש לציין כי הניסויים הקליניים שלו נמשכים, כמו במחקרים קליניים קטנים, ההשפעה החיובית שלו על משך כאבי הראש לעומת פלסבו צוין.

טיפול דלקת קרום המוח הויראלית

נכון לעכשיו, ישנן תרופות אנטי-וירליות הפועלות נגד herpesviruses מסוג 1 וסוג 2, וירוס הרפס זוסטר, cytomegalovirus ו- HIV. שימוש אציקלוביר (10 מ"ג / ק"ג למבוגר 20 מ"ג / קילו אצל ילדים מעל 8 h i.v.) עבור 21 ימים משמעותי את התמותה של חולים עם זיהום הרפס אנצפליטיס כללי herpetic ב 70% עד 40%. דרגת הנזק הנוירולוגי בחולים ששרדו ירדה מ -90% ל -50%. לא ניתן להעריך במדויק את היעילות של acyclovir, ההערכה היא כי הוא כ -5%.

השלוב של אציקלוביר (10 מ"ג / ק"ג למבוגרים 20 מ"ג / ק"ג אצל ילדים מעל 8 h i.v.) עבור 21 ימים ו אימונוגלובולינים ספציפיים נגד נגיף הרפס זוסטר דרמטי הקטינה את שכיחות הסיבוכים בילוד בילדים בגילאי ו מדוכאי חיסון. למרות היעדר ראיות אמינות יעילות גבוהה של acyclovir במקרה של דלקת המוח, זה משמש בדרך כלל בפועל היומיום.

לטיפול בחולים HIV נגועים בדלקת המוח ציטומגלווירוס משמשים גנציקלוביר (5 מ"ג / ק"ג לווריד כל 12 שעות במשך 14 ימים, אז iv 5 מ"ג / ק"ג אחרי 24 ח) ו foscarnet נתרן (90 מ"ג / ק"ג לווריד כל 12 שעות במשך 14 ימים , ולאחר מכן 90 מ"ג / ק"ג תוך ורידי לאחר 24 שעות), למרות שאין עדויות מהימנות של יעילות עד כה. יתר על כן, לא ברור מה השפעות חיוביות אפשרית כרוכות בטיפול אפקט דיכוי ויראלי על CNS, השפעות חיוביות על התפקוד של המערכת החיסונית (הקטנת עומס נגיפי) או להקטין את ההשפעה השלילית של זיהומים אופורטוניסטים.

אין נתונים מהימנים על היעילות של טיפול אימונומודולטאורי בחולים עם דלקת נגיפית ויראלית. בפועל, כמה רופאים מנסים להשתמש באימונומודולנטים כדי להגביל את הרס ה- CNS על ידי תאי T עם פעילות ציטוטוקסית. ככלל, המחברים מציינים את האפקטיביות של השיטה שפותחה על ידי אותם, ולמרבה הצער, לא מצביעים על מספר מקרים של שימוש לא יעיל סיבוכים iatrogenic המתעוררים במהלך הטיפול, אשר יכול גם להוביל לתוצאות שליליות של זיהום.

טיפול דלקת קרום המוח החיידקית ו דלקת קרום המוח

המלצות על הטיפול בזיהומים חיידקיים של מערכת העצבים המרכזית נבדקו שוב ושוב, אשר קשורה לשינוי המצב האפידמיולוגי, שינוי במבנה האטיולוגי של פתוגנים ואת הרגישות שלהם לאנטיביוטיקה. בלוחות מוצגים המלצות מודרניות לטיפול בדלקות במערכת החיידק הבקטריאלית. רמות הראיות של משטרי טיפול מיקרוביאלי מוצגים בסוגריים.

