זיהומי עור ורקמות רכות

במבנה של מחלות כירורגיות, 35-45% נובעים מזיהום כירורגי - פצעים פוסט-טראומטיים ואחרי ניתוח, מחלות מוגלתיות חריפות וכרוניות, התפתחות של זיהום בית חולים (נוזוקומיאלי) של העור והרקמות הרכות.

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לזיהומי עור ורקמות רכות

הסיבות הבאות מזוהות:

• זיהום כירורגי (אירובי, אנאירובי) של רקמות רכות,
• פגיעה ברקמות רכות המסובכת על ידי זיהום מוגלתי,
• תסמונת ריסוק רקמות רכות,
• זיהום ברקמות רכות שנרכש בבית חולים.

טיפול אינטנסיבי מצוין עבור נגעים נרחבים של זיהום ברקמות רכות, האופייניים לתסמונת הריסוק ולהתפתחות של זיהום אנאירובי שאינו קלוסטרידיאלי ברקמות רכות.

טיפול נמרץ ארוך טווח קשור לסיכון גבוה לפתח זיהום בבית חולים.

זיהום בבית חולים (נוזוקומיאלי) - התפתחות זיהום עור לאחר אמצעים אבחנתיים וטיפוליים. זיהום בבית חולים עשוי להיות קשור ללפרוסקופיה, ברונכוסקופיה, הנשמה מלאכותית ארוכת טווח וטרכאוסטומיה, סיבוכים מוגלתיים לאחר הניתוח, כולל אלו הקשורים לשימוש בחומרים אלופלסטיים (אנדו-פרוסטטיקה), ניקוז חלל הבטן או בית החזה וסיבות אחרות. זיהום עור ורקמות רכות עשוי להיות קשור גם להפרות של כללי אספטיה במהלך אמצעים טיפוליים (מורסות וליחה לאחר הזרקה, מוגלות של רקמות רכות במהלך צנתור של ורידים מרכזיים).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

זיהום הקשור לקטטר ורידי מרכזי

זיהום הקשור בצנתור ורידי מרכזי הוא אחד הסיבוכים (זיהום בבית חולים) הקשורים לטיפול נמרץ. זיהום מנהרה הוא התפתחות של זיהום ברקמות רכות במרחק של 2 ס"מ או יותר מאתר הדקירה והחדרת הקטטר לווריד המרכזי.

תסמינים קליניים באזור השתלת קטטר הם היפרמיה, הסתננות ומגבלה או נמק של רקמות רכות, כאב במישוש. סיבוכים הקשורים לקטטר קשורים להפרות של כללי אספטיה ולהיווצרות ביופילם נגוע. הביופילם נוצר ממשקעי חלבוני פלזמה בדם על פני הקטטר. לרוב המיקרואורגניזמים, במיוחד S. aureus וקנדידה אלביקנס, יש מנגנון הידבקות לא ספציפי, המוביל להיווצרות ביופילם מיקרוביאלי.

מאפיינים קליניים של זיהום עור ורקמות רכות

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

מצב הרקמות הרכות (דלקת, הסתננות, כדאיות)

פצעים מוגלתיים נרחבים (מעל 200 סמ"ר ⁾ של רקמות רכות הם אחד הגורמים הנפוצים להתפתחות זיהום כירורגי לאחר פציעות נרחבות וסיבוכים לאחר הניתוח.

קביעת שטח הפצע. נוסחת מדידה:

S = (L - 4) x K - C,

כאשר S הוא שטח הפצע, L הוא היקף הפצע (ס"מ) הנמדד באמצעות מד עקומה, K הוא מקדם הרגרסיה (עבור פצעים המתקרבים לריבוע בצורתם = 1.013, עבור פצעים בעלי קווי מתאר לא סדירים = 0.62), C הוא קבוע (עבור פצעים המתקרבים לריבוע בצורתם = 1.29, עבור פצעים בעלי קווי מתאר לא סדירים = 1.016). שטח עור האדם הוא כ-17 אלף ^סמ"ר.

נזק למבנים אנטומיים

מעורבותם של מבנים אנטומיים בתהליך תלויה בגורמים לזיהום (טראומה, סיבוכים לאחר הניתוח, תסמונת ריסוק וכו') ובסוג המיקרופלורה הפתוגנית. המיקרופלורה האירובית משפיעה על העור ועל הרקמה התת עורית (קוד ICD 10 - L 08 8).