המלצות לטיפול במיקרוביאלית של דלקת קרום המוח, המבוססת על גיל החולים ועל הפתולוגיה הנלווית

גורם מקדמי	הסוכן הסיבתי הסביר ביותר	טיפול אנטימיקרוביאלי
גיל
<חודש אחד	סטרפטוקוקוס agalactiae, Escherichia coli, מונוציטוגנים ליסטריה, Klebsiella spp.	Tsefotaksim אמפיצילין, אמפיצילין, aminoglikozidı
1-23 חודשים	סטרפטוקוקוס דלקת ריאות, Neisseria maningitidis, S. Agalactiae, המופילוס שפעת, E. Coli	Cephalosporins של הדור השלישי ab
2-5 שנים	N. Maningitidis, ד דלקת ריאות	Cephalosporins של הדור השלישי ab
> 50 שנה	ס 'דלקת ריאות, N. Maningitidis, מונוציטוגנים L., מוטות גרם שלילי אירובי	Tsefalosporinы 3 דורות זה + ampitsillin ab
סוג הפתולוגיה
שבר של הבסיס	ס 'דלקת ריאות H. השפעת, סטרפטוקוציות המוליטיות של הקבוצה A	הדור השלישי cephalosporins
חדירה לנזק קרני-מוחי	Staphylococcus aureus, staphylococci שלילי coagulase (במיוחד סטפילוקוקוס אפידרמידיס), חיידקי גרם שלילי אירוביים (כולל Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidime, meropenem
לאחר ניתוחים נוירו-ניתוחיים	חיידקים שליליים של גראם אירובי (כולל P. Aeruginosa), ס 'aureus, staghylococcci שלילי coagulase (במיוחד S. אפידרמידיס)	Cefepime + vancomycin / linezolid, ceftazidime + vancomycin / linezolid meropenem + vancomycin / linezolid
Shunts CNS	Staphylococci coagulase השלילי (במיוחד ס epidermidis), S. Aureus, חיידקי גרם שלילי אירוביים (כולל Pseudomonas aeruginosa) acnes Propionibacterium	Cefepime + ונקומיצין / linezolid ב, vancomycin + ceftazidime / linezolid ב meropenem + ונקומיצין / linezolid ב

• a - ceftriaxone או cefotaxime,
• ב - כמה מומחים ממליצים על תוספת של rifampicin,
• ב - יילודים וילדים, מונוטרפיה עם vancomycin ניתן prescribed, אם מכתים גרם אינו חושף חיידקים שלילי גרם

תפקידו של vancomycin / linezolid

מצבי העיקרי של טיפול בתרופות דלקת קרום מוח חיידקית הנרכש בקהילה נהגו לדכא שחפת העמידה לתרופות Streptococcus pneumoniae, מאז בנוכחות S. Pneumoniae העמיד cephalosporins benzylpenicillin דור 3 - מצב טיפול מרבי נאות. בהתחשב בעובדה כי נתונים אפידמיולוגיים על הרלוונטיות של pneumoniae עמיד רב-סמים ס במבנה אטיולוגי של דלקת קרום המוח חיידקית אינה מובנת היטב, את נאותות כולל משטרי ונקומיצין לטיפול התחלתי בקבוצה זו של חולים הצדיק את חשיבות יוצאת דופן של טיפול ראשוני נאותה. עם זאת, על פי כמה שכיחות מחברים המקומיים של multidrug העמיד ס pneumoniae במבנה אטיולוגי של דלקת קרום המוח חיידקית הוא פחות מ 1%, אשר מטיל ספק בתועלת של ונקומיצין באזורים שבם יש ראיות של התרחשות הנמוכה של זני פנאומוקוק.

ב משטרי לטיפול דלקת קרום המוח המשנית הקשורים CCT או פעולות נוירוכירורגיות, vancomycin / linezolid משמש נגד staphylococci עם התנגדות oxaxillin. התגברות סוג כזה של התנגדות באמצעות אנטיביוטיקה SS-לקטם (פניצילינים, צפלוספורינים, קרבפנם) אינו אפשרי, ושימוש ונקומיצין צריך להיחשב כאמצעי חירום. לגבי זני metitsillinchuvstvitelnyh של יעילות קלינית staphylococci של אנטיביוטיקת SS-לקטם גבוה משמעותי, ולכן מומלץ להשתמש בקבוצה הזו, במיוחד oxacillin, ונקומיצין צריך להתבטל.

המלצות לטיפול אנטי מיקרוביאלי של דלקת קרום המוח החיידקית, המבוססת על נתונים מיקרוביולוגיים והגדרת רגישות לאנטיביוטיקה

גורם סיבתי, רגישות

תרפיה סטנדרטית

טיפול אלטרנטיבי

סטרפטוקוקוס דלקת ריאות

IPC של benzylpenicillin <0 1 מיקרוגרם / מ"ל	בנזילפניצילין או אמפיצילין	Cephalosporins דור שלישי ו chloramphenicol
IPC של benzylpenicillin 0 1-1 0 מיקרוגרם / מ"ל	Cephalosporins דור שלישי ו	Cefepime, meropenem
IPC של בנזילפניצילין> 2.0 מיקרוגרם / מ"ל	Vancomycin + cephalosporins של הדור השלישי av	Ftorkhinolony
MIC של cefotaxime או ceftriaxone> 1 מיקרוגרם / מ"ל	Vancomycin + cephalosporins של הדור השלישי av	Ftorkhinolony

נייסריה מאניטיטידיס

IPC של בנזילפניצילין <0.1 מיקרוגרם / מ"ל	בנזילפניצילין או אמפיצילין	Cephalosporins דור שלישי ו chloramphenicol
IPC של בנזילפניצילין 0.1-1.0 מיקרוגרם / מ"ל	Cephalosporins דור שלישי ו	Chloramphenicol, fluorquininolones meropenem
חיידקי ליסטריה	אמפיצילין benzylpenicillin או ד	Co-trimoxazole meropenem
סטרפטוקוקוס אגלקציה	אמפיצילין benzylpenicillin או ד	הדור השלישי cephalosporins
Escherichia coh ועוד קיפוד Enterobacteriaceae	Cephalosporin 3-G הדורות (A-P)	Fluoroquinolones meropenem, שיתוף trimoxazole, ampicillin
Pseudomonas aeruginosa ж	Cephepimid או ceftazidime (A-P)	Ciprofloxacin e meropenem e

שפעת ההמופילוס

ללא ייצור של לקטמזות	אמפיצילין	Tsefalosporinы 3 דורות זה ו chloramphenicol cefepime ftorhinolonы
עם ייצור של lactamases ß	הדור השלישי cephalosporins (AI)	Cefepime chloramphenicol, פטורינולוניה

סטפילוקוקוס אאורוס

רגיש לאוקסילין	אוקסצילין	Meropenem
עמיד בפני oxacillin או methicillin	Vancomycin e	Linezolid, rifampicin, שיתוף trimoxazole
סטפילוקוקוס אפידרמידיס	Vancomycin e	ליין

 אנטוקוקוס ספ.

רגיש לאמפיצילין	אמפיצילין ו גנטמיצין
עמיד בפני אמפיצילין	Vancomycin + גנטמיצין
עמיד בפני אמפיצילין וואנקומיצין	ליין

• a - ceftriaxone או cefotaxime,
• b - זנים רגישים ל- ceftriaxone ו- cefotaxime,
• c - אם MIC של ceftriaxone> 2 מיקרוגרם / מ"ל, rifampicin עשוי גם להיות prescribed,
• g - moxifloxacin,
• ד - aminoglycosides עשוי גם להיות prescribed,
• e - Rifampicin עשוי גם להיות prescribed,
• g - סמים הבחירה מבוססת רק על מבחן מבחנה במבחנה של המתח