התפתחות של זיהום אנאירובי שאינו קלוסטרידיאלי מלווה בנזק למבנים אנטומיים עמוקים - רקמה תת עורית, פאשיה וגידים, רקמת שריר. העור אינו מעורב באופן משמעותי בתהליך הזיהומי.

תסמונת הריסוק היא סיבה שכיחה לאיסכמיה חריפה וכשל מיקרו-מחזור הדם, וכתוצאה מכך נזק חמור לרקמות רכות, בדרך כלל עקב זיהום אנאירובי שאינו קלוסטרידיאלי.

פלגמון לא קלוסטרידיאלי

תנאים אופטימליים להתפתחות פלגמון שאינו קלוסטרידיאלי הם מעטפות פאשיאליות סגורות עם שרירים, חוסר מגע עם הסביבה החיצונית וחוסר אוורור וחמצון. ככלל, העור מעל האזור הפגוע כמעט ולא משתנה.

המאפיינים הקליניים של נגע זיהומי של רקמות רכות תלויים בלוקליזציה של הזיהום:

• צלוליטיס (קוד ICD 10 - L08 8) היא נגע של רקמת השומן התת עורית הנגרם על ידי זיהום אנאירובי שאינו קלוסטרידיאלי.
• דלקת פאשיה (ICD 10 קוד - M72 5) היא נגע זיהומי (נמק) של הפאשיה.
• מיוזיטיס (קוד ICD 10 - M63 0) הוא נגע זיהומי של רקמת שריר.

נגעים משולבים של מיקרופלורת הרקמות הרכות שולטים, ומתפשטים הרבה מעבר למוקד העיקרי ("זיהום זוחל"). שינויים קטנים יחסית בעור אינם משקפים את היקף ונפח הנזק לרקמות רכות על ידי התהליך הזיהומי.

תסמינים קליניים כוללים בצקת עור, היפרתרמיה (38-39 מעלות צלזיוס), לויקוציטוזיס, אנמיה, שכרות קשה, טרשת נפוצה ופגיעה בתודעה.

הרכב המיקרופלורה (הפתוגנים העיקריים)

מאפייני המין ותדירות הזיהוי של המיקרופלורה תלויים בגורמים להתפתחות הזיהום.

• זיהומים אנגיוגניים, כולל זיהומים הקשורים לקטטר, עם סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז - 38.7%,
  • ס. אאורוס - 11.5%,
  • מינים אנטרוקוקוס -11.3%,
  • קנדידה אלביקנס - 6.1%, וכו'.
• סיבוכים מוגלתיים לאחר הניתוח
  • סטפילוקוקים שליליים לקואגולאז - 11.7%,
  • מינים אנטרוקוקוס -17.1%,
  • פ. אירוגינוזה - 9.6%,
  • ס. אאורוס - 8.8%,
  • אי קולי - 8.5%,
  • מיני אנטרובקטר - 8.4%, וכו'.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

זיהום אנאירובי של רקמות רכות שאינו קלוסטרידיאלי

אנאירובים שאינם קלוסטרידיאליים הם מייצגים של המיקרופלורה האנושית הרגילה ונחשבים לפתוגנים אופורטוניסטיים. עם זאת, בתנאים קליניים מתאימים (טראומה קשה, איסכמיה של רקמות, התפתחות זיהום ברקמות רכות בתקופה שלאחר הניתוח וכו'), זיהום אנאירובי שאינו קלוסטרידיאלי גורם לזיהום רקמות חמור ונרחב.

הפרופיל המיקרוביאלי כולל קשר של אנאירוביים שאינם קלוסטרידיאליים, מיקרואורגניזמים אירוביים ואנאירוביים פקולטטיביים.

הפתוגנים העיקריים של זיהומים אנאירוביים שאינם קלוסטרידיאליים הם הסוגים הבאים:

• מוטות גרם-שליליים - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• קוקוס גרם-חיובי - פפטוקוקוס spp., פפטוסטרפטוקוקוס spp.,
• מוטות גרם-חיוביים שאינם יוצרי נבגים - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• קוקי גראם-שליליים - Veillonella spp.

הגורמים לזיהומים אנאירוביים שאינם קלוסטרידיאליים יכולים להיות קוקוס גרם-חיובי - 72% וחיידקים מהסוג Bacteroides - 53%, ולעתים רחוקות יותר מוטות גרם-חיוביים שאינם יוצרי נבגים - 19%.