מינון של אנטיביוטיקה לטיפול בדלקת קרום המוח החיידקית

הכנה אנטימיקרוביאלית	מנה יומית, מרווח מינון
	תינוקות, גיל, ימים		ילדים	מבוגרים
	0-7	28-08
עמיקסין ב	15-20 מ"ג / ק"ג (12)	30 מ"ג / ק"ג (8)	20-30 מ"ג / ק"ג (8)	15 מ"ג / ק"ג (8)
אמפיצילין	150 מ"ג / ק"ג (8)	200 מ"ג / ק"ג (6-8)	300 מ"ג / ק"ג (6)	12 גרם (4)
Vancomycin ו	20-30 מ"ג / ק"ג (8-12)	30-45 מ"ג / ק"ג (6-8)	60 מ"ג / ק"ג (6)	30-45 מ"ג / ק"ג (8-12)
Gatifloxacin				400 מ"ג (24) גרם
Gentamicin ב	5 מ"ג / ק"ג (12)	7.5 מ"ג / ק"ג (8)	7 5 מ"ג / ק"ג (8)	5 מ"ג / ק"ג (8)
כלורמפניקול	25 מ"ג / ק"ג (24)	50 מ"ג / ק"ג (12-24)	75-100 מ"ג / ק"ג (6)	4-6 גרם (6)
ליין	אין מידע	10 מ"ג / ק"ג (8)	10 מ"ג / ק"ג (8)	600 מ"ג (12)
Meropenem			120 מ"ג / ק"ג (8)	6 גרם (8)
Moxifloxacin				400 מ"ג (24) גרם
אוקסצילין	75 מ"ג / ק"ג (8-12)	150-200 מ"ג / ק"ג (6-8)	200 מ"ג / ק"ג (6)	9-12 גרם (4)
בנזילפניצילין	0.15 מיליון יחידות / ק"ג (8-12)	0.2 מיליון יחידות / ק"ג (6-8)	0.3 מיליון יחידות / ק"ג (4-6)	24 מיליון יחידות (4)
פלפלוקסין				400-800 מ"ג (12)
ריפמפיצ'ין		10-20 מ"ג / ק"ג (12)	10-20 מ"ג / ק"ג (12-24) גרם	600 מ"ג (24)
תוברמיצין ב	5 מ"ג / ק"ג (12)	7.5 מ"ג / ק"ג (8)	7 5 מ"ג / ק"ג (8)	5 מ"ג / ק"ג (8)
כדי trimoxazole ה			10-20 מ"ג / ק"ג (6-12)	10-20 מ"ג / ק"ג (6-12)
צפים			150 מ"ג / ק"ג (8)	6 גרם (8)
Cefotaxim	100-150 מ"ג / ק"ג (8-12)	150-200 מ"ג / ק"ג (6-8)	225-300 מ"ג / ק"ג (6-8)	B-12 גרם (4-6)
ספטאזימים	100-150 מ"ג / ק"ג (8-12)	150 מ"ג / ק"ג (8)	150 מ"ג / ק"ג (8)	6 גרם (B)
Ceftriaxon			80-100 מ"ג / ק"ג (12-24)	4 גר '(12-24)
Ciprofloxacin				800-1200 מ"ג (8-12)

• a - מינונים נמוכים או מרווחי זמן ארוכים יותר של הממשל יכול לשמש בתינוקות עם משקל נמוך (<2000 גרם),
• b - יש צורך לפקח על שיא ריכוז השיורי בפלסמה,
• c - המינון המקסימלי מומלץ בחולים עם דלקת קרום המוח פנוימוקוקסית,
• g - אין נתונים על מינונים אופטימליים בחולים עם דלקת קרום המוח חיידקית,
• d הוא מינון יומי מקסימלי של 600 מ"ג,
• מינון אלקטרוני המבוסס על trimethoprim,
• g - לשמור על ריכוז שיורי של 15-20 מיקרוגרם / מ"ל 