מיקרופלורה אירובית בקשר לזיהום אנאירובי שאינו קלוסטרידיאלי מיוצגת על ידי חיידקים גרם-שליליים ממשפחת Enterobactenaceae: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

שלבי זיהום הפצע

• שלב 1 - פצע מוגלתי. תגובה דלקתית של הרקמות לגורמים מזיקים (היפרמיה, בצקת, כאב) גוברת, הפרשה מוגלתית אופיינית, הקשורה להתפתחות המיקרופלורה המתאימה ברקמות הרכות של הפצע.
• שלב שני - שלב התחדשות. פלישת המיקרוביאלים פוחתת (פחות מ-103 ^{מיקרובים} ב-1 גרם של רקמה), מספר תאי רקמת החיבור הצעירים עולה. תהליכי תיקון מואצים בפצע.

סיבוכים לאחר הניתוח

שכיחות הסיבוכים הזיהומיים לאחר הניתוח תלויה באזור ובתנאי ההתערבות הכירורגית:

• ניתוחים מתוכננים בלב, אבי העורקים, עורקים וורידים (ללא סימני דלקת), ניתוחים פלסטיים ברקמות רכות, החלפת מפרקים (סיבוכים זיהומיים) - 5%.
• ניתוחים (בתנאים אספטיים) במערכת העיכול, מערכת השתן, הריאות, ניתוחים גינקולוגיים - 7-10% סיבוכים זיהומיים.
• ניתוחים (מצבים דלקתיים וזיהומיים) במערכת העיכול, מערכת השתן וניתוחים גינקולוגיים - 12-20% מהסיבוכים המוגלתיים.
• ניתוחים במצב של תהליך זיהומי מתמשך באיברי מערכת הלב וכלי הדם, מערכת העיכול, מערכת גניטורינארית, מערכת השרירים והשלד, רקמות רכות - יותר מ-20% סיבוכים.

אבחון זיהומי עור ורקמות רכות

אולטרסאונד - קביעת מצב הרקמות הרכות (חדירה) והתפשטות התהליך הזיהומי (דליפה).

CT ו-MRI - קביעת רקמות נגועות שעברו שינוי פתולוגי. בדיקה ציטולוגית והיסטולוגית של רקמות פני הפצע. מאפשרת לקבוע את שלב תהליך הפצע ואינדיקציות לסגירה פלסטית של משטחי הפצע.

בדיקה בקטריולוגית - בקטריוסקופיה, תרבית מיקרופלורה של הפצע. המחקרים מתבצעים באופן דינמי, מה שמאפשר לקבוע את סוג המיקרופלורה הפתוגנית, רגישות לתרופות אנטיבקטריאליות, אינדיקציות להתערבויות כירורגיות חוזרות וניתוחים פלסטיים.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טיפול בזיהומי עור ורקמות רכות

טיפול אינטנסיבי בחולים עם נגעים זיהומיים נרחבים של רקמות רכות מתבצע על רקע טיפול כירורגי רדיקלי.

טקטיקות כירורגיות לזיהום ברקמות רכות כוללות כריתה רדיקלית של כל הרקמות שאינן קיימות עם כריתה חוזרת של הרקמות הרכות הסמוכות. רקמות רכות בזיהומים אנאירוביים רוויות בהפרשה עכורה סרוטית. התערבות כירורגית גורמת להיווצרות של משטח פצע נרחב לאחר הניתוח ולצורך בחבישות טראומטיות יומיות תחת הרדמה תוך ניטור מצב הרקמות הרכות.

זיהום של מסת רקמה רכה גדולה (מספר מבנים אנטומיים) מלווה בביטויים כלליים של SIRS, כתוצאה מחדירת חומרים פעילים ביולוגית לדם מרקמות פגועות, והתפתחות אלח דם. תסמינים קליניים כוללים בצקת עור, היפרתרמיה (38-39 מעלות צלזיוס), לויקוציטוזיס, אנמיה, תסמינים קליניים של אלח דם חמור (תפקוד לקוי או כשל של איברים פנימיים, שכרות חמורה, פגיעה בתודעה).

טיפול אנטיבקטריאלי

האבחון הקליני של זיהום אנאירובי ברקמות רכות שאינו קלוסטרידיאלי כרוך בקשר בין מיקרופלורה אירובית ואנאירובית ודורש שימוש בתרופות רחבות טווח. יש להתחיל מוקדם בטיפול אנטיבקטריאלי אמפירי עם תרופות מקבוצת הקרבפנם (אימיפנם, מרופנם 3 גרם/יום) או סולפרזון 2-3 גרם/יום.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

תיקון טיפול אנטיבקטריאלי

מרשם תרופות לפי רגישות - מתבצע לאחר 3-5 ימים בהתבסס על תוצאות תרביות בקטריולוגיות של המיקרופלורה. תחת פיקוח של תרביות בקטריולוגיות חוזרות, נקבעים התרופות הבאות (מיקרופלורה אירובית):

• אמוקסיצילין/חומצה קלוולנית 1.2 גרם שלוש פעמים ביום, תוך ורידי,
• צפלוספורינים מדור III-IV - צפפים 1-2 גרם פעמיים ביום, דרך הווריד,
• צפופרזון 2 גרם פעמיים ביום, דרך הווריד,
• אמיקצין 500 מ"ג 2-3 פעמים ביום

בהתחשב בדינמיקה של תהליך הפצע, ניתן לעבור לפלואורוקינולונים בשילוב עם מטרונידזול (1.5 גרם) או קלינדמיצין (900-1200 מ"ג) ליום.

טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע בשילוב עם תרופות נגד פטריות (קטוקונזול או פלוקונזול). זריעת פטריות מהכיח ומדם היא אינדיקציה לעירוי תוך ורידי של פלוקונזול או אמפוטריצין B.

בקרת התאמה - תרביות בקטריולוגיות חוזרות, כלומר קביעה איכותית וכמותית של מיקרופלורה ברקמות רכות נגועות.

טיפול עירוי [50-70 מ"ל/(ק"ג x יום)] נחוץ לתיקון אובדן מים-אלקטרוליטים במקרה של זיהום נרחב ברקמות רכות, ותלוי גם בשטח פני הפצע. נרשמים תמיסות קולואידליות, קריסטלואידיות ואלקטרוליטים.

בקרת התאמה - פרמטרים המודינמיים פריפריאליים, רמת לחץ ורידי מרכזי, דיאורזה שעתית ויומית.

תיקון אנמיה, היפופרוטאינמיה והפרעות קרישת דם (בהתאם להוראות) - מסת תאי דם אדומים, אלבומין, פלזמה קפואה טרייה ופלזמה סופרנטנט.

בקרה - בדיקות דם קליניות וביוכימיות, קרישת דם. טיפול ניקוי רעלים מתבצע באמצעות שיטות GF, UV, פלסמפרזיס (בהתאם להוראות).

בקרת התאמה - קביעה איכותית וכמותית של מטבוליטים רעילים באמצעות כרומטוגרפיית גז-נוזל וספקטרומטריית מסות, הערכת מצב נוירולוגי (סולם גלאזגו).

אימונוקורקציה (חסר חיסוני משני) - טיפול חלופי באימונוגלובולינים.

בקרה - קביעת הדינמיקה של מדדי חסינות תאית והומורלית.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

הזנה אנטרלית ופרנטרלית

תיקון אובדן חלבון-אנרגיה הוא מרכיב הכרחי לחלוטין בטיפול נמרץ במקרה של זיהום נרחב ברקמות רכות. מומלץ להתחיל מוקדם בתמיכה תזונתית.

רמת אובדן החלבון-אנרגיה והמים-אלקטרוליטים תלויה לא רק בשלב הקטבולי של חילוף החומרים, היפרתרמיה, אובדן חנקן מוגבר דרך הכליות, אלא גם במשך הזיהום המוגלתי ובשטח פני הפצע.

משטח פצע נרחב בשלב הראשון של תהליך ריפוי הפצע מוביל לאובדן חנקן נוסף של 0.3 גרם, כלומר כ-2 גרם חלבון לכל 100 ^סמ"ר.

הערכה נמוכה ארוכת טווח של אובדן חלבון-אנרגיה מובילה להתפתחות חסרים תזונתיים ודלדול פצעים.

התפתחות של חסר תזונתי בחולים לאחר זיהום כירורגי

משך ההדבקה, ימים	חוסר תזונתי בינוני (גירעון מסת גוף 15%)	תת תזונה חמורה (גירעון במשקל גוף של יותר מ-20%)
פחות מ-30 יום (% מהמטופלים)	31%	6%
30-60 ימים (% מהמטופלים)	67%	17%
יותר מ-60 ימים (% מהמטופלים)	30%	58%

ניטור יעילות התזונה הטיפולית - רמת מאזן חנקן, ריכוז חלבון ואלבומין כולל בפלזמה, דינמיקת משקל גוף.

לפיכך, זיהומים נרחבים של העור והרקמות הרכות, במיוחד בהתפתחות של זיהום אנאירובי שאינו קלוסטרידיאלי או זיהום נוזוקומיאלי (בית חולים), דורשים טיפול אינטנסיבי רב-מרכיבי וארוך טווח.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]