משך הטיפול באנטיביוטיקה לדלקת קרום המוח

משך הזמן האופטימלי אינו ידוע, וככל הנראה קשור למאפיינים של המיקרו-מאקרואורגניזם. בדרך כלל, משך דלקת קרום המוח קרום המוח של הטיפול הוא 5-7 ימים, דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי H. אינפלואנזה, - 7-10 ימים, עבור פנאומוקוק - 10 ימים. בחולים ללא פרעות חיסוניות האטיולוגיה listerioznoy של דלקת קרום מוח - 14 ימים, בנוכחות הדיכוי חיסונית - 21 ימים, אותו המשך מומלץ דלקת קרום מוח הנגרמת על ידי צמחייה גראם שלילית. הכלל מוצדק סיום הטיפול אנטיביוטי נחשב תברואת CSF, ירידת התא לספור מתחת 100 תאים לכל 1 ליטר ו לימפוציטית בטבע. ההמלצות למשך טיפול אנטיביוטי המשמשות רציונלית רק כאשר מייד לאחר האבחנה של זיהום טופלו באנטיביוטיקה פעילה נגד סוכן הסיבה שנבחר מאוחר יותר, והייתה דינמיקה קלינית חיובית חזקה של המחלה. במקרה של סיבוכים, ובצקת של ventriculitis נקע במוח, דימום תוך-מוחי, ונזק איסכמי, להגביל את האפקטיביות של מסירת אנטיביוטי לתוך חממה של דלקת זיהומית, משך טיפול אנטיביוטי נקבע על סמך שילוב של מומחים התייעצות נתונים קליניים ומעבדתיים עם ניסיון מספיק כדי לקבל החלטות אחראיות.

מרשם מושהה של תרופות אנטיבקטריאליות

מחקרים מיוחדים לא נערכו מסיבות אתיות. עם זאת, במחקר של תוצאות הטיפול בחולים עם ביטויים קליניים טיפוסיים של דלקת קרום המוח חיידקית הוכח כי העיכוב באבחון וטיפול הביא מצב שקלול העלייה בתמותה בשיעור של סיבוכים ותמותה שיעור, בנוסף, הם היו קשורים עם הגיל, נוכחות של הפרעות אימונולוגיות סף ההפרעה התודעה רגע האבחון. בנפרד יש צורך לציין כי לצורך תרופות לטיפול על-אמפיריות, פעילות נגד זיהום הפתוגן, צריך להיחשב כאחת וריאנטים של הקצאת העיכוב של תרופות אנטיבקטריאליות.

שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות מקוריות וגנרליות לטיפול בדלקת קרום המוח החיידקית. דלקת קרום המוח היא מצב מסכן חיים, וטיפול אנטיביוטי נחשב כבסיס לטיפול יעיל. כל משטרי הטיפול באנטיביוטיקה הנ"ל נחקרו באמצעות תרופות מקוריות. הופעת האפשרות של שימוש בתרופות גנריות יכולה להפחית באופן משמעותי את העלויות הכרוכות בשימוש באנטיביוטיקה. קביעת הרגישות של הצומח לחומר הפעיל של תרופות אנטיבקטריאליות במבחנה יוצרת את האשליה של יעילות שווה של כל התרופות שיש להם את זה בהרכב שלה. עם זאת, לא נערכו מחקרים על היעילות היחסית של התרופות המקוריות והגנריות. לפיכך, היערכות עם שמות מסחריים שאינם קנייניים יכולה לשמש רק בהעדר מוצרים מקוריים מסיבות שונות בשוק.

רשימה של סחר (פטנט) ואת שמות בינלאומיים שאינם קנייניים המקביל

שם בינלאומי לא קנייני	שם מסחרי מקורי	אלטרנטיבי מחוסר תרופה מקורית בשוק
Amikacin	עמיקין
Vancomycin	Vancocin	אדיצ'ין
גנטמיצ'ין		מקומי אנלוגי
ליין	זיווקים
Meropenem	אנחנו
Moxifloxacin	Aveloks
צפים	Maxipime
Cefotaxim	Klaforan
ספטאזימים	פורטום
Ceftriaxon	רוצפין

[1], [2], [3],

Dexamethasone בטיפול בדלקת קרום המוח החיידקית

האפקטיביות של גלוקוקורטיקואידים מוכח בהפחתת סיבוכים נוירולוגיים (איבוד שמיעה) אצל ילדים עם דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי H. אינפלואנזה, ולמזער את התמותה אצל מבוגרים עם דלקת קרום המוח הנגרמת על ידי S. Pneumoniae. מומלץ להשתמש ב- dexamethasone במינון של 0.15 מ"ג לק"ג לאחר 6 שעות במשך 4 ימים. יש לזכור כי dexamethasone מפחית את חדירת מוגברת של אנטיביוטיקה לתוך שטח subarachnoid כתוצאה של דלקת.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],